Haipro-ilmoitukset johtamisen välineenä Potilasturvallisuuspäivät 2013
-
Upload
thl -
Category
Health & Medicine
-
view
588 -
download
2
description
Transcript of Haipro-ilmoitukset johtamisen välineenä Potilasturvallisuuspäivät 2013
HaiPro-ilmoitukset
johtamisen välineenä
19.3.2013
Petri Pommelin kehittämispäällikkö
Esitetty Potilasturvallisuuspäivillä Helsingissä
19.3.2013
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Petri Pommelin 2 Potilasturvallisuuspäivät, 19.3.2013
Turvallinen lääkehoito –
suositus, STM 2006
Turvallinen hoitoyksikkö
Riskienhallintamalli,
Lääkelaitos 2004
HaiPro-projektit
VTT, Lääkelaitos, STM
2005-2008
Potilasturvallisuuden
edistämisen ohjausryhmä
STM 2006-2008
Suomalainen
potilasturvallisuusstrategia
2009-2013
Vaaratapahtumien
raportointimenettely
THL 2009
Potilasturvallisuusopas
THL 2011
Terveydenhuoltolaki
2011
Asetus laadunhallinnan
ja potilasturvallisuuden
toimeenpanosta
Potilasturvallisuutta
taidolla –ohjelma
THL 2011-2015
Potilasturvallisuus on IN
SUJUVAA
Potilasturvallisuuden
verkkokoulutus THL
2012-2014
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Petri Pommelin 3 Potilasturvallisuuspäivät, 19.3.2013
PSHP:n strategia 2012-2016
Lupaus hyvästä palvelukokemuksesta Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä potilas
saa korkeatasoista ja turvallista hoitoa oikeaan aikaan.
Potilas ja hänen läheisensä saavat hoidosta hyvän kokemuksen, joka syntyy hoidon lisäksi hyvästä kohtelusta ja riittävästä tiedosta ymmärrettävällä kielellä. Potilaan hyvä hoito perustuu luottamukseen ja potilaan kuunteluun.
Potilas ja hänen läheisensä ovat mukana suunnittelemassa, toteuttamassa ja arvioimassa hoitoa mahdollisuuksiensa mukaan.
Henkilökunta tukee potilaan omaa kykyä ehkäistä ja hoitaa sairauksia sekä kuntoutua.
Potilasta tuetaan hoitopaikan valinnassa. Vertailutietoa eri hoitopaikkojen laadusta ja potilasturvallisuudesta on julkisesti kaikkien saatavilla.
Potilaan hoito perustuu yhdenmukaisiin
hoitomenetelmiin ja hoidossa huomioidaan
potilas yksilönä. Näyttöön perustuvat
käytännöt juurrutetaan toimintatavoiksi.
Hoito perustuu jatkuvaan arviointiin ja
kehittämiseen. Potilasturvallisuutta
arvioidaan aktiivisesti ja havaittuihin
poikkeamiin puututaan korjaavin
toimenpitein välittömästi.
Potilas hoidetaan mahdollisuuksien mukaan
yhdessä hoitopaikassa. Potilas saa
riittävästi tietoa jatkohoidosta.
Sairaanhoitopiiri kerää jatkuvaa palautetta
hoidosta oma-aloitteisesti. Potilas voi
käyttää useita yhteydenottotapoja.
Potilaiden kokemuksia palveluista
hyödynnetään toiminnan kehittämisessä.
Yhteistyötä syvennetään potilasjärjestöjen
ja muun kolmannen sektorin kanssa.
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Petri Pommelin 4 Potilasturvallisuuspäivät, 19.3.2013
Mitä riskienhallinta on?
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Petri Pommelin 5 Potilasturvallisuuspäivät, 19.3.2013
Operatiiviset riskit
Strategiset riskit
Vahinkoriskit Taloudelliset
riskit
”Turvallisuus- ja laatuongelmien ennakoiminen sekä
turvallisuusriskien tunnistaminen ja hallinta”
”Vaara- ja haittatapahtumien tunnistaminen ja raportointi, haittatapahtumien
ilmoittaminen hoitoilmoitusjärjestelmään ja muiden säädösten edellyttämä
raportointi ja korjaavia toimenpiteitä koskevat menettelytavat"
• Estävät strategisten
tavoitteiden toteutumista
• Ulkoiset muutokset
• Lainsäädäntö
• Maine
• Päivittäinen toiminta
• Prosessit, henkilöstö
• Ulkoiset tekijät
• Odottamattomat
äkilliset tapahtumat
• Onnettomuudet
• Vahingot
• Sisäiset ja ulkoiset
taloudelliset tekijät
• Rahoitus
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Petri Pommelin 6 Potilasturvallisuuspäivät, 19.3.2013
STRATEGIA
RISKIENHALLINTA-
POLITIIKKA
Riskirekisteri
Organisaation tavoitteet
Prosessin
tavoitteet
Prosessin
tavoitteet
Prosessin
tavoitteet
Toimintaprosessin
tavoitteet
Toimitusvarmuus Kustannustehokkuus
Palvelu-
lupaus
Palvelulupauksen kannalta
kriittiset vaiheet Asiakkaan kokema laatu
Riskien kokonaisarvio
Lainsäädäntö ja valtakunnalliset strategiat
Riskien hallinnan tilannearvio
Prosessit
Asiakas
Talous
Henkilöstö
Turvallisuus
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Petri Pommelin 7 Potilasturvallisuuspäivät, 19.3.2013
PSHP:n riskienhallintapolitiikka
Riskienhallintasuunnitelman lähtökohtana olevat riskit vuonna 2013
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Petri Pommelin 8 Potilasturvallisuuspäivät, 19.3.2013
Riskienhallintaprosessin aikataulu
Turvallisuusraportti
johtoryhmälle
Turvallisuusraportti
johtoryhmälle
Turvallisuusraportti
johtoryhmälle
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Petri Pommelin 9 Potilasturvallisuuspäivät, 19.3.2013
Lähete Hoitopalaute
Erikoissairaanhoito
Yhteinen ymmärrys tavoitteista ja toteutuksesta
Labra-
palvelut
Kuvantamis-
palvelut
Lääke-
huolto
Huolto-
palvelut
Hallinto-
palvelut
Palvelulupauksen kannalta kriittiset
vaiheet Palvelu
-lupaus
Hoitoketjun tavoitteet ja mittarit? Milloin epäillään? Miten tutkitaan? Milloin lähetetään? Mitä lähetteessä tulee olla? Minne lähetetään? Hoito erikoissairaanhoidossa Jatkohoito avohoidossa, konsultaatiot
Perusterveydenhuolto
1
2
3
4
5 6
7
8 9
10
11
12
13
14
Riskin arviointi
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Petri Pommelin 10 Potilasturvallisuuspäivät, 19.3.2013
Vaaratapahtuman
tunnistaminen ja
ilmoittaminen
Vaaratapahtuman
välitön tarkastelu
Ennakoiva
toiminnan
riskien
tarkastelu
Vaaratapahtuma-
joukon tarkastelu
Muutokset ja pyrkimykset
turvallisuuden
hallitsemiseksi
Kaikki ilmoitetut
tapahtumat
Vaaratapahtuma
n perusteellinen
tarkastelu
Valikoidut
tapahtumat
Kaarin Ruuhilehto, 2009
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Petri Pommelin 11 Potilasturvallisuuspäivät, 19.3.2013
Turvallisuusraportin 1/2013 potilasturvallisuusosio
PT-suunnitelman tavoitteiden mukaan
Riskienhallinnan painoalueisiin perustuen on
tuotettiin tilastot seuraavista näkökulmista
päivystyspotilaan hoidon sujuvuuteen liittyvät tapahtumat,
potilaan siirtyminen ensiavusta osastolle
lääkehoidon toteutukseen liittyvät vaaratapahtumat,
määräysvirheet ja kirjaamisvirheet
aseptiikkaan tai hygieniaan liittyvät tapahtumat
potilastiedon hallintaan (dokumentointiin) liittyvät
tapahtumat
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Petri Pommelin 12 Potilasturvallisuuspäivät, 19.3.2013
Ilmoitettujen vaaratapahtumien tyypit vuonna 2012
a) sairaanhoitopiiri (n=4943) b) koko Pirkanmaa (n=13192)
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Petri Pommelin 13 Potilasturvallisuuspäivät, 19.3.2013
Sairaanhoitopiirin vaaratapahtumien
a) luonne b) seuraus potilaalle
n=4943
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Petri Pommelin 14 Potilasturvallisuuspäivät, 19.3.2013
Päivystyspotilaan hoitoon liittyvät vaaratapahtumat –
potilaan siirtyminen ensiavusta seuraavaan yksikköön (n= 122 / 103 vuonna 2011)
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Petri Pommelin 15 Potilasturvallisuuspäivät, 19.3.2013
Lääkehoidon toteutukseen liittyvät vaaratapahtumat (n=2030 / 1745 vuonna 2011)
Kirjaamisvirhe Määräysvirhe
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Petri Pommelin 16 Potilasturvallisuuspäivät, 19.3.2013
Aseptiikkaan tai hygieniaan liittyvät tapahtumat (n=83 / 97 vuonna 2011)
0
10
20
30
40
50
60
tam
mi
helm
i
maa
lis
huhti
touko
kesä
heinä
elo
syys
loka
mar
ras
joulu
Lu
ku
määrä
TOT 2011
TOT 2012
MRSA, tammi-joulukuu 2011–2012 koko PSHP:n alue
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Petri Pommelin 17 Potilasturvallisuuspäivät, 19.3.2013
Potilastiedon hallintaan (dokumentointiin) liittyvät tapahtumat (n=533 / 437 vuonna 2011)
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Petri Pommelin 18 Potilasturvallisuuspäivät, 19.3.2013
Organisaation arvot
Kehittämisen tavoitteet: turvallisuus – laatu – aika – kustannustehokkuus - moraali
Tehdään kerralla oikein
(laatu ja turvallisuus)
Potilaan hoidon
sujuminen (virtaus)
Ehkäise viiveitä
Paranna arvovirtaa
Imuohjaus
Oikea hoito
Oikeassa paikassa
Oikeaan aikaan
Oikealle potilaalle
Tunnista juurisyy
Ehkäise virheet ja
haittatapahtumat
Johto lähellä arkea
ja työntekijöitä
Ei syyllistetä
Henkilöstön
kehittäminen
Tasoitettu työkuorma Heijunka Standardoitu työ
Jatkuva parantaminen Kaizen
Miten potilaan hoidon sujuvuutta ja turvallisuutta parannetaan?
1 2
3 4
5
7 8
6 6
8 9
n = STM:n asetuksen luetelmakohta
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Petri Pommelin 19 Potilasturvallisuuspäivät, 19.3.2013
Mitä yritämme
saada aikaan?
Miten tiedämme,
että muutos on
parannus?
Mitä muutoksia
voimme tehdä,
jotta tulos olisi
parannus?
Suunnittele
Toteuta Tarkista
Toimi
Lähde: Langley GL, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP.
The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance (2nd edition). 2009
1. Muodosta ryhmä
2. Aseta tavoitteet
3. Määrittele mittarit
4. Valitse parantamisen kohteet
5. Kokeile ratkaisua tai muutosta
6. Ota ratkaisu tai muutos käyttöön
7. Levitä hyvää käytännön ideaa
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Petri Pommelin 20 Potilasturvallisuuspäivät, 19.3.2013
Osaaminen
Palvelukokemus
Johtaminen
+
-
Palvelupolku