Integrantes:•Guevara Bravo, Jenny•Guevara Sánchez, Elizabeth•Hernández Cabanillas, Alex•Hernández Santillán, Gina•Irureta Vásquez, Roger•Niño Valiente Cesar•Ubilluz Majo Evelyn

Docente: Dra. Carmen Zegarra HinostrozaDra. Carmen Zegarra Hinostroza

CIENCIAS CLÍNICAS 2009 – ICIENCIAS CLÍNICAS 2009 – I

ÁREA DE PEDIATRIA IÁREA DE PEDIATRIA I

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allfredd1@hotmail.com

HIPERBILIRRUBINEMIAHIPERBILIRRUBINEMIA

““Entidad clínica caracterizada por aparición de ictericia en piel y mucosas por Entidad clínica caracterizada por aparición de ictericia en piel y mucosas por aumento bilirrubina (Bb) sérica sobre el nivel normal para edad y peso del aumento bilirrubina (Bb) sérica sobre el nivel normal para edad y peso del neonato”neonato”

  |Hiperbilirrubinemia más frecuente en el RN que en cualquier otra edad|Hiperbilirrubinemia más frecuente en el RN que en cualquier otra edad

  50% RNT y 80% RNPT presenta ictericia los primeros días de vida (frecuencia es 50% RNT y 80% RNPT presenta ictericia los primeros días de vida (frecuencia es mayor a menor EG)mayor a menor EG)

  Mayoría es fisiológicaMayoría es fisiológica, pero en determinadas ocasiones puede producir daño , pero en determinadas ocasiones puede producir daño grave y permanente del SNCgrave y permanente del SNC

  Bb total normal RN 1 – 2mg/DlBb total normal RN 1 – 2mg/Dl

  Ictericia evidente con Bb total > 5 – 7mg/dLIctericia evidente con Bb total > 5 – 7mg/dL

  Padres perciben con Bb total > 10 – 15mg/dLPadres perciben con Bb total > 10 – 15mg/dL

  Durante primera semana de vida todos los RN tienen niveles elevados de Bb (50% Durante primera semana de vida todos los RN tienen niveles elevados de Bb (50% ictericia visible) por destrucción acelerada de glóbulos rojos (GR), disminución ictericia visible) por destrucción acelerada de glóbulos rojos (GR), disminución remoción Bb por insuficiencia enzimática transitoria hepática y aumento remoción Bb por insuficiencia enzimática transitoria hepática y aumento reabsorción circulación enterohepática.reabsorción circulación enterohepática.

METABOLISMO BILIRRUBINAMETABOLISMO BILIRRUBINA    

  Producción diaria 6 – 8mg/kgProducción diaria 6 – 8mg/kg

  Efecto protector stress oxidativo de GR. A mayor [ ] es citotóxico.Efecto protector stress oxidativo de GR. A mayor [ ] es citotóxico.

  Periodo neonatal: stress oxidativo frecuente y severo, nivel enzimas antioxidantes Periodo neonatal: stress oxidativo frecuente y severo, nivel enzimas antioxidantes deprimido.deprimido.

  1)Bb proviene de Hb (80%) y hemoproteínas y eritropoyesis inefectiva (20%). Acción 1)Bb proviene de Hb (80%) y hemoproteínas y eritropoyesis inefectiva (20%). Acción hem oxigenasa transforma en biliverdina. Biliverdina reductasa transforma en Bb no hem oxigenasa transforma en biliverdina. Biliverdina reductasa transforma en Bb no conjugada (insoluble en pH fisiológico / liposoluble).conjugada (insoluble en pH fisiológico / liposoluble).

  2)Transportada en circulación unida a albúmina hacia hígado.2)Transportada en circulación unida a albúmina hacia hígado.

Durante vida IU Bb - albumina es excretada a circulación materna, en RN hacia su Durante vida IU Bb - albumina es excretada a circulación materna, en RN hacia su hígado (circulación entero hepática).hígado (circulación entero hepática).

  3)Captada en el hepatocito por Bb receptor procesada por enzima glutation S 3)Captada en el hepatocito por Bb receptor procesada por enzima glutation S transferasa.transferasa.

  4)Uridin-difosfato-glucuronil transferasa (UDPGT) conjuga Bb liberando uridin difosfato, 4)Uridin-difosfato-glucuronil transferasa (UDPGT) conjuga Bb liberando uridin difosfato, produciendo Bb mono y biconjugada (hidrosolubles)produciendo Bb mono y biconjugada (hidrosolubles)

5)Bb conjugada es desconjugada por Beta glucuronidasa liberando Bb no conjugada 5)Bb conjugada es desconjugada por Beta glucuronidasa liberando Bb no conjugada hacia circulación. Adulto la Bb conjugada es transformada en urobilinógeno por flora hacia circulación. Adulto la Bb conjugada es transformada en urobilinógeno por flora intestinal.intestinal.

DEFINICIÓNDEFINICIÓNHiperbilirrubinemia transitoria Hiperbilirrubinemia transitoria observable en el neonato a partir de observable en el neonato a partir de los 4-5 mg/dl de bilirrubinemia.los 4-5 mg/dl de bilirrubinemia.

-No aparece en el primer día de vida-No aparece en el primer día de vida-Tasa incremento bilirrubina < de 5 mg/dl.día.-Tasa incremento bilirrubina < de 5 mg/dl.día.-Bilirrubina directa menor de 2,5 mg/dl-Bilirrubina directa menor de 2,5 mg/dl-Valores superiores de bilirrubina :-Valores superiores de bilirrubina :*Neonatos alimentados con pecho --> < de 16 *Neonatos alimentados con pecho --> < de 16 mg/dl mg/dl *Neonatos alimentados con fórmula --> < de 13 *Neonatos alimentados con fórmula --> < de 13 mg/dl mg/dl -Prematuros (peso > 1800 g) < de 12 mg/dl.-Prematuros (peso > 1800 g) < de 12 mg/dl.

MENEGHELLO R., JULIO , Pediatría , Editorial Panamericana, 5º Edición, 1997 , 63 ( 561)MENEGHELLO R., JULIO , Pediatría , Editorial Panamericana, 5º Edición, 1997 , 63 ( 561)

FACTORES RIESGOFACTORES RIESGO

Inducción del Inducción del parto con parto con OxitocinaOxitocina

PARTONEONATO MADRE

• Alimentación pecho

• Mayor pérdida de peso (> del 5%)

• Sexo masculino• Edad gestacional

< 35 semanas• Hematomas• Altura• Policitemia• Estreñimiento• Antecedentes de

hermano con ictericia fisiológica.

• Trisomía 21

• Diabetes materna

• Fármacos (Vitamina K3, novobiocina)

NELSON, Tratado de Pediatría, Editorial Elsevier; 17º Edición; 525-535NELSON, Tratado de Pediatría, Editorial Elsevier; 17º Edición; 525-535

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

ICTERICIA ICTERICIA FISIOLÓGICAFISIOLÓGICA

AUMENTO DE AUMENTO DE LA OFERTA DE LA OFERTA DE

LA BILIRRUBINALA BILIRRUBINA

DISMINUCIÓN ENDISMINUCIÓN EN LA ELIMINACIÓN LA ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINADE LA BILIRRUBINA

MAYOR MAYOR PRODUCCIÓNPRODUCCIÓN

CIRCUITO CIRCUITO ENTEROHEPÁTICOENTEROHEPÁTICO

CAPTACIÓN Y CAPTACIÓN Y TRANSPORTE TRANSPORTE INTRACELULARINTRACELULAR

CONJUGACIÓNCONJUGACIÓN EXCRECIÓNEXCRECIÓN CIRCULACIÓN CIRCULACIÓN HEPÁTICAHEPÁTICA

Flo

ra In

testin

al

Flo

ra In

testin

al

Vid

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ed

iaV

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Pro

teín

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Pro

teín

a Y

Glu

coro

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Glu

coro

ni

ltran

sfe

rasa

ltran

sfe

rasa

MENEGHELLO R., JULIO , Pediatría , Editorial Panamericana, 5º Edición, 1997 , 63 ( 561)MENEGHELLO R., JULIO , Pediatría , Editorial Panamericana, 5º Edición, 1997 , 63 ( 561)

NELSON, Tratado de Pediatría, Editorial Elsevier; 17º Edición; 525-535NELSON, Tratado de Pediatría, Editorial Elsevier; 17º Edición; 525-535

ALTERACIÓN DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

HIPERBILIRRUBINEMIA

ICTERICIA

Aumento de (Hemólisis)Aumento de (Hemólisis)1.- Incompatibilidad de sangre maternofetal: ABO, Rh, subgrupos, etc.1.- Incompatibilidad de sangre maternofetal: ABO, Rh, subgrupos, etc.2.- Esferocitosis hereditaria.2.- Esferocitosis hereditaria.3.- Anemias hemolíticas no esferocíticas:3.- Anemias hemolíticas no esferocíticas:a)a)Déficit de G-6-fosfato deshidrogenada.Déficit de G-6-fosfato deshidrogenada.b)b)Déficit de piruvatocinasa.Déficit de piruvatocinasa.c)c)Talasemias.Talasemias.d)d)Medicamentos o tóxicosMedicamentos o tóxicos4.- Sangre en el espacio extravascular: petequias, hematomas, hemorragia 4.- Sangre en el espacio extravascular: petequias, hematomas, hemorragia cerebral, etc.cerebral, etc.5.- Policitemia5.- Policitemia6.- Sangre deglutida.6.- Sangre deglutida.7.- Aumento del circuito enterohepático: obstrucciones intestinales, estenosis 7.- Aumento del circuito enterohepático: obstrucciones intestinales, estenosis pilórica, íleo meconial.pilórica, íleo meconial.8.- Recién nacidos, hijos de madres diabéticas8.- Recién nacidos, hijos de madres diabéticasDisminución de la depuración de bilirrubina (Hiperbilirrubinemia no Disminución de la depuración de bilirrubina (Hiperbilirrubinemia no conjugada no hemolítica)conjugada no hemolítica)Errores congénitos del metabolismo:Errores congénitos del metabolismo:a)a)Ictericia familiar no hemolítica tipos I y II y síndrome de Gilbert.Ictericia familiar no hemolítica tipos I y II y síndrome de Gilbert.b)b)GalactosemiaGalactosemiac)c)TirosinosisTirosinosisd)d)HipermetioninemiaHipermetioninemiaDrogas y Hormonas:Drogas y Hormonas:a)a)Hipotiroidismo.Hipotiroidismo.b)b)Hipopituitarismo y anencefaliaHipopituitarismo y anencefaliac)c)Síndrome de Lucey – Driscoll.Síndrome de Lucey – Driscoll.d)d)Ictericia por leche maternaIctericia por leche maternaMecanismo MixtoMecanismo Mixtoa)a) Sepsis.Sepsis.b)b) Infecciones intrauterinas: lués, toxoplasmosis, CMV, rubéolaInfecciones intrauterinas: lués, toxoplasmosis, CMV, rubéola ..

Ictericia en las primeras 24 horas

Historia familiar de enfermedad hemolítica

Palidez, hepato-esplenomegalia

Falla de la fototerapia en disminuir la Bilirrubina

LA ICTERICIA DEL PRIMER DÍA SIEMPRE ES PATOLÓGICA

FACTORES DE RIESGO DE FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD HEMOLITICAENFERMEDAD HEMOLITICA

ES LA MÁS GRAVE (33%)ES LA MÁS GRAVE (33%)

Madre Rh (-) con hijo Rh (+)Madre Rh (-) con hijo Rh (+)

1ro: forma Ig M (no atraviesa placenta)1ro: forma Ig M (no atraviesa placenta)

2do Ig G pasan al feto; producen reacciòn.2do Ig G pasan al feto; producen reacciòn. Reacción inmunológica antígeno(Rh fetal)-Reacción inmunológica antígeno(Rh fetal)-

anticuerpo(Rh madre)anticuerpo(Rh madre) Destrucción de glóbulos rojosDestrucción de glóbulos rojos Respuesta hematopoyética.Respuesta hematopoyética.

Datos clínicos:Datos clínicos: Anemia hemolítica por clínica y laboratorio. Anemia hemolítica por clínica y laboratorio. Coombs directo e indirecto positivos.Coombs directo e indirecto positivos.

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N.ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N.

Coombs indirecto(madre)

Coombs directo(r.n.)

ISOINMUNIZACIÓN ABOISOINMUNIZACIÓN ABO

Es menos grave que la RhEs menos grave que la Rh Cursa con ictericia precoz y anemia levesCursa con ictericia precoz y anemia leves Puede haber esplenomegalia discretaPuede haber esplenomegalia discreta Puede aparecer en el primer hijoPuede aparecer en el primer hijo La prueba de Coombs directa puede ser La prueba de Coombs directa puede ser

negativa (50 %)negativa (50 %) la madre (O) tiene aglutininas anti-A ó anti-Bla madre (O) tiene aglutininas anti-A ó anti-B Raramente necesita exanguinotransfusiónRaramente necesita exanguinotransfusión

Inicia generalmente posterior al 1er Inicia generalmente posterior al 1er díadía

Ictericia posterior a 48 horasIctericia posterior a 48 horas Rubicundez, cianosis, insuficiencia Rubicundez, cianosis, insuficiencia

respiratoria y cardiaca, convulsionesrespiratoria y cardiaca, convulsiones Hematocrito venoso mayor de 65 %Hematocrito venoso mayor de 65 %

TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA CONJUGACIÓNCONJUGACIÓN

ICTERICIAICTERICIALACTANCIALACTANCIA MATERNAMATERNA

Ictericia por LM se diagnostica DESPUÉS de Ictericia por LM se diagnostica DESPUÉS de descartar otras causasdescartar otras causas

Dato clínico esencialDato clínico esencial: : Bb. sérica esencialmente no Bb. sérica esencialmente no conjugada, RN BEG, se alimenta bien e incrementa conjugada, RN BEG, se alimenta bien e incrementa de peso en forma adecuada, comienza a los 7 días de peso en forma adecuada, comienza a los 7 días de vida, comienza a los 14 días y remite entre 3 de vida, comienza a los 14 días y remite entre 3 semanas a 3 meses.semanas a 3 meses.

Riesgo Kernicterus en RNT con ictericia por LM es Riesgo Kernicterus en RNT con ictericia por LM es extremadamente bajoextremadamente bajo

LM continúa sin interrupción, [ ] Bb. se LM continúa sin interrupción, [ ] Bb. se normaliza lentamentenormaliza lentamente

InterrupciónInterrupción breve LM breve LM ↓ ↓ significativamente Bb., significativamente Bb., al volver a amamantar nivel al volver a amamantar nivel ↑ ↑ pero no alcanza pero no alcanza el nivel anteriorel nivel anterior

2.-2.- EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA : :

Estudios prospectivos indican variedad muy amplia de Estudios prospectivos indican variedad muy amplia de niveles Bb. en relación con FLniveles Bb. en relación con FL

RN con LM comparados con FL tienen menor RN con LM comparados con FL tienen menor volumen fecal (contribuye a incrementar volumen fecal (contribuye a incrementar reabsorción Bb.)reabsorción Bb.)

Bb. no conjugada > 12mg/dL: 12,9% LM vs. 4% FLBb. no conjugada > 12mg/dL: 12,9% LM vs. 4% FL

Bb. no conjugada > 15mg/dL: 2% LM vs. 0.3% FLBb. no conjugada > 15mg/dL: 2% LM vs. 0.3% FL

En la mayor parte de los casos de ictericia por leche En la mayor parte de los casos de ictericia por leche materna las bilirrubinamaterna las bilirrubina

son mucho menores de 20mg/dL son mucho menores de 20mg/dL

3 .-3 .- CLASIFICACION / ETIOLOGIA CLASIFICACION / ETIOLOGIA

A) A) PRECOZ PRECOZ ((““Ictericia por hipoalimentación”): Ictericia por hipoalimentación”): intensificación ictericia fisiológicaintensificación ictericia fisiológica

Ingesta Ingesta y y Ayuno / Hipoalimentación: Ayuno / Hipoalimentación: frecuencia frecuencia inadecuadainadecuada

y y Retraso eliminación de meconio: Retraso eliminación de meconio: leche materna leche materna tiene efecto laxante por alta [ ]tiene efecto laxante por alta [ ]

lactosa que arrastra agua y presencia de PGs (pérdida lactosa que arrastra agua y presencia de PGs (pérdida reflejo gastrocólico).reflejo gastrocólico).

B)B)TARDIA (“Ictericia por leche materna”)TARDIA (“Ictericia por leche materna”) Inhibición excreción hepática de bilirrubinaInhibición excreción hepática de bilirrubina y y Metabolitos progesterona (PregnandiolMetabolitos progesterona (Pregnandiol): ): inhibidor competitivo glucuronil transferasainhibidor competitivo glucuronil transferasa y y Ácidos grasos libres: Ácidos grasos libres: lipasa libera ácidos lipasa libera ácidos

grasos libres que inhiben glucoronil- transferasagrasos libres que inhiben glucoronil- transferasa y y Inhibidores no identificadosInhibidores no identificados Reabsorción intestinal de bilirrubina (circulación Reabsorción intestinal de bilirrubina (circulación

enterohepática)enterohepática) y y Escasa flora intestinal: Escasa flora intestinal: déficit formación déficit formación

urobilinoide bacterianourobilinoide bacteriano y y Beta-glucoronidasa: Beta-glucoronidasa: presente en leche presente en leche

materna, actúa sobre Bb conjugada liberando materna, actúa sobre Bb conjugada liberando Bb no conjugada (↑ circulación enterohepática)Bb no conjugada (↑ circulación enterohepática)

Ninguno de ellos ha sido acabadamente Ninguno de ellos ha sido acabadamente reproducido, pero estudios indirectos señalan que reproducido, pero estudios indirectos señalan que los factores involucrados no están presentes en el los factores involucrados no están presentes en el calostro y aparecen en la producción de leche de calostro y aparecen en la producción de leche de transición y madura.transición y madura.

En la actualidad no hay datos firmes de que el En la actualidad no hay datos firmes de que el pregnandiol o los ácidos grasos libres inhiban la pregnandiol o los ácidos grasos libres inhiban la conjugación hepática de la bilirrubina in vivo o conjugación hepática de la bilirrubina in vivo o que intervenga de manera CAUSAL en la ictericia que intervenga de manera CAUSAL en la ictericia por leche materna.por leche materna.

AAP aconseja no interrumpir LM en RNT sanos; AAP aconseja no interrumpir LM en RNT sanos; aumentar frecuencia entrega (10 a 12 veces / 24h)aumentar frecuencia entrega (10 a 12 veces / 24h)

Estimulación precoz LM con prácticas que estimulen libre Estimulación precoz LM con prácticas que estimulen libre demandademanda

Aporte extra de líquidos en casos de deshidratación Aporte extra de líquidos en casos de deshidratación (NO (NO disminuye ictericia)disminuye ictericia)

ICTERICIA (Bb. < 18mg/dl)ICTERICIA (Bb. < 18mg/dl) Hipo alimentados: Hipo alimentados: reforzar lactancia y suplementar en reforzar lactancia y suplementar en

caso de hipogalactiacaso de hipogalactia Buen ascenso ponderal: Buen ascenso ponderal: mantener lactancia y observarmantener lactancia y observar

ICTERICIA (Bb. > 18mg/dl)ICTERICIA (Bb. > 18mg/dl) Hipo alimentados: Hipo alimentados: fototerapia, reforzar lactancia y fototerapia, reforzar lactancia y

suplementar en casos de hipogalactiasuplementar en casos de hipogalactia Buen ascenso ponderal: Buen ascenso ponderal: fototerapia, suspender lactancia fototerapia, suspender lactancia

24-48 hrs y suplementar, estimular a las madres para que 24-48 hrs y suplementar, estimular a las madres para que continúen la lactancia posteriormente. continúen la lactancia posteriormente.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

↑ BD

SepsisInfección intrauterinaEnfermedad hemolítica graveAtresia biliarHepatitis células gigantesQuiste del colédocoFibrosis quística GalactosemiaDéficit de la a-1-antitripsinaTirosinemia

↑ BI

Coombs + Coombs -

Isoinmunización Rh ABO Otro Grup Sang

Hb

Normal o baja Elevada(policitemia)

Transfusión intergemelarTransfusión materno-fetalRetrazo del pinzamiento del cordónNiño pequeño para la edad gestacional

Recuento de reticulocitos

Aumentados

Morfología de los eritrocitos

CaracterísticaEsferocitosisEliptocitosisEstomatocitosisPinocitosisGR fragmentados

Inespecífica

Déficit G6PDDéficit de PCOtros déficits enzimCID

NormalHemorragia encapsulada↑ circulación enterohepática, ausencia o poca frecuencia de deposiciones, obstrucción intestinalAporte calórico inadecuadoAsfixia neonatal

HiperbilirrubinemiaProlongada

Sindrome de GilbertSindrome de DownHpotiroidismo Lactancia maternaSd de Crigler-Najjar

Consiste en el uso de fuentes luminosas, con una potencia determinada y a una distancia adecuada del recién nacido, con la finalidad de transformar la bilirrubina a productos más solubles y permitir su excreción, con el consiguiente descenso de los niveles séricos de bilirrubina total.

Bilirrubina nativa: 4Z 15Z

Bilirrubina : 4Z 15E

Bilirrubina nativa

LAMIRRUBINA

2 elementos dipirrólicos

Reacción lenta

80%

20%

CUADRO Nº01: Concentraciones máximas recomendadas de bilirrubina indirecta sérica (mg/dl) en lactantes

prematuros

Entre las complicaciones se incluyen asfixia perinatal, acidosis, hipoxia, hipotermia, hipoalbuminemia, meningitis, VIH, hemolisis, hipoglucemia o signos de encefalopatía bilirrubínica

CUADRO Nº02: Concentraciones máximas recomendadas de bilirrubina indirecta sérica (mg/dl) en Recién nacidos a

término sin hemólisis

Las deposiciones blandas, Las erupciones maculares eritematosas asociada con porfirinemia transitoria, la hipertermia y la deshidratación (por aumento de las perdidas insensibles, diarreas), El enfriamiento por exposición del niño desnudo y El síndrome del niño bronceado.

Remoción mecánica de sangre del recién nacido por sangre de un dador.

Actualmente se emplea en la eritoblastosis fetal por incompatibilidad Rh, siendo sus efectos más importantes la remoción de anticuerpos, corregir la anemia y sustraer la bilirrubina del compartimiento intravascular.

Reduccion de sus uso en la Enfermedad Hemolítica ABO.

*J.Meneghello, E. Fanta, E. Paris Pediatria Meneghello 5th ed Editorial Medica Panamericana Buenos Aires , 1997

INDICACIONES

Teniendo presente y en cuenta distintas variables tales como :

Edad gestacionalEl peso al nacerLa edad posnatal ( en horas)la condición clínicaEl ritmo de aumento del pigmento Otros factores como asfixia perinatal, acidosis (en especial la respiratoria).*J.Meneghello, E. Fanta, E. Paris Pediatria Meneghello 5th ed Editorial Medica Panamericana Buenos Aires , 1997

Controles de la exanguinotransfusion

COMPLICACIONES: Las más frecuentes son la hipotermia y la hipocalcemia.

*J.Meneghello, E. Fanta, E. Paris Pediatria Meneghello 5th ed Editorial Medica Panamericana Buenos Aires , 1997