HEMODİYALİZDE AKILCI İLAÇ KULLANIMI

Doç. Dr. Ender Hür

hurender@hotmail.com

Merkezefendi D.H Manisa

AKILCI İLAÇ KULLANIMI

TANIM

Kişilerin hastalığına ve bireysel özelliklerine göre;

Uygun ilacı,

Uygun sürede,

Uygun dozda,

En düşük maliyetle

kolayca sağlayabilmeleridir.

Conference of Experts on the Rational Use of Drugs,World Health Organization, Nairobi, Kenya,WHO/CONRAD/WP/RI, (25-29.12.1985).

AMAÇ

Sağlık hizmeti kalitesini arttırmak

Tedavi maliyetini azaltmaktır.

Hekim

Hemşire

Eczacı

Diğer sağlık personeli

Hasta/ hasta yakını

Üretici

Düzenleyici Otorite

Diğer (Medya, Akademi vb.)

UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ

Çoklu ilaç kullanımı

İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı

Klinik rehberlere uyumsuz tedavi seçimi

Piyasaya yeni çıkan ilaçların uygunsuz tercihi

İlaç kullanımında özensizdavranılması (uygulama yolu, süre, doz..)

Uygunsuz kişisel tedavilere başvurulması

Gereksiz yere antibiyotiktüketimi

Gereksiz yere enjeksiyonönerilmesi

Gereksiz ve uygunsuz vitaminkullanımı

Bilinçsiz gıda takviyesi ve bitkisel ürünlerin kullanımı

İlaç-ilaç etkileşimleri ve besin-ilaç etkileşimlerinin ihmal edilmesi

Hastaların tedaviye uyumunun azalmasına,

İlaç etkileşimlerine,

Bazı ilaçlara karşı direnç gelişmesine,

Hastalıkların tekrarlamasına ya da uzamasına,

Yan etki görülme sıklığının artmasına,

Tedavi maliyetlerinin artmasına neden olur.

AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI

TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Ekonomik Etmenler

İlaç Endüstrisinin

Etkileri

Alışkanlıklar

İş Yükü ve Personel Sıkıntısı

Yasal Etmenler

Yetersiz ve Eksik Bilgi

Sosyo-Kültürel Etmenler

Diğer Etmenler

DSÖ TARAFINDAN AKILCI İLAÇ KULLANIMININ TEŞVİK EDİLMESİ İÇİN ÖNERİLEN 12 TEMEL MÜDAHALE* -1

1. İlaç kullanım politikalarını koordine edecek ve bunların etkilerini izleyecek kurum

2. Eğitim denetim ve karar alma süreçlerinin desteklenmesine yönelik Klinik Tanı ve Tedavi Rehberlerinden yararlanma

3. İlk seçenek tedavileri esas alan temel ilaçlar listesi oluşturma

4. Bölgelerde ve hastanelerde ilaç ve tedavi kurulları kurma

5. Mezuniyet öncesi müfredat programında probleme dayalı farmakoterapi eğitimi vermeyi sağlama

6. Bir gereklilik olarak hizmet içi sürekli tıp eğitimleri düzenlenmesi

*WHO Policy Perspectives on Medicines; September 2002

DSÖ TARAFINDAN AKILCI İLAÇ KULLANIMININ TEŞVİK EDİLMESİ İÇİN ÖNERİLEN 12 TEMEL MÜDAHALE* -2

7. Kurumsal çerçevede izleme, denetim ve geri bildirim

sistemlerinin geliştirilmesi

8. İlaçlar konusunda bağımsız (tarafsız bilgi) bilgi

kaynaklarını kullanma

9. Kamuoyunun ilaçlar hakkında eğitilmesi

10. Etik olmayan mali girişimlerden sakınılması

11. Uygun ve zorunlu düzenlemeleri hayata geçirme

12. İlaçların ve personellerin mevcudiyetini güvence altına

almaya yönelik yeterli devlet harcamalarının sağlanması

*WHO Policy Perspectives on Medicines; September 2002

ÜLKEMİZDE

Sağlık Bakanlığı bünyesinde, akılcı ilaç kullanımı ile ilgili çalışmalar, yaklaşık 20 yıldır sürmektedir.

12 Ekim 2010 tarihinde Bakan Oluru ile,

Akılcı İlaç Kullanımı Birimi kurulmuştur.

19 Mart 2012 tarihinde Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Bünyesinde Akılcı İlaç Kullanımı, İlaç Tedarik Yönetimi ve Tanıtım Dairesi kurulmuştur.

“Aristolochia fangchi” bitkisi (kilo kaybettirici)

Çin bitki nefropatisi 104 kadın, 43 SDBY ve ayrıca

potent karsinojen! Stephen Bent, MD, Richard Ko, PharmD, Phd. Commonly Used Herbal Medicines in the

United States: A ReviewThe American Journal Of Medicine, 2004 April, vol 116, 478-485

16

Stephen Bent, MD, Richard Ko, PharmD, Phd. Commonly Used Herbal Medicines in the United

States: A ReviewThe American Journal Of Medicine, 2004 April, vol 116, 478-485

17

AKILCI İLAÇ KULLANIMI TEMSİLCİLERİ VE

İŞBİRLİĞİ

İllerde koordinasyonu sağlamak amacıyla 81 ilde İl Sağlık Müdürlüklerinde Akılcı İlaç Kullanımı İl Temsilcisi bulunmaktadır.

Hastane Hizmet Kalite Standartları gereğince, hastanelerde planlama yapmak ve faaliyetlerde bulunmak amacıyla Akılcı İlaç Kullanımı Ekipleri oluşturulmuştur.

HT

Olgu;

56 Y,

2 yıldır HD tedavisi+

Dispne ile acile başvuruyor,

Ortopne (+), ödemi yok, AKB 130/95 mmHg

S1, S2 normal, ek ses (-)

EKG; sinüzal taşikardi

SS: Bronkoveziküler ve hafif kaba

Acil tanısı ve tedavisi

Astım

Bronkodilatör tedaviler

Nefrolog tanısı ve tedavisi

…………………………….

Olgu;

56 Y,

2 yıldır HD tedavisi+

Dispne ile acile başvuruyor,

Ortopne (+), ödemi yok, AKB 130/95 mmHg

S1, S2 normal, ek ses (-)

EKG; sinüzal taşikardi

SS: Bronkoveziküler ve hafif kaba

Acil tanısı ve tedavisi

Astım

Bronkodilatör tedaviler

Nefrolog tanısı ve tedavisi

Hipervolemik HT: Kuru ağırlık azaltılması

KAPTOPRİL TEST

Hipertansif HD-PD hastaları ACE-i kullanıyorlar ise 7 gün

öncesinden ara verilir.

Mutlaka antiHT kullanmaları gerekiyor ise KKB kullandırılır.

Sabah aç karnına-rahat bir koltuğa oturtulur.

60 dk.lık dinlenme döneminde 10 dk. ara ile alınan KB

ortalaması bazal değerdir.

Kaptopril'in suda kolayca çözünen bir ticari formundan 50 mg,

10 ml su içinde içirilir.

KB 10'ar dk. aralarla ölçülür.

Diyastolik KB 10 mm Hg veya daha fazla düşmesi anlamlı kabul

edilir.

KB bazal değerine ulaşana dek ölçümlere devam edilir.

60. dk.da da düşüş yok ise, ölçümlere 15 dk. da bir devam edilir.

90. dakikada sonlandırılır. Miiller FB, Sealey JE, Case DB et al : The Captopril Test for Identifying Renovascular disease in Hypertensive Patients. Am J Med 1986; 80 : 633-644.

ANTİHT

Thiazid’ler <GFR 30ml/dk diyaliz hastalarında etkisizdir,

Thiazidli anti TH kullanımı kaynak israfıdır.

B blokerler: Doz ayarlanmaması durumunda hipotansiyon

ve bradikardi !

Fosinopril dışında birçok ACE i böbrek yolu ile vücuttan

atılırlar.

Kalsiyum kanal blokerleri diyalizabl değildir.

Huzursuz bacak sendromu yapabilirler.

Dihidropiridin grubu KKB ler BB ile sinerjik etki

geliştirirler ve antiHT ve antianginal etkileri artar.

olgu;

76 y, DM, KAH(+) erkek

Hdx seansının son saatinde hipotansiyon

gelişiyor,

1. Hekim değerlendirmesi;

Hdx hipotansiyonu,

IV SF, klasik hipotansiyon tx,

Hasta düzelmiyor,

olgu;

76 yaşında, diabetik, KAH lı erkek hasta,

Hdx seansının son saatinde hipotansiyon

gelişiyor,

1. Hekim değerlendirmesi;

Hdx hipotansiyonu,

IV SF, klasik hipotansiyon tx,

Hasta düzelmiyor,

2. Hekim değerlendirmesi;

Verapamil+digoksin kullanıyor::::::EKG

olgu;

76 yaşında, diabetik, KAH lı erkek hasta,

Hdx seansının son saatinde hipotansiyon

gelişiyor,

1. Hekim değerlendirmesi;

Hdx hipotansiyonu,

IV SF, klasik hipotansiyon tx,

Hasta düzelmiyor,

2. Hekim değerlendirmesi;

Hipotansiyon + bradikardi>AV blok

Geçici pace maker

ARB

t ½ (N) t ½

(SDBY)

Başlangıç

doz HD

İdame doz

HD

HD ile

temizlenme

Kandesartan 9 ? 4 8-32 Yok

İrbesartan 11-15 11-15 75-150 150-300 Yok

losartan 2 4 50 50-100 Yok

Telmisartan 24 ? 40 20-80 Yok

Valsartan 6 ? 80 80-160 Yok

Henrich W. Principles and Practice of Dialysis

ERİTROPOETİN VE HT

Hipoksik vazodilatasyon azalır

Viskozite artar

Total periferik rezistans artar

Epo tedavisi alan KBY hastalarının 1/3 ünde

KB > 10 mmHg

Kuru ağırlık azaltılır

Epo dozu azaltılır veya doz atlanır

Doz atlandıktan sonra daha düşük doz başlanır

Anti HT başlanılabilir (tercihen KKB)

Örnek olgu;

61 Y, E,Tip II DM, bilinç kapalı acile getiriliyor,

Üç aydır HD başlanmış, AVF (+)

Kussmaul tipi solunum +

AKB: 150/90 mmHg, kronik AF, N:92/dk,

Pupiller izokorik, ışık yanıtı ?,

KŞ: 186 mg/dl,

pH: 7,1

İlaçları; İnsülin, metformin, diltiazem, asetilsalisilik asit

Tanı: …….

Örnek olgu;

61 Y, E,Tip II DM, bilinç kapalı acile getiriliyor,

Üç aydır HD başlanmış, AVF (+)

Kussmaul tipi solunum +

AKB: 150/90 mmHg, kronik AF, N:92/dk,

Pupiller izokorik, ışık yanıtı ?,

KŞ: 186 mg/dl,

pH: 7,1

İlaçları; İnsülin, metformin, diltiazem, asetilsalisilik asit

Tanı: Laktik asidoz, metformin nedenli

ORAL ANTIDIYABETİKLER

Metformin birikime uğrayarak laktik asidoz !

Glibenklamid, gliburid ve glimeprid’in kullanımlarından

kaçınılmalıdır.

Gliklazid ve glipizid aktif metabolitleri olmadığı için

kullanılabilir.

Tiazolidinler karaciğerde metabolize edilip atıldıkları için

renal yetmezlikte kullanılabilirler. Ancak sıvı

retansiyonuna yol açmaları nedeniyle kalp yetmezliği ve

hipervolemi tedavisini zorlaştırabilirler.

α- glikozidaz inh kullanılmaması gereklidir.

Repaglinid ve nateglinid renal yetmezlikte doz ayarı

gerekmeden kullanılabilir.

OLGU

46 yaşında erkek hasta, 24 yıldır Tip I diyabet,

insülin kullanıyor,

4 yıldır hemodiyaliz tedavisi görüyor. “Kalıcı” sağ

juguler kateteri var. 6 aydır kullanılıyor.

2 gün önce ateş titreme şuur kaybı ile acil servise

başvuruyor.

Kan kültüründe staf aureus üremesi var.

Vankomisine hassas.

Vankomisin 2X1 gram IV uygulamasına

başlanıyor.

OLGU

46 yaşında erkek hasta, 24 yıldır Tip I diyabet,

insülin kullanıyor,

4 yıldır hemodiyaliz tedavisi görüyor. “Kalıcı” sağ

juguler kateteri var. 6 aydır kullanılıyor.

2 gün önce ateş titreme şuur kaybı ile acil servise

başvuruyor.

Kan kültüründe staf aureus üremesi var.

Vankomisine hassas.

Vankomisin 2X1 gram IV uygulamasına

başlanıyor.

Hastada işitme kaybı gelişiyor.

OLGU

46 yaşında erkek hasta, 24 yıldır Tip I diyabet,

insülin kullanıyor,

4 yıldır hemodiyaliz tedavisi görüyor. “Kalıcı” sağ

juguler kateteri var. 6 aydır kullanılıyor.

2 gün önce ateş titreme şuur kaybı ile acil servise

başvuruyor. Yatırılıyor.

Kan kültüründe staf aureus üremesi var.

Vankomisine hassas.

Vankomisin dozu azaltılarak 4 günde bir 1 gram

IV dozla tedavi ediliyor!

Sağlıkla evine dönüyor

LUP DİÜRETİKLERİ

Etakrinik asit, furosemid, bümetanid.

Hastaların % 6-7’sinde ototoksisite görülür,

Tinnitusla başlar,

Geçici ve reverzibl işitme kaybı,

Nadiren vertigo,

Yüksek dozlarda kalıcı işitme kaybı

(Diyaliz hastaları).

En yüksek risk aminoglikozid ve/veya diğer

ototoksik ilaçlarla birlikte kullanımda.

38

NSAİD OTOTOKSİSİTESİ

Dünya’da en çok kullanılan ototoksik ilaçlar,

Ototoksisite mekanizması:

Kanlanmada azalma, enzimlerde azalma,

Normal histoloji (silialı hücre kaybı yok)

Klinik olarak

Yüksek frekanslı tinnitusla başlar,

Geri dönüşlü hafif-orta yüksek frekanslarda işitme kaybı,

Nadiren kalıcı,

Diğer ototoksik ilaçlarla birlikte kullanımda toksik

etkide artış.

ANTIBIYOTIKLER

Moksifloksasin renal klirensi az olduğu için KBH’da doz

ayarlanması gerektirmeyen tek florokinolondur.

Kinolonlar santral sinir sistemi yan etkilerine, interstisyel

nefrite ve kristalüriye yol açabilirler.

Metalik fosfat bağlayıcılar ile kullanıldıklarında

kinolonların emilimleri azalabilir.

Makrolidler çoğunlukla hepatik yolla vücuttan atıldıkları

için genellikle doz ayarlanması gerekmez.

Sulfametaksazol-trimetoprim dozu KBH’nda azaltılmalıdır.

Trimetoprim kreatininin proksimal sekresyonunu

azaltarak GFR değişmeksizin serum kreatinini artırabilir.

Ayrıca distal tubulde K atılımını önleyerek hiperkalemiye

yol açabilirler.

ANTİVİRALLER

Asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir RRF olan hastalarda

tubullerde kristalizasyona bağlı obstruktif üropatiye neden

olabilirler. Yüksek dozları santral sinir sistemi toksisitesi

yapabilir.

Gansiklovir ve valgansiklovir ciddi kemik iliği toksisitesi

yapabilir. Diyalizle uzaklaştırılabilir olduğu için HD

sonrası verilmelidir.

Hepatit B ve C’nin tedavisinde kullanılan interferon,

adefovir, entakavir, lamivudin dozu renal yetmezlikte

azaltılmalıdır.

Ribavirin birikimi ciddi anemi yaptığı için GFR˂50ml/dk

ise kontrendikedir.

ROMATOLOJİK HASTALIKLARIN TEDAVİSİ

NSAİİ kulllanımına bağlı GFH düşümü geri

dönüşlü bir olaydır. Ödem, hiperkalemi, renal

papilla nekrozu nedeni olabilirler.

Diüretikler, neoplastik ajanlar, etanol,

siklosporin, etambutol hiperürisemi yaratabilir.

Kolşisin kas güçsüzlüğü ve polinöropati

nedeni olabilir.

Allopurinolün metaboliti oksipürinol KBY’li

hastalarda birikerek eksfoliatif dermatit

nedeni olabilir.

Lioresal (Baclofen)

Santral etkili GABA agonisti

Kas gevşetici

Kronik hıçkırık

Kokain bağımlılığı tedavisinde48

ÖRNEK

25 yaşında erkek hasta

AAA’ne bağlı KBY (+), HD tedavisine başlandı

Son 1 yıldır 3x1 tb kolşisin kullanıyor

Kolşisin kullanımı konusundaki yaklaşımınız

nedir?

ÖRNEK (DEVAM)

Kolşisin kullanmalıdır

Doz 2x1 tb inmelidir

Romatolojik hastalığı olan hastalarda böbrek

yetmezliği gelişince ilaç dozları azaltılmalıdır

DİYALİZ HASTALARINDA KAN DÜZEYLERİNİN

ÖLÇÜMÜ ÖNERİLEN İLAÇLAR:

•Aminoglikozidler

•Karbamazepin

•Siklosporin

•Digoksin

•Lidokain

•Lityum

•Fenobarbital

•Difenilhidantoin

•Prokainamid

•Kinidin

•Takrolimus

•Teofilin

•Valproik asit

•Vankomisin

KULLANIMI ÖZELLİK GÖSTEREN İLAÇLAR

NSAIİ

Renal papiller nekroz,

RRF kaybı,

Hiperkalemi, ödem

Nitrofurantoin ciddi periferik nöropati !

Spironolakton, amilorid ve triamteren hiperkalemi !

ACE inhibitörleri, ARB’ler

GFH düşürebilir.

Hiperkalemi (Özellikle diyabetiklerde )

Fenformin, metformin laktik asidoz !

Sulfonilüreler ağır hipoglisemi !

Digoksin dozu mutlaka düşürülmelidir.

Yüksek dozlarda askorbik asit okzalozis !

Kolsişin kas güçsüzlüğü ve polinöropati

KUMADİN ETKİSİNİ ARTTIRAN İLAÇLAR

•Siprofloksasin

•Amiodaron

•Phenylbutazon

•Alkol (Karaciğer

hastalığı varsa)

•Simetidin

•Anabolic steroidler

•Kotrimoksazol

•Klofibrat

•Piroksikam

•Balık yağı

• Diltiazem

•Citalopram

•Mango

•Omeprazol

•Sertraline

•Flukonazol

•Fenofibrat

•Izoniazid

•Metronidazol

•Propranolol

•Eritromisin

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

RRF korunması için: Radyokontrast sonrası HD

30ml/dk GFR altında ve HD hastalarında

gadoliniumlu MR kaçınılmalı

Kontrast içermeyen görüntüleme yöntemleri

tercih edilmelidir.

NEFROTİK SENDROM VE HİPOALBÜMİNEMİK DURUMLARDA

BAZI İLAÇLARIN BAĞLANMA KAPASİTELERİ DÜŞEREK

SERBEST İLAÇ MİKTARI ARTABİLİR

Barbitüratlar

•Klofibrat

•Diazoksit

•Furosemid

•Metotreksat

•Metolazon

•Penisilin ve türevleri

•Difenilhidantoin

•Probenesit

Salisilatlar

•Sulfonamidler

•Warfarin

Diazepam

•Meksiletin

•Triamteren

•Kardiyak glikozidler

HEPATİT B AŞISI

Hepatit B aşısı çift dozda (ülkemizde bulunan

dozlar 20 mikrogram/1 ml’dir), kas içine

yapılmalıdır.

Tercih edilen kas deltoid kastır.

Aynı gün, peş peşe her iki deltoid kasa 20

mikrogram (toplam 40 mikrogram) aşı yapılır.

Aşı 0, 1, 2 ve 6. aylarda yapılır

AŞI

Bazı ülkelerde 1 ml’de 40 mikrogram doz içeren aşı

bulunabilir, bu durumda tek deltoid kasa 40

mikrogram aşı yapılabilir.

Gluteal kasa yapılan injeksiyon tercih edilmez.

BAĞIŞIKLIK

Koruyucu Anti-HBs titresi 10 U/litre’dir.

Anti-HBs titresi 10 U/litre’nin altına inince rapel

hepatit B aşısı yapılmalıdır.

Anti-HBs titresi 10 U/litre’nin altına inince rapel

hepatit B aşısı yeniden aşılama (0, 1, 2 ve 6.

aylarda 40 mikrogram) şeklinde de olabilir.

Anti-HBs titresine 4 doz aşı bittikten 1-2 ay

sonra bakılmalıdır.

Aşıya yanıt vermemiş hastalarda yeniden 4 çift

doz (0, 1, 2 ve 6. ay) aşı yapılabilir.

İĞNE BATMASI

Hepatit B aşısı ile yetersiz bağışıklık sağlanmış

veya aşılanmamış HD hastalarına kaza ile HBs Ag

pozitif kan verilir veya hepatit B virusu içeren

materyel hastanın mukozası ile temas eder ise, tek

doz hepatit B virusuna özgü (specific)

immünglobülin verilmelidir.

PERİTON DİYALİZİ

Arter: Süperior mezenterik

Ven: Portal ven

Arter:

İnterkostal

Epigastrik

Lomber arter

Ven: Vena cava inf.

Karaciğere uğramaz ilk

geçiş etkisi yok.

İP yolla özellikle

antineoplastik ilaç

verildiğinde etkinlik

yüksek

Visseral

(%80 tüm periton alanı)

Pariyetal

(%20 tüm periton alanı)

62

PERİTON İÇİ İLAÇ

Peritonit tedavisinde doğrudan hedef dokuya

ulaşır

Hastanın kendisi uygulayabilir

Damar yolu gerekmez

APD hastaları

İv ve ip yol birlikte kullanılabilir

Tedavi süresince SAPD ye geçirilebilir

63

APD-PERİTONİT

* Vankomisin: Başlangıç 30 mg/kg, devamı 3-5

günde bir 15 mg/kg

* Sefazolin: 20 mg/kg/gün

* Tobramisin: Başlangıç 1.5 mg/kg, devamı 0.5

mg/kg/gün

* Flukanozol: 200 mg 24-48 satte bir

* Sefepim: 1 gr/gün

*Uzun değişimlerde ve periton içi

64

FARMAKOKİNETİK