Hda no variceal

Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva

alta no variceal

HASS

INTRODUCCION

Se puede definir HEMORRAGIA DIGESTIVA (H.D) como toda pérdida de sangre procedente del aparato digestivo.

Es una patología muy frecuente en Urgencias con una mortalidad media del 10%.

Menores de 60 años sin Enf. previa: 2.6% Mayores de 60 años con Enf. previa: 47%

Jiranek GC, Kozarek RA. A cost-effective approach to the patient with peptic ulcer Jiranek GC, Kozarek RA. A cost-effective approach to the patient with peptic ulcer bleeding Surg Clin North Am.1996;76:83-103bleeding Surg Clin North Am.1996;76:83-103

INTRODUCCION

Tasa de mortalidad varia en función de factores pronósticos tales como la edad, enfermedades asociadas, cuantía del sangrado y etiología de la hemorragia.

Su localización respecto al ángulo de Treitz las clasifica en H.D. ALTA (HDA) y BAJA (HDB), respectivamente.

INTRODUCCION

El 80% de HDA se autolimitan y el 20% constituyen el grupo de pacientes críticos con persistencia ó recurrencia del sangrado.

Mas común en hombres que mujeres y aumenta con la edad

Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer N Engl J Med. 1994;331:717-27N Engl J Med. 1994;331:717-27

INTRODUCCION

Constituye la principal urgencia gastroenterologica, y la primera causa de muerte después del cáncer , asociado a la edad y enfermedades concomitantes.

Prevalencia 170 casos/100 000 adultos al año. Costo estimado de 750 millones de dólares

anuales.

Blatchford O, Davidson LA, Murray WR, Blatchford M, Pell J. Acute Blatchford O, Davidson LA, Murray WR, Blatchford M, Pell J. Acute upper gastrointestinal haemorrhage in west ofS cotland: case upper gastrointestinal haemorrhage in west ofS cotland: case scertainment study BMJ. 1997;315:510-4.scertainment study BMJ. 1997;315:510-4.

CAUSAS MAS FRECUENTES

CAUSAS DE HDA: REPORTE 4,243 PCTES

Ulcera Duodenal : 1,248 30.0 % Ulcera Gástrica : 1,021 24.0 % Várices : 777 18.0 % Gastritis Hemorragica : 316 7.5 % Gastropatía Hipert Portal : 178 4.0 % Cancer Gástrico : 140 3.3 % HDA OND : 89 2.0 % Otros : 474 11.2 %

MANIFESTACIONES CLINICAS

Hematemesis: vómito de sangre fresca o restos hemáticos digeridos

Melenas: heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas y malolientes.

Hematoquecia Síntomas de hipovolemia sin

manifestaciones externas de sangrado: mareo, hipotensión ortostática, palidez, disnea, angor, síncope...

MANEJO Y OBJETIVOS

Valoración del estado hemodinámico y medidas generales.

Rápida anamnesis (Ant. Patológicos y forma de presentación)

Confirmar la hemorragia digestiva (localización y etiología ) y evaluar su actividad.

Tratamiento de urgencia e ingreso.

ESTADO HEMODINAMICO

Es el objetivo fundamental; es imprescindible conocer en todo momento la situación hemodinámica del paciente, lo que implica que: Un paciente no puede permanecer esperando a

ser atendido sin valorar al menos su FC, TA y signos de perfusión periférica.

Si está inestable pasarlo a una camilla y atenderlo prioritariamente.

Es más importante mantener la estabilidad hemodinámica que historiar y diagnosticar el tipo de hemorragia, por lo que en primer lugar se le tomarán al paciente las constantes y se le canalizarán una o dos vías venosas para reponer volumen si fuera necesario.

ESTADO HEMODINAMICO

ESTADO HEMODINAMICO

Gravedad de la hemorragia

Alteraciones

hemodinámicas

Hemorragia LevePresión arterial sistólica (PAS) > 100 mmHg

y frecuencia cardíaca (FC) < 100 lat/min

Hemorragia Grave

Presión arterial sistólica (PAS) < 100 mmHg

y frecuencia cardíaca (FC) > 100 lat/min

Gastroenterol Hepatol 2003; 26(2); 70-85Gastroenterol Hepatol 2003; 26(2); 70-85

VALORACIÓN DE LA HEMORRAGIA

Hemorragia Grave: Se considera ante la presencia de shock hipovolémico al ingreso ó la necesidad de más de 5 paquetes globulares.

Hemorragia Persistente: El paciente precisa de más de 5 PG en 24 horas y hay signos de hemorragia durante las primeras 24 horas.

Hemorragia Recidivante: Reaparición de signos de hemorragia tras haber cesado durante seis o más horas.

Hemorragia Leve: No ocurre ninguna de las circunstancias que definen otras hemorragias.

MEDIDAS GENERALES

Actuaciones iniciales Catéteres venosos: 1-2 vías periféricas gruesas Reserva de concentrados de hematíes Analítica con pruebas de coagulación Sonda nasogástrica Reposición de la volemia En hemorragia grave, valorar: oxigenoterapia,

vía central, sonda vesical, intubación traqueal o necesidad de ingreso en unidad de cuidados intensivos

Control de constantes vitales

MEDIDAS GENERALES

Transfusión:Valorar transfusión de concentrados de hematíes con:

Hematocrito < 25%Hb < 8 g/dl

Valorar transfusión de plasma fresco en caso de politransfusión

Alimentación: aconsejable ayuno o dieta líquida durante las primeras 24 h

Transfusión de concentrados de hematíes

No se dispone de mucha información pero se ha sugerido que la conducta restrictiva en la transfusión se asocia a un mejor pronóstico y una menor incidencia de la recidiva de la hemorragía.

La transfusión precoz anula la hipotensión compensatoria que proporcina estabilidad al coágulo formado en la lesión ulcerosa y mantiene la hemostasia.

Altera la coagulación. Dificulta la liberación de oxígeno a los tejidos. Tiene un efecto inmunosupresor.

Alimentación

La ingesta precoz no parece influir negativamente en la evolución de la hemorragia causada por lesiones con riesgo moderado de recidiva

En pacientes con lesiones de alto riesgo es aconsejable mantener en ayuno o una ingesta líquida durante las primeras 12 – 24 horas para no interferir con la posible endoscopía terapéutica o cirugía urgente.

MANEJO Y OBJETIVOS

Valoración del estado hemodinámico. Rápida anamnesis (Ant. Patológicos y forma de

presentación) Confirmar la hemorragia digestiva (localización

y etiología ) y evaluar su actividad. Tratamiento de urgencia e ingreso.

RÁPIDA ANAMNESIS: HISTORIA CLÍNICA

ANTECEDENTES PERSONALES: Historia de dispepsia ulcerosa, reflujo, úlcera o HDA

previa. Etilismo, cirrosis, hábitos tóxicos. Coagulopatías o tto con anticoagulantes. Sd constitucional, neoplasias.

RÁPIDA ANAMNESIS: HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA ACTUAL: Características del sangrado, tiempo transcurrido,

síntomas desencadenantes (vómitos, estrés...) y acompañantes: disfagia, dolor, pirosis, acidez, cambios en el ritmo intestinal, Sd constitucional o síntomas de hipovolemia.

Importante recoger si existe ingesta de AINES, corticoides, alcohol, cáusticos u otros gastroerosivos y descartar ingesta de hierro o alimentos que puedan causar falsas melenas.

MANEJO Y OBJETIVOS

Valoración del estado hemodinámico. Rápida anamnesis (Ant. Patológicos y forma de

presentación) Confirmar la hemorragia digestiva (localización

y etiología ) y evaluar su actividad. Tratamiento de urgencia e ingreso.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

La endoscopia ha demostrado su elevado valor para identificar la lesión responsable de la hemorragia y

establecer el pronóstico; además, permite aplicar un tratamiento hemostático si está indicado.


Ventajas Nos permite detectar aquellos pacientes con

lesiones de bajo riesgo y que pueden ser dados de alta precozmente

En pacientes con lesiones de alto riesgo podremos aplicar un tratamiento hemostático, lo que disminuye la recidiva, la cirugía y la Mortalidad.

Tiene un efecto positivo sobre el coste de la asistencia, ya que evita ingresos innecesarios de pacientes de bajo riesgo y acorta la estancia de aquellos con lesiones de alto riesgo


La endoscopia inicial debe realizarse tan pronto como sea posible. En pacientes con hemorragia grave se puede realizar cuando se consiga su estabilidad hemodinámica.

Si no es posible y persiste la hipovolemia grave, debemos valorar la indicación de cirugía urgente con una eventual endoscopia peroperatoria.

En el resto de pacientes, la mayoría de autores coinciden en que la endoscopia debería realizarse dentro de las 12 h siguientes al ingreso por hemorragia digestiva, y nunca después de las 24 h, porque disminuye notablemente el rendimiento diagnóstico


La terapia endoscópica ha demostrado ser altamente eficaz en úlceras de alto riesgo, como aquellas con hemorragia activa, vaso visible no sangrante y coágulo adherido sobre la lesión.

En estas situaciones, el tratamiento endoscópico es el de primera elección.

En general, no es necesario realizar controles endoscópicos posteriores de la lesión porque ello no mejora el pronóstico ni la incidencia de recidiva. Sólo es necesario repetir la endoscopia en caso de recidiva o para obtener biopsias de úlceras gástricas o esofágicas.


Será importante una correcta descripción de las lesiones y la presencia de signos de hemorragia

reciente, para lo cual puede ser de utilidad la clasificación de Forrest para la úlcera péptica

PRONOSTICO Y ESTRATIFICACION DE GRUPOS DE RIESGO

PRONOSTICO Y ESTRATIFICACION DE GRUPOS DE RIESGO (Cálculo del índice pronóstico de Rockall.)

Riesgo bajo, = 2 puntos*; intermedio, 3-4; alto, = 5.

ACTUACION SEGUN GRUPOS DE RIESGO

Riesgo bajo No es necesario el ayuno No hay que recolocar la sonda nasogástrica Tratamiento erradicador por vía oral Considerar el alta antes de 24 hRiesgo intermedio/alto Monitorizar constantes vitales Valorar si precisa presión venosa central y

control de diuresis Sonda nasogástrica: aconsejable en

pacientes con signos endoscópicos de alto riesgo

Ayuno o dieta líquida durante 24 h Alta a partir de 3-4 días

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

Indicaciones

El tratamiento endoscópico es el de primera elección en la úlcera péptica gástrica o duodenal que presente los siguientes estigmas de hemorragia reciente en la endoscopia diagnóstica: Hemorragia activa en forma de chorro o babeo. Vaso visible no sangrante Coágulo adherido, que no se desprende con los lavados.

En las siguientes lesiones no se ha demostrado en ensayos controlados la eficacia del tratamiento endoscópico, pero existen evidencias suficientes para aplicarlo si encontramos estigmas de hemorragia reciente: úlcera esofágica, esofagitis, enfermedad de Dieulafoy y angiodisplasia

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

Indicaciones

En el caso del Mallory-Weiss, se ha publicado recientemente un estudio que demuestra un claro efecto beneficioso del tratamiento endoscópico en las lesiones con estigmas de hemorragia reciente.

En los pacientes con neoplasia esofágica o gástrica con hemorragia activa, el tratamiento endoscópico debería individualizarse según el pronóstico de la enfermedad de base.

TRATAMIENTO MEDICO

Existen numerosas evidencias que indican que el ácido gástrico y la pepsina alteran el

mecanismo normal de formación del coáguloen la lesión sangrante y aceleran el proceso de

fibrinólisis.

TRATAMIENTO MEDICO

INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES

Numerosos estudios han confirmado que, tanto el omeprazol91-93 como el pantoprazol, administrados

en forma de un bolo i.v. de 80 mg seguido de una infusión continua de 8 mg/h, consiguen un pH > 6

durante más del 90% del tiempo de administración.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Alan Barkun, MD, MSc; Marc Bardou, MD, PhD; John K. Marshall, MD, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group* November 2003 | Volume 139 Issue 10 | Pages 843-857

RECOMENDACIÓN 1:

Los hospitales deberian desarrolar protocolos especificos para un manejo multidiciplinario que incluya acceso a un endoscopista capacitado en hemostasia endoscopica.

Recomendación C

Evidencia 3

Recomendación 2

Evaluación inmediata y resucitación apropiada son criticas en el manejo.

Recomendacion C

Evidencia 3

Recomendación 3

Colocar SNG en pacientes seleccionados tiene importancia como valor pronostico.

Recomendación B

Evidencia II-3

Recomendación 4

La estratificación clínica de pacientes como bajo y alto grado de resangrado, es importante para el manejo apropiado.

Recomendación B

Evidencia II-2

Recomendación 5

La estratificación precoz en categorías de grado alto o bajo de resangrado y mortalidad basados en criterios clínicos y endoscopicos son importantes para el manejo adecuado.

Recomendación A

Evidencia 1

Recomendación 6

Endoscopia precoz (dentro 24 primeras horas) con clasificación de riesgo por criterios clínicos y endoscopicos; proporciona seguridad para el alta en aquellos clasificados como bajo riesgo (Recomendación A , Evidencia 1); y mejora el resultado de los pacientes clasificado como alto riesgo ( Recomendación C , Evidencia II-2)

Recomendación 7

EL hallazgo de estigmas de bajo riesgo endoscopico ( base ulcerosa limpia, o mancha plana oscura) no son indicación para terapia endoscopica hemostática (Recomendación A , NE 1).

EL Hallazgo de estigmas endoscopicos de alto riesgo (sangrado activo o vaso visible en el nicho ulceroso) Son indicacion de terapia endoscopica inmediata. (Recomendación A ,NE1)

Recomendación 8

Ninguna solución de terapia de inyección endoscopica es superior a otra.

Recomendación A , NE I

Recomendación 9

Ningún método de terapia endoscopica es superior a otro

Recomendación A , NE I

Recomendación 10

LA monoterapia con inyección o con coagulación térmica es una técnica endoscopica efectiva para estigmas de alto riesgo , sin embargo la combinación es superior.

Recomendación B , Evidencia I

Recomendación 11

En casos de resangrado , esta indicado un segundo intento de terapia endoscopica.

Recomendación A , Evidencia I

Recomendación 12

LA consulta quirúrgica deberá ser considerada en aquellos que fracaso la terapia endoscopica.

Recomendación B , Evidencia II-2

Recomendación 13

No esta recomendado los Anti H-2 , en pacientes con HDA

Recomendación D , Nivel de evidencia I

Recomendación 14

La Somatostatina y el octreotide , no están recomendados en el manejo rutinaria de pacientes con HDA NV

Recomendación C , NE I

Recomendación 15

IBP en bolo y luego en infusión continua es efectivo en la disminución del resangrado en pacientes que tuvieron una terapia endoscopica exitosa.


Recomendación 16

En pacientes que están esperando endoscopia se deberá empezar terapia con IBP a altas dosis

Recomendación C , Evidencia III

Recomendación 17

Pacientes considerados como bajo grado de resangrado pueden ser alimentados dentro de las primeras 24 horas

Recomendación a , Evidencia I

Recomendación 18

Pacientes con HDA deberán ser evaluados sobre la presencia de HP y recibir terapia erradicadora si la infección esta presente


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