7/23/2019 HAP 2015 V1

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Hipertensin Arterial Pulmonar

Jos Fernando RomeroGerente MdicoLnea Respiratoria e HAPjose.f.romero@gsk.com

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Conflicto de Intereses

Soy empleado de GlaxoSmithKline Colombia perteneciente a la DireccinMdica

El contenido de esta presentacin es netamente educativo y no tieneintencin promocional

Toda mencin de productos farmacuticos se ajusta a las indicacionesaprobadas por el INVIMA

Las referencias bibliogrficas y el juego de diapositivas estn disponiblessegn solicitud

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Contenido

1. Definicin de Hipertensin Arterial Pulmonar(HAP)

2. Datos epidemiolgicos y demogrficos

3. El proceso diagnstico de la HAP4. Tratamiento de la HAP

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Documentos de referencia

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1. Definicin de Hipertensin Pulmonar

La Hipertensin Pulmonar (HP) es unacondicin hemodinmica yfisiopatolgica

HAP es una condicin clnicacaracterizada por la presencia de PHpre-capilar en ausencia de otras

causas de PH pre-capilar

Gali N et al. Eur Heart J 2009;30:2493537.Hoeper M. et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: D4250

Un aumento de la PAPmedia 25 mmHg en

reposo medido porcateterismo cardaco

derecho (CCD).

HP

Un aumento de la PAP

media 25 mmHg , unaPAWP 15 mmHg y PVR

elevada [> 3 WU]) enreposo medido por

cateterismo cardacoderecho (CCD).

HAP

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Clasificacin de la Hipertensin Pulmonar1

7080% de los casos

~ 10 % de los casos

~ 1% de los casos

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Definicin Caracterstica Grupo Clnico

Hipertensin Pulmonar (HP) PAPm 25 mmHg Todos

HP Pre-capilar

PAPm 25 mmHg

PAWP 15 mmHgPVR elevada [> 3 WU])GC Normal odisminuido

1. HAP

3. Enf. Pulmonares y/oHipoxia4. HTPEC5. Causas mixtas

HP Post-capilarPAPm 25 mmHgPAWP 15 mmHgGC Normal odisminuido

2. Enf. CardacaIzquierda

Hipertensin Pulmonar (HP):

Definicin hemodinmica1,2

1. Gali N et al. Eur Heart J 2009;30:2493537.2. Hoeper M. et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: D4250

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Hipertensin Arterial Pulmonar (HAP):

Definicin

Una forma rara de Hipertensin pulmonar, la HAP es unsndrome clnico de disnea y fatiga, debido al incrementoprogresivo en la resistencia de los vasos sanguneos pulmonaresms pequeos, sin un origen cardiaco o respiratorio identificable.1

La HAP puede ser idioptica (HAPI), heredable o asociada conotras condiciones como las enfermedades del tejido conectivo,VIH o el uso de txicos o anorexgenos.2,3

1.Anderson JR et al. Cardiology in Review 2010; 18:148-162.2. Gali N et al. Eur Heart J 2009;30:2493537.

3. Hoeper M. et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: D4250

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Patognesis de la HAP

1. Adaptado de Gaine S JAMA 2000; 284: 31603168

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Patognesis de la HAP

1. Adaptado de Gaine S JAMA 2000; 284: 31603168

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2. Datos epidemiolgicos y demogrficos

La HAP se clasifica como una enfermedad rara

Una serie de registros han propuesto diferentes estimaciones de

la incidencia y prevalencia de HAP1

La prevalencia estimada oscila desde 6,6 hasta 26 casos /milln de poblacin1

Incidencia estimada oscila desde 1,1 hasta 7,6 casos / milln /ao1

La HAP es una enfermedad hurfana2,3

1. McGoon MD et al. JACC 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D51-592. Ley 1392 de 20103. Resolucin 0430 de 2013

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HAP una enfermedad devastadora

Hurdman J et al. Eur Respir J2012;39:94555.

PH-LHD, pulmonary hypertension associated with left heart disease; CTEPH, chronic thromboembolic pulmonaryhypertension; PH-misc, miscellaneous pulmonary hypertension; PH-lung, pulmonary hypertension associated with lungdisease; PAH-CHD, pulmonary arterial hypertension with congenital heart disease; IPAH, idiopathic pulmonary arterialhypertension; PAH-SSc, pulmonary arterial hypertension associated with systemic sclerosis.

Supervivencia acumulada desde la fecha del diagnstico

a) en PH por grupo diagnstico b) en los seis subgrupos dediagnstico ms comunes de PH

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Demografa de los pacientes con Hipertensin

Arterial Pulmonar idioptica en el tiempo

Registro Periodo detiempo

Edad enaos

Mujeres(%)

Supervivenciaa 1 ao (%)

US NIH Registry 19811988 36 +/- 15 63 68

Registro Francs 20022003 52 +/- 15 62 89

US REVEAL 20062009 50 +/- 15 80 88

PH registry of the UK andIreland

20012009 50 +/- 17 70 93

COMPERA 20072011 65 +/- 15 60 92

Nuevo registro Chino 20082011 38 +/- 13 70 92

Registro Checo 20002007 52 +/- 17 65 89

Hoeper M. Eur Respir Rev 2014; 23: 450457

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3. Diagnstico de la HAP

La importancia del diagnstico temprano

Frecuentemente hay una demora de 3 aos desde la aparicin del primersntoma hasta el diagnstico1

Los sntomas en las etapas iniciales suelen ser inespecficos y se confundencon otro tipo de patologas cardacas y/o pulmonares2

El proceso diagnstico implica la exclusin de las causas ms frecuentes deHipertensin Pulmonar2

En un subgrupo de pacientes en riesgo elevado de desarrollo de HAP sejustifican las estrategias de screening de Hipertensin pulmonar2

El diagnstico temprano (CF II) y el establecimiento de estrategias teraputicasadecuadas podra mejorar el pronostico y sobrevida de los pacientes.

1. Gibbs R. Consensus statement on the management of pulmonary hypertension in clinical practice in the UK and Ireland Thorax 2008;63(SupplII):ii1ii41

2. Hoeper M. et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: D4250

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Sntomas de HAP

Los siguientes sntomas son indicativos de transporte de oxgeno

deteriorado y reduccin del gasto cardaco:

Disnea de esfuerzo (~ 60% de los pacientes), fatiga odebilidad general

Nota: HAP puede por asintomtica en sus primeras etapas

Disnea presente en reposo, dolor en el pecho - angina(~ 40%), sncope (~ 40%)

Edema en miembros inferiores , distensin abdominal,anorexia, pltora, fatiga

Sntomasempeoran

con la

progresin

de la

enfermedad

McGoon MD et al. Chest2004;126(1 Suppl):14S34S.

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Tomado de: Hoeper M. et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: D4250

Tomado de: Hoeper M. et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: D4250

1. Sospecha clnica de HP

2. Deteccin de la HP

3.Identificacin de la clase

clnica de HP

4.Confirmacin y evaluacin

de la HAP

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Diagnstico de la HAP

Sntomas, signos e historia sugestiva de HP

Ecocardiografa compatible con HP?

Si No

Considere las causas ms comunes de HP

(Enfermedad cardaca izq, Enf. Pulmonar)HP improbable

Considere otras causas o reevaleAntecedentes, signos, factores de riesgo, EKG, Rx ,

Espirometra, DLCO, Gases art, TAC Alta resol

Diagnostico confirmado de enfermedad Cardaca

o enfermedad pulmonar?

No

NoSi

No signos de HP severa o

disfuncin ventricular derecha

Signos de HP severa o

disfuncin ventricular derecha

Tratar la enfermedad de base Remita a un centro

especializado

Realizar Gammagrafa V/Q

Defectos de perfusin segmentaria?

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Diagnstico de la HAP

NoSi

HPTEC probableAngioTAC, CCD + Angiografa pulmonar

(Centro experto en tromboendarterectoma)

CCDPAPm 25 mmHg

PAWP 15 mmHg

PVR elevada [> 3 WU])

NoSi

Considere

otras causas

HAP probable

Exmenes Diagnsticos especficos

ETC

Drogas

Toxinas

VIH

EPVOHCP

ECC

HP porto

pulmonar

Schistosomiasis

Otras(Grupo 5)

HAP idioptica o

heredable

Historia familiar; considere

estudios genticos

(centros expertos de referencia)

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Confirmacin de la HAPEl papel del Cateterismo Cardaco Derecho (CCD)

Se requiere un Cateterismo Cardaco Derecho para confirmar eldiagnstico de la Hipertensin Arterial Pulmonar

Permite evaluar variables hemodinmicas y as definir la gravedad delestado de los pacientes con HAP

El anlisis de las variables hemodinmicas es utilizado para definir una

lnea de base antes del inicio del tratamiento y el pronostico de lospacientes con HAP

Durante el procedimiento se puede realizar el Test de Vaso reactividadPulmonar

1. Hoeper M. et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: D4250

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Valoracin Hemodinmica

Frecuenciacardaca

HemodinmicaPresin

aurcularderecha (PAD)

Presinarterial

pulmonarmedia (mPAP)

Presin deenclavamientopulmonar (PCP)

Gasto cardaco

Tensin

arterial

Resistenciavascularpulmonar

Saturacin venosamixta (SatO2AP)

1. Hoeper M. et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: D4250

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Cateterismo Cardaco Derecho A qu pacientes se les debe realizar?

A TODOS

CATETERISMO BASAL

1. Hoeper M. et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: D4250

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Test de Vasorreactividad Pulmonar

Sirve para determinar si el paciente es candidato a tratamiento conbloqueadores de los canales de calcio

Los pacientes que muestran una respuesta vasorreactiva agudapositiva se consideran idneos para la terapia con inhibidores decanales de calcio

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Descripcin de las caractersticas clnicas, funcionales y

hemodinmicas de los pacientes con Hipertensin Arterial

Pulmonar en cinco centros de referencia en Bogot - Colombia, A

2.640 metros sobre el nivel del mar

C. Villaquiran R. Duenas, R. Conde, A. Torres Am J Respir Crit Care Med 191;2015:A3842

De un total de 398 pacientes, slo 159 (40%) cumplieron con losprincipales criterios de inclusin (diagnstico definitivo con CCD).

El 72% eran mujeres (50 16 aos).

La distribucin por subgrupos fue: idioptica 38%, enfermedaddel tejido conectivo 32%, sistmica a derivaciones pulmonares24% y otros 6%.

El tiempo medio hasta el diagnstico fue de 2,6 aos.

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Descripcin de las caractersticas clnicas, funcionales y

hemodinmicas de los pacientes con Hipertensin Arterial Pulmonar

en cinco centros de referencia en Bogot - Colombia, A 2.640 metros

sobre el nivel del mar

C. Villaquiran R. Duenas, R. Conde, A. Torres Am J Respir Crit Care Med 191;2015:A3842

En el momento del diagnstico, el 87% se encontraban en clasefuncional II y III, con una disminucin moderada en la prueba de marchade seis minutos (395 152 m), un grave aumento de la presin arterialpulmonar media (PAPm) y resistencia vascular pulmonar (62 23 mmHg

y 12 7,6 unidades Wood, respectivamente), y la disfuncin cardacaderecha por un bajo gasto (CI) y tricspide anular excursin sistlica delplano (TAPSE) ndice (2.8 0.8 L / min / m2 y 1,8 cm 0,5respectivamente).

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Evaluacin de la HAP

Tras el diagnstico de la HAP (Grupo 1), sigue siendoesencial determinar dentro de la HAP cules son lascausas asociadas.

Pruebas utilizadas en esta fase de evaluacin : Anlisis de sangre y pruebas inmunolgicas

Ecografa abdominal

Pruebas de capacidad de ejercicio

Pruebas hemodinmicas

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Pronostico en la HAP

BNP: pptido natriurtico cerebral; CF de la OMS: clase funcional de la Organizacin Mundial de la Salud; ESPAT: excursinsistlica del plano anular tricspide; IC: ndice cardiaco; PAD: presin arterial derecha; PM6M: prueba de marcha de 6 min.a. Depende de la edad.b. Se han seleccionado la ESPAT y el derrame pericrdico porque pueden medirse en la mayora de los pacientes.

Adapatado de Gali N et al. EHJ 2009; 30: 2493-2537

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Objetivos del tratamientoAlcanzar los criterios de paciente estable y satisfactorio

BNP: pptido natriurtico cerebral; CF de la OMS: clase funcional de la Organizacin Mundial de la Salud; ESPAT: excursin

sistlica del plano anular tricspide; IC: ndice cardiaco; PAD: presin arterial derecha; PM6M: prueba de marcha de 6 min.a. Depende de la edad.b. Se han seleccionado la ESPAT y el derrame pericrdico porque pueden medirse en la mayora de los pacientes.Adapatado de Gali N et al. EHJ 2009; 30: 2493-2537

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Estrategias de manejo actuales y tratamiento de base

utilizados en la HAP

Evitar el embarazo

Vacunacin contra la gripe y Neumococo

Aumentar ejercicio supervisado

Apoyo psicosocial, en caso de ansiedad o depresin

Considerar la administracin de O2 durante los viajes en avin

Recomendar la anestesia epidural en lugar de anestesia general para cirugaelectiva

Diurticos Ante signos de insuficiencia ventricular derecha y retencin delquidos

O2continuo alargo plazo

Si la presin de O2 en la sangre arterial es consistentemente

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Medicamentos especficos para el tratamiento

de la HAP

Clase de medicamentoDisponibles y aprobados en

Colombia

Bloqueadores de canales de calcio* Amlodipino, Diltiazem, Nifedipino

Prostonoides Epoprostenol e IloprostAntagonistas de Receptores deEndotelina

Ambrisentan y Bosentan,

Inhibidores de Fosfodiesterasa 5 Sildenafil

Estimulantes de Guanilato ciclasa

solubleRiociguat

*Slo un pequeo nmero de pacientes responder al tratamiento si seencuentra una respuesta favorable a la prueba vasodilatadora aguda en

el momento del cateterismo cardaco derecho

INVIMA, fecha de consulta 4 de Agosto de 2015

Gali N et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D60-72.

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Recomendaciones de tratamiento inicial de acuerdo

con la Clase Funcional de la OMS

Tratamiento inicial con medicamentos aprobados para la HAP

* Nivel de evidencia se basa en la OMS-FC de la mayora de los pacientes en los estudiosAprobado solamente: por la FDA (treprostinil inhalado); en Nueva Zelanda (i.v. iloprost); en Japn y Corea del Sur (beraprost)

Recomendacin Evidencia* WHO-FC

II

WHO-FC

III

WHO-FC

IV

I A or B Ambrisentan

Bosentan

Macitentan

Riociguat

SildenafilTadalafilo**

Ambrisentan

Bosentan

Epoprostenol i.v.

Iloprost inhalado

MacitentanRiociguat

Sildenafil

Tadalafilo**

Treprostinil s.c.,

inhalado

Epoprostenol i.v.

IIa C Iloprost i.v.

Treprostinil i.v.

Ambrisentan, Bosentan

Iloprost inhalado, i.v.

MacitentanRiociguat

Sildenafil, Tadalafilo**

Treprostinil s.c., i.v., inhalado*

IIb B Beraprost

C Terapia combinada

inicial

Terapia combinada inicial

Adaptado de Gali N et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D60-72.No disponible en Colombia** No aprobado en Colombia

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Valoraciones aconsejables y tiempo para el

seguimiento de pacientes con HAP1

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Conclusiones

La HAP es una enfermedad rara que requiere un proceso deidentificacin y diagnstico sistemtico

Existe un algoritmo diagnstico para HP / HAP. Este comienza con laidentificacin de los grupos clnicos ms comunes de HP, distingue

HPTEC y, finalmente, se confirma el diagnstico de HAP

Estn disponibles en el pas opciones de terapias especficas para laHAP que incluyen bloqueadores canales de calcio, prostonoides,antagonistas del receptor de Endotelina e inhibidores de laFosfodiesterasa tipo 5