Historia clinica Anyela Pulache
-
Upload
isaac-alave -
Category
Documents
-
view
228 -
download
1
description
Transcript of Historia clinica Anyela Pulache
![Page 1: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/1.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
(Universidad del Perú, Decana de América)
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
CASO CLÍNICO Nº1CASO CLÍNICO Nº1
ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL
ADOLESCENTE II ALUMNO : ALAVE REYES, Isaac Alberto
CÓDIGO : 08050054
PROFESOR : Dra. Carmen Quintana
TURNO : Viernes 9-1pm
Ciudad Universitaria, 2011
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 2: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/2.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
1. ANAMNESIS
I. FILIACIÓN
Nombre del Paciente : Anyela Pulache Villegas
Fecha de Nacimiento : 16 de Julio 2005
Edad : 5 años 10 meses
Género : Femenino
Lugar de nacimiento : Cercado - Lima
Dirección actual : Jr. Iray 175
Distrito : Cercado de Lima
Teléfono : 988794099
Nombre de la madre : Marleni Lalopú
Nombre del Padre : Luis Villegas
II. MOTIVO DE CONSULTA La madre acude a la consulta con la niña para que le revisen sus dientecitos
y le realicen los tratamientos que necesite.
II.1. MOTIVO DE CONSULTA OPERADOR La madre acude a la consulta con su niña para que le hagan una revisión a sus
dientecitos, y refiere que ha observado que uno de sus dientes presenta un color
pardo amarillento diferente de los demás. En adición a ello, manifiesta que su
niña no presenta sintomatología alguna.
III. EVALUACIÓN DE LOS ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL
III.1.ANTECEDENTES FAMILIARES:III.1.ANTECEDENTES FAMILIARES:Algún miembro de la familia sufrió o sufre de:
Diabetes (-) Asma (x) Alergias (-) Tuberculosis (-)
Corazon (-) Epilepsia (-) Enfermedades genéticas familiares(-)
Otra enfermedad:…..-…….
¿Cual?: abuela Grado de parentesco: primario
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 3: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/3.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
III.2.ANTECEDENTES PERSONALES:Tipo de paciente: Bebe(-) Niño(si) Adolescente(-) Especial(-) Otros(-)
III.2.1.Fisiológicos:III.2.1.Fisiológicos:
A)A) Antecedentes prenatales:Antecedentes prenatales:
De la madre durante la gestación:De la madre durante la gestación:
a) Edad de la madre : 43 años
b) ¿La madre tomó vitaminas? : SI , tomó calcio
c) ¿La madre tomó antibioticos? : No
d) Traumatismos físicos(-) Hemorragias(-) Rubeola(-)
Otros: Trauma psicológico
En que momento de la gestación: 33 semanas
B) Antecedentes transnatales: El parto fue
A termino(X) Post termino(-) Prematuro(-) Eutósico(-) Cesárea(-)
Fórceps(-) Traumático(-) Otra complicación(-)
a) Peso del niño al nacer : 3 Kg 100 gr.
a) El niño presentó:
(-) Anoxia (-) Cianosis (-) Hemorragia (-) Dificultad de Succión
c) Presento alguna anomalía al nacer: (NO)
e) Enfermedad Actual
¿En este momento padece de alguna enfermedad?: No
Problemas alérgicos: Ninguno
C) Antecedentes Postnatales: ALIMENTACION: Lactancia
Materna(X) Diurna(X) Nocturna(x) Tiempo: 6 primeros meses
Formula(-) Diurna(-) Nocturna(-) Tiempo: ---
Mixta(X) Diurna(X) Nocturna(X) Tiempo: 7mo - 18 mes
Usó edulcorante: Azúcar(-) Miel(-) Cucharaditas: NO
Alimentación mixta: Prefiere alimentos: blandos
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 4: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/4.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
Mastica bien: SI Ingiere alimentos licuados: SI
¿Usó biberón? (no) ¿Usó chupón? (no)
III.2.2.Enfermedades de la infancia:III.2.2.Enfermedades de la infancia:Respiratoria(-) Hematologica(-) Anemia (-) Diabetes (-)
Renal (-) Dermatologica(-) Fiebrereumatica(-) Hepatica (-)
Enf. Virales: Parotiditis (-) Varicela (-) Sarampion(-)
Rubeola(-) GEH(-) Epilepsia(-) Otras:Especifique(no)
¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? No
¿Ha estado hospitalizado o bajo tratamiento medico alguna vez? No
¿Ha tomado antibioticos?: No ¿Cual?: --
¿Algun medicamento le ha causado reacciones alergicas? No
OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS.
Psicologico(-) Neurologico(-) Vitaminas(-) Vacunas completas: SI
III.2.3.Del Estado de Salud Estomatológico del Niño:III.2.3.Del Estado de Salud Estomatológico del Niño:TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES
Caries(x) Exodoncias(x) Traumatismos(-) Usó anestesia? Si
Usó fluor(si) Tipo gel(-) Barniz(-) Otro: ninguno
Experiencia previa: agradable
III.2.4.Hábitos:III.2.4.Hábitos:De higiene oral¿Se cepilla los dientes?: SI ¿Cuántas veces al día?: 3 veces/día
¿Usa pasta dental?: SI Hilo dental: NO
Supervisado al cepillarse: SI Enjuagatorios: NO
NocivosRechina los dientes(-) Succión labial(-) Interpone la lengua(-)
Se muerde el labio(-) Se muerde las uñas(-) Succiona el dedo(-)
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 5: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/5.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
Respira por la boca(-) ¿Usó chupón?: NO Otro hábito: ninguno
III.2.5.Tipo de paciente: Conducta psicosocialIII.2.5.Tipo de paciente: Conducta psicosocial
A. Del niñoPaciente colaboradora e introvertida.
B. De los padresCastigan(-) Amonestan(-) Sobreprotegen(-) Determinan límites(X)
INTERPRETACION Y RESUMEN
Paciente de 5 años y 10 meses de sexo femenino con A.B.E.S.G. que acude a la
consulta para que le hagan una revisión de sus dientecitos porque presenta un diente
de color pardo amarillento. La paciente tiene como antecedente familiar una abuela que
tuvo asma. La madre refiere haber tenido un trauma psicológico durante la gestación.
Nació a término, el parto fue normal.
Tomo solo leche materna durante los 7 primeros meses, no uso biberón y tomo
alimentación mixta durante 11 meses. La niña tiene una frecuencia de cepillado de 3
veces al día, no usa hilo dental ni flúor.
Ha recibido tratamientos de exodoncias, no presenta hábitos nocivos. Es una
paciente colaboradora e introvertida.
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 6: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/6.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
EXAMEN CLINICO GENERALI. ECTOSCOPIAABESG, ABEN, ABEH
Peso : 22kg
Talla : 116cm
FC : 84xmin
FR : 24xmin
Piel y anexos: tez trigueña, piel elástica y humectada; cabello negruzco, bien
implantado.
Tejido celular subcutáneo: proporcionalmente distribuido, moderado.
Locomoción: normal, sin alteración.
II. EXAMEN CLINICO REGIONALII.1. EXTRAORAL:
Cráneo : mesocraneo
Cara : mesofacial
Perfil(A/P): convexo
Fascie : simétrico
Respiración: nasal
A.T.M.: normal. No presenta dolor, ruido, ni desviación en apertura y cierre.
Cuello: sin adenopatías en la palpación, cuello delgado y simétrico, presenta
movilidad adecuada.
II.2. INTRAORAL: Labios: Color rosado claro, delgados, simétricos, hidratados.
Carrillos : Color rosado coral y bien humectados, carúnculas permeables,
sin identaciones.
Frenillos : De inserción media, tanto superior como inferior.
Paladar duro : En forma de U y medianamente profundo, rugas palatinas
normales, de color rosa coral, rafe medio centralizado.
Paladar blando: Color rosado amarillento, translucidez de vasos.
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 7: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/7.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
Orofaringe : Amígdalas conservadas, buena irrigación, úvula central, móvil y
de tamaño normal.
Lengua : De tamaño mediano, color rosado coral, buena irrigación, saburra
en tercio posterior, buena movilidad.
Piso de Boca: Depresible, buena irrigación, carúnculas permeables.
Gingiva:
Encía libre : Color rojizo, inflamado y con sangrado a la exploración en
el sector posterosuperior derecho e izquierdo.
Encía adherida: de color rojizo en el sector posterosuperior derecho e
izquierdo, buena irrigación, de contorno regular.
Saliva : fluida, cantidad normal, transparente.
El tratamiento será preventivo (profilaxis, ortodoncia preventiva) y correctivo con la colocación de una corona en la pieza 64 que presenta hipoplasia del esmalte.
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 8: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/8.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
ANALISIS PIEZA POR PIEZA
ARCADA SUPERIORARCADA SUPERIOR
Pieza 55: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco
lechoso, presenta fosas y surcos cubiertos con sellantes. No presenta
pigmentaciones.. No presenta movilidad.
Pieza 54: Pieza de tamaño mediano, de forma trapezoidal, de color pardo-
amarillento en la cara oclusal, con fosas y fisuras poco profundas sin
retención a la exploración, alineado correcto al arco dentario. No presenta
movilidad.
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 9: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/9.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
Pieza 53: Pieza de tamaño mediano, de forma piramidal, de color blanco lechoso,
presenta pigmentación de color parduzco, de tamaño pequeño y forma
circular en la cara vestibular, alineado correcto al arco dentario. No
presenta movilidad.
Pieza 52: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco
lechoso, no presenta pigmentaciones, alineado correcto al arco dentario.
No presenta movilidad.
Pieza 51: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrada, de color blanco lechoso,
no presenta pigmentaciones en sus superficies, alineado correcto al arco
dentario. No presenta movilidad.
Pieza 61: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrada, color blanco lechoso, no
presenta pigmentaciones en sus superficies, alineado correcto al arco
dentario. No presenta movilidad.
Pieza 62: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco
lechoso, no presenta pigmentaciones ni zonas retentivas, alineado
correcto al arco dentario. No presenta movilidad.
Pieza 63: Pieza de tamaño mediano, de forma piramidal, color blanco lechoso, no
presenta pigmentaciones, alineado correcto al arco dentario. No presenta
movilidad.
Pieza 64: Pieza de tamaño mediano, de forma trapezoidal, con fosas y fisuras
cubiertas con sellantes, presenta pigmentaciones amarillo parduzcas en la
cara oclusal, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad.
Pieza 65: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco
lechoso, con fosas y fisuras cubiertas con sellantes, alineado correcto al
arco dentario. No presenta movilidad.
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 10: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/10.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
ARCADA INFERIORARCADA INFERIOR
Pieza 75: Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular, de color blanco lechoso,
con fosas y fisuras cubiertas con material sellante, no presenta
pigmentaciones en sus superficies, alineado correcto al arco dentario. No
presenta movilidad.
Pieza 73: Pieza de tamaño mediano, de forma piramidal, de color blanco lechoso,
no presenta pigmentaciones en sus superficies, alineado correcto al arco
dentario. No presenta movilidad.
Pieza 72: Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular, de color blanco lechoso,
presencia de borde incisal en forma de “V”, alineado correcto al arco
dentario. No presenta movilidad.
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 11: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/11.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
Pieza 31: Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular, de color blanco lechoso,
presencia de borde incisal en forma de “V”, alineado correcto al arco
dentario. No presenta movilidad.
Pieza 81: Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular en erupcion, de color
blanco lechoso, presencia de borde incisal en forma de “V”, alineado
correcto al arco dentario. No presenta pigmentaciones. Si presenta
movilidad.
Pieza 82: Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular, de color blanco lechoso,
presencia de borde incisal en forma de “V”, alineado correcto al arco
dentario. No presenta movilidad.
Pieza 83: Pieza de tamaño mediano, de forma piramidal, de color blanco lechoso,
no presenta pigmentaciones, alineado correcto al arco dentario. No
presenta movilidad.
Pieza 85: Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular, de color blanco lechoso,
presenta surco central y surcos cubiertos por sellantes, alineado correcto
al arco dentario. No presenta movilidad.
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 12: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/12.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
EXAMENES COMPLEMENTARIOSEXAMENES COMPLEMENTARIOS
ANALISIS RADIOGRAFICOANALISIS RADIOGRAFICO
Pza 17: Estadío de nola 5
Pza 16: En proceso de erupción,
estadio de nola 7.
Pza 15: Estadío de nola 4.
Pza 55: Presenta 2/3 de
reabsorción radicular.
Pza 14: estadio de nola 4
Pza 54: imagen radiolúcida a
nivel de la cara oclusal
compatible con material
restaurador.
Pza 13: estadio de nola 5.
Pza 53: presenta 1/3 de
reabsorción radicular.
Pza 12: estadio de nola 5.
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 13: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/13.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
Pza 52: presenta 1/3 de
reabsorción radicular.
Pza 11: estadio de nola 6.
Pza 51: presenta 1/3 de
reabsorción radicular.
Pza 21: estadio de nola 6.
Pza 61: presenta 1/3 de
reabsorción radicular.
Pza 22: estadio de nola 6.
Pza 62: presenta 1/3 de
reabsorción radicular.
Pza 23: estadio de nola 6.
Pza 63: presenta 1/3 de
reabsorción radicular.
Pza 24: estadio de nola 6.
Pza 64: presenta 2/3 de
reabsorción radicular.
Pza 25: estadio de nola 6.
Pza 65: presenta 1/3 de
reabsorción radicular.
Pza 26: estadio de nola 7.
Pza 27: estadio de nola 4.
Pza 37: estadio de nola 3.
Pza 36: estadio de nola 8.
Pza 75: presenta 1/3 de
reabsorción radicular.
Pza 35: estadio de nola 4.
Pza 74: ausente.
Pza 34: estadio de nola 5.
Pza 73: presenta 1/3 de
reabsorción radicular.
Pza 33: estadio de nola 5.
Pza 72: presenta 2/3 de
reabsorción radicular.
Pza 32: estadio de nola 7.
Pza 71: ausente.
Pza 31: estadio de nola 8.
Pza 81:ausente.
Pza 41: estadio de nola 8.
Pza 82: presenta 1/3 de
reabsorción radicular.
Pza 42: estadio de nola 7.
Pza 83: presenta 1/3 de
reabsorción radicular.
Pza 43: estadio de nola 5.
Pza 84: ausente.
Pza 44: estadio de nola 5.
Pza 85: presenta 1/3 de
reabsorcion radicular.
Pza 45: estadio de nola 4.
Pza 46: estadio de nola 8.
Pza 47: estadio de nola 3.
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 14: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/14.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO DE GREEN Y VERMILLON
(Índice higiene oral de ingreso)
Superior Inferior TI TM X
M I M M I M5.5(V) 5.1(V) 6.5(V) 7.5(L) 8.1(V) 8.5 (L)
2 1 2 2 1 2 2 8 1.6
Bueno ( ) Regular (x) Malo (
)
Riesgo regular: 1.6
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 15: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/15.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
ODONTOGRAMA (FDI)S S S5.5 5.4 5.3 5.2 5.1 6.1 6.2 63 64 65
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
8.5 8.4 8.3 8.2 8.1 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5S S
![Page 16: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/16.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
ANALISIS DIETETICO
Alimentos 1o Día 2º Día 3º Día 4º Día
Desayuno7:30 a.m.
1 taza con leche con 1 ½ cucharadita de azúcar.1 pan con mermelada
1 taza de avena con 1 ½ cucharadita de azucar.1 pan con mantequilla.
1 taza de leche con 1 ½ cucharadita de azucar.1 pan con huevo
1 taza de jugo de zanahoria sin azucar.2 panes con huevo.
Extras10:45 a.m. 1 platano 1 mandarina
1 platano1 sobre de galleta de chocolate,
1 vaso de cifrut
1 sobre de galleta morochas
Almuerzo1:00 p.m.
Sopa de fideos.Cau cau.MandarinaRefresco con azucar
Papa a la Huancaína.Platano.
Sopa de fideosAlberjitas.Mandarina
Pollo frito con esnsalada.Platano
Extras4:30 p.m.
1 galleta animalitos
1 pan con mermelada
1 chupetin1mandarina
1 refresco de papaya con azucar
Cena8:00 p.m.
Sopa de fideosCau cau
Sopa de fideos. Sopa de fideos.Arroz con huevo.
Sopa de sémola.Arroz a la cubana
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 17: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/17.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
FORMA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA
SOLIDOS 1 pan con
mermelada,
galletas
animalitos
1 pan con
mermelada
1 galleta
glacitas
1 galleta
morochas
LIQUIDOS Leche con
azúcar,
refresco con
azúcar,
Avena con
azúcar
Cifrut, leche
con azúcar, un
chupetín
Refresco con
azúcar
TOTAL 4 2 4 2
PROMEDIO DE EXPOSICIONES: 3 MODERADO
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 18: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/18.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
CONSEJO DIETÉTICO
Se le aconseja a la madre, que la debe tener como máximo dos
exposiciones de azúcares al día y estas solamente se limitarán a las
comidas principales, por lo tanto la niña debe mantener su ritmo de
alimentación para prevenir la caries y la enfermedad periodontal.
- Dado que la niña ingiere azucares extrínsecos en las bebidas
sumadas a las golosinas, se recomienda controlar el número de
cucharaditas de azúcar en todos los líquidos que toma.
- Es imprescindible recomendar que después de cada comida la
niña se cepille los dientes.
- Se debe de considerar el consumo de golosinas, caramelos y
otras sustancias cariogénicas, ya que considerándose factores
cariogénicos, predisponen al niño a que aqueje dicha
enfermedad, por lo tanto se recomienda orientar al niño que este
tipo de consumo causa la famosa “picadura de los dientecitos”.
Entonces: Habiéndose analizado los hábitos alimenticios de Anyela
Pulache de 5 años de edad, sugerimos disminuir el consumo de
golosinas y azúcar en las bebidas, reemplazándolos por frutas, con el
objetivo de disminuir aun mas la posible exposición a la caries dental.
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 19: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/19.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO
FACTOR 1:
Indice de Higiene Oral Simplificado de Green y Vermillon.
RIESGO MODERADOFACTOR 2:
Experiencia de caries: “Odontograma”
Presencia de 0 superficies con lesiones cariosas
RIESGO BAJO
FACTOR 3:
Análisis dietético:
Promedio de 3 exposiciones diarias de alimentos cariogénicos.
RIESGO MODERADO
El paciente presenta dos factores con riesgo moderado y un
factor con riesgo bajo por lo tanto tiene:
RIESGO ESTOMATOLOGICO MODERADO
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 20: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/20.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
ANALISIS DESCRIPTIVO DE LOS MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICION MIXTA
I. EN OCLUSION (POR PLANOS)A. PLANO VERTICAL :
Overbite: 30%
B. PLANO SAGITAL : Overjet: 3mm
Derecha Izquierda
Relación molar/plano
terminal
Esc. mesial Recto
Relación canina Clase III Clase III
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 21: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/21.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
Plano de oclusión: derecha(irregular) izquierda(irregular)
C. TRANSVERSAL: Línea media: desviada hacia la izquierda.
Mordida cruzada posterior: no presenta.
II. VISTA OCLUSALSuperior Forma de Arco
(x)Ovoidea ( )Triangular ( )Cuadrática
Forma de Paladar ( )Profundo (x)Mediano ( )Plano
Inserción de FrenillosLabial
( )alto (x)medio ( )bajo
Laterales ( )alto
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
InferiorForma de Arco
(x)Ovoidea ( )Triangular ( )Cuadrática
Inserción del frenillo lingual (x)Normal ( )Corto
Inserción de frenillosLabial
( )alto (x)medio ( )bajo
Laterales ( )alto (x)medio ( )bajo ( )no registrable
![Page 22: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/22.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
(x)medio ( )bajo ()no registrable
Transtornos de desarrollo: ----- Transtornos de desarrollo: -----
Facetas de desgastePzas: 5.3, 6.3
Facetas de desgastePzas: 73
Giroversiones1. Distoversión pzas.
Giroversiones1. Distoversión pzas. 72
2. Mesioversión pzas. 2. Mesioversión pzas.313. Palatoversión pzas. 3. Palatoversión pzas.4. Vestibuloversión pzas. 4. Vestibuloversión pzas.5. Supraversión pzas. 5. Supraversión pzas.6. Infraversión pzas. 6. Infraversión pzasCombinaciones Combinaciones
DIASTEMAS
SI(x) NO( )
APIÑAMIENTO
SI( ) NO(x)
Espacio de Primates5Presenta si(x) no( )
6Presenta si(x) no( )
8Presenta si(x) no( )
7Presenta si(x) no( )
Arco de BaumeSUPERIOR (X)TIPOI ( )TIPOIIINFERIOR (X)TIPOI ( )TIPOII
Interpretación y Resumen
Paciente de sexo femenino, 5 años 10 meses de edad; presenta dentición
decidua. Presenta un overbite de 30% y un overjet de 3 mm. En la vista
Oclusal presenta arco superior e inferior ovoideos, inserción sin
anormalidades de los frenillos y ausencia de trastornos de desarrollo.
Sin embargo se manifiestan facetas de desgaste en las piezas 53, 63 y 73 y
giroversiones como mesioversion en pieza 31 y distoversion en pieza 72.
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
DIASTEMAS
SI( ) NO(x)
APIÑAMIENTO
SI(x): 31,72 NO( )
![Page 23: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/23.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
Presenta un plano de oclusión irregular en el lado derecho e izquierdo y
diastemas en ambas arcadas. El paciente presenta una oclusión tipo I
de Baume con ausencia prematura de las piezas 74 y 84. Se
recomienda interconsulta con Ortodoncia.
ANALISIS FOTOGRAFICOANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL
ANALISIS FRONTAL
Presenta las siguientes características:
El paciente es de apertura mesofacial.
Cabello largo, de color negro.Tez trigueña.
Presenta cara ovalada, simétrica, sin facie característica.
Cejas medianamente pobladas.
Labios simétricos y medianamente gruesos.
Cuello simétrico y corto.
1. Línea media asimétrica, desviada hacia la izquierda.
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 24: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/24.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
2. Cinco anchos oculares proporcionales, de simetría bilateral.
3. Tres tercios faciales simétricos, posee simetría facial.
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 25: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/25.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
ANALISIS DE PERFIL
Presenta las siguientes características:
Cabeza de forma normocéfalo.
Cabello largo, de color negro.
Pabellón auricular de tamaño normal en relación al cráneo.
Cuello simétrico y corto.
Plano mandibular recto
Forma de perfil es convexo.
1. Estudio de los tres tercios, presenta el tercio medio en menor
tamaño que los tercios superior e inferior.
2. Dos tercios inferiores no proporcionales: tercio inferior de menor
tamaño que el tercio superior
3. Tercio inferior no proporcional: subdivisión superior representa
más del 1/3 del total del tercio inferior, y subdivisión inferior
representa menos de los 2/3 del mismo. Tercio inferior presenta
el ángulo nasolabial recto y mentolabial obtuso.
4. Perfil anteroposterior convexo y la inclinación mandibular es
hipodivergente.
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 26: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/26.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 27: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/27.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 28: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/28.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORALMORDIDA OCLUSAL
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 29: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/29.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
Tejidos blandos Encías de coloración rosada, con pigmentaciones melánicas en la
encía adherida de ambas arcadas.
Frenillo labial superior de inserción media.
Frenillos laterales de inserción normal.
Tejidos duros Dientes de color blanco lechoso y de forma cuadrangular.
Pieza 52, se observa pigmentación en la cara vestibular de color
parduzco de tamaño pequeño, forma ovoidea en sus caras
vestibulares.
Dentición mixta.
Oclusión Línea media desviada hacia la izquierda. No presenta alteración
en la mordida.
ARCADA SUPERIOR
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 30: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/30.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
Tejidos blandos Encías de color rosa coral, sin presencia de alteraciones.
Presencia de rugas palatinas normales.
Línea de rafe medio notoria y simétrica.
Bordes de la papila incisiva ligeramente eritematosos.
Bóveda palatina medianamente profunda
Tejidos duros Presenta 10 piezas dentarias deciduas.
Piezas 54 presenta color parduzco en la cara oclusal.
Forma de arcada Arcada de forma oval y simétrica. Sin presencia de alteraciones.
ARCADA INFERIOR
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 31: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/31.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
Tejidos blandos Encías de color rosado coral, sin presencia de alteraciones.
Piso de boca de buena irrigacion.
Frenillo lingual de inserción media.
Tejidos duros Presenta 7 piezas dentarias deciduas y 1 permanente (31).
Ausencia de piezas 74 y 84.
Forma de arcada Arcada de forma trapezoidal y simétrica. Sin presencia de
alteraciones.
MANEJO DE CONDUCTA
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 32: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/32.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
Nombre del paciente: Anyela Pulache Villegas Edad: 5 años 10
meses
Nombre de la madre: Marleni Villegas Vargas
I. INFORMACION CLINICA:Talla: 116cm FR: 16/min Pulso: 90/min Presion arterial:116/60
Peso: 22kg
Presesnta alguna enferemedad: (NO)
II. INFORMACION DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE:La niña tuvo buen comportamiento, estuvo tranquila y hablo poco en
la primera cita. No hubo mayor dificultad en el momento de su
atención odontológica.
III. CLASIFICACION DEL PACIENTE:
Del niñoPaciente colaboradora e introvertida.
De los padresCastigan(-) Amonestan(-) Sobreprotegen(-)
Determinan límites(X)
Técnicas de manejo de conducta utilizada en la clínica odontológica:
En caso de ser necesario se usará la técnica de distracción.
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 33: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/33.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO
DIAGNOSTICO EN ODONTOPEDIATRIA
1. Diagnostico de la salud general del pacientePaciente de género femenino de 5 años 10 mes con aparente
buen estado de salud sistémico y mental.
2. Motivo de la consulta.La madre acude a la consulta con su niña para que le hagan una
revisión a sus dientecitos, y además refiere que ha observado
que uno de sus dientes presenta un color pardo amarillento
diferente de los demás. En adición a ello, manifiesta que su niña
no presenta sintomatología alguna.
3. Susceptibilidad a la enfermedad o riesgo3.1. De la susceptibilidad del paciente a la enfermedad general.
Paciente con bajo riesgo ante el tratamiento odontológico
3.2. De sus estructuras estomatológicas.
“Riesgo estomatológico moderado”
4. I. De los tejidos blandosEl paciente presenta gingivitis marginal asociada a placa, leve y
localizada en los sectores posterosuperiores derecho e izquierdo.
II. De los tejidos durosa) Sellantes en buen estado: pzas 55, 64, 65, 75 y 85.
b) Lesiones en el tejido del esmalte:
Presenta hipoplasia del esmalte en la pieza 54.
III. Oclusión:
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 34: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/34.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
Arco de Baume tipo I superior e inferior, con pérdida prematura de
las piezas 74 y 84.
PRONOSTICO
El paciente es colaborador y receptivo; presenta un Riesgo
Estomatológico MODERADO, tanto el paciente como sus padres están
concientes de la importancia de la salud oral y están dispuestos a
colaborar con el tratamiento que se le va a realizar.
Por lo tanto, su pronóstico es favorable.
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 35: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/35.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
PLAN DE TRATAMIENTO
1. FASE DE ACONDICIONAMIENTO y/o URGENCIAS
2. FASE PREVENTIVA
a. Educación para la salud
- Asesoramiento dietético
- Control de placa bacteriana e índice de Higiene Oral.
- Fisioterapia (técnica circular y uso de hilo dental).
b. Profilaxis
c. Topicación con gel neutro FNa
d. Mantenedor de espacio tipo arco lingual
e. Control periódico
3. FASE CORRECTIVA
a. Corona metálica en la pieza 54.
4. FASE DE MANTENIMIENTO
Control mensual de la aparatología ortodóntica, luego de
colocada, durante los siguientes 3 meses.
Control de la salud oral del paciente dentro de 6 meses.
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 36: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/36.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
PROGRAMACION DE ACIVIDADES CITA POR CITA
1ª cita: - Aprestamiento
- I.H.O.
- Profilaxis
- Topicación con gel neutro FNa
2ª cita: - Aprestamiento
- I.H.O.
- Profilaxis
- Preparación del muñón y adaptado de la corona metálica.
3ª cita: - Refuerzo de la primera cita
- Aprestamiento
- I.H.O.
- Profilaxis
- Cementado de la corona
4ª cita: - Aprestamiento
- I.H.O.
- Profilaxis
- Control radiográfico
5ª cita: - Refuerzo de la primera cita
- I.H.O.
- Profilaxis
- Análisis para la preparación del mantenedor de espacio
- Orientación a los padres
6ª cita: - Aprestamiento
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño
![Page 37: Historia clinica Anyela Pulache](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062310/568c49bd1a28ab4916956119/html5/thumbnails/37.jpg)
HC No: 1002Paciente: Anyela Pulache VillegasEdad: 5 años 10 mesesOperador: Alave Reyes Isaac
- I.H.O.
- Profilaxis
- Confección del mantenedor de espacio
7ª cita: - Aprestamiento
- I.H.O.
- Profilaxis
- Colocación del mantenedor de espacio
8ª cita: - Aprestamiento
- I.H.O.
- Profilaxis
- Controles y citación del paciente a las 3 semanas de la
colocación.
9ª cita: - Aprestamiento
- I.H.O.
- Profilaxis
- Controles y citación del paciente a las 7 semanas de la
colocación.
10ª cita: - Aprestamiento
- I.H.O.
- Profilaxis
- Controles y citación del paciente a las 12 semanas de la
colocación.
EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño