Handläggning av encefalit -...
Transcript of Handläggning av encefalit -...
Handläggning av encefalit
Marie Studahl
Infektion
Sahlgrenska Universitetssjukhuset2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Initiala symtom lika………
Vid viral encefalitVissa bakteriella encefaliterAutoimmun/immunmedierad encefalit
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
Anamnesen är viktig!• Tidpunkt för insjuknande
• Dubbelinsjuknande
• Vattkoppor/bältros
• Andra fokala symptom (t.ex. öronvärk)
• Fästingbett
• Djurkontakt
• Vistelseort/resor
• Infektion i omgivningen
• Sexualanamnes
• Vaccinationer
• Läkemedelsbehandling
• Immunsuppression2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Akut encefalit – Provtagning
• DT hjärna akut med i.v. kontrast (om MRT ej tillgänglig)- utföres före LP om fokalneurologi och/eller kliniska tecken till kraftigt förhöjt intrakraniellt tryck.
• Lumbalpunktion- Mätning av öppningstrycket
- Sp-LPK (poly, mono), -glukos, -albumin/protein, -ery, -laktat- Sp-PCR: HSV-1 och 2, VZV-DNA, enterovirus- Sp-bakterieodling- Sp-extrarör (ev. kompletterande analyser)
• Annan provtagning- CRP, P-glukos- S-prov till Viruslab till frysning - S-TBE IgM och IgG (om säsong)- Luftvägs-PCR (om symptom)- Övriga analyser efter klinik + ev. HIV-test- S-extrarör- F-prov till Viruslab enligt SOSFS 2006:7 (M)
2015-02-04
Likvor-PCR vid encefalit
• Herpesencefalit - sensitivitet > 95 %
• VZV-infektion i CNS - okänt - lägre sensitivitet vid vaskulopati - stroke
• Hög sensitivitet och specificitet vid flertalet virus med vissa undantag (EBV, HHV-6)
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
EBV DNA i likvor - tolkning
EBV DNA hittas i likvor i samband med andra CNS-sjukdomar ex. tuberkulos, bakteriell meningit, HSE etc.
Låga mängder - sannolikt reaktivering av oklar signifikans
Högre mängder - större sannolikhet för EBV-orsakad encefalit
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
HHV-6 DNA i likvor - tolkning
• HHV-6 DNA hittas i likvor vid/efter primärinfektion i koltålder, vid feberkramper och vid encefalit/myelit, ibland vid annan neurologisk sjukdom
• 0.5 % av blodgivare har integrerat HHV-6
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
Nachevas et al, J Med Virol 20082018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
Vidare infektionsutredning
Förnyad likvorundersökning
• Sp-LPK, -glukos, -albumin/protein, -erytrocyter, -laktat
• PCR - HSV och VZV DNA (bäst utbyte dag 3-7 efter debut av neurologiska symptom)
• IgG mot HSV och VZV i likvor och serum (intratekalantikroppsproduktion) tidigast 4-5 dagar efter debut av neurologiska symptom, dock bäst utbyte i sent skede (efter 10 dagar)
2015-02-042018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
Intratekal antikroppsproduktion
Utvärderad vid herpesencefalit (antikropparna kvarstår upp till 11 år) och TBE (antikropparna kvarstår i 84% efter 1 år)
I viss mån utvärderad för varicellazostervirusinfektioner i CNS
Ej utvärderad för övriga virus
2015-02-042018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
Diagnostik vid fortsatt oklar etiologi, encefalit
Viduteblivenkliniskförbättring
• Utöverförnyadlikvorundersökning ochanalysavCMV,EBV,HHV-6ochenteroviruspåinkomstlikvor och/ellernylikvor
• NyttTBEIgM ochIgG iserum,omTBE-vaccineradävenantikropparilikvor
• HIV-test
• MRTmeddiffusionssekvenser
• EEG
• Utredningavseendeickeinfektiösadifferentialdiagnoserinkluderandelikvorelektrofores,anti-neuronala antikropparoch–cytologi
2015-02-042018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
Diagnostik vid fortsatt oklar etiologi, encefalit, forts.
Överväg även följande
Tb-diagnostik om likvorbild och/eller epidemiologi inger misstanke
Diagnostik för mykoplasma, influensa, borrelia, lues och ev. ytterligare mirkobiologiska agens på klinisk misstanke
Likvor -16S rRNA
2015-02-042018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
Kontaktagärnainfektionskonsultvidutredningen!
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
Atttaprovpå”alla”infektioneräromöjligt
Riktadprovtagningeftertroligaagensutifrånsymtombild,epidemiologiochlikvorbild
Viral encefalit eller akut bakteriell meningit (ABM)?
I majoriteten av fallen av viral encefalit är misstanken låg på ABM
Men om osäkerhet föreligger under första dygnet/dygnen ges både antibiotika och antiviral behandling (acyclovir i.v.) tills diagnosen klarnat
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
Avslutande av aciklovirbehandling vid misstänkt akut viral encefalit
negativ PCR för HSV-DNA i likvor 3-7 dagar efter debut av neurologiska symptom och avsaknad av MRT-förändringar förenliga med HSV-encefalit mer än 3 dagar efter debut av neurologiska symptom (AII)
och
negativ PCR för VZV-DNA i likvor, avsaknad av blåsor och avsaknad av förändringar på MRT med diffusionssekvenser sekundära till VZV-vaskulopati (ischemi, blödning, stroke) mer än 3 dagar efter debut av neurologiska symptom (BIII)*
2015-02-042018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
Infektiösa myeliter
2015-02-04
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
Initial handläggning vid misstanke om akut infektiös myelit
Misstänkt bakteriell genes Virusetiologi sannolik Infektion osannolik
Antibiotikabehandling Aciklovir 10 mg/kg x 3 i.v. i och steroider (i samråd med neurolog) t.ex. metylpredni-solon 1 g x 1 i.v.i 3-5 dagar
Ev. kompletterande utredning
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
Fortsatt utredning infektiös myelit
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
Neurologiska manifestationerEncefalitMyelitNeonatal sepsis/encefalit
Främst nyfödda och barn
Parechovirus – emerging infectiousdisease
Britton et al, Pediatrics, 2018
MarieStudahl,Department of InfectiousDiseases,SahlgrenskaUniversityHospital
VZV myelit – kan vara orsakad av vaskulit
Klein-Schmidt deMaster et al, Arch Pathol Lab Med, 2001; Devinsky et al, Brain 1991; Orme et al,Neurology 2007
Ovanligt hos immunkompetenta
Progressiv och ibland dödlig hos immunsupprimerade
Oklar patogenes - vid fatala fall invasion av VZV i ryggmärgen och nervrötter, men VZV kan också orsaka
infarkt i ryggmärgen
Herpes simplex typ-2 meningit/meningomyelit
HSV-2orsakarnära20%av
allaserösameningiter
HSV-2ärdenvanligaste
orsakentillserösmeningit
blandungakvinnor
HSV-2ärdendominerande
orsakentillrecidiverandeserös
meningit
Vidprimärmeningitärdetvanligaremedmyelit/myelopati änvid
recidivmeningit2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Rekurrent HSV-2 meningit
Cirka 30% får recidivmeningit
50% av patienterna har inga blåsor genitalt eller sakralt
Huvudvärken ofta karakteristisk, feber och nackstyvhet saknas relativt ofta
Sensitivitet PCR -herpesmeningit - primär cirka 87%, reaktiverad 70%
Patienten känner ofta igen symtomen från tidigare meningit
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
Zoonoser som orsak till CNS-symtom
TBE-virus
• Tillhörflavivirus-gruppen
• 70olikavirus,varav55%orsakarsjukdomhosmänniska
• NärbesläktadeärvirussomorsakarDenguefeber,gulafebern,japanskB-encefalit,
WestNile feber/encefalit
• 3subtyper:European (ävenkalladWesternellerCentralEuropean),Siberian och
FarEasternsubtype (f.dRussian spring-summer encephalitis)
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
Tick-borne encephalitisYear CasesinSweden CasesinWesternGotaland
2004 185 -
2005 131 16
2006 163 20
2007 187 17
2008 224 21
2009 210 24
2010 175 20
2011 284 27
2012 287 22
2013 209 15
2014 178 16
2015 268 39
2016 238 25
2017 391 60
KlinisktförloppTBE
• Inkubationstid1-2v(2-28dagar)•• Bifasiskt insjuknande
• Viremisk fas- huvudvärk,feber,trötthet,leuko-trombocytopeni
• Frittintervall,median8dagar
• CNS-fas(25%avinfekterade)- huvudvärk,medvetandepåverkan,fokalsymtom
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
TBE-manifestationer
Lindrigsjukdom 55%Meningit,meningoencefalitellerlättareencefalit
Måttlig 37%Monofokalasymptom/meruttaladencefalit
Allvarligsjukdom 8%Multifokalasymptom/allvarligencefalit
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
TBE-symtom
Ataxi –försämradkoordinationiarmarochben 26%Dysfasi,koncentrations-ochminnesstörningar 20%Medvetanderubbning,somnolens,konfusion 20%Ljus-ochljudirritabilitet 28%Tremor 9%Kranialnervspåverkan–synochhörselstörningar 2%Kramper- ovanligtNervparalys(ev.respiratorbehov) 10-11%
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
AktuellinfektionfastställsmedhjälpavpåvisningavIgM-antikroppariserum ochIgG-titerstegringmellanakut- ochkonvalescentsera (AI)
MRTbörutförasvidsvårencefalitavdifferential-diagnostiskaskäl,menbidrarintetilldiagnosen(EII)
TBE-diagnostik
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
27patienter
Medianålder59(7-82)år70%>50år
2-7doserTBE-vaccin tidigare
70%hademåttligtillsvårencefalit
ImmunsvaretkarakteriseradesavpåvisandeavIgG ochneutraliserandeantikroppariförstaserumprovetochlångsamIgM-stegring
TBE-hos vaccinerade
Andersson,Vaccine 20102018-05-27 MarieStudahl,Infektion,Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Hosvaccineradeindividerställsdiagnosenmedpåvisningavintratekal antikroppsproduktion(AI)
Omospecifikaantikroppstitrar misstänks(t.ex.korsreaktionmotandraFlavivirus)skallneutralisationstest(NT) utföras(AI)(Folkhälsomyndigheten)
TBE-diagnostik hosvaccinerade
Andersson,Vaccine 20102018-05-27 MarieStudahl,Infektion,Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
TBEhosimmunsupprimerade
2rituximab-behandladepatientermedallvarligTBE
PCR-positivailikvor ochutveckladeinteantikroppar
2rituximab-behandladepatientermedfatalTBE.TBEV
RNApåvisadesihjärnvävnadienafallet.
1 immunsupprimerad patientsomavled,varPCR–
positiviurin,IgM-positiv.Steininger etal,Open ForumInfectious Diseases 2017;Knightetal,Rheumatology 2017:Veje etal,JClinMicrobiol,2014
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
TBE-komplikationer vidsvårsjukdomAutonomdysfunktion
hjärta- bradykardi(normaliseradinom3månader)
övreochnedregastrointestinala symtom
hypotension
urinretention
Respiratoriskinsufficienspga nervparalys,tetraparesmedbehovavrespiratorvård
Kleiter etal,Eur JMedRes,20062018-05-27 MarieStudahl,Infektion,Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Californiaencephalitis
WestNile
StLouisencefalit
WesternochEasternequineencefalit
WestNile
Riftvalleyfever
WestNile
JapanskB-encefalit
MurrayValley
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
West Nile transmission
2018-05-27 Marie Studahl, Infektion, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
2018-05-27 Marie Studahl, Infektion, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
FlavivirusReservoir:vildafåglar(>200olikaarter)Vektor:mygga(culex pipiens,aedes vexans,anopheles)
Epidemiologi:Afrika,VästraAsien,Mellanöstern,90-taletEuropa:Rumänien(1996),Tjeckien(1997),Frankrike(2003),Grekland(2010)
WestNile encephalitis
UtbrottiNewYork1999ochårendärefter(flestfall2002,2003,2012)
Klinik:Meningit,meningoencefalit,encefalit,myelit,Guillain-Barre´Hematogen spridningtillhjärnan
Behandling: Symtomatisk.SpecifiktimmunglobulinochINF-alfa prövasistudie.Vaccinstudier pågår.
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
Grahnetal,Open ForumInfectious Doseases,2016
Zika virusinfektion- mikrocefaliochGuillain Barre´- syndrom
Arboviruskäntsedan40-taletiUganda
Låggradigfeber,konjunktivit,muskel-ledvärkInkubationstidupptill10dagar
SpridsviaAedes egypti,Aedes albopictus
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
Afrika
Virusetisolerasienapa
YapIsland
Utbrott5000fall
FranskaPolynesien
Utbrott30000fall,ÖkningavGBS
1947 2007 2013 Våren2015
Brasilien
Ökadincidenssjukdomm.utslag
Zika-infektionerfastställs
88publikationerframtill2014180521:4102
YAPISLAND
FRANSKAPOLYNESIEN
maj2015
Zika-infektionerfastställs
okt2015juli2015
Brasilien:
5-faldigökningavGBSinordöstraBrasilien
Nyföddamedmikrocefali
MMWR / March 11, 2016; Mlakar et al, NEJM, 2016Cao-Lormeau et al, Lancet, 2016; Brasil et al, Lancet 2016
Zika virustransmission
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset
Neurologiskakomplikationervidzikavirusinfektion
• Kongenitalinfektionihjärnaninkl.mikrocefali• Guillain Barre´syndrom• Encephalitis/meningoencephalitis• ADEM,myelitis• Cerebrovascular complications (ischemicinfarction;vasculopathy)
• Seizures andencephalopathy• Sensory polyneuropathy
2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset