Historia Clnica peditrica

Historia Clnica peditricaChvez Velsquez, Ana Liz1EXAMEN FSICO

1. SIGNOS VITALES:Temperatura: 36.5 C FC: 138 lat/min F.R: 60 resp/ minuto SatO2: 99% con canula binasal2. SOMATOMETRIA:Peso: 5.6 Kg.Talla: 57 cm P/T: 116% (EUTRPOFICO)P/E:debajo del percentil 53. EXMENES DE LABORATORIO:Hemoglobina pre-transfusin: 8 mg /dl (valor promedio 11.5-mnimo 9.5)Hematocrito post-transfusin 33% (valor promedio 35%- mnimo 29) 4.ASPECTO GENERAL:Paciente con REG, REH, REN, despierta, activa, lcida, OTEP, afebril, tono muscular conservado. Portadora de va endovenosa permeable en mano derecha. Sntomas principales:Tos seca y dificultad respiratoriaEnfermedad Actual:Tiempo de Enfermedad: 10 dasForma de inicio: Insidioso Curso: ProgresivoLactante prematura nacida a las 27 semanas de edad gestacional por placenta previa, el parto fue precipitado por un cuadro de hemorragia obsttrica. Madre presento amenaza de aborto en tres oportunidades a los 2 meses, 3 meses y 5 meses de gestacin.Inmediatamente despes de nacer requiri entrar a rea de reanimacin y a zona de cuidados intensivos, donde estuvo internada hasta el mes de Noviembre.La lactancia de la bebe se realizo artificial hasta el mes de diciembre, a partir de la fecha recibe lactancia materna y frmula.Al momento del alta, se le diagnstico como Enfermedad de Membrana Hialina, Depresin severa al nacer y una Sepsis neonatal no especificada.Refiere no haberse enfermado hasta 7 d.a.i ( 20/03/2015)Lactante prematura de sexo femenino acude a control el da Viernes 13 de marzo, presentando tos exigente en un nmero de 8 veces al da con una duracin de 3 minutos, por lo cual recibe tratamiento el cual no mejora su sintomatologa.RNPT EXTREMO: 26 A 303El da martes 17 de marzo es atendida en el Policlnico de Florencia de Mora, donde despes de permanecer en Observacin, es referida al rea de Emergencia Peditrica del Hospital Victor Lazarte Echegaray.El da del ingreso presento tos exigente, irritabilidad, presencia de tirajes y cianosis perioral. Comienza a recibir tratamiento, madre de la menor refiere no acordarse de ningn tratamiento que recibi su bebe, por lo cual se le receta los siguientes frmacos: Dextrosa 5 %, Nacl 20%, KCl 20%, Hidrocortisona y Ceftriaxona.Se le realizan diversas pruebas como Radiografa de pulmn, Examen de Sangre, Evaluacin de grupos Sanguneos.La radiografia de pulmn da como resultado presencia de atelectasias en el lobulo medio del pulmon derecho, foco neumnico en el lbulo inferior del pulmn izquierdo, borramiento de angulos pulmonares.Lactante a parte del tratamiento farmacolgico, tambin se le indica una transfusin de una unidad de sangre el da 22/03/2015. Por presentar valor de hemoglobina de 8 mg/dl, posterior a la transfusin se evalua su hematocrito en 33%.El da de la entrevista, se observa a la bebe siguiendo el tratamiento mdico, siendo nebulizada, y presencia de ruidos pulmonares anormales (presencia de roncantes y sibilantes en inspiracin y espiracin en ambos campos pulmonares), asi como con una dieta a base de lactancia materna y frmula. Funciones biolgicas:Apetito: disminuido con respecto a su consumo alimentario regular referido por la madreSed: normalDeposiciones: coloracin amarilla sin presencia de sangre y de una frecuencia de 1veces al da.Orina: volumen y frecuencia sin variacin, sin molestias al miccionar.Sueo: normalVariacin ponderal: disminucin de peso no cuantificadaTratamiento previo: Madre no se acuerda el tratamiento previo.Antecedentes personales:FISIOLGICOS:Prenatales: gestacin nmero 3, prematuro, con controles prenatales. Complicaciones: a los 2, 3 y 5 meses de gestacin por presentar placenta previa evidencindose hemorragia obsttrica. Natales: Parto por cesrea de emergencia, tras hemorragia obsttrica a las 27 semanas de gestacin RNPT. Talla: 47 cm. Peso: 1 149 Kg. Depresin severa al nacer. Muy Bajo peso al nacerPostnatales: Estancia hospitalia post-natal de 2 meses y medio. Bebe con MBPN, Sepsis a foco pulmonar, neumona. Alimentacin:Frmula: 3 primeros mesesActualmente esta con lactancia materna mixtaInmunizaciones: Retraso en el inicio del esquema de vacunacin por encontrarse internada desde el momento del nacimiento y por presentar peso menor de 2 kg. Se reinici el dia 16/01/15Crecimiento y desarrollo:Valor de peso por edad segn grficas de CDC debajo percentil 5A la evaluacin psicomotor de los 4 meses la bebe es capaz de tocar un objeto con ambas manos, sin embargo no lleva los juguetes a la boca.A la evaluacin psicomotor de los 6 meses, la bebe es capaz de reconocer su nombre, sin embargo no se mantiene el torso recto con apoyo de las manos hacia adelante, tampoco se repite a si misma y en respuesta a los dems. Por ltimo tampoco juega con sus manos y pies.PATOLGICOS:Reanimacin postnatal inmediata Muy Bajo peso al nacerSepsis PulmonarNemonia neonatalMadrePadreHermanoHermanaEdad27409 5InstruccinSecundaria IncompletaSecundaria IncompletaPrimariaJardnOcupacinAma de casaGranjaEstudiante-Estado civilConvivienteConvivienteSolteroSolteraEstado de saludSanaSanoSanoSanaAntecedentes Familiares:Antecedentes socioeconmicos:Vivienda: viven en una casa de un solo piso, la vivienda es de material noble y cuenta con 2 dormitorios. Aparte tiene un bao, una sala y una cocina, cuenta con luz, agua desage, electricidad.EXAMEN REGIONAL Y POR SISTEMAS: PIELNormotrmica, turgencia y elasticidad conservada. Cianosis facial con predominio en la zona perioral. Presencia de nevo de Ota en zona oculocutnea izquierda.UAS: Cortas. Lecho ungueal rosado palidez +/+++; placa ungueal, lisa, firmemente adherida, base de ngulo normal. Pliegues ungueales blandos, redondeados, sin dolor a la palpacin, ni lesiones ni exudados.TCSC: Panculo adiposo de regular cantidad. No hay signos de inflamacin ni edema.LINFATICOS: Sin adenomegalias.CABEZA:Crneo: Turricefalo, luso, cuero cabelludo mvil no presentas lesiones ni dolor a la palpacin. Ojos:Agudeza visual no registrada.Cejas en formacin por edadPestaas cortas y finasPrpados simtricos, mviles, sin edema, lesiones ni ptosis palpebral. Globos oculares: posicin y tamao normal, simtricos, consistencia blanda. Motilidad conservada.Esclertica: blanquecina, sin ictericia. Conjuntivas plidas +/+++. Crnea convexa, transparente, reflejo corneal conservado bilateralmente. Pupilas isocricas, redondas, La turricefalia es una variante en la que hay un predominio de fusin de la sutura coronal y la cabeza crece con forma de torre. La oxicefalia y la turricefalia son situaciones graves en las que no hay compensacin de crecimiento craneal, provocndose una situacin de serio compromiso del desarrollo cerebral. con disminucin de su dimetro anteroposterior. Ambas originan retraso mental y trastornos visuales por acodamiento del nervio ptico.9Nariz: Simtrica, sin aleteo nasal. Tabique localizado en lnea media sin perforaciones. Fosas nasales permeables. Mucosa nasal rosada y hmeda, sin lesiones. Cornete inferior de color rosado, sin perforaciones ni secreciones. Senos paranasales indoloros a la palpacin y a la percusin.Odos: Pabellones auriculares de tamao y forma normal, simtricos. En posicin normal, de consistencia firme, mviles, sin masas. No dolor a la palpacin en regin preauricular ni mastoidea. Otoscopia no realizado.Boca y garganta:Simtrica, sin halitosis, buena higiene. Labios rosados, sin queilosis ni queilitis, sin edema ni pigmentacin. Mucosa bucal rosada y hmeda, sin lesiones.Glndula partida no evaluada.Lengua tamao normal, hmeda, mvil, sin temblores, sin masasAmgdalas no evaluadasArcada dentaria: no presenta dientesCUELLO: Delgado, con movilidad conservada y sin dolor al realizarlo. TORAX Y PULMONESInspeccin: Caja torcica simtrica, torax tpicamente cilndrico con las costillas casi horizontales y el ngulo costal abierto, trax en inspiracin permanente. Con cnula binasal al momento del examen. Con frecuencia respiratorio de 60 resp/min. Tirajes intercostalesPalpacin: No dolor a la palpacin y expansin torcica conservada. Palpacin de las vibraciones vocales aumentado en ambos campos pulmonares.Percusin: Matidez pulmonar observada en ambos campos pulmonares Auscultacin: Presencia de roncantes difusos y sibilancias en ambos campos pulmonares.CARDIOVASCULAR:Inspeccin: Regin precordial sin deformacin, choque de punta no visible y ausencia de otro tipo de latidos.Palpacin: Choque de punta en 5 espacio intercostal izquierdo LMC, de amplitud conservada.Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos y regulares. No se ausculta 3 y 4 ruido. No soplos ni frotis pericrdico. Arterias: Pulso rtmico, de amplitud conservada. ABDOMEN:Inspeccin: Abdomen no distendido. Cicatriz umbilical en posicin central e invertida, sin secreciones. Patrn venoso conservado.Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes en todos los cuadrantes, no soplos vasculares, no frote heptico ni esplnico. Percusin: Matidez heptica conservada. Palpacin: Blando, depresible, sin presencia de puntos dolorosos, ausencia de masas superficiales. A la palpacin profunda, bazo y borde hgado no palpable. Reflejos abdominales superficiales conservados.ANO Y RECTO: No se realiz.GENITO URINARIO: No se realiz.SISTEMA MSCULO ESQUELTICO: Se descarta cualquier clase de malformacin que pueda comprometer pies, caderas y columna. SISTEMA NERVIOSO:Paciente dormida al momento del examen.Actitud pasiva en decbito dorsal. INSPECCION: 1. - FUNCIONES CORTICALES SUPERIORES: VISTA: Fijacin y seguimiento. Examen de la visin no evaluado AUDICIN: Estimulo auditivo. Reflejo cocleo palpebral presente CONDUCTA SOCIAL: Sonrisa. Balbuceo. Inters por el entorno. 2.- EXAMEN DE LA MOTRICIDAD: Pares craneales: Cara, ojos... Succin deglucin: A partir de la 34 sg. Mov. de la lengua. Llanto: Valorar intensidad y calidad. Motricidad fina: Inicio de la prensin, manipulacin de objetos.Actitud de las manos. 3.- EXAMEN DEL TONO: Tono conservado mediante prueba de incorporacin4.- EXAMEN DE LOS REFLEJOS. * Reflejo rotuliano: fcil de obtener. * Reflejo aquleo: ausente en el RN. * Reflejo de paracaidas: Ausente. Aparece hacia los 7-8 meses y persiste toda la vida.Funcin motora: motilidad activa y pasiva normal, con fuerza muscular adecuada bilateralmente de miembros superiores e inferiores.Movimientos involuntarios: no presentaReflejos: Adecuados para la edad.Sensibilidad: Sensibilidad superficial: tctil, dolorosa y trmica conservadasSensibilidad profunda: presin, peso y posicin conservadasNo hay signos menngeos

EXAMEN DE PARES CRANEALES:I: no evaluadoII: agudeza visual no evaluada, campos visuales conservados, fondo de ojo no evaluado.III: pupilas isocricas, forma circular, reflejo fotomotor y consensual conservados.III, IV, VI. Movimientos oculares conservadosV: sensibilidad conservada en las tres ramas oftlmica, maxilar superior y maxilar inferior, msculos maseteros y temporales de buen tono. Reflejo corneal ausente.VII: Componente motor normal. Facies simtrica, no desviacin de la comisura labial. Apertura ocular simtrica, no lagrimeo. Surcos nasolabiales simtricos. No se evalu sensibilidad gustativa. VIII: percepcin normal del sonido. IX y X: vula en la lnea media, elevacin del paladar simtrica, sin ruidos guturales. Llanto normal, no afona ni disfonaXI: msculos esternocleidomastoideos y trapecios de buen tono y fuerza muscular.XII: lengua en la lnea meda, sin desviacin, motilidad y fuerza muscular conservadaBASE DE DATOSLactante prematura de 6 meses y 23 das de nacidaAntecedente de Muy Bajo Peso al NacerAntecedente de Depresin severa al nacerAntecedente de Reanimacin inmediata postnatalAntecedente de Neumonia neonatalAntecedente de Sepsis pulmonar neonatalAntecedente de Enfermedad de membrana hialinaAntecedente de Lactancia materna tardaInmunizacin Incompleta TardaTiraje intercostalesIrritabilidadTos exigenteCianosis facial, predominio perioralDificultad respiratoriaPalidez +/+++Respiracin agitadaMatidez pulmonarRoncantes difusos y sibilancias en ambos campos pulmonares.Canula binasalDesnutricin agudaDesnutricin crnicaF.R: 60 resp/ minuto SatO2: 96% con cnula binasalP/E:77.8%Apetito disminuidoRx. de pulmn atelectasias y foco neumnicoHemoglobina: 8 mg/dl Los estertores roncantes se deben a secreciones entrquea y bronquios mayores, son de carcter ronco yaparecen en las bronquitis crnica, bronquiectasias y enla fase terminal de muchas enfermedades o cuando haydepresin del sistema nervioso central, como en ciertasla intoxicacin alcohlica, . Los estertores roncantes semodifican o desaparecen con la tos y pueden ser inspiratoriosy espiratorios.Los estertores silbantes o sibilancias son ocasionados 242por cualquier factor que estreche o disminuya la luzbronquial, como en el espasmo bronquial, edema de mucosa,secreciones, aumento de lquido intersticial en losalvolos pulmonares. La causa ms comn de estertoressilbantes espiratorios bilaterales es el asma bronquial,tambin se observan en las bronquitis, EPOC, entre 15PROBLEMAS DE SALUDInfeccin Respiratoria Aguda Baja (1,2,3,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,25,26,27)Sndrome anmico (1,11,17,23)INFECCIONES RESPIRATORIA

Sndrome anmicoANEMIA POR INSTALACIN RPIDA-EN LOS NIOS NO HAY UNA ENFERMEDAD DE FONDO POR LO TANTO DETECTADA LA ANEMIA COMO SIGNO YA ES SINDROME19HIPTESIS DIAGNOSTICASBronquiolitis (10,13,23,24,25,26,28)Neumona(1,2,3,8,9,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,27)Anemia ferropnicabronquiolitis

SIBILANCIASFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO GRAVEVARNMENOR DE 3 MESESFALTA DE LACTANCIA MATERNA INMUNODEFICIENCIASHACINAMIENTOCARDIOPATA CONGNITAMADRE FUMADORAEPOCVACUNACIN INCOMPLETADESNUTRICIN PREMATUREZBAJO PESO

neumonaDEFINICINInflamacin del parnquima pulmonar que ocasiona consolidacin del mismo causada principalmente por exudado inflamatorio que llena los espacios alveolaresLOBARBRONCONEUMONAINTERSTICIALInflamacin que afecta todo un lbulo o un segmento , homognea , sin que exista parnquima sano intercaladoPresencia simultnea de lesiones bronquiales y parenquimatosas, siendo ms importante su distribucin.La lesiones: congestin inflamatoria, atelectasia e infiltracin grisIntersticio perivascular que, a nivel del hilio, envuelve los bronquios y grandes vasos y da imgenes hiliofugales

ANEMIA FERROPNICA

La deficiencia de hierro se caracteriza por microcitosis conuna anchura elevada de distribucin de RBC . Debido a que la anemiaes suave y los valores de la historia y de laboratorio sonconsistente con la deficiencia de hierro , es apropiado tratarpresumiblemente con el tratamiento con hierro oral y repetir la pruebaen una month23 (Figura 1 ) . El tratamiento para la anemia leve es3 a 6 mg de hierro elemental por kg por day.24 una vez al daresultados de dosificacin en una mejora similar como dos o threetimes al dala dosificacin y no aumenta significativamenteeffects.25 adversosUn aumento de hemoglobina de ms de 1 g por dl ( 10 g por litro )despus de la terapia de hierro se ha iniciado confirma el diagnsticode la deficiencia de hierro. Si el nivel de hemoglobina no aumenta nisi la anemia inicial es grave, ms evaluacin debeincluir un conteo sanguneo completo (CBC ) , sangre perifricafrotis , estudios de hierro , y las pruebas de sangre oculta en heces . plomoprueba tambin debe Considre30DIAGNOSTICO NUTRICIONALSegn P/E: Desnutricin globalSegn P/T: EutrficoDIAGNSTICOBRONQUIOLITIS

RX

INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA EN ASPIRADO DE SECRECIONES NASOFARNGEASCLNICOBRONCONEUMONAHemograma: Es inespecfico, el recuento leucocitario puede ser normal o estar moderadamente elevado (neutrofilia). PCR y VSG: aumentadasHemocultivos (+) en un 30% de los casos.Radiografa de trax: Imgenes de relleno alveolar del tipo neumona, siendo de preferencia unilateral (87%), localizada con mayor frecuencia en las bases pulmonares. Atelectasias lineales de grado variable, que pueden comprometer a todo un lbulo pulmonar. Infiltrado nodular (infrecuente). Adenopatas hiliares (infrecuente), en las que hay que considerar la tuberculosis en el diagnstico diferencial.Serologa: Crioaglutininas: Mide autoanticuerpos contra IgM, los cuales aglutinan eritrocitos a la temperatura de 4 grados C. Entre el 30 a 75 % de los pacientes con neumona por Mycoplasma pneumoniae tendrn positivo este examen. Tienden a ser positivas a partir de la primera semana y a desaparecer al cabo de 2 a 3 meses. Las crioaglutininas se pueden realizar en forma cuantitativa en laboratorio (considerndose como positivo valores de 1/32 o superiores), o en forma cualitativa al lado de la cama del enfermo. ELISA: mide niveles de IgM e IgG especficos para Mycoplasma pneumoniae, es el mtodo ms utilizado en la actualidad, con buenos resultados a partir de los 5-7 das de enfermedad.

ANEMIA FERROPNICA Hemograma:- Hemoglobina y hematcrito: disminuidos- Recuento de reticulocitos: normal. Si est aumentado, investigar prdidas por hemorragia o posibilidad de otro diagnstico.- Recuento de plaquetas: normal o elevado.- Recuento leucocitario: normal.- ndices hematimtricos: Volumen Corpuscular Medio (VCM): Disminuido. Concentracin de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM): disminuida.-Morfologa eritrocitaria: hipocroma, microcitosis, ovalocitosis, policromatofilia, punteado basfilo (eventualmente). Pruebas que evalan el estado del hierro:- Hierro del compartimiento funcional:Ferremia: Disminuida.Capacidad total de saturacin de hierro (CTSH): Aumentada.Porcentaje de saturacin de la transferrina: Disminuido.Protoporfirina libre eritrocitaria: Aumentada.Receptores solubles de transferrina: Aumentados.- Hierro del compartimiento de depsito:Ferritina srica: Disminuida.Hemosiderina en mdula sea: Disminuida/ Ausente

TRATAMIENTOINDICACIONESReposo en cama en cabecera en 30 gradosControl de Funciones Vitales cada 4 horasLactancia Materna SupervisadaBalance HidroelectrolticoOxgeno Suplementario CPAP 4/4Ceftriaxona 500 g EV c/ 24 horas.Adecuada hidratacinSolucin de mantenimiento: 7 gotas por minutoDextrosa 5% AD x 1000 mlCloruro de Sodio 20% 15 ccCloruro de Potasio 20% 10cc Nebulizacin con solucin salina 9 % mas 1 gota de jirotero cada 4 horas.

-CORTICOESTEROIDES-RIBAVIRIN-INMUNOGLOBULINASANEMIA FERROPNICASulfato ferroso: Dosis (en mg de hierro elemental): 3 a 6 mg/kg/da, divididos en 2 o 3 tomas diarias.

ANEMIAPREVENCINANEXOS

GRACIASENLACES WEBBRONQUIOLITIShttp://www.pathophys.org/bronchiolitis/http://www.pathophys.org/wp-content/uploads/2014/07/BronchiolitisPathophys.pnghttp://www.clinicaladvisor.com/managing-infants-with-bronchiolitis/article/263301/http://www.google.com.pe/imgres?imgurl=http://cmapspublic3.ihmc.us/rid%253D1259597328252_1261724234_32873/bronchiolitis.cmap%253Frid%253D1259597328252_1261724234_32873%2526partName%253Dhtmljpeg&imgrefurl=http://cmapspublic3.ihmc.us/rid%3D1259597328252_1261724234_32873/bronchiolitis.cmap&h=712&w=853&tbnid=DbUc-DuLoZGKVM:&zoom=1&docid=zPUJ-hbApwB1zM&ei=UlkaVbjBHMirNo6igaAK&tbm=isch&ved=0CGAQMyg7MDshttp://www.google.com.pe/imgres?imgurl=http://cmapspublic.ihmc.us/rid%253D1164299136859_283593298_6418/Bronchiolitis.cmap%253Frid%253D1164299136859_283593298_6418%2526partName%253Dhtmljpeg&imgrefurl=http://bronchitis.temuujen.com/nursing/nursing-interventions-for-rsv-bronchiolitis.html&h=701&w=706&tbnid=k4gUXzafv_4PtM:&zoom=1&docid=DftUuv3Sad7MTM&ei=UlkaVbjBHMirNo6igaAK&tbm=isch&ved=0CFoQMyg1MDUhttps://www.mja.com.au/journal/2004/180/8/bronchiolitis-assessment-and-evidence-based-management

ENLACES WEBOTROSfile:///C:/Users/Analiz/Downloads/pneumonia_and_respiratory_tract_infections_in_children.pdfhttp://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/respiratory-syncytial-virus/basics/complications/con-20022497http://www.aafp.org/afp/2010/0615/p1462.pdfhttp://www.sap.org.ar/docs/profesionales/consensos/v107n4a13.pdfhttp://www.aibarra.org/enfermeria/Profesional/temario/tablas.htmBRONCONEUMONIAhttp://www.google.com.pe/imgres?imgurl=http://cmapspublic.ihmc.us/rid%25253D1209620329624_1704657579_11655/pneumonia%25252520pathophysiology.cmap%25253Frid%25253D1209620329624_1704657579_11655%252526partName%25253Dhtmljpegamp%253Frid%253D1209620329624_1704657579_11655%2526partName%253Dhtmljpeg&imgrefurl=http://cmapspublic.ihmc.us/rid%253D1209620329624_1704657579_11655/pneumonia%252520pathophysiology.cmap%253Frid%253D1209620329624_1704657579_11655%2526partName%253Dhtmljpegamp&h=835&w=942&tbnid=zYY1dZQPGiR32M:&zoom=1&docid=NEN_yQN_tZX8YM&ei=XGUaVdC6KczOgwSS8IK4BA&tbm=isch&ved=0CB0QMygDMAM