GUÍA DE MANEJO HIPOACUSIA

NEUROSENSORIAL SÚBITADR. CHRISTIAN GÓMEZ-QUIROZ

ORL/ENT

GENERALIDADES

• HNSS AFECTA DE 5 A 20 PACIENTES POR CADA 100000 HABITANTES, CON 4000 NUEVOS CASOS POR AÑO (USA).

• DEFINICIÓN: SENSACIÓN DE UNA PÉRDIDA RÁPIDA Y SUBJETIVA DE LA AUDICIÓN DE UNO O DE AMBOS OÍDOS EN UN LAPSO DE 72 HORAS.

• HNS: INDICA ANORMALIDAD A NIVEL DE CÓCLEA, NERVIO AUDITIVO, O A NIVELES SUPERIORES DEL PROCESO O PERCEPCIÓN AUDITIVO DEL SISTEMA NERVISO CENTRAL.

• HNS DEBERÁ SER DISTINGUIDA DE LA HIPOACUSIA CONDUCTIVA, MEDIANTE EXAMEN FÍSICO O EVALUACIÓN ACUMÉTRICA AL MENOS.

GENERALIDADES

• HNS DEBERÁ SER DISTINGUIDA DE LA HIPOACUSIA CONDUCTIVA, MEDIANTE EXAMEN FÍSICO O EVALUACIÓN ACUMÉTRICA AL MENOS.

• EL PACIENTE QUE CURSA CON HNSS PUEDE ENCONTRARSE MUY ASUSTADO, Y PRODUCTO DEL TINNITUS QUE SE ASOCIA FRECUENTEMENTE A ESTE CUADRO, VA A EMPEORAR EL ESTADO ANSIOSO.

• EL 32 A 65% DE LOS CASOS DE HNSS PUEDEN MEJORAR ESPONTÁNEAMENTE, SIN EMBARGO EN PACIENTES QUE NO LOGRAN RECOBRAR LA AUDICIÓN VAN A TENER UN DETERIORO SIGNIFICATIVO EN SU CALIDAD DE VIDA.

• ES RECOMENDADO HACER UN SEGUIMIENTO A LARGO TIEMPO, DEBIDO A QUE ALGUNO DE ESTOS PACIENTES VAN A TENER UNA CAUSA DE FONDO, QUE NO SERÁ IDENTIFICADA EN LA PRESENTACIÓN INICIAL DEL CUADRO.

DIAGNÓSTICO

• SE DEBE HACER EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE HNSS Y OTRAS CAUSAS DE HNS, AL MOMENTO DE LA EVALUACIÓN INICIAL, POR MEDIO DE LA HC, EXAMEN FÍSICO Y USO DE DIAPASONES.

• CAUSAS NO IDIOPÁTICAS DE HNSS, DEBERÁN SER IDENTIFICADAS Y ABORDADAS DURANTE EL MANEJO INICIAL.

• MÁS DEL 90% VAN A SER DE ORIGEN IDIOPÁTICO Y PRESUNTIVAMENTE TIENEN UNA CAUSA VASCULAR, VIRAL O ETIOLOGÍA MÚLTIPLE.

• EL CRITERIO AUDIOMÉTRICO MÁS FRECUENTE ES CAÍDA DE ≥ 30 DB, QUE INVOLUCRA AL MENOS 3 FRECUENCIAS CONSECUTIVAS.

DIAGNÓSTICO

CHECKLIST DE CAUSAS ASOCIADAS A HNS

• HIPOACUSIA BILATERAL SÚBITA.

• ANTECEDENTE DE HIPOACUSIA FLUCTUANTE DE UNO O AMBOS OÍDOS.

• HIPOACUSIA AISLADA DE FRECUENCIAS GRAVES QUE SUGIERAN MENIERE.

• SIGNOS DE FOCALIZACIÓN COMO DEBILIDAD, DISARTRIA, HEMIATAXIA, ENCEFALOPATÍA, CEFALEA INTENSA, DIPLOPÍA.

• NISTAGMUS.

CHECKLIST DE CAUSAS ASOCIADAS A HNS

• IMÁGENES QUE INDIQUEN DAÑO CEREBRAL POR DCV O LESIONES ESTRUCTURALES QUE EXPLIQUEN LA PÉRDIDA AUDITIVA.

• TRAUMATISMO SEVERO QUE COINCIDA CON LA PÉRDIDA AUDITIVA DE UNO O AMBOS LADOS.

• TRAUMA ACÚSTICO RECIENTE.

• HISTORIA RECIENTE DE DOLOR RETROOCULAR, INYECCIÓN SUBCONJUNTIVAL, LAGRIMEO Y FOTOFOBIA.

PUNTOS DE DISCUSIÓN EN LA EDUCACIÓN DE PACIENTES CON HNSSI (ISSNHL)

1. TAC CEREBRAL DE RUTINA NO ES INDICADA EN EL MANEJO INICIAL DE HNSSI.

2. EXÁMENES DE LABORATORIO NO SON RECOMENDADOS EN EL MANEJO INICIAL DE HNSSI.

3. PREVIO A ALGÚN TRATAMIENTO SE DEBERÁ REALIZAR LA EVALUACIÓN AUDIOMÉTRICA, LO ANTES POSIBLE PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO, GRADO Y TIPO DE HIPOACUSIA.

4. LA MAYORÍA DE CASOS FRECUENTEMENTE NO TIENEN UNA CAUSA APARENTE, POR LO QUE SE LES CONSIDERA IDIOPÁTICOS. RARAMENTE VA A AFECTAR A AMBOS OÍDOS Y NO ESTAR FRECUENTEMENTE ASOCIADA A OTROS SÍNTOMAS COMO ACÚFENOS, VÉRTIGO Y PLENITUD AURAL.

PUNTOS DE DISCUSIÓN EN LA EDUCACIÓN DE PACIENTES CON HNSSI (ISSNHL)

5. APROXIMADAMENTE DE ⅓ A ⅔ DE LOS PACIENTES PUEDEN RECOBRAR ALGÚN PORCENTAJE DE SU AUDICIÓN EN 2 SEMANAS, AQUELLOS QUE RECUPEREN AL MENOS LA MITAD DE SU AUDICIÓN EN LAS PRIMERAS 2 SEMANAS TIENEN MEJOR PRONÓSTICO. PACIENTES CON CAMBIOS MÍNIMOS DURANTE LAS PRIMERAS 2 SEMANAS ES PROBABLE QUE NO TENGAN CAMBIOS ESPONTÁNEOS EN SU AUDICIÓN.

6. EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE HNSSI ES IMPORTANTE, LA EVIDENCIA DEMUESTRA QUE UN TRATAMIENTO TEMPRANO AUMENTA LAS POSIBILIDADES DE RECUPERACIÓN.

PUNTOS DE DISCUSIÓN EN LA EDUCACIÓN DE PACIENTES CON HNSSI (ISSNHL)

7. MUCHOS TRATAMIENTOS HAN SIDO PROPUESTOS, PERO CON POCOA EVIDENCIA SOBRE SU EFICACIA. LOS BENEFICIOS DE LA TERAPIA DEBEN INCLUIR UNA MAYOR RECUPERACIÓN DE LA AUDICIÓN, SIN DEJAR DE CONSIDERAR LOS EFECTOS ADVERSOS AL MOMENTO DE ELEGIR LAS OPCIONES TERAPÉUTICAS.

8. UNA ALTERNATIVA ES TENER UNA CONDUCTA EXPECTANTE COMO MANEJO INICIAL, CONSIDERANDO EL ALTO PORCENTAJE DE PACIENTES CON RECUPERACIÓN AUDITIVA ESPONTÁNEA, SE RECOMIENDA MONITORIZACIÓN AUDIOMÉTRICA CONTINUA.

PUNTOS DE DISCUSIÓN EN LA EDUCACIÓN DE PACIENTES CON HNSSI (ISSNHL)

9. HNSS PUEDE SER UN CUADRO DE MUCHO ESTRÉS PARA EL PACIENTE Y SE PUEDE ACOMPAÑAR DE FRUSTRACIÓN, ANSIEDAD, INSEGURIDAD, AISLAMIENTO, Y DEPRESIÓN. CONSEJERÍA INDIVIDUAL Y GRUPAL ´PUEDE SER DE AYUDA EN EL MANEJO DEL CUADRO.

10. REHABILITACIÓN AUDIOLÓGICA DEBE SER PLANTEADA CON CONSEJERÍA SOBRE APARATOS AUDITIVOS.

CALIDAD DE LA EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN

CALIDAD DE LA EVIDENCIA

RECOMENDACIÓN

A Estudios de alta calidad: revisiones sistémicas

S Gran recomendación

B Estudios consistentes R Recomendación

C Estudios observacionales (estudios con poca calidad)

O Opcional

D Reporte de casos, opinión de expertos

X Situaciones excepcionales sin claro beneficio

RECOMENDACIONES: DIAGNÓSTICO

1. DIFERENCIACIÓN DE PÉRDIDA AUDITIVA NS VS CONDUCTIVA: SE DEBE HACER EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. EVIDENCIA S-B.

2. FACTORES MODIFICANTES: EVIDENCIAR SI EL PACIENTE PRESENTA HIPOACUSIA BILATERAL, EPISODIOS RECURRENTES DE DISMINUCIÓN DE LA AUDICIÓN O HALLAZGOS DE SIGNOS NEUROLÓGICOS DE FOCALIZACIÓN. EVIDENCIA R-C.

3. TAC: SE SUGIERE NO PEDIR PRUEBAS IMAGENOLÓGICAS EN LA EVALUACIÓN INICIAL EVIDENCIA S-B (RECOMENDACIÓN EN CONTRA).

4. CONFIRMACIÓN AUDIOMÉTRICA: ES PRESUNTIVO DE HNSS CON PÉRDIDA AUDITIVA EN 30 DB EN 3 AL MENOS 3 FRECUENCIAS CONSECUTIVAS Y NO SOLO CON EL INTERROGATORIO Y EL EXAMEN FÍSICO. EVIDENCIA R-C.

RECOMENDACIONES: DIAGNÓSTICO

5. EXÁMENES DE LABORATORIO: NO SE DEBE PEDIR DE RUTINA EXÁMENES DE LABORATORIO EN PACIENTES CON HNSSI. EVIDENCIA S-B (RECOMENDACIÓN EN CONTRA).

6. PATOLOGÍA RETROCOCLEAR: SE DEBE SOSPECHAR DE PATOLOGÍA RETROCOCLEAR EN PACIENTES CON HNSS IDIOPÁTICA, MEDIANTE RMN, ABR O SEGUIMIENTO AUDIOMÉTRICO. EVIDENCIA R-C.

RECOMENDACIONES: TRATAMIENTO

7. EDUCACIÓN DEL PACIENTE: EL MÉDICO DEBE EDUCAR AL PACIENTE CON HNSSI, ACERCA DE LA HISTORIA NATURAL DE SU ENFERMEDAD, LOS BENEFICIOS Y RIESGOS DE LA TERAPIA MEDICA, Y LAS LIMITACIONES EXISTENTES CON LOS TRATAMIENTOS ACTUALES. EVIDENCIA S-B.

8. INICIO CON CORTICOIDES: DEBE SER LA TERAPIA INICIAL DEL MANEJO. EVIDENCIA O-B.

9. TERAPIA CON CÁMARA HIPERBÁRICA: SE DEBE PLANTEAR EL USO DE CÁMARA HIPERBÁRICA EN PACIENTES CON 3 MESES DE EVOLUCIÓN Y SIN RESPUESTA AL TRATAMIENTO MÉDICO. EVIDENCIA O-B.

RECOMENDACIONES: TRATAMIENTO

10. OTROS TRATAMIENTOS MÉDICOS: NO SE DEBERÁ USAR DE RUTINA ANTIVIRALES, TROMBOLÍTICOS, VASODILATADORES, SUSTANCIAS VASOACTIVAS O ANTIOXIDANTES. EVIDENCIA R-B (RECOMENDACIÓN EN CONTRA).

11. TERAPIA DE RESCATE: SE DEBE PLANTEAR TRATAMIENTO CON CORTICOIDES IT, EN PACIENTES QUE NO HAYAN RECUPERADO COMPLETAMENTE LA AUDICIÓN DESPUÉS DEL MANEJO INICIAL. EVIDENCIA R-B.

RECOMENDACIONES: SEGUIMIENTO

12. EVALUACIÓN POSTERIOR: SE DEBE HACER SEGUIMIENTO A LOS 6 MESES DEL DIAGNÓSTICO INICIAL. EVIDENCIA R-C.

13. REHABILITACIÓN: PLANTEAR AL PACIENTE CON RECUPERACIÓN PARCIAL EL USO DE TERAPIAS PARA LA AMPLIFICACIÓN DE LA AUDICIÓN. EVIDENCIA S-B.

GUÍA GENERAL PARA EL MANEJO CON CORTICOIDES EN LA TERAPIA DE HNSSI

CORTICOIDES ORALES CORTICOIDES ITTIEMPO DEL TRATAMIENTO

Inmediatamente, ideal dentro de los primeros 14 días, beneficio ha sido reportado con 6 semanas de tratamiento.

Inmediatamente después de fracaso de otro tratamiento incluso la conducta expectante.

DOSIS • Prednisona 1mg/kg/d (DM 60 mg/d)• Metilprednisolona 48 mg/d• Dexametasona 10 mg/d

Dexametasona: 16 mg/ml ó 24 mg/mlMetilprednisolona: 30 mg/ml ó 40 mg/ml

DURACIÓN/FRECUENCIA

Dosis completa de 7 a 14 días, luego disminución gradual, se puede repetir el esquema

Instilar 0,4 a 0,8 mL en el oído medio cada 3 a 7 días por un total de 3 a 4 sesiones o hasta que haya respuesta al tto.

TÉCNICA No dividir la dosis • Miringotomía anterosuperior con anestesia tópica.

• Instilar con aguja de punción espinal hasta llenar el oído medio (0,3-0,5 mL)

• Mantener la cabeza en posición otológica 45-60° por 15 a 30 minutos.

MONITORIZACIÓN

Audiometría al completar el tratamiento médico y entre los intervalos de los esquemas

• Audiometría antes de iniciar tratamiento al finalizar y en los intervalos del mismo.

• Observar la MT al completar el tratamiento.

MNODIFICACIONES

• Puede haber efectos adversos como insomnio.

• Monitorizar hiperglicemia, HTA en pacientes susceptibles.

Se puede insertar un tubo de ventilación si se planea varias instilaciones, pero aumenta el riesgo de perforación timpánica.