HDA

SECCIN III.

HEMORRAGIAGASTROINTESTINAL

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HEMORRAGIA dIGESTIvA ALTA NO vARICOSA: dIAGNSTICOJavier AlcedoSeccin de Aparato Digestivo. Hospital de Barbastro. Unidad de Trastornos Motores y Funcionales Digestivos. Hospital San Jorge. Huesca.

Captulo 8

INTRODUCCINLa hemorragia digestiva aguda alta (HDAA) es una patologa comn cuya inci-dencia anual de hospitalizacin oscila entre 50 y 150 casos/100.000 habitan-tes. En nuestro medio se ha observado durante la ltima dcada un descenso de las tasas de incidencia y mortalidad asociadas a HDAA. Sin embargo la letalidad de los episodios no se ha modificado, lo que se ha atribuido a un envejecimiento de la poblacin y a la comorbilidad asociada.El origen ms frecuente es la lcera pptica gastroduodenal. Excluyendo la patologa por hipertensin portal, la etiologa de la mayor parte de los casos restantes se distribuye entre erosiones y esofagitis, malformaciones vascula-res, laceracin de Mallory-Weiss y tumores.El diagnstico de la HDNV1 incluye por este orden: 1) evaluacin de la situa-cin hemodinmica; 2) confirmacin del sangrado, de su origen alto y de su actividad, 3) valoracin del pronstico y 4) identificacin de la causa. Todo ello requiere de una anamnesis y exploracin adecuadas, analtica elemental y una endoscopia que debera realizarse dentro de las primeras 24 horas con el fin de estratificar el riesgo de resangrado y realizar tratamiento endoscpico en los pacientes de alto riesgo. Dentro de este margen que define a la endoscopia precoz, el momento ptimo para llevar a cabo la exploracin es controvertido. El consenso actual es que en aquellos pacientes con hemorragia grave sta se practique de forma inme-diata (4-6 horas tras el ingreso, pero no antes de 2 horas), tras las oportunas maniobras de reanimacin. En el resto, una endoscopia antes de 12 horas puede acortar la estancia hospitalaria y el gasto, y reducir las necesidades de transfusin hemtica, pero no ha demostrado beneficios en trminos de mor-talidad, resangrado y necesidad de ciruga. Los ltimos datos sugieren indicar la endoscopia en las primera 12 horas ante la presencia de aspirado de sangre fresca por sonda nasogstrica, inestabilidad hemodinmica, y cifras de he-moglobina < 80 g/l, o de leucocitos > 12 x 109/l. En algunas situaciones como el sndrome coronario agudo o la sospecha de perforacin, suele aconsejarse una demora de la endoscopia.1 HDNV: hemorragia digestiva alta no varicosa.

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Manual de Emergencias en Gastroenterologa y Hepatologa

EvAlUACIN ClNICA INICIAl AlGORITMO 1

1. La HDAA suele manifestarse en forma de hematemesis o de melenas. La hematoquecia habitualmente traduce un sangrado intestinal bajo, pero en el 10% de los casos puede tener un origen proximal al ngulo de Treitz, especialmente si la hemorragia es copiosa. En los casos de sangrado masivo la primera manifesta-cin clnica puede ser la aparicin de un shock hipovolmico e incluso de angor.2. El consumo de frmacos como las sales de hierro o de bismuto, o de ali-mentos como la tinta de calamar, es con frecuencia responsable de pseudomele-nas. Por otro lado, los sangrados procedentes de va respiratoria tambin pueden exteriorizarse en forma de melenas. Finalmente los vmitos fecaloideos pueden confundirse con posos de caf.3. Tras una breve anamnesis que confirme la HDAA, debe evaluarse el estado hemodinmico (tabla 1). En lneas generales un paciente normocoloreado, con piel caliente y seca, una FC < 100 lpm y una PA sistlica > 100 mmHg refleja un estado neurovegetativo intacto. Por el contrario, una piel plida, sudorosa y fra, una FC > 100 lpm o una PA sistlica < 100 mmHg, reflejan un estado neurovegetativo alterado lo que traduce una situacin de inestabilidad hemodinmica.

4. En casos seleccionados puede ser til la colocacin de una sonda nasogs-trica para confirmar el sangrado y valorar su actividad (aspirado de sangre roja). No permite una limpieza adecuada del estmago, es muy molesta para el paciente y no resulta superior al control clnico para detectar recidiva, por lo que si se deci-de su empleo debe ser retirada tras obtener el primer aspirado gstrico.5. La analtica elemental debe incluir un hemograma, estudio de hemostasia, bioqumica bsica (urea, creatinina y electrolitos), perfil heptico y pruebas cru-zadas.6. Una vez conseguida la estabilidad hemodinmica se completar la explora-cin fsica y la anamnesis, recogiendo antecedentes mdicos relevantes y consumo de alcohol o de frmacos gastrolesivos. Con los datos clnicos cabe establecer una estratificacin inicial del riesgo preendoscpico mediante diferentes escalas (Blatchford, Rockall preendoscpico, Baylor, Cedars-Sinai), si bien stas no han demostrado ser superiores al juicio mdico especializado a la hora de predecir resangrado y mortalidad.

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8 - Hemorragia digestiva alta no varicosa: diagnstico

Paciente con hematemesis y /o melenas (hematoquecia shock)

Evaluacin clnica

1

Dx diferencial2

Iniciar estabilizacin hemodinmica

Valorar ingreso en UCIEstablecer consulta quirrgica

Valoracin pronstica preendoscpica

(Blatchford, Rockall preendoscpico)

HDAA confirmada

Estabilidad Inestabilidad

Evaluacin hemodinmicaAnamnesis y exploracinEvaluar actividad (SNG)

Analtica sangunea

3 5

4 6

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DIAGNSTICO ENDOSCPICO AlGORITMO 2

1. El diagnstico de una HDAA se completa con la realizacin de una endos-copia digestiva alta (EDA), cuya sensibilidad y especificidad supera el 95%. La recomendacin es que en los casos graves se lleve a cabo por personal mdico y de enfermera convenientemente entrenados, una vez realizadas las oportunas maniobras de reanimacin y conseguida la estabilidad hemodinmica (entre 2 y 6 horas tras el ingreso). En los casos menos graves se aconseja practicarla dentro de las 12 a 24 horas siguientes. Cuando no es posible alcanzar la estabi-lidad hemodinmica debe valorarse la ciruga urgente con eventual endoscopia intraoperatoria.2. La EDA puede estar precedida en casos seleccionados (no de forma siste-mtica) de la administracin de eritromicina1 (dosis nica de 3 mg/kg o 250 mg, 30 a 90 minutos antes de la endoscopia) para promover el vaciamiento gstrico de los restos hemticos acumulados. Esta medida ha demostrado ser eficaz para mejorar la visibilidad, acortar el tiempo de exploracin, reducir la necesidad de una segunda endoscopia, y es posible que tambin para disminuir el nmero de unidades de sangre trasfundidas.3. Con los resultados de la endoscopia se elaboran predicciones pronsticas ms precisas que las obtenidas con parmetros exclusivamente clnicos. La es-tratificacin de una lcera en funcin de la clasificacin de Forrest es un buen factor predictor de resangrado (tabla 2). El ndice de Rockall, que rene datos clnicos y endoscpicos, permite seleccionar un subgrupo de pacientes de bajo riesgo que no van a precisar hospitalizacin (tabla 3).

4. Otros factores con valor pronstico, no incluidos en las clasificaciones ci-tadas, son el tamao de la lcera y su localizacin. Un dimetro superior a 2 cm y una ubicacin en la parte alta de la curvatura menor gstrica o en la cara posterior del bulbo duodenal, se asocian a un incremento en la tasa de recidiva hemorrgica y a un mayor ndice de fracaso de la teraputica endoscpica.

1 La eritromicina libera motilina

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Estabilidad hemodinmica

1

+ Datos clnicos

Eritromicina i.v.

ndice de RockallClasificacin de

Forrest

Informacinpronstica

(otros datos)

2

Riesgo alto e intermedio

Riesgo bajo ( 2 ptos)

Manejo ambulatorio

Examen endoscpico

3 3

4

Endoscopiadigestiva alta

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ERRORES COMUNES EN lA PRCTICA ClNICA1. El empleo de una sonda nasogstrica permanente para evaluar el riesgo de recidiva hemorrgica, as como el lavado gstrico con suero para mejorar la visin durante la endoscopia siguen siendo prcticas relativamente comunes. Aunque existen opiniones discrepantes, muchos autores opinan que el empleo de parmetros clnicos (monitorizar con frecuencia pulso y PA) es tan eficaz como la monitorizacin del aspirado nasogstrico en la deteccin precoz de re-cidiva, a la vez que evita el disconfort de una sonda permanente. Respecto al lavado con suero a travs de la sonda no es una tcnica que haya demostrado ser eficaz como mtodo de limpieza y comporta riesgos.

Figura. Estigmas de alto y bajo riesgo de recidiva hemorrgica. A) lcera gstrica con sangrado activo en jet; B) lcera duodenal con sangrado activo en sbana; C) lcera

duodenal con un vaso visible que protuye sobre la luz del bulbo; D) lcera gstrica con un cogulo negruzco adherido.

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2. El concepto, a menudo extendido en los Servicios de Urgencias, de que un paciente con signos de inestabilidad hemodinmica requiere prioritariamente de una actuacin endoscpica para establecer el origen de la hemorragia y realizar tratamiento endoscpico no es totalmente correcto. Ciertamente, la endoscopia realizada antes de 2 horas desde el ingreso incrementa el riesgo de desaturacin y broncoaspiracin en pacientes inestables. Por otro lado, el mayor ndice de resangrado tras la endoscopia ocurre precisamente cuando se realiza teraputica sobre una lesin con signos de sangrado activo.3. Un episodio de hemorragia digestiva no siempre comporta la necesidad de hospitalizar al paciente. De hecho, algunas variables clnicas y los hallazgos de la endoscopia permiten seleccionar a pacientes con bajo riesgo de recidiva hemo-rrgica que pueden ser manejados ambulatoriamente (ver tabla 3).

Tabla 1. Evaluacin hemodinmica de la gravedad de la hemorragiaGravedad Parmetros hemodinmicosLeve PAS >100 mmHg y FC < 100 lat/min1

Grave PAS < 100 y/o FC > 100 lat/min1

Signos de hipoperfusin perifrica o central: frialdad acra, oliguria, taquipnea, ansiedad y letargia.

1PAS : Presin arterial sistlica. FC: Frecuencia cardiaca.

Tabla 2. Clasificacin de Forrest y riesgo de resangrado en la lcera pptica

Clasificacin de Forrest Hallazgo endoscpico Riesgo de resangrado1

Hemorragia activa Ia Sangrado en yet 55% (17-100) Ib Sangrado en babeo Hemorragia reciente IIa Vaso visible no sangrante 43% (35-55) IIb Cogulo rojo adherido 22% (14-37) IIc Hematina 7% (5-10)

Ausencia de signos de sangrado III Base de fibrina 2% (0-5)

1Adaptado de Laine L et al. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994; 331:717:27.

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BiBliogRaFa

1. Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Perez-Gisbert J, Barkun A, y en representacin del Consenso sobre Hemorragia Digestiva por lcera Pptica. Primer consenso espaol sobre el tratamiento de la hemorragia digestiva por lcera pptica. Med Clin(Barc). 2010;135:60816.

2. Barkun A, Bardou M, Marshall JK, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Paul Sinclair P, for the International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group. Inter-national Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med 2010;152:101-13.

3. Laine L, Jensen DM. Management of Patients With Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol 2012;107:345-60.

Tabla 3. Evaluacin hemodinmica de la gravedad de la hemorragiavariable PuntosEdad < 60 0 60-79 1 80 2

Estado circulatorio Sin shock (PAS 100 mHg; FC < 100 lat/min) * 0 Taquicardia (PAS 100 mmHg; FC 100 lat/min) * 1 Hipotensin (PAS < 100 mmHg)* 2

Enfermedades asociadas Ninguna 0 Cardiopata y neumopata avanzadas 2 Insuficiencia renal crnica, cirrosis heptica y neoplasias 3

Diagnstico endoscpico Sin lesiones. Sin signos de hemorragia reciente. Mallory-Weiss 0 Todos los otros diagnsticos 1 Neoplasia esfagogastroduodenal 2Signos de hemorragia reciente Sin estigmas de riesgo de sangrado o con hematina 0 Cogulo adherido, vaso visible, hemorragia activa o sangre en estmago 2

Riesgo bajo 2 ptos (susceptibles de manejo extrahospitalario). Riesgo intermedio: 3-4 ptos, o si hay sangre roja en estmago, o si el hematocrito es < 30%, o si hay hipotensin. Riesgo alto 5 ptos.

* PAS: presin arterial sistlica. FC: Frecuencia cardiaca. Adaptado de Rockall TA, et al. Risk assessment after acute gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996;38:316-21.

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