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TRANSTORNOS TRANSTORNOS HEMORRAGICOS EN LA HEMORRAGICOS EN LA

GESTANTEGESTANTE

• CONCEPTOS CLAVES• El sangrado durante el embarazo es

anormal y debe investigarse la causa.

• La pérdida de sangre disminuye el transporte de oxígeno y además un 15% del volumen sanguíneo materno fluye a través del lecho de la placenta.

• Si el sangrado no se controla puede ser letal.

• Los trastornos hemorrágicos más frecuentes son:

• 1. Primer Trimestre:• A. Aborto espontáneo.• B. Embarazo ectópico.• C. Mola hidatidiforme.• D. También pueden ser pólipos cervicales y

fibromas uterinos.• 2. Tercer Trimestre:• A. Placenta previa.• B. Desprendimiento prematuro de placenta.• C. Otro trastornos: La Coagulación

intravascular diseminada.

PRIMER TRIMESTRE: PRIMER TRIMESTRE: ABORTOABORTO

• Es la terminación intencional o no del embarazo antes de la 20 semana de gestación, que es el punto de viabilidad.

• Límites de la OMS:• menor o igual a 500 gr. o <20 semanas de

gestación.• 20 - 28 semanas: parto o feto inmaduro.• 29 - 36 semanas: prematuro.• El aborto espontáneo o pérdida de los

productos de la concepción es el término que describe al natural

• Aborto inducido, aquel aborto que puede inducirse por métodos mecánicos o artificiales

• Etiología• 1.- Defectos genéticos.• Óvulos o espermatozoides defectuosos• Implantación defectuosa.• Tumores benignos uterinos.• 2.- Factores maternos.• Anormalidades de los órganos

reproductores de la madre.• Discrasias del grupo sanguíneo.• Traumatismos físicos o traumas

psicológicos

• Tipos de aborto• 1.- Amenaza de aborto• Presentan metrorragias de ligera o moderada

intensidad, • Contracciones uterinas dolorosas o no. • La sangre expulsada es roja, aunque con medidas

de reposo puede ser retenida en la cavidad y salir expulsada en forma de coágulos oscuros.

• La exploración bimanual : 1. Signos de gestación 2. Cuello del útero está cerrado.

• Toda metrorragia en el primer trimestre de la gestación es una amenaza de aborto.

• Muchas veces evolucionan a una gestación normal y otras al aborto.

• El tratamiento para la amenaza de aborto consiste:

1. Hacer reposo 2. Disminuir el ejercicio físico y las

relaciones sexuales

• 2.- Aborto en curso: Puede ser de dos tipos:• Incipiente: el cuello está entreabierto.• Inminente o inevitable: el cuello está abierto y

se ha iniciado el paso del feto. • CLINICA• Se acentúan los síntomas de la amenaza de

aborto y en la exploración el cuello aparece ligeramente entreabierto o dilatado del todo, produciendo contracciones.

• Pueden de este modo ocurrir dos cosas:• Aborto completo Expulsión completa del feto.• Aborto incompleto Que queden restos en la

cavidad

• Diagnóstico• Clínica.• Exploración.• Ecografía.• Tratamiento• Confirmada la ausencia de vitalidad

fetal se procederá a la hospitalización de la paciente y legrado.

• Administración IV de oxitocina y hospitalización durante 24 horas.

• 3.- Aborto Completo:• El feto ha sido expulsado total o

parcialmente. • Las contracciones y el dolor desaparecen o

se acentúan extraordinariamente.• La persistencia de la hemorragia y de la

dilatación cervical hablan a favor de la retención de restos ovulares.

• Diagnóstico• Clínica.• Exploración.• Ecografía.

• Tratamiento:• La expulsión es aparentemente completa,

pero suele hacerse un legrado suave para ver que no existan restos ovulares.

• Administración de antibióticos de 4 a 6 días.

4.- Aborto Diferido:• Cuando la expulsión no tiene lugar después

de la muerte fetal, y no se conoce bien la causa.

• El diagnóstico se establece ante la evidencia de muerte fetal sin signos clínicos de aborto.

• Diagnóstico• Clínica.• Exploración.• Ecografía.• Tratamiento:• Vaciamiento uterino posterior al diagnóstico. • El método del vaciamiento depende del tamaño

uterino.• En los abortos del primer trimestre se hará

dilatación, extracción con pinza Winter y legrado con aspiración.

• En los legrados del 2º trimestre es preferible la inducción medicamentosa del vaciado uterino con oxitocina IV y dilatación del cuello uterino, porque el miometrio es insensible a la oxitocina en las fases precoces de la gestación. También se usan prostaglandinas IV.

• 5. El aborto séptico, es una complicación relacionada con la manipulación de la gestante o infecciones.

• Sintomas: - Fiebre > 38ºC asociado a un aborto. - Sí aparecen signos de amenaza de aborto

o aborto incompleto asociado a infección

debe sospecharse de interferencia voluntaria

mediante maniobras abortivas de diferente

naturaleza

• Complicaciones del aborto• 1. La hemorragia en el aborto incompleto

puede ser importante y precisar transfusión si se le practica vaciamiento uterino precoz.

• Tratamiento• Se procede al legrado, por la persistencia

de restos ovulares.• 2. La coagulopatía es una complicación

relacionada con el aborto diferido se presenta por un proceso de coagulación intravascular, supuestamente desencadenada por el paso de sustancias de origen ovular a la circulación materna.

• Esta complicación a veces provoca hemorragias muy importantes.

• Tratamiento• Se realizan análisis de coagulación y

reposición de los factores necesarios.

B.- Embarazo Ectópico•Implantación anormal del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina, generalmente en las trompas de Falopio. • Las trompas de Falopio no son adecuadas para la implantación, las células del trofoblasto erosionan los vasos sanguíneos y rompen el tejido provocando hemorragia.•Etiología•Oclusión parcial de la trompa como resultado de una infección pélvica.•Uso de dispositivo intrauterino o DIU.

• Diagnóstico• Valoración de niveles hormonales de

gonadotropina coriónica.• Ecográficamente se mostrará el útero vacío.• Clínicamente falta de menstruación durante

2-3 meses, y aparición posterior de dolor punzante en fosa iliaca derecha, izquierda o hipogastrio.

• A veces aparecen síntomas de choque por gran pérdida de sangre.

• Tratamiento• El tratamiento es quirúrgico, en el

que se intenta salvar la trompa que está intacta, ya que con una trompa existe la posibilidad de embarazo

• (salpingostomía lineal).

C.- Mola Hidatidiforme•Enfermedad a la cual los vellos coriónicos de la placenta se hinchan, se llenan de líquido, se unen como un racimo de uvas y prolifera el tejido trofoblástico.•Es una hipertrofia e hiperplasia en forma de grano de uva.•Generalmente no hay embrión porque muere a causa de la falta de vascularización.

• Tipos• 1. Mola completa: Todo el material genético

se deriva del padre y no hay desarrollo embrionario.

• 2. Mola parcial: se conserva el material genético pero el feto es anormal y generalmente es abortado.

• La mola se distingue del aborto en que solo con la mola hay proliferación trofoblástica.

• Algunas se transforman en coriocarcinomas.

• Clínica• Amenorrea con prueba positiva de embarazo.• Hemorragias vaginales irregulares e

intermitentes.• A la exploración, el útero aparece mayor de lo

que correspondería a ese periodo del embarazo.

• Hiperémesis gravídica exagerada.• Pueden presentar hipertensión, propios de

embarazos más avanzados.• Diagnóstico• Clínica.• Exploración.• Ecografía.

• Tratamiento• Evacuar la mola.• Depende del tamaño uterino• En primer lugar se intenta un legrado

por aspiración y en última estancia histerectomía con mola dentro, intentando que se haga en mujeres mayores de 40 años que no quieran tener más hijos

• TERCER TRIMESTRE :• A. PLACENTA PREVIA

• La placenta se implanta de manera anormal cerca o sobre la abertura cervical en lugar de en el fondo del útero.

• Dos de sus principales riesgos son hemorragia de la madre y prematuridad del lactante.

• Al producirse a partir del tercer trimestre, la distensión de las fibras musculares del segmento inferior uterino, producen que la placenta se separe y cause hemorragia.

• Etiología• Idiopática.• Alteraciones trofoblásticas.• Alteraciones endometriales.• Clínica• Muchas son asintomáticas en un principio.

Pueden aparecer episodios hemorrágicos abundantes, de sangre roja pero indolora.

• Ausencia de contracciones uterinas

• Diagnóstico• La exploración digital queda estrictamente

prohibida en el tercer trimestre desde que la embarazada sangra, ya que podría provocar una hemorragia grave.

• Historia clínica.• Ecografía.• Valoración de sangrado.• Tipos• Marginal.• Parcial.• Total.

• Tratamiento• Depende de la edad gestacional y de

la cuantía de la hemorragia.• Si < 36 semanas y hay hemorragia:

observación y reposo.• Si hay hemorragia profusa: cesárea

urgente.• Reposo.

B.- Desprendimiento prematuro de placenta•Separación total o parcial de una placenta, adherida normalmente, después de 20 semanas de gestación.

• Durante el tercer trimestre, se producen cambios degenerativos de las arterias pequeñas, provocando trombosis, hematoma placentario y separándose así la placenta.

•La hemorragia se acompaña de dolor.

• Factores de riesgo• HTA materna.• Desprendimiento en embarazo

anterior.• Alta paridad.• Edad de la madre.• Traumatismo abdominal.• Gestación múltiple.• Tabaquismo.

• Tipos• Separación marginal o parcial.• Separación completa con/sin sangrado. • Complicaciones• Si la sangre queda atrapada detrás de la

placenta, la embarazada sufre dolores intensos.

• Al palparlo, el útero se siente rígido y sensible.

• Además la sangre atrapada libera tromboplastina a la circulación de la madre, pudiendo provocar coagulación intravascular diseminada.

• Clínica• Sangrado vaginal oscuro.• Rigidez uterina.• Dolor abdominal intenso.• Sufrimiento fetal.• Tratamiento• A veces es preciso transfundir a la

paciente.• Si la hemorragia es grave: cesárea o

parto inmediato.

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