14/02/2011

1

V-lijn gynaecologie

Inleidingsles3de bachelor geneeskunde

Het gynaecologisch onderzoek

Wat wel en wat niet!

Overzicht

• Patiënte (geruststelling en instructies)

• Reden van het bezoek (routine, SOA …)

• Onderzoek

– Benodigdheden

– Inspectie/speculuminstelling

– Afname van uitstrijkje

– Bimanueel onderzoek

– Cervixcytologie, RO, kweek, afname voor Chlamydia

– BorstonderzoekHanden wassen voor en na onderzoek (hygiëne)

Desinfectie met handalcohol

Handen

Handschoenen

Kies de juiste maat handschoenen

kniesteun

voetsteun

Onderzoeksstoel

Patiënte op onderzoeksstoel

Met knieën of voeten op steunen

14/02/2011

2

Onderzoekshouding

Stuit tot op de rand

Genitalia externa

1. Clitoris

2. Labia majora3. Labia minora4. Orificium urethrae

5. Introïtus6. Perineum7. Anus

8. Mons pubis

Niet te zien

Inspectie genitalia externa Speculum 1

Bij voorkeur ongelijkbladig metalen speculum

Juiste grootte kiezen (cfr. inspectie)

Speculum 2

Gelijkbladige specula of plastic wergwerp-

specula verdienen niet de voorkeur

Genitalia interna

fornix posterior

cervix of

baarmoederhals

14/02/2011

3

Voorbereiding

speculuminstelling

Onderzoekslicht

Eventueel gel op speculum aanbrengen

(maar niet voor oefeningen op fantoom!)

Speculum voorverwarmen

Speculuminstelling 1

Labia minora spreiden

Speculum onder 45° of dwars inbrengen

Orificium urethrae vermijden

Speculuminstelling 2

Indien speculum minimaal geopend, dan kan

het verloop van de vagina gevisualiseerd worden

Speculuminstelling 3

Openen van speculum

Cave: niet in cervix openen

14/02/2011

4

Speculuminstelling 4

Voordeel van het ongelijkbladig speculum

In speculo: cervix

Afname van cervixuitstrijkje

5x

In ostium cervicis

Verwijderen van speculum

Sluit het speculum gedeeltelijk. Cave: vaginawand

Verwijder het speculum in licht geopende toestand

en inspecteer tegelijk de vaginawanden

In wasbekken of schaal

Leg het gebruikte speculum in een wasbekken of

hiervoor voorziene schaal

Het bimanueel onderzoek

• Geeft informatie over

� ligging

� grootte

� beweeglijkheid en gevoeligheid

van de genitalia interna.

• Superieur aan TVS bij

� pelviene pijnklachten

� opsporen endometriosis

14/02/2011

5

Glijmiddel

Een glijmiddel kan ter lubrificatie gebruikt worden,

echter niet op fantoom

Inbrengen van vingers

Labia minora spreiden

Eén vinger, dan tweede vinger van andere hand

naar binnen brengen

Orificium urethrae vermijden

Bimanueel onderzoek 1

Abdominale hand: met vlakke hand, niet met de toppen

Vaginale hand: duim opzij, niet thv. orificium urethrae

palmaire zijde

van de hand, niet de vingertoppen

positie duim !

Voorbeeld bimanueel onderzoek

Bimanueel onderzoek 2 Bimanueel onderzoek 3

Ligging van uterus: cervix omhoogduwenBij anteflexie: abdominale hand voelt het corpus uteri (zie foto

rechts)Bij retroflexie: de vaginale hand voelt het corpus uteri dorsaal

van de cervix

corpus uteri

cervix

14/02/2011

6

Bimanueel onderzoek 4

Grootte uterus:

met abdominale hand de fundushoogte bepalen

Bimanueel onderzoek 5

Adnexen: naar lateraal in het kleine bekken gelegen, echterniet te palperen onder normale omstandigheden

Douglasholte: dorsaal van de cervix

Bimanueel onderzoek 6

Handschoenen uitdoen

Borstonderzoek

Handen wassen na onderzoek

Het cervixuitstrijkje 1

• Indicatie

� als screening

� als follow-up bij cervixafwijking

� bij gynaecologische klachten

• ‘Adequate’ afname

� voldoende epitheelcellen

� zowel endo- als exocervicale cellen

= transformatiezone

Het cervixuitstrijkje 2• Geen uitstrijkje

� menstruatie

� manifeste infectie

� zwangerschap en 6 weken postpartum

� fysische manipulatie of chemische

irritatie vb. uitstrijkje of cervixchirurgie < 3mnd, glijmiddel, vaginale med.

� radiotherapie

� macroscopisch abnormaal uitziende portio

Cervexbrush

Bij voorkeur voor cervixuitstrijkje

Cytobrush Ayre spatel

Bij voorkeurvoor fluordiagnostiek

Afname met …

14/02/2011

7

CervexbrushVoldoende cellen preleveren

Cervexbrush in geopende container,in de vloeistof op en neer bewegen,

zodat het celmateriaal achterblijft

Prelevement van vaginaal secreet• Prelevement van vaginaal secreet thv. fornix

posterior of waar fluor iswisser in daartoe bestemde container

→ microbiologisch onderzoek

met Ayre spatel op 2 objectglaasjes, druppeltje fysiologisch en KOH toevoegen, afdekglaasje, onder microscoop

→ rechtstreeks onderzoek

Prelevement van

endocervicaal staal

Voor PCR Chlamydia (intracellulair pathogeen)

HET BORSTONDERZOEK

Inleiding

• Vlaanderen: 1/10 vrouwen

• Borstca is de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen tussen 50 en 69 jaar.

• Hoe vroeger ontdekt, des te groter de kans op volledige genezing.

• 90% van de palpeerbare gezwellen wordt door de vrouw zelf ontdekt.

Differentiaal diagnose

• Fibroadenoom:

piekincidentie rond 25 jaar

• Fibrocystisch letsel:

piekincidentie rond 45 jaar

• Carcinoma:

bimodaal; piek tss 40-50 & rond 70 jaar

14/02/2011

8

Correct benoemen van de

(peri)mammaire regio’s

• Reden: ondubbelzinnige communicatie tussen

– Huisarts

– Gynaecoloog

– Oncoloog

– Radioloog/mammografist/echografist

– Radiotherapeut

• Niet: een bolletje aan de linkerkant van de rechterborst …

supraclaviculair

infraclaviculair

parasternaal

Inferomediaal

kwadrant

areolairInfra-areolairInframammaire plooi

Inferolateraal

kwadrant

axillair

Superolateraal

kwadrant

Superomediaal

kwadrant

peri-areolair

Terminologie

Inspectie

• Vorm, grootte, symmetrie van de mammae

• Huid

• Tepels

• Omgeving: axillaire, parasternale en supraclaviculaire regio’s

! ! Herhaal dezelfde inspectie

� armen opgeheven langs hoofd

� armen in de zij

Armen omlaag armen opgeheven armen in de zij

Voorbeeld inspectie

Palpatie 1

met vlakke hand systematisch

tepelafscheiding

axillaire regio

supraclaviculaire

regio

Palpatie 2