ใบสมครงาน ส านกงานคณะกรรมการผทรงคณวฒ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข

88/21 อาคาร 10 ชน 6 ถนนตวานนท ต าบลตลาดขวญ อ าเภอเมอง จงหวดนนทบร 11000

ขอมลการสมครและประวตสวนตวประกอบการพจารณา ต าแหนงทสมคร ............................................................................................................................. ..........................

สถานภาพทางสมรส โสด สมรส หยา มาย อน ๆ ระบ ชอ – นามสกล คสมรส ทท างานคสมรส จ านวนบตร คน ศกษา คน ไมศกษา คน

ชอบดา มชวตอย มรณะ อาย อาชพ ชอมารดา มชวตอย มรณะ อาย อาชพ

ขอมลประวตการศกษา และความสามารถพเศษ ระดบการศกษา ชอสถานศกษา วฒการศกษา สาขาวชา ปทเรม – จบ เกรดเฉลย

ปรญญาตร

ความรดานภาษา/ความสามารถในการสอสารภาษาองกฤษ ภาษาองกฤษ ระบ ดมาก ด พอใช เลกนอย ภาษาตางประเทศอนทสามารถสอสารได (ระบภาษา และระดบ)

ความรดานคอมพวเตอร โปรแกรมทใชไดในระดบดมาก คอ โปรแกรมทใชได คอ

ตดรปถาย

ขอมลสวนบคคล

ชอ สกล

ทอยตามบตรประชาชน

โทรศพท

ทอยปจจบน

โทรศพท / มอถอ

วน/เดอน/ปเกด ศาสนา สญชาต

เชอชาต เลขทบตรประจ าตวประชาชน

วนทออก วนหมดอาย

e-mail ID Line

สถานภาพทางทหาร (เฉพาะเพศชาย) เกณฑแลว ยงไมไดเกณฑ ไดรบการยกเวน เพราะ...................................................

-2-

กจกรรมทางสงคม ความสามารถพเศษอน ๆ งานอดเรกทท า

ประวตการฝกอบรม ล าดบ ชอหลกสตร/เรอง สถาบนทจดอบรม ระยะเวลาทอบรม

ประสบการณท างาน (เรยงล าดบจากปจจบนถงอดต) ล าดบ ชอหนวยงาน/สถานทท างาน ต าแหนงและหนาทความ

รบผดชอบ ระยะเวลาทปฏบตงาน สาเหตทลาออก

บคคลอางองทยนดใหส านกงานฯ ตรวจสอบประวตการท างาน

ชอ – สกล อาชพ ทท างาน ความสมพนธ โทรศพท 1.

บคคลตดตอไดในกรณฉกเฉน ความสมพนธ ทอย โทรศพท

ขาพเจาขอใหค ารบรองวา ขอความดงกลาวขางตนน เปนความจรงทกประการ และขาพเจามคณสมบตเฉพาะทสมครสอบตรงตามประกาศรบสมครสอบ ทงนหากมการตรวจสอบเอกสารหรอคณสมบตของขาพเจาในภายหลง ปรากฏวาขาพเจามคณสมบตไมตรงตามประกาศรบสมครสอบ ใหถอวาขาพเจาเปนผขาดคณสมบตในการสมครสอบครงน และขาพเจาจะไมใชสทธเรยกรองใดทงสน

ลงชอ...........................................................................ผสมคร (.........................................................................)

วนท..................................................

เอกสารและหลกฐานทตองน ามาแนบยนพรอมใบสมคร (1) รปถายหนาตรงไมสวมหมวกและไมใสแวนตาสด าขนาด1นวถายมาแลวไมเกน 6 เดอนจ านวน2รป (2) ส าเนาทะเบยนบานจ านวน๑ฉบบ (3) ส าเนาบตรประจ าตวประชาชน จ านวน 1 ฉบบ (4)ส าเนาปรญญาบตร จ านวน 1 ฉบบ (5)ส าเนาระเบยนแสดงผลการศกษา ทแสดงวาเปนผมคณวฒการศกษาตรงกบทก าหนด จ านวน 1 ฉบบ (6) ส าเนาใบผานการเกณฑทหาร จ านวน 1 ฉบบ (เฉพาะเพศชาย) (7) หนงสอรบรองประสบการณในการท างาน (8) หลกฐานอนๆเชนใบเปลยนชอตวใบเปลยนชอสกลพรอมส าเนา1ฉบบ (ถาม) หมายเหต : ผสมครสอบตองรบรองส าเนาเอกสารทกฉบบ