Hemorragia del alumbramiento y del puerperio o post parto

Dr Ricardo RizziCorrientes, Mayo del 2010

La hemorragia post parto es la más común de las causas de muerte materna ya que acontece en un cuarto de todos los decesos gestacionales, con algunas cifras excepcionales en algunos lugares como Indonesia con 43%, Filipinas con 53% y Guatemala con el 53%. De éstas, casi el 30% se relaciona con hemorragia puerperal y entre un 15% y un 20% se deben a placenta retenida

Se considera establecido el problema cuando la pérdida sanguínea alcanza o supera los 500 centímetros cúbicos (CC) o mililitros (ml), no obstante remarcar que las muertes se producen no solo por la cantidad de sangre perdida, sino por las condiciones clínicas de la mujer al momento de la hemorragia

Cuatro estudios realizados dos en Inglaterra, uno en los Emiratos Árabes y uno en Irlanda, publicados a partir del año 1998, establecieron que el manejo activo del tercer período del parto en contraposición a la actitud expectante, reduce la pérdida de sangre, la incidencia de la hemorragia post parto, la duración del tercer período o alumbramiento, como asimismo la reducción de la anemia post parto, las necesidades de transfusión de sangre y la menor utilización de drogas uterotónicas adicionales

Antes de un minuto posterior al nacimiento se administra oxitocina en dosis de 10 unidades internacionales (UI) intramuscular (IM).Como alternativa ante la falta de oxitocina, se usa ergometrina 0.2 mg IM o Misoprostol por vía vaginal en dosis de 600 g.

El clampeo oportuno del cordón umbilical se realiza entre 1 y 3 minutos, o cuando el cordón deja de latir, pincando el cordón umbilical cerca del perineo y cortándolo

Situaciones donde debe evitarse el Clampeo Oportuno

Circular de cordón ajustada al cuello

Madre Rh negativa sensibilizada Depresión Neonatal Severa

Luego de ligar el cordón se coloca una mano apenas por encima del pubis de la mujer, aplicando masajes uterinos suaves y tracción controlada del cordón umbilical.

Se mantiene tensión leve en el cordón umbilical y se espera una contracción fuerte del útero (2–3 minutos).

 

Oxitocina Dosis y vía de administración  IV: 20 unidades en 1 L de líquidos IV

a 60 gotas por minuto IM: 10 a 20 unidades Hemorragia Post Parto: 20 a 40

unidades  

Dosis continuaIV: 20 unidades en 1 L de líquidos a 40 gotas por minutoDosis máximaNo más de 3 L de líquidos que contengan oxitocinaPrecauciones / contraindicacionesNo administrar en bolo IV

Dosis y vías de administraciónErgonovina / metilergonovinaIM o IV (lentamente): 0,2 mg Repetir 0,2 mg IM después de 15 minutosSi es necesario administrar 0,2 mg IM o I(lentamente) cada 4 horas hasta 5 dosis

(untotal de 1,0 mg)tampoco dar el medicamento en bolo IV.

Dosis y vías de administraciónCarbetocinaIV 100 mcg una sola vez

(administrar enbolo, en un lapso de 1 minuto)

No encontraron evidencias de que 100 microgramos de Carbetocinafueran efectivos en la prevención de hemorragia post parto, comparado con la oxitocina

Su Lin-Lin, Chong Yap-Seng, Samuel Miny. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. The Cochrane Library, Issue 1, Art. No. CD005457.

Dosis y vías de administraciónMisoprostol* Única dosis600 mcg. (vía oral ó Sublingual) 

 

El Misoprostol está indicado como parte del manejo activo del alumbramiento para la prevención de la hemorragia postparto, en los lugares donde no haya disponibilidad de útero-tónicos inyectables, o donde existen problemas para su almacenamiento y administración.

Sus ventajas son: Facilidad de manejo, estabilidad a temperatura ambientefacilita su uso en grandes hospitales con exceso de partos y facilita su uso por personal no calificado. Debe usarse por la vía: oral o sublingual en dosis única de 600 g.

El MISOPROSTOL EN LA El MISOPROSTOL EN LA

PREVENCIÓN DE LA PREVENCIÓN DE LA

HEMORRAGIA HEMORRAGIA

POSTPARTOPOSTPARTO

La propuesta de usar el misoprostol,como alternativa a la oxitocina, se basa en que estimula una fuerte contracción uterina en forma rápida, tiene un excelente perfil de seguridad, es estable y es de bajo costo

El misoprostol está indicado como parte del manejo activo del alumbramiento para la prevención de la hemorragia postparto, en los lugares donde no haya disponibilidad de útero-tónicos inyectables, o donde existen problemas para su almacenamiento y administración

Facilidad de manejo

Estabilidad a temperatura ambiente

Facilita su uso en grandes hospitales con exceso de partosFacilita su uso por personal no calificado

Oxitocina Ergonovina / metilergonovina

Carbetocina

Misoprostol*

Dosis y vía de administración

IV: Infunda 20 unidades en 1 L de líquidos IV a 60 gotas por minutoIM: 10 a 20 unidadesHemorragia Post Parto: 20 a 40 unidades

IM o IV (lentamente): 0,2 mg

IV 100 mcg una sola vez (administrar en bolo, en un lapso de 1 minuto)

400-600 mcg. (vía oral ó Sublingual)

Dosis continua

IV: Infunda 20 unidades en 1 L de líquidos IV a 40 gotas por minuto

Repita 0,2 mg IM después de 15 minutosSi se requiere, administre 0,2 mg IM o IV (lentamente) cada 4 horas

No administrar

Única dosis

DosisMáxima

No más de 3 L de líquidos IV que contengan oxitocina

5 dosis (un total de 1,0 mg)

100 mcg (una ampolla de 1 ml).

600 mcg. (vía oral ó Sublingual)

Precauciones / contraindicaciones

No administre en bolo IV

Preeclampsia, hipertensión, cardiopatía.No administre en bolo IV.

Hipertensión crónica, insuficiencia coronaria

Asma

Oxitocina Ergonovina / metilergonovina

Carbetocina

Misoprostol*

El misoprostol via rectal en dosis de 800 microgramos puede ser una droga de "primera linea" útil para el tratamento de pacientes con hemorragia primaria post-parto. Son necesarios mas ensayos randomizados controlados para identificar las combinaciones de drogas, la vía de administración y las dosis adecuadas para el tratamiento de mujeres con hemorragia post-parto.

Mousa HA, Alfirevic Z. Tratamiento para pacientes con hemorragia primaria post-parto (Cochrane Review)., Issue , CD003249-PT

El misoprostol via rectal en dosis de 800 microgramos puede ser una droga de "primera linea" útil para el tratamento de pacientes con hemorragia primaria post-parto. Son necesarios mas ensayos randomizados controlados para identificar las combinaciones de drogas, la vía de administración y las dosis adecuadas para el tratamiento de mujeres con hemorragia post-parto.

Mousa HA, Alfirevic Z. Tratamiento para pacientes con hemorragia primaria post-parto (Cochrane Review)., Issue , CD003249-PT

La OMS ha revertido su posición anterior. Su declaración más reciente declara: "La OMS no recomienda la distribución de misoprostol a los trabajadores de salud a nivel comunitario o las mujeres y sus familias por rutina o emergencia." Encontramos las razones expuestas (pequeñas inconsistencias en los ensayos clínicos, aumento del riesgo de temblores o fiebre, y "una preocupación no resuelta de un posible aumento en el riesgo de mortalidad materna") inventada y sin fundamento.

Estos riesgos palidecen en comparación con el peligro muy real de la hemorragia post-parto después de partos en el hogar donde la atención especializada es inaccesible.

La administración de 600 mcg de misoprostol, por la vía oral o sublingual luego del nacimiento es eficiente en la prevención de la hemorragia post parto

El misoprostol no debe reemplazar los útero-tónicos inyectables. .