HEARTBURN ACROSS VAL DARDA. MALATTIA da REFLUSSO GASTRO ESOFAGEO GERD GASTRO ESOPHAGEAL REFLUX...
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HEARTBURNHEARTBURNACROSSACROSS
VAL D’ARDAVAL D’ARDA
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MALATTIA da REFLUSSOMALATTIA da REFLUSSOGASTRO ESOFAGEOGASTRO ESOFAGEO
GERDGERDGASTRO ESOPHAGEAL GASTRO ESOPHAGEAL
REFLUX DISEASEREFLUX DISEASE
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DEFINIZIONEDEFINIZIONE
sindrome clinica dovuta al reflusso di contenuto gastrico nell’esofago
si può associare un danno macroscopico della mucosa esofagea
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è una sindrome complessa: si possono associare sintomi molteplici e talora sorprendenti (come torcicollo e tosse cronica) e lesioni di varia natura non solo esofagee, ma anche respiratorie
quindi:
è errato identificare la GERD con la esofagite o con l’ernia iatale
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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
il reflusso gastro – esofageo si manifesta con segni clinici nel 40 – 60% dei casi
le indagini epidemiologiche comunque prendono in considerazione solo i sintomi più frequenti, quali la pirosi e il rigurgito acido
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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
La prevalenza del GERD è maggiore nei maschi 2-3:1
Il picco di incidenza del GERD è compreso tra 35-50 anni.
I quadri endoscopici più gravi (ulcere esofagee, stenosi, esofago di Barrett) sono più frequenti nelle età più avanzate. La GERD con endoscopia negativa o esofagite lieve prevale nei pazienti più giovani.
La storia naturale della GERD è variabile. In alcuni pazienti i sintomi sono lievi o intermittenti e possono regredire per lunghi periodi, in altri pazienti i sintomi sono più gravi, ricorrenti. Raramente si sviluppano complicanze (stenosi, Barrett).
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CAUSE DELLA GERD
Idiopatica (90%)
Secondaria (10%)
Obesità
Malattie endocrine (diabete, ipotiroidismo)
Collagenopatie (sclerodermia, dermatomiosite..)
Neuropatie sistemiche (M di Parkinson)
Interventi chirurgici (vagotomia, gastroresezione)
Farmaci (nitrati, calcioantagonisti, antidepressivi, benzodiazepine, progesterone, morfina)
Gravidanza
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ipotesi sulla patogenesi della ipotesi sulla patogenesi della GERDGERD
un tempo si credeva che la GERD fosse associata all’ipersecrezione di acido a livello gastrico, ma ora è dimostrato che la malattia dipende dalla presenza dell’acido, anche secreto normalmente, nel posto sbagliato: nell’esofago
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Meccanismi anatomo funzionali che limitano il reflusso del contenuto gastrico in esofago (sfintere esofageo inferiore, compressione del diaframma e legamento freno-esofageo)
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Meccanismi di difesa dal reflusso
1. Clearance esofagea2. Barriera mucosa
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Esistono, anche nell’individuo sano, episodi transitori di reflusso gasto-esofageo .
Nel corso di tali brevi episodi intervengono i:
Meccanismi di difesa dal reflusso:
1. Clearance esofagea: La saliva ha un pH di 7.8 - 8.0, è ricca di bicarbonati e ha un importante effetto tampone che protegge la mucosa esofagea.La peristalsi esofagea rimuove i reflussi acidi fisiologici.Alterazioni della secrezione salivare o della motilità esofagea possono impedire una clearance efficace.
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Meccanismi di difesa dal reflusso
2. Barriera mucosa L’epitelio esofageo ha un potere difensivo diverso da quello della mucosa gastrica in quanto ha una minore produzione di Muco e bicarbonati.
Tight Junctions
Glicoproteine escrete nello spazioIntracellulare con funzione tampone
H H H
HDIFESAEPITELIALE
DIFESAPOST-EPITELIALE
L’irrorazione garantisce il trofismo cellulare, rimuove H+ e trasporta HCO3
Lo strato germinativo è implicato nella capacità riparative delle lesioni mucose
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Fisiopatologia della GERD
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ipotesi sulla patogenesi della ipotesi sulla patogenesi della GERDGERD
TROPPO ACIDONEL POSTO SBAGLIATO
barriera antireflussoincontinente
clearance esofageainsufficiente
svuotamento gastricorallentato
dieta, farmaci,alcol
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attivitàacido-peptica
resistenzamucosa
ULCERA DUODENALE
ESOFAGITE
ULCERA GASTRICA
importanza dei fattori lesivi
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parametri del reflusso cheparametri del reflusso checondizionano la gravità condizionano la gravità
della lesionedella lesione
tempo di permanenza dell’acido nell’esofago
% degli episodi di reflusso nelle 24 ore episodio più lungo di reflusso
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SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA sintomi tipici:
rigurgito pirosi retrosternale dolori epigastrici
sintoni atipici e meno frequenti: scialorrea disfagia odinofagia raucedine disfonia dolori faringei tosse cronica bronchite e laringite cronica dolore toracico simil-anginoso
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SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA
sintoni atipici e meno frequenti:
sintomi broncopolmonari: tosse cronica bronchite e laringite cronica dispnea
sintomi ORL: disfonia raucedine dolori faringei
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FORTE VALORE DIAGNOSTICO
• PIROSI
• RIGURGITI ACIDI
• DOLORE EPIGASTRICO
SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA
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SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA
SINTOMI DI ALLARME
• DISFAGIA
• ODINOFAGIA
• EMORRAGIA
ENDOSCOPIA INDISPENSABILE A BREVE TERMINE
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SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA
SINTOMI ATIPICI
• DISFONIA
• DOLORI FARINGEI
• DOLORI TORACICI
• SINGHIOZZO
• DISPNEA NOTTURNA
• TOSSE NOTTURNA
UTILE ENDOSCOPIA
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Dolore di tipo urente nel periodo postprandiale, spesso dopo pasto abbondante, assunzione di
alcol, caffè, cioccolata.
Spesso è un dolore notturno che porta al risveglio
PIROSI RETROSTERNALEPIROSI RETROSTERNALE
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RIGURGITO ACIDORIGURGITO ACIDO
Acido che arriva nel faringe e nel cavo orale a volte con vomito, a volte a seguito di pirosi
postprandiale o a seguito di particolari decubiti posturali
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DOLORE RETROSTERNALEDOLORE RETROSTERNALE
può accompagnare la pirosi, superare la semplice senzazione di bruciore e dar luogo a dolori
costrittivi irradiati al braccio e al collo tanto da simulare i disturbi coronarici
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doloredolore
le fibre sensitive dell'esofago confluiscono in un segmento midollare in comune con le fibre sensitive provenienti da colecisti e cuore, quindi le sensazioni dolorose che originano da queste formazioni seguono le stesse vie nervose di quelle provenienti dall'esofago
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doloredolore
Per stabilire l'origine di un dolore retrosternale, il momento della sua comparsamomento della sua comparsa è l'elemento più indicativo di quanto non siano le caratteristiche e l'irradiazione del dolore. I dolori d’origine esofagea sono aggravati dalla posizione orizzontale e compaiono spesso spontaneamente durante le ore notturne. La disfagia e la pirosi durante o immediatamente dopo un pasto, depone a favore dell'origine esofagea dei disturbi dolorosi. L'attenuazione o la scomparsa dei dolori dopo somministrazione di nitrati non è d’alcun valore diagnostico, dato che anche i dolori esofagei possono regredire dopo tale terapia.
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ODINOFAGIAODINOFAGIA
dolore retrosternale percepito durante la deglutizione
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DISFAGIADISFAGIA
senzazione di fastidio o di ostruzione al passaggio del bolo alimentare percepita nei
primi 15 secondi che seguono la deglutizione. E’ indolore e riguarda i cibi solidi
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EMORRAGIA DIGESTIVAEMORRAGIA DIGESTIVA
l’ematemesi è considerata una rara manifestazione di esofagite
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COMPLICANZE COMPLICANZE
ulcera esofagea (5%) emorragia (2%) stenosi esofagea (10-20%) esofago di Barrett (10-15%)
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classificazione endoscopicaclassificazione endoscopicadell’esofagitedell’esofagite
GRADO IGRADO I: erosione unica o multipla, ma che ricopre una sola plica
GRADO IIGRADO II: erosioni multiple che ricoprono più pliche con tendenza alla confluenza
GRADO IIIGRADO III: erosioni multiple con estensione circolare
GRADO IVGRADO IV: ulcera o stenosi GRADO VGRADO V: esofago di Barrett
secondo Savary e Miller
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ALTERAZIONI DELLA MUCOSA ESOFAGEA IN CORSO DI ESOFAGITE DA REFLUSSO
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pH metria esofagea delle 24 ore nella GERD
E’ un esame in cui vengono posizionati dei rilevatori multipli del pH in sede esofagea e gastrica. Le misurazioni ottenute nelle 24 ore consentono di evidenziare la presenza di episodi di reflusso, la loro durata, l’entità e il rapporto con i sintomi.
Ricorda che episodi di reflusso transitorio avvengono anche in individui sani e sono considerati fisiologici!!!
Indicazione:
• Pazienti con sintomatologia atipica• Pazienti con sintomi tipici, EGDS normale, che non rispondono alla terapia• Pazienti candidati alla chirurgia
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Manometria esofagea
E’ un esame in cui vengono posizionati dei rilevatori multipli della pressione esofagea: valuta la peristalsi e il tono del LES. Nessuna alterazione manometrica è predittiva di GERD o influenza le scelte terapeutiche.
Indicazioni:
Nella valutazione pre e post-operatoria
Nel sospetto di acalasia esofagea
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TERAPIATERAPIA
la GERD è caratterizzata da scarsa percentuale di guarigione spontanea, mentre d’altra parte risulta particolarmente elevata l’incidenza di recidive alla sospensione della terapia
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GUIDE LINESGUIDE LINES
STEP UP THERAPYSTEP UP THERAPY
STEP DOWN THERAPYSTEP DOWN THERAPY
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GUIDE LINESGUIDE LINESSTEP UP THERAPYSTEP UP THERAPY
FASE IFASE I: 1) modificazioni dello stile di vita
2) PPI in dosi standard FASE IIFASE II: 1) PPI in dose doppia
2) PPI + procinetici FASE IIIFASE III: Chirurgia
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GUIDE LINESGUIDE LINESSTEP DOWN THERAPYSTEP DOWN THERAPY
FASE IFASE I: PPI alle dosi massime consentite
FASE IIFASE II: PPI nel dosaggio minimo efficace
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