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HTA Definition, Epidemiologie, HTAcochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/... · Année...
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Année Universitaire 2007 - 2008
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmesnovembre 2007G. DU CAILAR
2e cycle – MIA – HTA – item 130 – Hypertension artérielle de l’adulte
© LIPCOM
HTA HTA DDefinitionefinition,, EpidemiologieEpidemiologie, ,
Bilan initial Bilan initial G du CailarG du CailarService de MService de Méédecine Interne et HTAdecine Interne et HTA
Hôpital LapeyronieHôpital Lapeyronie
ED Module A 09/03/2007
HTAHTA
• Définition, Epidemiologie• Diagnostic (Mesure de la PA)• Recherche des signes d’HTA secondaire• Recherche des autres facteurs de risque • Bilan du retentissement (atteinte des organes
cibles)• Les pathologies associées• Récapitulatif
Mr aa
55 ans
HTA depuis l’age de 20 ansNon controlée par le traitement
PA 165/90/75Fumeur
Père DCD d’un AVCSurcharge pondérale
Recommendations de prise en charge perdu de vue……..
1996Lors d’un repas entre ami légère douleur
rétrosternale spontanément résolutive Dans la soirée récidive de la douleur
DyspnéeMalaise
Etat de chocECG IDM antérieur étendu
DC à 23h
11/2006
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atherosclerosisrisk factors
Hypertension
CholesterolDiabète sucréTabac
MALADIE VASCULAIRE
Silencieuse
HypertrophieCardiaqueVasculaire
AtherosléroseCoronaireCarotide
Atteinte rénale
AlbuminurieInsuffisance rénale
Clinique
Infarctus duMyocarde
Accidents VasculairesCérébraux
FACTEURS DERISQUE
Insuffisancecardiaque
Angiotensine IISodium…….
Rigidité artérielle
Calcifications
Marqueursétiologiques
Marqueurs des concéquences
Hypertension
LDL Chol >1.60HDL Chol <0.35
DiabetesTabac
AgeMale GenderFamily History
Métabolic syndromeInsulinoresistanceSédentaritySocio Economic factors…….
FACTEURS DE RISQUE
un homme de 29 ans …
… consulte pour céphalées ; vous l’examinez. il n’y a pas de signe neurologique anormal. la tension artérielle est 162 / 98 mmHg, la
fréquence cardiaque 96 bpm
→ est-il hypertendu ?
→ la tension artérielle explique-t-elle les céphalées ?
Comment définir la normalité de la PAou définir l’HTA
« Est hypertendu celui dont la pression doit
être diminuée »
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HTA définitions: compromis entre…..
Le risque cardio-vascqui augmente avec la PA
Réversibilité partielle dece risque avec les TTT antihypertenseurs
Etudes d ’Observations Essais d’Intervention
NormalitNormalitééles valeurs normales peuvent les valeurs normales peuvent
être dêtre dééfinies parfinies par–– une approche statistique une approche statistique àà
partir de la population partir de la population ggéénnééralerale
–– une approche une approche éépidpidéémiologique descriptive miologique descriptive (suivi de cohorte)(suivi de cohorte)
–– une approche pragmatique une approche pragmatique ààpartir de la dpartir de la déémonstration monstration dd’’un bun béénnééfice thfice théérapeutiquerapeutique
Louis Louis GallavardinGallavardin. La tension art. La tension artéérielle en clinique.rielle en clinique.Sa mesure, sa valeur sSa mesure, sa valeur séémiologique (1910. Masson 1920)miologique (1910. Masson 1920)
MetropolitanMetropolitan Life Life InsuranceInsurance CompanyCompany, , 19611961
Life Life expectancyexpectancy((yearsyears))
150 / 100
140 / 95
130 / 90
‘normal‘
men at age 55: 23,5
150 / 100
140 / 95
130 / 90
‘normal‘
men at age 45: 32
150 / 100
140 / 95
130 / 90
‘normal‘
men at age 35: 41,5
403020100
-6
-4
-1
-11,5
-6
-3
-16,5
-9
-4
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<120
120–129
130–139
≥180
<80
80–84
85–89
140–159
160–179
90–99
100–109
≥110<90≥140
PAS PAD mmHg
<120
120–129
130–139
≥180
<80
80–84
85–89
140–159
160–179
90–99
100–109
≥110<90≥140
PAS PAD
optimale
normale
Normale haute
légère
modérée
sévère
HTA systolique
HTA définitions
HTA labileHTA limiteHTA sévèreHTA maligneCrise hypertensiveHTA réfractaireHTA résistante
HTA résistante au traitement antihypertenseur..
PA≥160 et ou 100 mmHgmalgré une trithérapiedont 1 diurétique à 2 CS
Mesure de la PASurestimationtaille brassardsujet obèse
Effet blouse blanche
Observance du TTTAgents presseurs
Apport sodéAlcoolAINS/corticoidesOPSympathomimétiquesréglisse HTA secondaire
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URGENCE HTA HTA sévèrePAD>120mmHg avecSymptomes/complications
Surveillance clinique intensive, biologiqueTraiter la douleur, l’anxiété, la rétension urinaire
OAP, dissectionéclampsie
Signes neurologique
AbaisserLa PA
AttendreImageriecérébrale
PAD>120mmHgasymptomatique
TraitementOral et progressif
Association diabète-hypertensionStratification du risque (étude MRFIT)
0
140
70
0 1 2 3
Nombre de facteurs de risque CV
TabacChol≥2g/lPAS≥140mmHg
Diabète de type 2
Non diabétiques
%/10000 pers-années
DC parMaladieCoronaire
Objectif de pression artObjectif de pression artéérielle / rielle / recommandations internationalesrecommandations internationales
Source
BHSCMAJNCVIWHO-ISH
ANAES
Non compliqué
140 / 85140 / 90140 / 90130 / 85140 / 90 elderly140 / 90160 age≥60
Diabètique
140 / 80130 / 80130 / 85130 / 85
Rénal
130 / 85130 / 80130 / 85130 / 80
125 / 75
Proteinurique
125 / 75125 / 75125 / 75125 / 75
VasanVasan et al. NEJM et al. NEJM 2001;345:12912001;345:1291
Cumulative incidence of cardiovascularevents in men without hypertension.
Framingham
High normal130-139/85-89n= 903
14
12
8
10
6
4
2
00 2 4 6 8 10 12 14
Normal120-129/80-84n= 1059
Optimal<120/80n= 1005
Cum
ulat
ive
Cum
ulat
ive
inci
denc
e,
inci
denc
e,
%%Time, Time, yearyear
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Isch
emic
Hea
rtD
isea
seM
orta
lity
(floa
ting
abso
lute
risk
& 95
% C
I)
Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903 Les premiers essais contrôlLes premiers essais contrôlééss
Hamilton1964
237 / 13424-72
Wolff1966
178 / 11017
Freis I1967
/ 115-12920
Freis II1970
/ 90-11445
0
10
20
30
40
50
60
Even
ts ra
te,
%
BP mmHgduration
ControlsTreated
EPIDEMIOLOGIE……
Mr RR
35 ansOrigine africaineAntcd: pére HTAHTA découverte récente (antérieurement NT)
Clinique: 90Kg 178m 28.5Kg/m2PA 145/95
EPIDEMIOLOGIE
-Très fréquente 1/3 pop-Prévalence augmentée avec l’age-Femme (après la MNP)-Race noire-Prédispositions ? Sensibilité au sel-Facteurs d’environnement: sodium, poids, alcool…..
PREVALENCE
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Hypertension Prevalence Rate: 1976-1980 NHANES II
Ageyears
18-2425-3435-4445-5455-6465-74
All%
91424415364
Witemen%
62126435159
Blackmen%
112344556667
Whitewomen%
2.35.717365066
Blackwomen%
101537677483
PAS≥140 and or 90 mmHg or antihypertensive TTT
National Healt and Nutrition Examination Survey
Prevalence of Isolated Systolic HT AmongMiddle-Aged and Elderly US Hypertensives .
National sample of 19661 adultrepresentative of the US population
Extrapolated NHANES III data
43 millions of adult American are Hypertensives(24% US population)
Population ≥ 50years 75% of hypertensives
« Franklin et al Hypertension 2001;37:869-874 »
HTA: PrHTA: Préévalence rvalence réégionalegionale
24,824,826,726,726,726,727,327,3252525,425,4IMC (kg/m2)IMC (kg/m2)
3,43,45,25,22,72,73,43,43,23,23,93,9DiabDiabéétiques traittiques traitéés (%)s (%)
4,84,85,65,6333,53,55,15,155DyslipidDyslipidéémiquesmiques traittraitéés (%)s (%)
17,817,837,137,117,117,135,435,420,420,443,443,4Fumeurs (%)Fumeurs (%)
44,844,840,940,942,942,924,724,760,260,232,632,6PA contrôlPA contrôléée(<160 et < 95) (% e(<160 et < 95) (%
hypertendus traithypertendus traitéés)s)
8181717166,166,149,149,176,676,651,751,7HTA traitHTA traitéée (% des e (% des
hypertendus)hypertendus)
19,119,127,427,432,332,342,542,5272734,434,4HTA (>160/90 ou HTA (>160/90 ou txtx) (%)) (%)
FFHHFFHHFFHH
ToulouseToulouseStrasbourgStrasbourgLilleLilleRegistre MONICARegistre MONICA
1985-89
9,5
3,3 2,45
2 3,5 2,1
45,4
21,3
12,4
6,29,9
7,3
13,9
6,3
22,7
0
10
20
30
40
50
Men Women Men Women Men Women Men Women
NormotensiveHypertensive
%/2ans
Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.
-- Influence de Influence de ll’’HTAHTA sursur le le risquerisquecardiovasculairecardiovasculaire
Patients agés de 35-64 années; suivi de 36 ans
Framingham Heart Study
Maladiecoronaire AVC Artérite
MIInsuffisance
cardiaque
NT
HT
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EpidEpidéémiologiemiologiePrPréévalence HTA valence HTA -- FranceFrance
0,81,4
3,5
8,6
6
17,8
12,7
26,827,7
41,7
35,2
47
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-65
Tranches d'âge (ans)
FemmesHommes
EPIDEMIOLOGIE……
Risque CV multiplié par
3 coronaires5 insuffisance cardiaque8 AVC
Van den Van den HoogenHoogen. N . N EnglEngl J Med 2000;J Med 2000; 342:1342:1--88•12000 hommes 7 pays•Suivi 25 ans
MortalitéN/10000/années
140
0
20
40
60
80100
120
120 130 140 150 160 170
Japon
Europe du Sud
Europe du Nord
Etats Unis
mmHgPAS: Optimale Normale Normale Hypertension.………..
haute
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4 5 6 7
MenWomen
BP systolicCholesterolHDL-cDiabetesCigarettesLVH by ECG
1202.20.5---
1602.20.5---
1602.60.5---
1602.60.35---
1602.60.35+--
1602.60.35++-
1602.60.35+++
Kannel Circulation 1991;83:357-363
Risk of CHD%/10years
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2e cycle – MIA – HTA – item 130 – Hypertension artérielle de l’adulte
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EPIDEMIOLOGIE
-Tabac-Hypercholestérolémie-Diabète
FACTEURS DE RISQUE ASSOCIESMr RR 65 ans
Motif: épistaxis
PA 180/75
HTA compliquée ?
En dehors des complications l’HTAest asymptomatique
Son dépistage doit donc être systématique
Mdm HH
50ansMNP
Tabac +PA 155/95/65
Hemiplégie droite
Définir cette HTA
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MECANISME DE L’HTA PRIMITIVE
un patient de 55 ans ou plus avec une PA à 160/70
ou
Un patient du même age avec une PA de 160/90 mmHg
Exemple: quel patient à le risque CV le plus élevé
une une ééquation quation hhéémodynamique simple :modynamique simple :
S
PA = DC x RP
……soit un double soit un double mméécanismecanisme
PA
régulationpar le volume
régulation par les résistances
Le troisiéme facteur:
Composante hémodynamique de la PA
Fonction des Gros Troncs Artériels:
« Assurer un débit sanguin continu vers les organes et tissus »
Fonction conduit Fonction d’amortissement
Transformation du débit sanguin pulsé sortant du coeur en un débit continudans les tissus périphériques
Apport du flux sanguin vers la périphérie
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Analyse de la Courbe de Analyse de la Courbe de PAPA
Pr ession P
ulsée
PA systolique
PAM
PAdiastolique
mmHg
100
75
50s
0 0,60,2 0,4
Pression Pulséeoscillations de
pressionautour de la moyenne
Facteurs PP: 1-VES2-Propriétés élastiques….�des gros troncs artériels
3-Les ondes de réflexion
Vieillissement et Rigidité Artérielle
PAS PAD
Relationship of SBP and DBP to Risk for Relationship of SBP and DBP to Risk for CHD. Framingham Heart StudyCHD. Framingham Heart StudyFranklin et al. Circulation 1999;100:354Franklin et al. Circulation 1999;100:354
00
0.50.5
1.01.0
1.51.5
2.02.0
2.52.5
3.03.0
6060 7070 8080 9090 100100 110110DBP (mm Hg)DBP (mm Hg)
CH
D h
azar
d ra
tioC
HD
haz
ard
ratio
SBP 150 mm Hg (
SBP 150 mm Hg (PP<0.03)<0.03)SBP 130 mm Hg (
SBP 130 mm Hg (PP<0.06)<0.06)SBP 110 mm Hg (
SBP 110 mm Hg (PP<0.03)<0.03)
SBP 170 mm Hg (
SBP 170 mm Hg (PP<<0.02)0.02)
MESURE
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DIAGNOSTIC
Mesure de la PASignes d’HTA secondaireLes facteurs de risque CV associésBilan du retentissement
Diagnostic de lDiagnostic de l’’HTA :HTA :les questions essentiellesles questions essentielles
Quel est le vQuel est le vééritable niveau tensionnel de ritable niveau tensionnel de mon patient ?mon patient ?
Quels sont ses facteurs de risque ?Quels sont ses facteurs de risque ?
Quel est son risque cardiovasculaire ?Quel est son risque cardiovasculaire ?
Son HTA estSon HTA est--elle essentielle ?elle essentielle ?
Les premières mesures de pression artérielle, celles de Hales en 1733 et celles de Poiseuille en 1828, sont effectuées chez la jument et le chien.
SAVOIR MESURER LA PRESSION ARTERIELLE « Il ne faut pas croire que le sang jaillit tout à coup à cette hauteur. Il apparaît que quand le niveau eut atteint la plus grande hauteur il y balança, montant et descendant de 2, 3, 4 pouces et quelques fois on le voyait s ’abaisser de 12 ou 14 pouces, y balançant de même à chaque pulsation du cœur »
Hales S. 1744 Variabilité de la pression
Les premières mesures de pression artérielle, chez l’homme en 1856, Faivre (Lyon)
115 - 120 mmHg
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CONDITIONS DE MESURE
Les méthodes les plus employées pour évaluer la PA sont:
Mesure au repos (cabinet)
Automesure
Mesure ambulatoire pendant 24 heures Mesure à l'effort
Mesure clinique Mesure clinique de la PAde la PA
Le matérielQue choisir
Le brassard
Le manomètre à mercureLe manomètre anéroideLes appareils électroniques
12 cm (bras 26-33)15cm ou 18 (bras 33-41-sup)9cm (17-26)
Un brassard trop petitsurestime les valeurs de la PA
Doivent êtreétalonnés tous les 6 mois
Efforts
Emotions
Colères
Repos
Variabilité de la PAPour être interprétablela PA doit être mesuréeaprès au moins 5 minde repos
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CYCLE NYCTHEMERAL DE LA PACYCLE NYCTHEMERAL DE LA PA
PAS
140
70
NUIT NUITJOUR JOUR
Cycle normalHTA essentielleHTA secondaires
Cycle altéréCushingHyperthyroïdieHTA maligneApnée du sommeilDysautonomies
INFLUENCE DU VIEILLISSEMENT ?
Mesure clinique de la PAMesure clinique de la PA
ConditionsConditions Patient au repos depuis 5 min sansPatient au repos depuis 5 min sansconsommation prconsommation prééalable dalable d’’excitantexcitant
bras libre de tout vêtement constricteurbras libre de tout vêtement constricteurmuscle du bras relâchmuscle du bras relâchéécoude au niveau du ccoude au niveau du cœœur (rôle de la ur (rôle de la
pression pression hydrostatique)hydrostatique)
Observateur consciencieux et objectifObservateur consciencieux et objectif
PositionPosition couchcouchéée ou assisee ou assisedebout: hypotension orthostatiquedebout: hypotension orthostatiquetoujours la mêmetoujours la même
Principales recommandations
Place de la MAPA dans Place de la MAPA dans ll’’HTAHTA
VariabilitVariabilitéé inhabituelle de la PA au cours de la même visite ou inhabituelle de la PA au cours de la même visite ou de visites diffde visites difféérentesrentesSuspicion dSuspicion d’’ H.T.A. H.T.A. ““ blouse blancheblouse blanche ””. Ex: HTA clinique avec . Ex: HTA clinique avec faible risque et absence dfaible risque et absence d’’atteinte organiqueatteinte organiqueSymptômes Symptômes éévoquant des voquant des éépisodes dpisodes d’’hypotensionhypotensionHTA rHTA réésistantesistanteHTA gravidiqueHTA gravidique
Valeurs de rValeurs de rééfféérences:rences:Jour : 135/85 Jour : 135/85 mmHgmmHgNuit : 120/70 Nuit : 120/70 mmHgmmHg24H : 130/80 24H : 130/80 mmHgmmHg
MAPA: Indications MAPA: Indications
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Cas cliniqueCas clinique
⇒⇒ Femme âgFemme âgéée de trente deux ans.e de trente deux ans.
⇒⇒ AdressAdresséée par la me par la méédecine du travail qui a constatdecine du travail qui a constatéé une une éélléévation vation rréécente de la pression artcente de la pression artéérielle = 156/98 mmHg.rielle = 156/98 mmHg.
⇒⇒ Lors de la premiLors de la premièère consultation, lre consultation, l’’examen clinique ne note aucun examen clinique ne note aucun éélléément particulier, TA = 162/96 mmHg, 104 bat/minute.ment particulier, TA = 162/96 mmHg, 104 bat/minute.
⇒⇒ A signaler un lA signaler un lééger surpoids (68 Kg, 1m62) et la prger surpoids (68 Kg, 1m62) et la préésence dsence d’’une H.T.A. une H.T.A. du côtdu côtéé maternel.maternel.
⇒⇒ Lors des consultations suivantes, avec des rLors des consultations suivantes, avec des rèègles hygigles hygiéénono--didiééttéétiques tiques suivies, le bilan ne montre aucun retentissement biologique ou suivies, le bilan ne montre aucun retentissement biologique ou organique mais des chiffres tensionnels de 150/92 mmHg, 94 bat/morganique mais des chiffres tensionnels de 150/92 mmHg, 94 bat/min in sans sans anisotensionanisotension ni hypotension orthostatique.ni hypotension orthostatique.
24 heures
Jour : 7h - 22h
Nuit : 22h - 7hSystolique Diastolique F.C
Moyenne 103 60 64
Ecart type 10.8 9.4 12.1
% supérieur à 140/80 9 % 6 %
Systolique Diastolique F.C
Moyenne 125 70 81
Ecart type 17.6 13.9 16.6
% supérieur à 140/90 7 % 9 %
Systolique Diastolique F.C
Moyenne 116 70 85
Ecart-type 18.6 14.7 16.9
Une M.A.P.A. est réalisée.
CHRONOGRAMME DES MESURES TABLEAU DES MESURESTABLEAU DES MESURES
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DysautonomieDysautonomie
605040302010040
60
80
160
180
200
220
714 1423Heures
PAS
PAD
NifédipineMAPA: inversion cycleMAPA: inversion cycle
HTA essentielle :HTA essentielle : dans environ 20 % des cas,dans environ 20 % des cas,Age :Age : les sujets âgles sujets âgéés au dels au delàà de 70 ans de 70 ans auraient un faible abaissement nocturne,auraient un faible abaissement nocturne,Atteinte du SystAtteinte du Systèème Nerveux Autonomeme Nerveux AutonomePerturbation du SystPerturbation du Systèème Endocrinien :me Endocrinien :thyrothyroïïde, cortisol, SRA,...de, cortisol, SRA,...Pathologies RPathologies RéénalesnalesAutres pathologies :Autres pathologies : HTA maligne, HTA maligne, ééclampsie, clampsie, apnapnéée du sommeil,...e du sommeil,...
AUTOMESURE DE LA PAAUTOMESURE DE LA PA Automesure: indicationsAutomesure: indicationsDiagnostiques: +/Diagnostiques: +/--
•• HTA HTA «« blouse blancheblouse blanche »»LL’’AM peut être employAM peut être employéée pour le diagnostic et le suivi de pour le diagnostic et le suivi d ’’une HTA une HTA «« blouse blancheblouse blanche »»: : NlNl < 135/85 < 135/85 mmHgmmHg
•• Populations spPopulations spéécifiquescifiquesLL’’AM peut être utile pour le diagnostic et le suivi de la PA dans AM peut être utile pour le diagnostic et le suivi de la PA dans certaines populations spcertaines populations spéécifiques : sujet âgcifiques : sujet âgéé, femme enceinte, , femme enceinte, diabdiabéétique tique
ThThéérapeutiques: ++rapeutiques: ++
Evaluer la rEvaluer la rééponse au traitement antihypertenseur.ponse au traitement antihypertenseur.Confirmer ou non une HTA rConfirmer ou non une HTA réésistante.sistante.AmAmééliorer lliorer l’’observance au traitement.observance au traitement.
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Patient Patient -- Conditions de Conditions de mesuremesure
Patient : conditions similaires Patient : conditions similaires àà la la mesure clinique de la PAmesure clinique de la PA
–– Position assisePosition assise–– PPéériode de reposriode de repos–– Poche gonflable au niveau du cPoche gonflable au niveau du cœœurur–– Choisir côtChoisir côtéé ooùù la PA est la plus la PA est la plus éélevlevééee
3 mesures matin et soir pendant 3 jours3 mesures matin et soir pendant 3 jours
LimitesLimites de de ll’’automesureautomesure
MMééthode applicable chez thode applicable chez ≈≈ 70% des patients70% des patientsNNéécessitcessitéé dd’’une participation du sujet une participation du sujet --FormationFormationValidation des appareils non obligatoire Validation des appareils non obligatoire Absence de mesures en pAbsence de mesures en péériodes driodes d’’activitactivitééprofessionnelle et nocturneprofessionnelle et nocturneAbsence de cotation et/ou remboursement Absence de cotation et/ou remboursement pour : lpour : l’’appareil appareil -- la formation et la formation et ll’’interprinterpréétation des rtation des réésultatssultatsRisque de substitution au mRisque de substitution au méédecin et/ou decin et/ou automautoméédication.dication.
Mesure TA Mesure TA àà ll’’efforteffort
Bilan initial
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HTA: bilanHTA: bilan
1.1. Rechercher une Rechercher une ééventuelle HTA secondaireventuelle HTA secondaire
2.2. Rechercher les autres FDRRechercher les autres FDR
3.3. Evaluer le retentissement prEvaluer le retentissement prééclinique de lclinique de l’’HTA: HTA: atteintes datteintes d’’organesorganes--ciblescibles
4.4. Evaluer le retentissement clinique de lEvaluer le retentissement clinique de l’’HTA: HTA: maladie CDV associmaladie CDV associééeses
Evaluer un sujet hypertenduEvaluer un sujet hypertenduplutôt que plutôt que ‘‘bilanterbilanter’’ une hypertension artune hypertension artéériellerielle
(a) quel est le (a) quel est le niveauniveau exact de pression ?exact de pression ?(b) les (b) les ‘‘organesorganes--ciblescibles’’ sontsont--ils affectils affectéés ?s ?(c) quel est le contexte de (c) quel est le contexte de risquerisque cardiocardio--
vasculaire ? estvasculaire ? est--il modifiable ?il modifiable ?(d) l(d) l’’hypertension esthypertension est--elle secondaire elle secondaire àà une une
causecause spspéécifique ? estcifique ? est--elle curable ?elle curable ?
Recherche de signes d’HTA secondaire
Mr RR 45 ans
PA 170/95/70 médecine du travail
CAT ?
Recherche HTA secondaireRecherche HTA secondaireCliniqueClinique–– InterrogatoireInterrogatoire
MMéédicaments: EPO, AINS, corticodicaments: EPO, AINS, corticoïïdes,des,……ANTCD perso et ANTCD perso et famfam de pathologies rde pathologies réénale ou CDVnale ou CDVConsommation dConsommation d’’alcool, pastis sans alcool,alcool, pastis sans alcool,……
–– ExamenExamenSignes CushingSignes CushingSignes neurofibromatoseSignes neurofibromatoseRecherche Recherche polykystosepolykystoseSouffle: Souffle: abdoabdo (HTA (HTA rréénono--vascvasc.), .), cardcard. (coarctation). (coarctation)Diminution des pouls fDiminution des pouls féémoraux (coarctation)moraux (coarctation)
–– Biologique:Biologique:NFS: polyglobulieNFS: polyglobulieHypokaliHypokaliéémie: mie: hyperaldosthyperaldostééronismeronismeUrUréée, e, crcrééatat, BU: pathologie r, BU: pathologie réénalenale
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Les Facteurs de risque associés
c : indicateurs de risquec : indicateurs de risque[ * n[ * néécessitant un examen paracessitant un examen para--clinique ]clinique ]
âge âge sexesexeantantééccéédent familial dent familial dd’’accident cardioaccident cardio--vasculaire prvasculaire préécocecoce
origine ethniqueorigine ethniquecatcatéégorie gorie sociosocio--professionnelleprofessionnelle
tabagismetabagismealcoolisme alcoolisme diabdiabèète sucrte sucréé **hypercholesthypercholestéérolroléémiemie **
LDL>1,9 g/l (4,9 LDL>1,9 g/l (4,9 mmolmmol/l)/l)HDL<0,4 g/l (1,0 HDL<0,4 g/l (1,0 mmolmmol/l)/l)
sséédentaritdentaritééobobéésitsitéé / abdominale/ abdominaleatteinte datteinte d’’organeorgane--ciblecible **
HTA = FDR CDVHTA = FDR CDVPuissant FDR CDV, 7 millions de dPuissant FDR CDV, 7 millions de dééccèès/an (monde)s/an (monde)
Framingham: Risque si HTA:Framingham: Risque si HTA:
–– Cardiopathies ischCardiopathies ischéémiques: x 3miques: x 3–– ArtArtéérites membres infrites membres inféérieurs : x 3rieurs : x 3–– Insuffisance cardiaque: x 5Insuffisance cardiaque: x 5–– AVC : x 8AVC : x 8
Effet synergique (et non additif) avec les autres FDR Effet synergique (et non additif) avec les autres FDR CDVCDV
ProblProblèème de santme de santéé publique majeurpublique majeur
Facteurs de risque majeursFacteurs de risque majeursCalcul du risque CDVCalcul du risque CDV
Age: F > 60 ans, H > 50 ansAge: F > 60 ans, H > 50 ansTabagisme (actuel ou < 3 ans)Tabagisme (actuel ou < 3 ans)DyslipidDyslipidéémie: LDLmie: LDL--cholchol ≥≥ 1.60 g/L et/ou HDL1.60 g/L et/ou HDL--cholchol ≤≤ 0.40 g/L0.40 g/LDiabDiabèète sucrte sucrééHistoire familiale de maladie CDVHistoire familiale de maladie CDV–– IdmIdm < 55 ans chez p< 55 ans chez pèère ou parent H 1re ou parent H 1erer degrdegréé–– IdMIdM < 65 ans chez m< 65 ans chez mèère ou parent F 1re ou parent F 1erer degrdegréé–– AVC < 45 ansAVC < 45 ans
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FR FR prpréédisposantsdisposantsA prendre en compteA prendre en compte
ObObéésitsitéé androandroïïde: tt > 88 (F), 102 (H) cm, et/ou de: tt > 88 (F), 102 (H) cm, et/ou IMC > 30 kg/mIMC > 30 kg/m²²
SSéédentaritdentaritéé
Consommation dConsommation d’’alcool excessive:alcool excessive:–– H: > 3 verres de vin ou H: > 3 verres de vin ou ééquivalentquivalent–– F: > 2 verres de vin ou F: > 2 verres de vin ou ééquivalentquivalent
RisqueRisquecoronairecoronaire
absoluabsoluàà 10 ans10 ans
Homme FemmeFumeur Non-fumeur Fumeuse Non-fumeuse
70ans
60ans
50ans
40ans
30ans
Pres
sion
art
érie
lle s
ysto
lique
m
mH
g
4 5 6 7 8 4 5 6 7 84 5 6 7 84 5 6 7 8Cholesterol mmol/lg/l
180160140120
180160140120
180160140120
180160140120
180160140120
>40% *
20-40%
10-20%
5-10%
<5%
* majoré si.diabète sucré (x2).histoire familiale.anomalie lipidique(HDL<1 et/ou TG>2mmol/l)
1,5 2,0 2,5 3,01,5 2,0 2,0 3,0 1,5 2,0 2,5 3,01,5 2,0 2,5 3,0
Stratification du risque Stratification du risque
Risque élevéRisque élevéRisque élevé
3 facteurs de risque ou plus, ou atteinte d’organe cible préclinique, ou diabète
Risque élevéRisque moyenRisque moyen1-2 facteurs de risque
Risque élevéRisque moyenRisque faiblePas d’autre facteur de risque
HTA stade II et III
(≥ 180/≥ 110)
HTA stade II(160-179/100-
109)
HTA stade I(140-159/90-99)
Autres facteurs de risque et histoire de la maladie
* Dans le cas de maladies cardiovasculaires associées, le patient doit être considéré comme à risque très élevé quel que soit son niveau tensionnel, et faire l’objet d’une prise en charge spécifique.
Dépistage d’une éventuelle complication
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atherosclerosisrisk factors
Hypertension
CholesterolDiabète sucréTabac
MALADIE VASCULAIRE
Silencieuse
HypertrophieCardiaqueVasculaire
AtherosléroseCoronaireCarotide
Atteinte rénale
AlbuminurieInsuffisance rénale
Clinique
Infarctus duMyocarde
Accidents VasculairesCérébraux
FACTEURS DERISQUE
Insuffisancecardiaque
Angiotensine IISodium…….
Rigidité artérielle
Calcifications
Marqueursétiologiques
Marqueurs des concéquences
Hypertension
LDL Chol >1.60HDL Chol <0.35
DiabetesTabac
AgeMale GenderFamily History
Métabolic syndromeInsulinoresistanceSédentaritySocio Economic factors…….
FACTEURS DE RISQUE
une femme de 33 ans une femme de 33 ans ……
…… consulte pour cconsulte pour cééphalphaléées, es, éépigastralgiespigastralgies, , trouble de la vision ;trouble de la vision ;
…… elle est enceinte de 4 moiselle est enceinte de 4 moisvous notez vous notez àà ll’’examenexamen.. pas de signe neurologique anormalpas de signe neurologique anormal.. oedoedèèmes des chevilles et paupimes des chevilles et paupièèresres.. tension arttension artéérielle 140 / 90 rielle 140 / 90 mmHgmmHg, ,
frfrééquence cardiaque 84 quence cardiaque 84 bpmbpm
cette femme enceinte de 33 ans cette femme enceinte de 33 ans ……
……→→ estest--elle hypertendue ?elle hypertendue ?
→→ la tension artla tension artéérielle estrielle est--elle en relation avec elle en relation avec les symptômes ?les symptômes ?
→→ fautfaut--il faire des examens complil faire des examens compléémentaires ?mentaires ?
un homme de 67 ans …
… est amené aux urgences pour dyspnée ; il est essoufflé à l’effort depuis 1 mois, et de façon aigue depuis le milieu de la nuit
vous notez à l’examen. râles alvéolaires dans les deux champs,
galop gauche. tension artérielle 168 / 94 mmHg,
fréquence cardiaque 104 bpm régulière
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cet homme dyspnéique de 67 ans …
…→ est-il hypertendu ?
→ la tension artérielle est-elle en relation avec les symptômes ?
→ avez-vous besoin de faire faire des examens complémentaires avant de faire baisser la tension artérielle ?
un homme de 75 ans …
… est amené aux urgences pour troubles de la parole et de la conscience apparus brutalement après le souper
vous notez à l’examen. obnubilation, aphasie sensitive, déficit de
l’hémicorps gauche ;. tension artérielle 178 / 86 mmHg,
fréquence cardiaque 76 bpm
cet homme hémiplégique de 75 ans ……→ comment le catégorisez-vous en termes
de tension artérielle ?
→ la tension artérielle est-elle en relation avec les symptômes ?
→ faut-il d’abord faire faire des examens complémentaires ou faire baisser sa tension artérielle ?
Retentissement de l’HTAAtteinte des organes cibles
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atherosclerosisrisk factors
Hypertension
CholesterolDiabète sucréTabac
MALADIE VASCULAIRE
Silencieuse
HypertrophieCardiaqueVasculaire
AtherosléroseCoronaireCarotide
Atteinte rénale
AlbuminurieInsuffisance rénale
Clinique
Infarctus duMyocarde
Accidents VasculairesCérébraux
FACTEURS DERISQUE
Insuffisancecardiaque
Angiotensine IISodium…….
Rigidité artérielle
Calcifications
Marqueursétiologiques
Marqueurs des concéquences
Hypertension
LDL Chol >1.60HDL Chol <0.35
DiabetesTabac
AgeMale GenderFamily History
Métabolic syndromeInsulinoresistanceSédentaritySocio Economic factors…….
FACTEURS DE RISQUE
b : retentissementsur les organes-cibles
cœur : remodelage / hypertrophie et fonctions du ventricule gaucheartères : structures et fonctionsrein : filtration glomérulaire, excrétion urinaire d’albuminecerveau … fond d’œil
examens biologiques recommandexamens biologiques recommandééss
prprééllèèvement vement sanguinsanguin ((àà jeun)jeun)–– crcrééatinine [b,d]atinine [b,d]–– potassium (sans garrot) [d]potassium (sans garrot) [d]–– glucose [c]glucose [c]–– cholestcholestéérol total & HDL, triglycrol total & HDL, triglycéérides [c]rides [c]
recherche par bandelettes recherche par bandelettes urinaireurinaires et s et quantification en cas de positivitquantification en cas de positivitéé–– protprotééines [b,d]ines [b,d]–– hhéématies [d]maties [d]
OMS, HAS
Retentissement de l’HTAExamen neurologique et vasculaire
Fond d’œil (si suspicion d’HTA maligne)
ECG
Echocardiographie: Si- HTA symptomatique
- souffle cardiaque- anomalies ECG
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Retentissement ophtalmologique
Œdème papillaire=
Stade III
Exsudats cotoneuxHémorragies
=Stade II
ECG d’un hypertendu sévère
ECG et HVG
Sokolow: S(V1 ou V2) + R(V5 ou V6) >35 mmCornell: R aVL+ SV3 >20mm femme
24 mm hommeCornell X durée QRS > 2,43 mm/s
R
QS
Planimétrie temps voltageSensibilité 76%Deveureux Hypertension 1998;31:937
Sensibilité7%22%36%55%
Enregistrement du ventricule gauche Enregistrement du ventricule gauche en en ééchographie TM guidchographie TM guidéé
par le bidimensionnel par le bidimensionnel (incidence par (incidence par parasternaleparasternale gauche)gauche)
AORTEAORTE
VGVGOGOG
SEPTUMSEPTUM
Direction du tir TM
PAROI POSTERIEUREPAROI POSTERIEURE
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Echocardiographie TM et mesure de Echocardiographie TM et mesure de la masse du ventricule gauchela masse du ventricule gauche
MVG=1.05((DTD+ES+EPP)3-DTD3)-13.6
EPAISSEUR PAROI POSTERIEURE (EPP)
EPAISSEUR SEPTUM (ES)
DIAMETRE TELEDIASTOLIQUE (DTD)
SystoleDiastole
Rétentissement rénalEstimation du DFG:– Cocroft-Gault (ml/min):
– MDRD (ml/min/1.73m²):
BU: GR, prot: si traces: microalbuminurie
– MA 24h ≥ 20 µg/min– A/C ≥ 2.5 (H) 3.5 (F) mg/mmol
( )Hsi23.1)/(
)140(×
×−lµmolSCr
poidsâge
( )( ) ( ) ( )Fsi752.05.88/)/186 203.0154.1 ××× −− âgelµmolSCr
un homme de 51 ans, chauffeur poids lourd …
… consulte à l’occasion du renouvellement de son permis; il ne se plaint de rien
vous notez à l’examen. poids 93 kg, taille 175 cm,
tour de taille 103 cm. tension artérielle 158 / 96 mmHg au bras
droit, 148 / 88 mmHg au bras gauche, fréquence cardiaque 68 bpm
. doigts jaunes, denture en mauvais état
cet homme de 51 ans …
…→ est-il hypertendu ?
→ y a-t-il un lien entre sa tension artérielle, sa corpulence, son mode de vie ?
→ faut-il faire des examens complémentaires et pourquoi ?
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… chez cet homme de 51 ans,
les valeurs mesurées en enregistrement ambulatoire sont en moyenne diurne
148 / 92, nocturne 144 / 88 mmHg
→ comment catégorisez-vous le niveau de tension artérielle ?
→ est-il important de mesurer la variation de la tension artérielle à l’effort ?
… chez cet homme de 51 ans, vous notez
père diabétique avec infarctus à 54 ans,prise de sang : créatinine 108 μmol/l ;
cholestérol total 2,6 g/l - HDL 0,40 g/l –triglycérides 2,00 g/l ;glycémie 08h00 : 7,3 - 17h00 : 11 mmol/l ;
bandelettes : traces de protéines
→ comment catégorisez-vous le niveau de risque cardiovasculaire ?
… chez cet homme de 51 ans, en outre
électrocardiogramme : sinusal, RVL 12mm, RV5 20mm, SV1 24mm, SV3 16mm
→ doit-on faire faire une échocardiographie, et pourquoi ?
… chez cet homme de 51 ans, en outre
électrocardiogramme : sinusal, RVL 12mm, RV5 20mm, SV1 24mm, SV3 16mm
→ doit-on faire faire une échocardiographie, et pourquoi ?
→ doit-on faire faire un fond d’œil ?
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… chez cet homme de 51 ans, en outre
électrocardiogramme : sinusal, RVL 12mm, RV5 20mm, SV1 24mm, SV3 16mm
→ doit-on faire faire une échocardiographie, et pourquoi ?
→ doit-on faire faire un fond d’œil ?→ doit-on faire faire d’autres examens dans
le cadre de ce ‘bilan initial’ ?
… chez cet homme de 51 ans, au total
vous posez le ‘diagnostic’ d’hypertension artérielle essentielle,
→ que retenez-vous comme éventuel(s) facteur(s) déterminant(s) de la tension artérielle et du risque cardiovasculaire ? [donc facteur(s) à cibler par le traitement]
En résumé:Bilan paraclinique de l’HTA
Bilan sanguin:
– Hémoglobine et Hématocrite– Créatinie, Kaliémie– Glycémie– Chol tot, HDL, TGL … LDL
BU: sang, prot
ECG