Hda

Presentacin

ABORDAJE EN URGENCIAS

DE LAS DESCOMPENSACIONES AGUDAS EN LA CIRROSIS HEPATICA

INTRODUCCION

La cirrosis heptica habitualmente es asintomtica, hasta que se presentan descompensaciones agudas. Las principales descompensaciones son la ASCITIS, la HDA y la ENCEFALOPATIA HEPATICA. Todas ellas comportan un mal pronostico

ASCITIS

Es laacumulacionde liquido en la cavidad peritoneal y constituye lacomplicacionmas frecuente de la cirrosis.

Clinicamente, la ascitis provocadistensionabdominal objetivada en laexploracionfisica, con matidez en los flancos y molestiasinespecificas. Es primordial la correcta historiaclinicayexploracionfisicadelenfermo,ylaparacentesis diagnostica

Laascictisse clasifica en tres estadios:

Grado I: ascitisminima, solo detectada por eco.

Grado II: ascitis moderada condistensionabdominal que no interfiere en las AVD.

Grado III: ascitis gravecaractrerizadapor malestar intenso

Paracentesis diagnostica

Ascitis denovo

Elanalisisdel liquidoincluira:

Valores deproteinastotales, incluida albumina

Recuento decelulascon formula leucocitaria.

Cultivo

Ascitis conocida

Elanalisisdel liquido soloincluirarecuento celular para descartar PBE

CRITERIOS DE PARACENTESIS DIAGNOSTICA EN PACIENTES CON ASCITIS

A todos los pacientes con ascitis que ingresan.

Lospcientescon ascitis y signos deinfeccionperitoneal: dolor abdominal,descomprsionaabdominal dolorosa y/o alteraciones de la motilidad intestinal.

Signos deinfeccionsistemica(fiebre, leucocitosis, shockseptico).

Encefalopatiaheptica.

Deterioro de lafuncionrenal.

Paciente con ascitis y HDA.

Antes de iniciar profilaxisantibiotica.

TRATAMIENTO

Dietahiposodica: de 50 a 70mEqpara favorecer un balance negativo deNa.Restriccionde liquido solo si presenta hiponatremiadilucionalimportante (Na120/m), estupor, 35 % o ms (mayor 1.750)

Hipotensin (< 60 mm), anuria.

ENFOQUE INICIAL

OBJETIVOS

Identificar sitio de sangrado.

Detener sangrado.

Evitar resangrado.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)ETIOLOGIAHDA NO VARICOSA(HDANV)HDA VARICOSA (HDAV)85%

15%Dr. Nstor Gill Petta.ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA

ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY,ESOFAGITIS3%CAUSAS RARAS2%EROSIONESGASTRODUODENALES25%ULCERA GASTRODUODENAL55%MALLORY WEISS15%

Consensus Recomendations for Managing Patients with NonvaricealUpper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

5H.D.A. -COMPORTAMIENTO

5Continua sagrandoo recidiva510-15 %boton1H.D.A. NO VARICOSA

6Se autolimita685-90%

Hemorragia Digestiva Alta.
Complicaciones.

Insuficiencia renal aguda.

Infarto agudo de miocardio.

Broncoaspiracin.

Insuficiencia respiratoria.

Dr.Nstor GillPetta.

HDANV DESAFIOSEvaluacin hemodinmica y estabilizacinEstablecer diagnosticoDetener sangradoReducir resangradoDiferenciar pacientes bajo y alto riesgoEstablecer pronosticoDisminuir mortalidadReducir costos

MANEJO PROTOCOLIZADO

Reducir hospitalizacin

Tratamiento.

Reanimacin y estabilizacin del paciente.

Buena va venosa central o perifrica.

Sonda vesical y/o control horario de diuresis.

Reposicin de volumen sanguneo (S. Fisiolgico,RingerLactato,Hemacel,Dextran70).

Transfusin de sangre total, concentrado de hemates o plasma fresco).

Sonda naso gstrica.

Correcinde desequilibriohidro-electroltico y de gases en sangre.

Intubacinendotraqueal(Pte. en coma o con hemorragia intensa).

Dr. Nstor GillPetta.

Indicaciones de transfusin de sangre y derivados:

Concentrado de hemates:la decisin de transfundir debe ser individual y basada en los niveles iniciales de Hb, grado de descenso, presencia o ausencia de sangrado activo, signos y sntomas del paciente y otros factores. Las recomendaciones generales de transfusin estn relacionadas con los niveles de Hb.

Hb. < 8 g/dlsin tener en cuenta la estabilidad del paciente.

Hemoglobina < 10 g/dlpara pacientes mayores de 65 aos, cardacos o con enfermedades pulmonares.

Concentrado de Plaquetas:(dosis 6 Uds.)

Plaquetas < 10.000 por profilaxis.

Plaquetas < 20.000 en ptes. febriles o en fase de induccin.

Plaquetas < 50.000 si existe un severo sangrado, plan quirrgico o de procedimiento invasivo.

Plasma fresco congelado:si existe un serio sangrado y presenta TP > 18 seg. o PTT > 60 seg.

Hemorragia Digestiva Alta
No varicosa.
Tratamiento.

. Medicamentos.

Inhibidores de la bomba de protones:

Omeprazol (EV):80 en bolo + goteo continuo de 8mg/hora x 72 Hs

Pantoprazol (EV): Dosis: igual.

Esomeprazol (EV): Dosi: igual.

H.D.A.

Sangrado no variceal

3.Tratamiento endoscpico

Pronstico (sangrado no variceal)

Clasificacin de Forrest (riesgo de resangrado)

Forrest Ia

Forrest Ib

Forrest IIa

Forrest IIb

Forrest IIc

Forrest III

Laine L New England Journal of Medicine 1994

67 a 95 %

25 a 55 %

15 a 30 %

4 a 7 %

0 a 5 %

67 a 95 %

i ai bii bii bii ciii En qu pacientes realizamos tratamiento endoscpico ?Teraputica Endoscpica

Indicada en las lesiones de alto riesgo de resangrado

ulcera sangrando F I Bulcera con vaso visible IIForrest Ia

Forrest Ib

Forrest IIa

ulcera con cogulo IIForrest IIb

Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

Teraputica Endoscpica

No indicada en las lesiones de bajo riesgo de resangrado

Forrest IIc

Forrest III

ii ciiiCmo logramos hemostasia en endoscopa ?

Mtodos de inyeccin

Mtodos trmicos

Mtodos mecnicos

I. Mtodos de inyeccin

El primer mecanismo de hemostasis es meramente compresivo y posteriormente, segn la sustancia empleada, tendr un efecto vasoconstrictor, esclerosante, o favorecedor de la trombosis del vaso.Solucin fisiolgica Adrenalina 1 : 10.000Adrenalina 1 : 20.000 Alcohol PolidocanolCianoacrilatoTrombina Fibrina

Taponamiento

VasoconstriccinNecrosis - trombosis

trombosis qumica

trombosis fisiolgica

Se observa la aguja de escleroterapia inyectando alcohol en la pared anterior del bulbo duodenal. Sigue la accin teraputica, se observa la lcera, en la pared anterior, no nos equivocamos al haber inyectado al lado izquierdo de la lcera y prcticamente calculando al no poder visualizar con exactitud pudimos parar dicho sangramiento a la primera inyeccin con alcohol absoluto. II. Mtodos trmicos

Se basan en la aplicacin de calor para el logro de la hemostasia.De contactoElectrocoagulacin monopolar Electrocoagulacin bipolar BI-CAP Heater probe Gold probe

No contactoLaser Argn plasma

Caso de Ulceracin de Dieulafoy. La ulceracin de Dieulafoy es una anormalidad vascular encontrada casi exclusivamente en el estomago proximal la cual se presenta en forma dramtica con sangramiento agudo rpido, recurrente y masivo sangramiento del aparto digestivo superior. La causa de dicho sangramiento es debido a una pequea arteria submucosa la cual se rompe en la cmara gstrica. La hemorragia es causada por trombosis y perforacin de una arteria anormal la cual es tortuosa y submucosa. La erosin es solitaria y el tamao puede variar entre 2 y 5 mm. DieulafoyCaso de Ulceracin de Dieulafoy. Endoscopia teraputica utilizando el argn plasma coagulador (APC). Argn

Angiodisplasias gstricas tratadas con ablacin usando argn plasma coagulador APC. Las angiodisplasias gstricas pueden ser encontradas en cualquier localizacin, pero ellas tienden a ocurrir dentro del cuerpo. Las tres imgenes y los videos, muestran la terapia usando el coagulador de argn.

Angiodisplasia

Angiodisplasias gstricas tratadas con ablacin usando argn plasma coagulador APC. Heater probeIII. Mtodos mecnicos

Hemoclips Bandas elsticas Endoloops Suturas mecnicas

Hemoclips

CLIPS

bleed_col_1a_mina[1]bleed_col_1b_mina[1]bleed_col_1d_mina[1]clip_col_1d_mina[1]clip_col_1e_mina[1]clip_col_2a_mina[1]clip_col_2b_mina[1]clip_col_2c_mina[1]coag_col_1a_mina[1]coag_col_1b_mina[1]coag_col_1c_mina[1]bleed_col_1a_mina[1]Colocacin de HemoclipsColocacin de Hemoclips

Hemorragia digestiva alta no varicosa

Teraputica Endoscpica

En caso de resangrado se recomienda una segunda endoscopia y tratamiento endoscpico.

La ciruga se reserva para el fracaso del segundo tratamiento endoscpico.

Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. New England Journal of Medicine 1999

H.D.A.

Sangrado variceal(Varices esofgicas)

HIPERTENSION PORTAL
SANGRADO VARICEAL

1/3 de los pacientes cirrticos desarrollan hemorragias severas

30-50 % de mortalidad del primer sangrado y 30% en sangrados subsiguientes

Solamente el 50% dejan de sangrar espontaneamente

Alto ndice de resangrado temprano (50% en los primeros 10 das) que disminuye a partir del 3er da. Luego de 180 das se equipara con los que no sangraron

Clasificacin de vrices esofgicas

Grado I

Grado II

GradoIII

Sociedad Japonesa para el estudio de la hipertensin portal.

grado iiiiiiCLASIFICACION DE VARICES ESOFAGICAS

Grado 1: cordones que desaparecn con la insuflacin.

Grado 2: cordones que se aplanan parcialmente con la insuflacin.

Grado 3: ocupan menos del 50% de la luz.

Grado 4: ocupan ms de 50% de la luz.

Mliples signos rojos. Esclerosis

Este paciente de 68 aos con su historia de haber sido alcohlico por largo periodo, ha tenido dos ingresos hospitalarios debido a sangramiento por vrices esofgicas. Ligadura endoscpica de varices esofgicas.

El endoscopio ha sido adaptado con un aparato transparente el cual succiona e inmediatamente arriba de la unin gastro-esofgica, se succiona la varice con el punto rojo y se deja ir la banda la cual estrangula a la varice y as sucesivamente se ligan varias vrices en la misma sesin. Ligadura

El endoscopio ha sido adaptado con un aparato transparente el cual succiona e inmediatamente arriba de la unin gastro-esofgica, se succiona la varice con el punto rojo y se deja ir la banda la cual estrangula a la varice y as sucesivamente se ligan varias vrices en la misma sesin. Ligadura

Se inicia tratamiento con bandas para erradicar las vrices. Nueve vrices han sido ligadas en esta vez. Para que se produzca la ruptura de la vrice es necesario que existan los siguientes factores: a) Incremento de ms de 12 mm de Hg de presin portal; b) Incremento del dimetro del vaso varicoso; c) Disminucin del grosor de la pared variceal; factores que aumentan la tensin de la pared de la vrice y que se expresan por signos endoscpicos. Durante el episodio de sangrado se presentan 2 fases: la fase aguda de sangrado activo y la fase posterior al sangrado. La fase aguda se inicia con la hemorragia activa y dura varias horas. La hemorragia puede detenerse espontneamente en el 50% de los casos; en el 50% restante la hemorragia puede ser muy severa especialmente en los pacientes Child C, y requiere una intervencin agresiva para controlar el sangrado. Se ha observado que luego de cesar la hemorragia variceal activa se presenta un periodo crtico de resangrado en los siguientes 10 a 12 das. Ms imgenes y videos del estado posterior a las ligaduras de vrices esofgicas. La causa ms frecuente de hipertensin portal es la cirrosis heptica de etiologa alcohlica o relacionada con el virus B o C de la hepatitis. Al momento del diagnstico de cirrosis el 50% de los pacientes ya han desarrollado vrices esofgicas que se pueden diagnosticar endoscpicamente. El 90% de los pacientes que sobreviven, ms de 10 aos desarrollaran vrices de esfago. Mltiples Cicatrices de tratamientos anteriores. Un mes posterior al tratamiento se practica nueva endoscopia, se observan mltiples cicatrices de tratamientos anteriores. Otra imagen y video de las mltiples cicatrices del tratamiento con bandas. H.D.A.

Sangrado variceal(Varices gstricas)

CLASIFICACION DE VARICES GASTRICAS

A- Vrices gstricas en continuidad con las esofgicas (esofagogstricas)

Tipo I (GEV 1): se extienden hacia la curvatura menor.

Tipo II (GEV II): se extienden por la curvatura mayor hacia el fundus.

B- Vrices gstricas aisladas

Tipo I (IGV 1): localizadas en el fundus

Tipo II (IGV II): en cualquier otra localizacin

Sarin et al. Hepatology 95: 434, 1992

El cuerpo gstrico es apreciado en retroflexin. El Paciente, presenta tambien vrices gstricas del fondo. Enorme varice erosionada del fondo gstrico la cual caus severa hemorragia. SangradovaricealInyeccinPost-Inyeccinsangrado varicealsangrado varicealsangrado varicealEsclerosis con Cianoacrilato

Hemostasia 80 - 100 %

Complicaciones 5 - 15 %

Mortalidad* 25 %

Resultados del tratamiento endoscpico en los pacientes con HDA varicosa

* En relacin con la edad, las enfermedades asociadas y el score de Child.

Sangrado activo por vrices.

Presencia de estigmas de sangrado reciente. (tapn de fibrina cogulo adherido)

Presencia de sangre fresca en el estmago en un paciente con vrices y sin otra lesin potencialmente sangrante.

Cundo realizamos tratamiento endoscpico en pacientes con vrices esofagogstricas ?

Otras medidas teraputicas:

Mdicas:

Infusin (iv) de frmacos.

Sonda Baln de Sengstaken.

TIPS(Tunel Intraheptico Portosistmico)

Quirrgicas.

Tratamiento medicamentoso
del sangrado variceal activo

Vasopresina: 0,4 Uds/min (goteo continuo) + nitroglicerina (Parches de 10 mg)

Terlipresina: Bolus IV de 2 mg a las 0; 4 y 8 hs. con o sin Nitroglicerina.

Somatostatina: 250 ug en bolo y 250 ug/h goteo continuo

Octreotide: 100 ug en bolo y 25 ug/h goteo continuo.

TRATAMIENTO COMBINADO
Endoscpico y Medicamentoso

Mejora control inicial

del sangrado

Mejora hemostasia al

5toda

No mejora mortalidad

R.Baares et al.Hepatology2002;35:609

meta tto combinado varicesMejor tratamientocombinadoMejor tratamientoendoscopicoRR combinadoRIESGO RELATIVOimage7Sonda Baln de Sengtaken Blakemore

BALON

Muy efectivo

Alto ndice de resangrado

Puente para otros tratamientos

TIPS. Concepto

Conecta una rama portal con una de las venas suprahepticas

Funcionalmente es un shunt portocava latero-lateral con la peculiaridad de ser intraheptico

A.D.

TIPS

INDICACIONES:

Control de sangrado cuando falla tratamiento endoscpico-farmacolgico.

Vrices ectpicas.

Vrices gstricas difciles de ligar o esclerosar.

CARACTERISTICAS:

Controla el sangrado y evita resangrado mejor que endoscopa.

Mayor encefalopata.

50% se ocluyen en 6 meses

Cundo Taponamiento esofgico ?Solamente si no se puede realizar un tratamiento endoscpico.

Cundo se utiliza el TIPS ?Si fracasa el tratamiento endoscpico el farmacolgico.

CIRUGIA

Shunt:

Porto Cava (termino lateral, latero lateral, calibrados)

Meso Cava

Espleno Renal (Warren)

Devascularizacin:

Transeccin esofgica

Sugiura

Profilaxis antibitica

Infeccin Bacteriana y hemorragia variceal

Frecuencia de asociacin: >50%

Dificulta el control del primer del sangrado.

Empeora curso clnico(TA, FC, COMPLICACIONES)

Se asocia a elevada mortalidad hospitalaria

Factor independiente de resangrado

Puede iniciar hemorragia por vrices

Cambios revertidos por antibiticos.

PREVENCION DE INFECCIONES
profilaxis antibitica

Los cirrticos presentan alto ndice de infeccin (22% a las 48hs. 35-66% entre 7-14 das)

METAANALISIS

Aumento significativo del % medio libre de infecciones

Aumenta significativamente la sobrevida a corto plazo

metaanalisis infecciones cirroBernard et al.Hepatology1999;29:165LIBRE DE INFECCIONIC bilateral, 95% para ensayos, 95% para MADiferencia de riesgoTratamiento de la hemorragia variceal
Primera Linea Clsica

Drogas vasoactivas precocespor 5 dias

terlipresina,somatostatina, octreotido,

2. Profilaxis antibitica

norfloxacina 400mg, bid, x 5-7dias

ceftriaxona: 1g/d para Child C

en profilaxis quinolonas

prevalencia hosp.Resist.

3. Banding Endoscpico

en las primeras6-8 horas (12h)

superior a escleroterapia

Reposicin excesiva de volemia.
ELEVA la Presin Portal

Ausencia de Compliance

Resangrado Iatrognico

Poltica Transfusional: Restrictiva

Presin Portal

Hemorragia

ShiftingLEC IV + REPOSICIN

Coagulacin

TP/RIN: Indicadores NO confiables

Como corregir en base a indicador no confiable?

Cirrosis estado de hipercoagulabilidad

Frecuencia de tromb portal y tromboembolismo

Evidencia de beneficio en corregir coagulacin (D)

No hay evidencias de utilidad de adm. factor VII

Cambio Conceptual:POLTICA TRANSFUSIONAL Y CORRECCION DE HEMOSTASIA

Transfusion x perfusion tisular:Hb 7g/L

Transfusin de plaquetas: si

Correccin de Coagulacin (D)

Uso factor VIIa (D)

Recomendacin: no corregir

Consenso de Baveno V.Presentacin

Presentacin

D:\Imagenes Trabajo\Imagenes Hipertension portal\varices esofagicas.jpgC:\Mis documentos\Angel\HTP\Diapositivas\Sonda Balon Sengstaken-Blackemore.JPGhttp://bmj.bmjjournals.com/content/vol322/issue7282/images/small/livabc6.f5.gif


Broncoaspiracin.



5H.D.A. -COMPORTAMIENTO

5Continua sagrandoo recidiva510-15 %boton1H.D.A. NO VARICOSA

6Se autolimita685-90%

Complicaciones.



Broncoaspiracin.


Dr.Nstor GillPetta.

HDANV DESAFIOSEvaluacin hemodinmica y estabilizacinEstablecer diagnosticoDetener sangradoReducir resangradoDiferenciar pacientes bajo y alto riesgoEstablecer pronosticoDisminuir mortalidadReducir costos

MANEJO PROTOCOLIZADO

Reducir hospitalizacin

Tratamiento.

Reanimacin y estabilizacin del paciente.

Buena va venosa central o perifrica.

Sonda vesical y/o control horario de diuresis.

Reposicin de volumen sanguneo (S. Fisiolgico, Ringer Lactato, Hemacel, Dextran 70).

Transfusin de sangre total, concentrado de hemates o plasma fresco).

Sonda naso gstrica.

Correcin de desequilibrio hidro-electroltico y de gases en sangre.

Intubacin endotraqueal (Pte. en coma o con hemorragia intensa).

Dr. Nstor Gill Petta.

Indicaciones de transfusin de sangre y derivados:

Concentrado de hemates:la decisin de transfundir debe ser individual y basada en los niveles iniciales de Hb, grado de descenso, presencia o ausencia de sangrado activo, signos y sntomas del paciente y otros factores. Las recomendaciones generales de transfusin estn relacionadas con los niveles de Hb.

Hb. < 8 g/dlsin tener en cuenta la estabilidad del paciente.

Hemoglobina < 10 g/dlpara pacientes mayores de 65 aos, cardacos o con enfermedades pulmonares.

Concentrado de Plaquetas:(dosis 6 Uds.)

Plaquetas < 10.000 por profilaxis.

Plaquetas < 20.000 en ptes. febriles o en fase de induccin.

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Plasma fresco congelado:si existe un serio sangrado y presenta TP > 18 seg. o PTT > 60 seg.

Hemorragia Digestiva Alta
No varicosa.
Tratamiento.

. Medicamentos.

Inhibidores de la bomba de protones:

Omeprazol (EV):80 en bolo + goteo continuo de 8mg/hora x 72 Hs

Pantoprazol (EV): Dosis: igual.

Esomeprazol (EV): Dosi: igual.

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