Hagyományos kezelésre nem reagáló primér membranosus nephropathia

1Pécsi Tudományegyetem, II. sz. Belklinika és Nephrologiai Centrum, Pécs2Semmelweis Egyetem, I. Sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

Dr. Kovács Tibor1

klinikai főorvos

Dr. Degrell Péter1

Dr. Studinger Péter2

intézetvezető-helyettes egyetemi docens

egyetemi tanársegéd

Hagyományos kezelésre nem reagáló primér membranosus nephropathia

Kovács Tibor, Degrell Péter, Studinger Péter

PTE KK II.sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs; SE I.sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

Anamnesis I. - 2009

• 54é férfi beteg• Dohányzás: 36 csomag/év• Alkohol: 1991-ig jelentős mennyiség• 1991: epilepsia, GM rosszullét• 2000: BPH• 2001: Irritabilis colon sy.• 2003: Lumbago – fájdalomcsillapítók

Anamnesis II. - 2009

• 2009.05-06: Pulmonologia- Kardiologia: fulladás, szimmetrikus alszárödéma

• Echocardiographia: EF: 47% septum és anterior fal hypokinetikus,

• Labor: We: 96 mm/h PTR: 0,94 INR, ANA, dsDNS, ANCA: neg. Virus szerológia: neg. Albumin: 17 g/l

• Vizelet: PU: 10-15 g/nap; ül: 4-5 vvt, 1-2 fvs, hyalin cylinderek

• Dg: COPD, Hydrothorax l.s. Nephrosis sy.

Anamnesis III – 2009PTE II. Belgyógyászati Klinika

• Anamnézis: Nephrotoxicus szerek• -Környezet: vegyszerekkel, toxikus anyagokkal nem került érintkezésbe,

egyéb szerves oldószerrel nem dolgozott, nehézfém sem van/volt környezetében.

• -Állatok: Háziállatokat nem tart, két kutyája van. Patkányok, egerek rendszeresen vannak a környezetében.

• -Természet: erdős részen lakik, de nem szokott kirándulni. Természetben nem járt, nem horgászott.

• -Analgetikum: Kb. 6-7 éve rendszeresen szed fájdalomcsillapítót gerincfájdalmaira (3x50mg Contarmal-t). NSAID-ra érzékeny. Izületi gyulladására Aflamint (aceclofenac) szed(2x1).

• -Egyéb: lábdagadása előtt rendszeresen fogyasztott vízhajtó típusú gyógynövényteát, naponta kétszer. Egyéb gyógyhatású készítményt nem fogyaszt.

Anamnesis IV - 2009

• UH: jobb vese 133x42 mm/p: 16 mm bal vese 130x55 mm/p: 25 mm

• Vizelet rutin: üledék: ép és zsugorodott vvt lazán fedő, 1-1 dysmorph vvt, 4-5 fvs, hyalin és szemcsés cilinderek

• VESEBIOPSZIA

VESEBIOPSZIA Immunfluorescencia: IgG granuláris pozitivitása = membranosus

GN

DIF, kryosztátos fagyasztott metszet

VESEBIOPSZIA Fénymikroszkópos vizsgálat

PAS reakció

VESEBIOPSZIA Elektronmikroszkópos vizsgálat: membranozus GN stage I.

Bolboaca Alina

Bánfainé Emese

Kórszövettani dg:

Membranosus GN stage I.

További vizsgálatok:

• Felsőendoscopia: negatív• Colonoscopia: negatív• Hasi UH: negatív• Mellkas RTG: negatív• Immunelectroforesis: negatív

• Vél: Primer membranosus GN

Hypertonia@Nephrologia 2013;17(5-6):203

• Terápia érkezéskor távozáskor: – Ramipril 10 mg Ramipril 10 mg– Losartan 100 mg– Spironolacton 25 mg– Furosemid + kalium Furosemid + kalium– Simvastatin 20 mg Simvastatin 20 mg– LMWH Acenokumarol– Tramadol Tramadol

Hypertonia@Nephrologia 2013;17(5-6):203

Therápia

• 2009. ősz: eGFR: 48.3 ml/min per 1.73m2

(Creatinin 141 umol/l) – PU: 13,7 g/nap– 3x500 mg Medrol iv .- 500 mg ciklofoszfamid /CPH/ iv

+ 48 mg/nap Medrol• 2010.01: eGFR: 72 ml/min per 1.73m2 (Creatinin

100 umol/l) – PU: 7,9 g/nap Alb: 17,1 g/l– III.-VI. CPH: 750 mg/hó + 48 mg/nap Medrol

• 2010.04: eGFR: 111 ml/min per 1.73m2 (Creatinin 65 umol/l) – PU: 3,7 g/nap Alb: 17,4 g/l

Hypertonia@Nephrologia 2013;17(5-6):203

2010 2011 2012 2013 2014

Becs

ült p

rote

inur

ia (g

/nap

)

Anti

PLA2

R tit

er

5

10

15

20

25

1:10

1:100

ciklosporin + szteroid rituximab 1x500mg/hét 4 hétig

B.E. esettörténete - folytatás

Rituximab kezelés primer membranózus nefropátiában

Remuzzi et al, 2002, Ruggenenti et al, 2003 375mg/m2/hét 4x 6 hó – 63% remisszió

Cravedi et al 2011375mg/m2/hét 4x vagy1x375mg/m2 , ismétlésB-sejtszám szerint

6 hó – nincs remisszió12 hó – 63% remisszió24 hó – 63-72% remisszió

Fervenza et al, 20082x1g 15 nap különbséggel,6 hónap: ismételt dózis magas B-sejtszám 3g/nap feletti proteinuria esetén

6 hó – 29% remisszió12 hó – 57% remisszió

Fervenza et al, 2010 375mg/m2/hét 4x,6 hónap: ismétlés

6 hó – 40% remisszió12 hó – 50% remisszió24 hó – 80% remisszió

Ruggenenti et al, 2013 1x375mg/m2 , ismétlésB-sejtszám szerint medián 7 hó – 65% remisszió

közepes rizikó proteinuria 4-8 g/napnormális vesefunkció

nagy rizikó proteinuria > 8g/nap

romló vesefunkció

6 hónapon túl

konzervatív kezelés + immunszupresszióp.o. ciklofoszfamid + szteroid alternálva

vagyp.o. ciklosporin + szteroid

6 hónapig

nincs remisszió / 2. relapszus

ciklofoszfamid helyett ciklosporin + szteroid ciklosporin helyett ciklofoszfamid + szteroid

nincs remisszió

relapszus

rituximabvagy

mikofenolát-mofetil + szteroidvagyACTH

Rituximab kezelés primer membranózus nefropátiában

Rituximab kezelés primer membranózus nefropátiában

• A rituximab – OGYI és OEP engedélyek beszerzését követően – Magyarországon is alkalmazható primer membranózus nefropátiás betegekben.

• Szteroidmentes kezelési forma

• Lassú hatás - a betegek egy részében egy éven túl kezd el javulni a proteinuria

• Nincs kiforrott adagolási mód – fix dózisokkal vagy B-sejtszám alapján adagolva egyaránt történt sikeres kezelés

• Nincs nagy klinikai vizsgálat

Phospholipase A2 Receptor (=PLA2R ) vizsgálat

ha negatív: sok szerző szerint a membranosus GN secunder, tehát alapbetegség irányában (tumor, SLE, vírus, stb.) kell a beteget kivizsgálni

ha pozitív: a membranosus GN primer, azaz nagy valószínűséggel alapbetegség (tumor, SLE, vírus, stb.) nem áll fenn.

BETEGÜNK: PLA2R: negatív

form. fix. paraff.

PLA2R: pozitív kontroll

form. fix. paraff.

Megjegyzés: 2009-ben PLA2R szövettani reakciót még nem végeztünk.