HEPATITES VIRALES. VIRAL HEPATITIS Epidemic hepatitis Transfusionnal hepatitis B E C 1970 1980 1990...
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HEPATITES VIRALESHEPATITES VIRALES
VIRAL HEPATITISVIRAL HEPATITIS
Epidemic hepatitisEpidemic hepatitis Transfusionnal hepatitis
B
EC
1970
1980
1990
2000
non A non B
Oral transmission Parenteral transmission
D
AA
HEPATITE GRAVE
A : 1/10 000
E : 20 % femme enceinte
B : 1 %, BD 5 %, C ~ 0 %
HEPATITE AIGUEHEPATITE
CHRONIQUECIRRHOSE
GUERISON
A, E : 0 %
B : 3 à 5 %
C : 60 à 80 %
HEPATITES B, C, & D
HEPATITE E : contamination
Orofécale :- contacts interpersonnels (0,7 à 2 % dans l ’entourage d ’un cas infecté).- boissons : eau.
EPIDEMIES : - tous les 5 à 10 ans- rôle de la saison des pluies discuté.
RESERVOIRS ANIMAUX
- cochons sauvages, bétail, moutons
HEPATITE AIGUE E ET GROSSESSE
- Risque élevé d ’hépatite fulminante :. Femmes enceintes : 17 % (1). Femmes non enceintes : 2 %. Hommes : 3 %
- Des cas d’hépatites fulminantes ont été rapportés chez des femmes occidentales au retour de pays d ’endémie (2)
(1) : Am J Med 1981, 70, 252-5.(2) :J Viral Hepat 1997, 4, 51-4.
endémie
Hepatitis E : a virus in waitingHepatitis E : a virus in waiting
Scharschmidt BF: The Lancet, 1995.
Ac + : 2 %
Hépatite E aiguë en FranceHépatite E aiguë en France
• Exposition à l’eau de puits, de rivière dans 10 cas
• Fruits de mer dans 13 cas• 67 % d’hommes, âge moyen
56 ans (8-72)• Ictère dans 25 cas, 2 décès
• Exposition à l’eau de puits, de rivière dans 10 cas
• Fruits de mer dans 13 cas• 67 % d’hommes, âge moyen
56 ans (8-72)• Ictère dans 25 cas, 2 décès
Conclusions :- y penser, surtout au Sud- établir le diagnostic (sérologie+ARN sang/selles)- déclarer en cas de groupement de cas
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2
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(Guyane)
AASLD 2008
Hepatitis E : an animal story?Hepatitis E : an animal story?
AASLD 2009 – Reesink HW., Holland
132
N=106E Virus: 8%
N=8E virus: 0%
N=39E virus: 15%
HART
Wild boarRoebuck
PACA17 cases from 3 families
PACA17 cases from 3 families
Raw F I G A T E L L U consumption in all
hepatitis E cases
AASLD 2009 Colson P, France
Principal mode de transmission du VHE est fécal-oral, mais des transmissions mère-enfant et par transfusions sont décrites.
Plusieurs génotypes sont décrits: 1 et 2 humain en Afrique, Asie, Amérique centrale
Génotype 3 : humain + animaux
Génotype 4 :Humain + animaux en Asie seulement
En France, le génotype 3 est majoritaire
• Formes asymptomatiques fréquentes,
• Incubation 15 à 60 j, virus présent dans les selles pendant un mois de 30 à 60 jours après la contamination
• Dg par sérologie IgM et PCR (ARN)
• Passage à la chronicité possible chez les immunodéprimés
• Traitement par Ribavirine.
2 – 8 %
> 8 %
PREVALENCE DE l ’AG HBs
300 millions de porteurs chroniques dans le monde (5 %).
< 2 %
HEPATITE GRAVE B : 1 %, BD : 5 %
HEPATITE AIGUEHEPATITE
CHRONIQUECIRRHOSE
GUERISON
B, BD : 3 à 5 %
HEPATITES B, C, & D
B : 20 %BD : 40 %
INFECTION VHB EN FRANCE INFECTION VHB EN FRANCE
0.20%
0.80%
1.12%
0.48% 0.52%
10.77%
3.88%
6.30% 7.03%
8.30%
Ag HBsAg HBs0,68 % = 280 000 cas0,68 % = 280 000 cas
Ac anti HBcAc anti HBc 7,30 %7,30 %
PrévalencePrévalenceCMUOuinon
2,060,61
NaissanceEuropeAfrique sub-saharienne
0,585,25
E Delaroque Astagnaux, BEH, 2006
Diagnostic connuDiagnostic connu : 45 %: 45 % = 100 000 cas
Madame F… Françoise, 36 ans, infirmière libérale, mère d’un fils de 12 ans.
Accident d’exposition au sang :
- antigène HBs +- sérologie VHC +- sérologie VIH -
Que recherchez-vous à l’interrogatoire ?Que recherchez-vous à l’interrogatoire ?
1.Vaccination contre l’hépatite B : faite en 1994 sans contrôle des taux d’anticorps.
2. Usage de drogues intraveineuses : néant
3. Transfusions : néant
3. Rapports sexuels non protégés : 2 partenaires à l’adolescence.
4. Naissance ou séjour prolongé en zone d’endémie : née en Guyane, vit en métropole depuis l’âge de 18 ans.
1.Vaccination contre l’hépatite B : faite en 1994 sans contrôle des taux d’anticorps.
2. Usage de drogues intraveineuses : néant
3. Transfusions : néant
4. Rapports sexuels non protégés : 2 partenaires à l’adolescence.
5. Naissance ou séjour prolongé en zone d’endémie : née en Guyane, vit en métropole depuis l’âge de 18 ans.
1.1. Relevez-vous des erreurs de prise en Relevez-vous des erreurs de prise en charge de cette patiente ?charge de cette patiente ?
2.2. Quel bilan prescrivez-vous ?Quel bilan prescrivez-vous ?
Bilan hépatiqueNFs plaquettes, TPTransaminases, gamma GT, phosphatases alcalinesCréatininémie
Bilan virologique - sérologie HBe- charge virale B- charge virale C- sérologie delta
Echographie hépatique
Mari et fils : recherche marqueur VHBMari et fils : recherche marqueur VHB
RésultatsRésultats
NFS : Hb : 12,8 g, VGM 95µ3, GB 5800, plaquettes 158 000
Bilan hépatique : TP 100 %, ALAT N, ASAT N, GGT N, PA N
Créatininémie : 100 µmoles
Bilan virologique :- Ag HBe -, Ac antiHBe +- DNA viral B : 500 UI/ml- ARN viral C indétectable- sérologie delta –
Echographie hépatique normale
Quel est à votre avis le statut viral B de Quel est à votre avis le statut viral B de cette patiente ?cette patiente ?
De quoi devez-vous vous méfier ?De quoi devez-vous vous méfier ?
Ag HBe + HBeAg -/ anti-HBe +
ALT
HBV-DNA
Foie normal HC Modérée/severe
Cirrhoseactive
Porteur inactif
Tolérance Tolérance immunologique immunologique
Réaction Réaction immunologiqueimmunologique
Phase de faible Phase de faible réplicationréplication
Reactivation Reactivation
Cirrhoseactive
108–109 UI/mL
105–107 UI/mL<2 103 UI/mL >2 103 UI/mL
cirrhose inactive
Phases de l’infection virale B chronique Phases de l’infection virale B chronique
Adapted from Fattovich. Sem Liver Dis 2003
HC Modérée/ severe
HC Modérée/severe
Ac antiHBe+
n
Ag HBe+/ anti-HBe +
Portage inactif de l’antigène HBsPortage inactif de l’antigène HBs
Rechutes cytolytiques (virus mutant Rechutes cytolytiques (virus mutant pré-C)pré-C)
De quoi devez-vous vous méfier ?De quoi devez-vous vous méfier ?
Quel est à votre avis le statut viral B de Quel est à votre avis le statut viral B de cette patiente ?cette patiente ?
Surveillance trimestrielle
Janvier 2009 . ALAT 3N, ASAT 2N. Charge virale B : 30 000 UI/ml
Conduite à tenir ?
Activité A0 - A3
FibroseF0 - F4
BIOPSIE HEPATIQUE
Tests biologiquesTests biologiques
Distinguent les fibroses discrètes (F0-1) des fibroses marquées (F2-4) dans plus de 80 % des cas.
Validés dans l’hépatite C initialement, plus récemment dans les hépatites B, les stéatohépatites alcooliques ou non alcooliques.
Examen d’une “carotte” de Ǿ 1cm X L 2cm (100 PBF). Bonnes performances dans l’identification des fibroses marquées.
Résultats en kPa pour l’hépatite BF0-1 < 7,1F2 : 7,2 - 8F3 : 8,1-10,9F4 > 11
Biopsie hépatique
Hépatite chronique active virale B :- A 2-3
- F 2
Elastométrie : 7,6 kPa
Conduite à tenir ?Conduite à tenir ?
Options thérapeutiquesOptions thérapeutiques
Interferon pegylé alpha 2a (Pegasys®)
. Effets indésirables
. 20 à 30 % d’arrêt durable de la réplication virale après 1 an de traitement (réponse à 3 mois)
Analogue nucléosidique/nucléotidique
. 1ère génération (Lamivudine et Adefovir) : NON
. 2ème génération : Tenofovir (Viread®) et Entecavir (Baraclude®)
. Bien toléré mais effet suspensif
Indications thérapeutiques
Ag HBs +, AgHBe + :
- Pegasys® 180 µg/semaine en particuliers chez les jeunes et génotype A- analogues nucléosidique (Baraclude®) ou nucléotidiques (Viread®) en cas de contrindication à l’interferon
Ag HBs +, Ac antiHBe + :
- analogues
J’ai droit à 1 marqueur !
Les transaminases sont à 1800 ; je suspecte une hépatite aigue B
Les transaminases sont à 150 ; je suspecte une hépatite chronique B
Je dois vacciner une personne contre l’hépatite B et souhaite m’assurer de l’absence de contage antérieur
Les transaminases sont à 1800 ; le malade est porteur chronique du virus B mais a pris récemment un médicament potentiellement hépatotoxique et j’hésite entre poussée virale B et hépatite médicamenteuse
L’antigène HBs est présent ; je souhaite savoir si l’hépatite est réplicante
L’antigène HBs est présent ; la charge virale à 30 000 UI/ml ; je souhaite savoir si la souche virale est sauvage ou mutante pré-c
HEPATITE CHRONIQUE
CIRRHOSE
20 %
CANCER
4 % / an
L’HEPATITE C EST ELLE UNE MALADIE GRAVE ?
CONTAMINATION
70 %
. Le virus C est impliqué dans un tiers des transplan- tations hépatiques.. Le malade n’est pas exposé à des aggravations brutales de la maladie.
Prévalence de l’antiVHC inter-région
0,94% 0,34%
0,96% 1,01%
0,78%
PACA 1,26 %
L‘hépatite C en France en 2004
• 0.86% de la population
• 280 000 porteurs chroniques
• 46% non encore dépistés
• nombre de décès en 2001 : 2646
Enquête INVS INSERM 2004
Modes de Transmission
• Voie parentérale : – transfusion avant 1992 (actuellement risque nul)– usage de drogues intraveineuses (UDIV) ; actuellement cause la plus
fréquente
• 20-30% des cas : ni transfusion, ni UDIV– Transmission possible par :– hospitalisations répétées, chirurgie, examens invasifs, tatouages,
piercing, acupuncture, soins dentaires…
PENSEZ AU DEPISTAGE +++
. Age avancé au moment de la
contamination.
. Consommation excessive de boissons
alcoolisées.
. Coinfections VIH, VHB.
Conférence Internationale de Consensus PARIS 1999
FACTEURS LIES A LA GRAVITE DES HEPATITES C
HEPATITE C : UNE HYGIENE ALIMENTAIRE NORMALE
. Pas de boisson alcoolisée quotidienne
. Pas de régime alimentaire spécial
Hépatite C : Précautions pour ne pas contaminer son entourage
. Pas de partage des objets de toilette.. Protection des rapports en périodes menstruelles ou en cas de plaie génitale.. Protection des plaies récentes par des pansements.
Que faire devant une sérologie VHC+ ?
ARN VHC
Sérologie VHC +
-- ++Infection par le VHC nécessitantInfection par le VHC nécessitant
une prise en charge spécialisée une prise en charge spécialisée et détermination du génotypeet détermination du génotype
Patient ayant guéri Patient ayant guéri spontanémentspontanément
lors de son hépatite aiguëlors de son hépatite aiguë
Comment évaluer la fibrose ?
- Evaluation directe : biopsie hépatique = « gold standard »
- Evaluation indirecte non invasive : indications et résultats à interpréter
par un spécialiste
Conférences de Consensus Française (2002) : www.fnprrh.com Américaine : consensus.nih.gov
Biopsie Hépatique : score Metavir décision de traiter : fibrose
F1
F3
F4
F4
F2
Tests non invasifs de fibrose (1)
• Marqueurs sériques- Fibrotest- Fibromètre- Nombreux autres…
• Elastométrie (Fibroscan®)
Fibrotest
(Bioprédictive)
Fibromètre
(Biolavescale)Bilirubine totale Age
GGT Urée
Haptoglobine Plaquettes
Apolipoprotéine A1 ASAT
2 macroglobuline TP
Ac. hyaluronique
2 macroglobuline
(58€) (58€)
Tests non invasifs de fibrose (2)
Elastométrie (FibroScan®)
Tests non invasifs de fibrose (3)
• Génotype +++
• Charge virale +
• Cirrhose
• Co-morbidités- co-infection VIH- alcoolisme- obésité
Prédire la réponse avant le traitement
Génotype 2 Génotype 3Génotype 4Génotype 1 CV faibleGénotype 1 CV forte
Il est possible de guérir de la plupart des hépatites chroniques virales C
80%80%
40%40%
Question 3 : quel est le traitement optimal ?
Viraféron PEG® + Rebetol ®
- Viraféron Peg® : 1,5 µg/kg par semaine.- Rebetol ® > 10,6 mg/kg*
* < 65 kg : 4 gélules / j en deux prises, 65 - 75 kg : 5 gélules / j >75 kg : 6 gélules / j.
Pegasys® + Copegus:- Pegasys : 180 µg par semaine- Copegus ® :
. genotype 1 : 1g / j
. génotypes 2 et 3 : 800 mg / j
IFN6 m.1989
IFN 12 m.1994
IFN+ riba1998
IFN PEG+ riba
2001-2005
Score de guérison
6%
16%
40%
55%
Question 3 : résultats du traitement
Tous les cas : 55 %
Génotypes 1 : 45% Génotypes 2 et 3 : 80%
* réponse à 24 semaines post-traitement
Taux de guérison*
FATIGUE
DEPRESSION
TR HEMATOLOGIQUES
SYNDROME PSEUDOGRIPPAL
100%
48 à 72 Sem|
12 Sem
Les principaux effets indésirablesliés à la bithérapie pégylée
PRURIT
Mesures d'accompagnement
Lutter contre les facteurs associés à la progression de la fibrose
• L'alcool- consommation nulle ou très limitée (< 10 g/j)
- une alcoolo-dépendance doit être prise en charge
• L'excès de poids
Approches thérapeutiques anti-VHC
PEG + RBVà la carte
Amélioration de moléculesexistantes
Viramidine Albuferonanti-protéasesAnti-polymérases
TLR
Inhibiteurs deFibrogénèse
20062006 2007 2009 2007 2009 2010 2010 2011 2011
Effets secondairesEffets secondaires
Telaprevir: INCIVO cp 375mg Boceprevir: 4 gél 200mg x3 2 cps X 3
Rash (37%) Anémie x 2 (50%) Sévère 7% (Erythropoïétine en PTT)
Anémie Dysgueusie(50%)
Vomissement
Arrêts effets secondaires Arrêts effets secondaires
13 – 20% 9 -19%
McHutchison J et al, N Engl J Med 2009; 360 : 1827-1838Hezode C et al . N Engl J Med 2009; 360: 1839-1850
EASL 2009 – Kwo P et al. (États-Unis), abstract 4, actualisé
ConclusionsConclusions
• Boceprevir et Telaprevir permettent un gain de RVS > 20 % chez le génotype 1 naïf
• Bénéfice également chez les rechuteurs et les non répondeurs
• ATU le 3 janvier 2011• AMM probable fin 2011
Rash sous telaprevirRash sous telaprevir
Dr Hezode
Pr De Ledinghen
Rash sous telaprevirRash sous telaprevir
ATU depuis le 3 janvier 2011
Patients avec Génotype 1 avec cirrhose compensée, rechuteur ou non répondeur avec réponse partielle (diminution de > 2 log à S12, mais + à S24) à un traitement par Interféron +Ribavirine