hipoacusia-neurosensorial (2)

ARTICLE IN PRESS+ModelOTORRI-598; No. of Pages 9

Acta Otorrinolaringol Esp. 2014;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/otorrino

ARTÍCULO ORIGINAL

Estudio comparativo de la eficacia de losglucocorticoides, mineralocorticoides yvasodilatadores en la recuperación auditiva depacientes que padecen hipoacusia neurosensorialidiopática de localización coclear. Ensayo clínicopreliminar

Eugenia María Campos-Banalesa,∗, Daniel López-Camposb,José Luis de Serdio-Ariasc, J. Esteban- Rodriguezc, Mar García-Sáinzd,Álvaro Munoz-Cortésd y Daniel López-Aguadoa

a Profesor titular de Otorrinolaringología.Facultad de Medicina.La Lagunab Servicio de Otorrinolaringología. Departamento de Cirugía. Hospital Universitario de Canariasc Servicio de Otorrinolaringología. Departamento de Cirugía. Hospital Universitario Nuestra Senora de Candelariad Servicio de Farmacología Clínica. Departamento de Medicina Física y Farmacología. Hospital Universitario de Canarias

Recibido el 25 de octubre de 2013; aceptado el 20 de mayo de 2014

PALABRAS CLAVEHipoacusianeurosensorialidiopática coclear;Audiometría tonalliminal;Potencial auditivo detronco cerebral

ResumenIntroducción y objetivos: La hipoacusia neurosensorial (HNS) puede conducir a causar gravedeterioro auditivo. Su recuperación funcional parece relacionarse con el control de la homeos-tasis iónica coclear experimentalmente dependiente de los mineralocorticoides.

El objetivo de este trabajo es valorar la eficacia terapéutica comparando 2 modalidades decorticoides frente a los vasodilatadores en pacientes con HNS idopática coclear (HNSIC).Material y métodos: El ensayo dura 3 meses, se realiza en 70 pacientes asignados aleatoria-mente en 4 grupos: grupo control, sin medicación, formado por 14 pacientes (8 varones y
6 mujeres); grupo tratado con vasodilatadores formado por 21 pacientes (11 hombres y 10
terapia glucocorticoidea formado por 16 pacientes (10 varones y 6
mujeres); grupo sometido a
Cómo citar este artículo: Campos-Banales EM, et al. Estudio comparativo de la eficacia de los glucocorticoides, mineralo-corticoides y vasodilatadores en la recuperación auditiva de pacientes que padecen. . . . Acta Otorrinolaringol Esp. 2014.http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.05.008

mujeres); y grupo sometido a terapia mineralocorticoidea formado por 19 pacientes (11 varonesy 8 mujeres). La valoración del nivel de pérdida auditiva y su topografía se estiman medianteaudiometría tonal liminal (ATL) y potenciales auditivos de tronco cerebral (PEATC).

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (E.M. Campos-Banales).

http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.05.0080001-6519/© 2014 Elsevier Espana, S.L.U. y Sociedad Espanola de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Todos los derechosreservados.


2 E.M. Campos-Banales et al

Resultados: Encontramos mejor respuesta al tratamiento con los mineralocorticoides que conlos glucocorticoides, siendo la respuesta más pobre para los vasodilatadores. Esta respuesta esmayor en las mujeres que en los hombres, y en general observamos mejor respuesta por partedel oído izquierdo, con independencia del sexo del paciente.Conclusiones: Las ganancias auditivas son significativamente mayores con los mineralocorticoi-des, seguidas por los glucocorticoides, mientras que con los vasodilatadores las respuestas sonpobres y no significativas.© 2014 Elsevier Espana, S.L.U. y Sociedad Espanola de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSIdiopathicsensorineuralcochlear hearing loss;Liminal tonalaudiometry;Auditory brainstemresponse

A comparative study on efficacy of glucocorticoids, mineralocorticoids and vasoactivedrugs on reversing hearing loss in patients suffering idiopathic sensorineural cochlearhypoacusis. A preliminary clinical trial

AbstractIntroduction and objectives: Sensory neural hearing loss (SNHL) is a disorder characterised byan important deterioration of the auditory function. Re-establishing normal ion homeostasis ofthe endolymph could be related to hearing recovery and it might be mediated by mineralocor-ticoids.

The main purpose of this preliminary, randomized controlled clinical trial was assessing therecovery of idiopathic sensory neural cochlear hearing loss (SNHL) by comparing the efficacy of2 types of steroids versus vasodilators.Material and methods: The 3-month intervention involved 70 patients, allocated into 4 diffe-rent groups: a control with no medication, consisting of 14 patients (8 men and 6 women); avasodilator group of 21 patients (11 men and 10 women); a glucocorticoid group with 16 patients(10 men and 6 women); and a mineralocorticoid therapy group, consisting of 19 patients (11men and 8 women). The level of hearing loss and its topography were estimated using LiminalTone Audiometry (LTA) and Auditory Brainstem Response (ABR).Results: Our research found overall greater efficacy of mineralocorticoids versus glucocorti-coids and vasodilators. There was better response in women than in men and it was higher fromthe left ear, regardless of patient gender.Conclusions: The hearing gain was significantly superior in the mineralocorticoid group, follo-wed by the glucocorticoid group. However, the responses to vasodilators were lesser and of lowstatistical significance.© 2014 Elsevier Espana, S.L.U. y Sociedad Espanola de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-

I

Dhdfcec

btdlm

cctg

iicc

sol

maHlsa

22---24

Facial. All rights reserved.

ntroducción

esde el punto de vista audiométrico la OMS entiende comoipoacusia la pérdida auditiva superior a 25 dBs en el rangoe frecuencias comprendido entre 0,5 y 4,0 Khz. Rangorecuencial de la palabra, más comprometido en las hipoa-usias perceptivas o neurosensoriales (HNS), en general devolución progresiva, que pueden ocasionar importante dis-apacidad auditiva en el paciente1,2.

La HNS provoca un déficit auditivo no necesariamenteiaural o simétrico, que podría justificarse, según lo apor-ado en el último decenio, por la existencia de unaominancia de especialización cerebral en la realización deas tareas auditivas, la cual es dependiente del comporta-iento coclear3---6.Su etiopatogenia es multifactorial y en ella se involu-

Cómo citar este artículo: Campos-Banales EM, et al. Estudio cocorticoides y vasodilatadores en la recuperación auditiva de pahttp://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.05.008

ran tanto factores intrínsecos (predisposición genéticas),omo extrínsecos (infecciosos, autoinmunes, vasculares,óxicos, degenerativos, traumáticos, neoplásicos, psicoló-icos, medioambientales...)7---21. En muchas ocasiones es

ipcp

mposible conocer con exactitud la causa que al danar al oídonterno termina por alterar tanto la transducción coclearomo la transmisión de las senales acústicas1---6, y en estosasos calificamos el problema como idiopático (HNSI).

La HNSI creemos que responde a criterios etiopatogénicosimilares a la HNS secundaria, pero no bien documentados

no bien expresados clínicamente, y que puede obedecer aa misma topografía lesional.

La disfunción auditiva en la HNS se relacionó con compro-isos vasculares que alteraban la oxigenación coclear, de

quí que para su tratamiento se empleen vasodilatadores.oy se defiende que su patogenia radica en una alteración en

a concentración iónica de los líquidos del oído interno, y queu restauración guarda relación con su posible recuperaciónuditiva14---15.

Se han demostrado receptores corticoideos en el oído

mparativo de la eficacia de los glucocorticoides, mineralo-cientes que padecen. . . . Acta Otorrinolaringol Esp. 2014.

nterno, en la neurona de Corti y en el SNC , lo quearece evidenciar que estas hormonas puedan estar impli-adas tanto en el metabolismo del órgano auditivo a niveleriférico como a nivel neuronal y neural.


Eficacia vasodilatadores y corticoides en recuperación auditiva pacientes HNSIC 3

Tabla 1 Distribución de los pacientes según su edad

Edad Frecuencia Porcentaje % acumulable

19-41 anos 11 15,71 15,7142-51 anos 11 15,71 31,4352-74 anos 48 68,57 100,00

25

20

15

10Frec

uenc

ia

5

015105

Años0

Ft

tt

hgpsyd

dtt

Total 70 100,00

> 50 anos = 68,57%.

Como tratamiento médico de la HNS se ha usado tanto laterapia vasodilatadora7---10 como la corticoidea11---21 en fun-ción de su posible etiopatogenia. En relación con el mejorconocimiento del mecanismo de acción corticoideo sobreel oído, tanto en su modelo patogenético25---28 como en susefectos adversos29---32, esta terapia es la más defendida en laactualidad.

El objetivo de nuestro trabajo es verificar en pacientesadultos que padecen HNSI de localización coclear si res-ponden recuperando audición con el empleo de distintasmodalidades terapéuticas: vasodilatadores, glucocorticoi-des (ya empleados en la HNS) y mineralocorticoides.

Material y métodos

Este es un ensayo clínico con código del promotor: FLUDRO-2007 y n.◦ EUDRA-CT 2007-001742-41. Tiene dictamenfavorable del comité ético de investigación clínica por partede los centros hospitalarios que participaron en su elabora-ción (n.◦ registro: 18/07) y la autorización de la AEMPS confecha 4 de junio de 2009.

En este ensayo clínico, cuya duración fue de 3 meses, se

Cómo citar este artículo: Campos-Banales EM, et al. Estudio comcorticoides y vasodilatadores en la recuperación auditiva de pahttp://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.05.008

incluyeron 70 pacientes de edades comprendidas entre los19 y 74 anos, 30 eran mujeres y 40 varones (fig. 1 y tabla 1).Su hipoacusia era asimétrica y de evolución, en general, pro-longada en el tiempo, con distinta variabilidad del periodo

émct

Mujeres = 30

sin tratamiento

pacientes tratados con Fludricortisona

Pacientes tratadoscon Deflazacort

n = 6

Sin tratamienton = 6

Pacientes tratadoscon Nimodipino

n = 10

Pacientes tratadoscon Fludricortisona

n = 8

Figura 1 Distribución de los pa

igura 2 Frecuencia de presentación en el total de los pacien-es, según el tiempo de evolución expresado en anos.

emporal del asentamiento de la disfunción auditiva y dis-inta prevalencia de edad según el sexo estudiado (figs. 2 y 3)

Los pacientes que estudiamos procedían de los 2 grandesospitales universitarios de la comunidad autónoma (nin-uno de estos hospitales son centros referentes de esteroceso patológico) y fueron valorados por el mismo profe-ional asistencial, inicialmente y a la finalización del ensayo,a que participaban como colaboradores. El control perió-ico se realizó siempre por el mismo profesional.

Todos ellos fueron diagnosticados de padecer una HNSI,ado que su etiopatogenia no pudo ser definida en su his-orial clínico general y otorrinolaringológico (no obstante aodos los pacientes se les hizo ----aunque ya contaran con

parativo de la eficacia de los glucocorticoides, mineralo-cientes que padecen. . . . Acta Otorrinolaringol Esp. 2014.

l---- un despistaje de enfermedad a nivel del ángulo pontinoediante RMN contrastada con gadolinio). Para su participa-

ión en el ensayo se les exigió no haber estado sometidos a laoma de medicación vasodilatadora o esteroidea, al menos

Varones = 40

pacientes tratados con Deflazacort

pacientes tratados con Nimodipino

Sin tratamienton = 6

Pacientes tratadoscon Nimodipino

n = 11

Pacientes tratadoscon Fludricortisona

n = 11

Acientes tratadoscon Deflazacort

n = 10

cientes por sexo y fármaco.

ARTICLE IN+ModelOTORRI-598; No. of Pages 9

4

80

60

40

ED

AD

20

Mujeres

Frecuencia de casos N = 70

Varones

Fe

esaAt

stsne

fp1(1t6gummc

lccllcag

tt

aeptb

m-y

sAP

doc

pm

ted(

c

T

Adted

D

Ntscco

E

Sra

fsqe

R

Lc

igura 3 Mediana de edad en todos los pacientes estudiadosn función del sexo.

n los 3 meses previos al inicio del estudio y evitar, duranteu realización, la toma de medicación que pudiera encubrir olterar los resultados (antihipertensivos, antiepilépticos. . .).sí mismo debían estar capacitados para otorgar su consen-imiento informado.

Como referente se adecuó un grupo sin tratamiento. Noe utiliza grupo placebo al sopesar tanto la complejidadécnica de su elaboración como la incomodidad clínica queupondría para el paciente. No obstante, estas apreciacio-es fueron aprobadas por los evaluadores del ensayo clínicon relación con la sistemática realizada.

Los pacientes incluidos en el ensayo se asignaron deorma aleatorizada en 4 grupos de estudio (fig. 1): a) unrimer grupo sin tratamiento o grupo control integrado por4 pacientes; b) un segundo grupo tratado con nimodipino®

vasodilatador) a una dosis de 30 mg cada 8 h (dosis activa:,5 mg/kg/día) formado por 21 pacientes; c) un tercer gruporatado con deflazacort®31 (glucocorticoide) a una dosis de

mg cada 12 h, constituido por 16 pacientes; y d) un cuartorupo tratado con fludrocortisona27 (mineralocorticoide) ana dosis de 0,1 mg/12 h formado por 19 pacientes. Usa-os concentraciones que estuvieran dentro de los márgenesínimos de efectividad, según lo aportado por la bibliografía

onsultada.Todos los pacientes fueron valorados cada 15 días en

os 2 primeros meses del estudio y al finalizar el ensayolínico mediante audiometría tonal liminar (ATL) y poten-iales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC). Conos potenciales corroboramos que el perfil del registro bioe-éctrico correspondía a una hipoacusia de asentamientooclear, desechando aquellos pacientes que no respondían

este criterio. La onda V nos sirve para la comparación deradación auditiva en relación con la ATL.

Igualmente chequeamos y controlamos los posibles efec-os secundarios de los fármacos empleados, tanto sobre laensión arterial como sobre el índice de masa corporal.

Los datos obtenidos son reflejados en función del oído


nalizado, el sexo, la edad de los pacientes y el fármacompleado. Al no estar hospitalizados los pacientes y vivir enoblaciones distantes a los centros hospitalarios se deses-imó realizar un seguimiento más frecuente, siempre eneneficio de la consecución del estudio.

pl

i(

PRESSE.M. Campos-Banales et al

La gradación de pérdida auditiva la estableci-os como sigue: leve ----pérdidas < 35 dBs----; moderada

---pérdidas > 35 dBs y < 50 dBs----; moderada-severa > 50 dBs < 60 dBs; severa > 60 dBs y < 75 dBs y profunda > 75 dBs.

La clasificación del grado de pérdida auditiva se hizo con-iderando la media entre la magnitud obtenida medianteTL en las frecuencias conversacionales y la conseguida conEATC.

La valoración de la ganancia auditiva conseguida al finalel estudio se estimó, de manera individualizada para cadaído, como la diferencia en dBs obtenida entre las mediasuantificadoras iniciales y finales (ATL y PEATC).

La eficacia en el tratamiento se obtuvo cruzando com-arativamente los resultados obtenidos con las distintasedicaciones.Siendo un ensayo piloto decidimos que, según los resul-

ados que consiguiéramos, completaríamos a posteriori elstudio con un mayor número de pacientes, técnicas deiscriminación verbal y valoración de hormonas en sangrealdosterona y cortisol fundamentalmente).

También que los debíamos extender a pacientes con HNSIoclear valorando dosis y periodo temporal de tratamiento

amano de la muestra

l proponer la realización de este trabajo no disponíamos deatos suficientes de la literatura para realizar un cálculo delamano muestral. Se planteó realizar un estudio inicial conl número de pacientes que fuéramos capaces de reclutarurante el periodo de duración del ensayo.

iseno del trabajo

o hemos realizado un diseno doble ciego por la dificultadécnica y legal de fabricar 3 placebos y la complejidad deu administración al paciente y cumplimiento de la terapia;ontrarrestamos el sesgo que podría producirse en la evalua-ión de los pacientes utilizando una variable de evaluaciónbjetiva, el PEATC.

studio estadístico

e han llevado a cabo estadísticas descriptivas uni y biva-iadas distribuidas en función del sexo, la edad, el oídofectado y el grado de pérdida auditiva.

Realizamos pruebas de comparación múltiple (Bon-erroni) para verificar si realmente existen diferenciasignificativas entre los diferentes fármacos empleados, testue, dado el número de participantes, tiene significaciónstadística relevante.

esultados

os pacientes estudiados fueron 70, cuyas edades estabanomprendidas entre los 19 y 74 anos, y una frecuencia de


resentación, en ambos sexos, de un 68,57% por encima deos 50 anos (tabla 1).

En todos los pacientes comprobamos la presentaciónnicial de asimetría en la cuantía de la pérdida auditivatabla 2), con prevalencia en las pérdidas de gradación



Tabla 2 Pérdida auditiva media (pormenorizada y total) que presentaban los pacientes en ambos oídos

Pacientes del grupo control

Grados de pérdida auditiva OD (n.◦ pacientes) Porcentaje OD OI (n.◦ pacientes) Porcentaje OILeve-Moderada: 25-49 dBs 11 78,57% 4 28,57Moderada-Severa: 50-59 dBs 3 21,43% 4 28,57Severa: 60-74 dBs - - 6 42,86Profunda: > 75 dBs - - -

Pacientes tratados con deflazacortLeve moderada: 25-49 dBs 8 50,00% 12 75Moderada-severa: 50-59 dBs 3 18,75% 1 6,25Severa: 60-74 dBs 4 25,00% 2 12,50

Profunda: > 75 dBs 1 6,25 1 6,25

Pacientes tratados con fludrocortisonaLeve-moderada: 25-49 dBs 11 57,89% 12 63,16Moderada-severa: 50-59 dBs 5 26,32% 1 5,26Severa: 60-74 dBs 3 15,79% 5 26,32Profunda: > 75 dBs - - 1 5,26

Pacientes tratados con nimodipinoLeve-moderada: 25-49 dBs 12 57,14% 12 57,14Moderada-severa: 50-59 dBs 3 14,29% 2 9,5Severa: 60-74 dBs 4 19,05% 7 33,33Profunda: > 75 dBs 2 9,52% - -

Porcentaje total de pérdida en el ODLeve-moderada: 60; moderada-severa: 20; severa: 15,71; profunda: 4,29

Porcentaje total de pérdida en el OI,57;

e(

de

G

E(

te

neu

ge

Leve-moderada: 57,14; moderada-severa: 11,43; severa: 28

dBs: decibelios; OD: oído derecho; OI: oído izquierdo.

severa-profunda en el oído izquierdo (31,43%) frente al dere-cho (20%), mientras que por el contrario el oído derechopresenta prevalencia en la gradación de pérdidas moderada-severa (80%) frente al oído izquierdo (68,57%) (tabla 2).

Grupo de pacientes control

Integrado por 14 personas, 8 varones y 6 mujeres (tabla 1),obtuvimos los siguientes resultados (tabla 2):

En el oído derecho: hipoacusia leve-moderada en 11 per-sonas (78,57%) y moderada-severa en 3 (21,43%).

En el oído izquierdo: hipoacusia leve-moderada en 4pacientes (28,57%), moderada-severa en 4 (28,57%) y severaen 6 (42,86%).

A pesar de la ausencia de medicación constatamos entreel inicio del ensayo y su finalización unas modificaciones enla ganancia auditiva de 0,5 dBs para el oído derecho y 0,9 dBspara el oído izquierdo (tabla 3).

Grupo de pacientes tratados con nimodipino

Formado por 21 personas, 11 varones y 10 mujeres (fig. 1)


cuya pérdida auditiva biaural fue la siguiente (tabla 2):En el oído derecho la gradación de la pérdida auditiva

fue: leve-moderada en 12 pacientes (57,14%), moderada-severa en 3 pacientes (14,29%), severa en 4 pacientes(19,05%) y profunda en 2 pacientes (9,52%).

G

G(

profunda: 2,86

En el oído izquierdo la gradación fue: leve-moderadan 12 pacientes (57,14%), moderada-severa en 2 pacientes9,52%) y severa en 7 pacientes (33,33%).

Al finalizar el estudio constatamos un incremento medioe ganancias en dBs de 4,6 para el oído derecho y 3,3 paral oído izquierdo (tabla 3).

rupo de pacientes tratados con deflazacort

l grupo lo formaban 16 pacientes, 10 varones y 6 mujeresfig. 1) con pérdida auditiva biaural de gradación (tabla 2).

En el oído derecho: pérdida leve-moderada en 8 pacien-es (50%), moderada severa en 3 pacientes (18,75%), severan 4 (25%) y profunda en un paciente (6,25%).

En el oído izquierdo verificamos las siguientes gradacio-es: leve-moderada en 12 pacientes (75%), moderada-severan un paciente (6,25%), severa en 2 (12,50%) y profunda enn paciente (6,25%).

En estos pacientes se constata, al finalizar el ensayo, unaanancia de unos de 6,6 dBs en el oído derecho y 9,0 dBs enl oído izquierdo (tabla 3).


rupo de pacientes tratados con fludrocortisona

rupo compuesto por 19 pacientes, 11 varones y 8 mujeresfig. 1), con una HNSI de gradación (tabla 2):


6 E.M. Campos-Banales et al

Tabla 3 Ganancia auditiva media obtenida en cada oído alfinalizar el ensayo, según el fármaco empleado

Grupo pacientes Ganancia mediaen oído derecho

N.◦ pacientes

Control 0,5 dBs 14Deflazacort 6,6 dBs 16Fludrocortisona 9,4 dBs 18Nimodipino 4,6 dBs 21Fármaco Ganancia media

en oído izquierdoN.◦ pacientes

Control 0,9 dBs 14Deflazacort 9,0 dBs 16Fludrocortisona 12,6 dBs 18

m(

mcc

mo

Vo

Atdr

tld

Fn

8

6

4dBs

0

2

oído derecho

5,6

Mujeres Va rones

7,0

5,3

6,1

oído izquierdoMedia de gananciaoído derecho

Media de gananciaoído izquierd o

Figura 5 Ganancia auditiva media según el oído estudiado alfinalizar el ensayo, obtenida en todos los pacientes en funcióndel sexo.

10

5

10

dBs

0

0

5 4,7

Mas de 51 años

19-41 años 42-51 años

5,6

7

11,1

7,35,6

Media de gananciaoído derecho

Media de gananciaoído izquierdo

Nimodipino 3,3 dBs 21

dBs: decibelios.

Oído derecho: leve-moderada en 11 casos (57,89%),oderada-severa en 5 casos (26,32%), y severa en 3 casos

15,79%).En el oído izquierdo encontramos: pérdida leve-

oderada en 12 pacientes (63,16%), moderada-severa en unaso (5,26%), severa en 5 casos (26,32%) y profunda en unaso (5,26%).

Verificamos, al finalizar el ensayo, ganancia auditivaedia de unos 9,4 dBs en el oído derecho y 12,6 dBs en el

ído izquierdo (tabla 2).

aloración final de los resultados auditivosbtenidos

l finalizar el ensayo pudimos constatar la eficacia de laerapia mediante la valoración de las modificaciones habi-as en la gradación auditiva de los pacientes y que quedaneflejadas en las tablas 3 y 4.

Cómo citar este artículo: Campos-Banales EM, et al. Estudio comparativo de la eficacia de los glucocorticoides, mineralo-corticoides y vasodilatadores en la recuperación auditiva de pacientes que padecen. . . . Acta Otorrinolaringol Esp. 2014.http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.05.008

Las modificaciones de dichas ganancias las establecemosanto en función del oído analizado (fig. 4) como del sexo deos pacientes (fig. 5), del grupo de edad en el que se encua-raron (fig. 6) y de la clase de fármaco empleado (fig. 7).

8

6

4

dBs

0

2

5,4

6,5


Media de gananciaoído izquierd o

igura 4 Ganancia auditiva media al finalizar el ensayo, obte-ida en todos los pacientes en función del oído estudiado.

Figura 6 Ganancia auditiva media según el oído estudiado alfinalizar el ensayo, obtenida en todos los pacientes en funciónde la edad (se organiza por grupos de edad).

15

10

dBs

0

5

15

10

0

5

Tratado con Fludricortisona

Sin tratamiento

Tratado con Nimodipino

Tratado con Deflazacort

,5 ,85

12,6

4,63,3

9,4

6,58,9


Media de gananciaoído izquierdo

Figura 7 Ganancia auditiva media según el oído estudiado alfinalizar el ensayo, obtenida en los pacientes en función de laterapia aplicada.



Tabla 4 Comparación de las ganancias auditivas finales según el sexo, oído estudiado y fármaco empleado. Método de Bonferroni

Hombres

Frente a Control OD Defla. OD Fludri. OD Control OI Defla. OI Fludri. OI6,72 6,0625

Deflazacort p = 0,045 p = 0,03911,4886 4,763 8,9444 2,8819

Fludricortisona p = 0,000 p = 0,21 p = 0,279 p = 0,9521,6704 ---5,045 ---9,818 4,11905 ---1,94345 ---4,8254

Nimodipino p = 1,00 p = 0,160 p = 0,000 p = 1,00 p = 1,00 p = 0,078

Mujeres10,33 8,080

Deflazacort p = 0,108 p = 0,00212,1667 1,833 11,754 3,673

Fludricortisona p = 0,029 p = 1,00 p = 0,000 p = 0,4303,366 ---6,966 ---8,8 2,4761 ---5,6041 ---9,2777

Nimodipino p = 1,00 p = 0,407 p = 0,109 p = 1,00 p = 0,031 p = 0,000

OD: oído derecho; OI: oído izquierdo; p: significación estadística.

30

20

0

10

28,4 28,3

Mujeres Varones

28,2 27,9

Media de índice demasa corporal inicial

Media de índice demasa corporal final

150

100

TA m

mH

g

0

50

126,3

Mujeres Varones

121,

79,3 78,6

130,5 126,5

79,2 77,2

Media de tensión arterialdiastólica inicial

Media de tensión arterialsistólica inicial

Media de tensión arterialdiastólica final

Media de tensión arterialsistólica final

Figura 9 Media de la tensión arterial al inicio del estudio yat

D

Nrec

(P(

etv

Figura 8 Comparación entre el índice de masa corporal alinicio del ensayo y su finalización, en función del sexo.

En todos los grupos observamos mayor ganancia auditivaen las mujeres que en los varones (fig. 5). Igualmente obser-vamos en todos los grupos, excepto en el correspondiente aluso del nimodipino, una mayor ganancia auditiva en el oídoizquierdo (fig. 7).

Efectos secundarios

No encontramos repercusiones de la medicación sobre elíndice de masa corporal, independientemente del sexo delos tratados (fig. 8).

Sí observamos pequenas modificaciones tensionales conlos corticoides en 8 de los participantes, 3 tratados condeflazacort y 5 tratados con fludrocortisona. En todos nor-malizamos su tensión arterial con hidrosaluretil (50 mg/día)


en 2 semanas. Un único paciente de los tratados con fludro-cortisona dejó su participación.

Al finalizar el ensayo no encontramos medidas tensiona-les diferentes de las iniciales (fig. 9).

dsev

su finalización según el sexo de los pacientes. Se contemplaanto la sistólica como la diastólica.

iscusión

uestro ensayo es preliminar tanto en el empleo de un mine-alocorticoide para valorar su efecto restaurador auditivon HNSI como en la realización de un estudio aleatorizadoomparativo entre los 3 fármacos que estudiamos.

La HNSI es una afección crónica de evolución progresivafig. 2) y puede abocar en grave discapacidad auditiva1,2.revalece en adultos mayores de 50 anos (tabla 1) y varonesfigs. 1 y 3), según nuestra experiencia.

Los pacientes estudiados presentaban HNSI con asimetrían la pérdida funcional auditiva (tabla 2), hecho que avala laesis de que no todas las topografías neurosensoriales pro-ocan o conducen a los mismos efectos auditivos3---6. Estosependen del número de poblaciones celulares afectas, del


itio danado y duración del dano y de sus repercusiones enl procesamiento cerebral5,6, residiendo en la cóclea y/o laía acústica la responsabilidad de dicha asimetría3,4.

INO

8

lcetbof

tnci

taedqdActtd

chlsdys

bHmcampa

rtcro

aeeds

cicendm

elgeccc

zímsscde

rHinplsahe

C

Lepp

fn

ms

mqc

m

F

Tdu2e

ARTICLE+ModelTORRI-598; No. of Pages 9

La patogenia de la HNSI podría justificarse, al igual quea de la HNS secundaria, por alteraciones en la hemodinamiaoclear7---10 dada la prevalencia de trastornos hemodinámicosn la población adulta. En este supuesto la terapia vasoac-iva sería eficaz, siendo muy útil el nimodipino por su acciónloqueadora de los canales de calcio a nivel celular9,10. Nobstante, nuestro trabajo demuestra poca eficacia de esteármaco sobre la recuperación auditiva (fig. 7).

Hace unos 25 anos que se conoce la gran riqueza en recep-ores corticoideos que posee el oído humano22---26,28 y suseuronas24. A raíz de estos conocimientos comienza la apli-ación clínica de estas sustancias en enfermedades del oídonterno.

Al demostrase una mayor concentración de estos recep-ores en la estría vascular coclear se dedujo que succión implicaba actuación directa sobre el balance iónicondolinfático. Trabajos experimentales sobre animales con-icionados genéticamente a padecer HNS coclear evidencianue es el receptor mineralocorticoideo el principal regula-or del balance iónico endolinfático a través de la enzimaTPasa/Na/K, a su vez dependiente del nivel de esteroidesirculantes23,24,26,27,29,32, lo que ha llevado a proponer que laerapia con los mineralocorticoides sería más efectiva que laerapia con los glucocorticoides en la restauración funcionalel oído interno27,33.

La revisión bibliográfica permite verificar que los glu-ocorticoides han sido ampliamente empleados en elumano para intentar resolver problemas neurosensoria-es auditivos11---14, sin embargo desconocemos el efecto queobre el oído interno tendría la terapia mineralocorticoi-ea dado que, a excepción de las experiencias en animalesa comentadas, no hemos constatado publicaciones en esteentido.

Estos hechos nos indujeron a intentar verificar si tam-ién había posibilidades de recuperación auditiva en laNSI de asentamiento coclear con el empleo de las mis-as modalidades terapéuticas que en la HNS secundaria,

omparando resultados entre vasodilatadores y corticoides,sí como enfrentándolos a los obtenidos con el uso de losineralocorticoides, terapia defendida experimentalmenteero acerca de la que no hemos constatado publicaciónlguna.

En nuestro ensayo constatamos que en efecto hayecuperación auditiva en la HNSI coclear cuando es tra-ada médicamente. La ganancia auditiva es mayor con elorticoide que con el nimodipino, y aún mejor con el mine-alocorticoide que con el glucocorticoide, como podemosbservar en la figura 7 y en las tablas 3 y 4.

En todos los grupos de pacientes estudiados la gananciauditiva fue superior en el oído izquierdo que en el derecho,xcepto en el grupo tratado con nimodipino, para lo cual noncontramos justificación alguna. Tampoco somos capacese aclarar el hecho de que en la mujer la ganancia auditivaea mayor que en el hombre.

Corroboramos los efectos secundarios de los corticoidesuando son mantenidos de manera temporal prolongada,ncluso a dosis bajas, fundamentalmente a nivel cardiovas-ular, en función de su acción sobre sustancias involucradas


n la regulación hídrica extracelular (vasopresina, péptidoatiurético auricular o atrial. . .), a su vez dependientesel sodio retenido y en relación directa con la vole-ia y la presión arterial29,30,32, a pesar de que utilizamos

C

L

PRESSE.M. Campos-Banales et al

steroides sintéticos, obtenidos mediante modificaciones dea estructura química de la hormona original, que sabemosozan de las mismas propiedades beneficiosas y menoresfectos adversos29,33. Empleamos el deflazacort® como glu-ocorticoide y la fludrocortisona como mineralocorticoide,uyas dosis fueron guiadas por lo aportado en la bibliografíaonsultada27,29,32.

Estos efectos se constataron a través del control reali-ado en todos los pacientes sobre la tensión arterial y elndice de masa corporal. En su seguimiento no observamosodificaciones en el índice de masa corporal (fig. 8), pero

í obtuvimos alteraciones tensionales en 8 de los pacientesometidos a terapia corticoidea: 3 tratados con glucocorti-oides (16%) y 5 tratados con mineralocorticoides (26%). Unoe los pacientes sometido a esta última terapia abandonó elstudio.

No obstante, conseguimos normalizar la tensión arte-ial de todos ellos en apenas 2 semanas con una tiazida,idrosaluretil®, a una dosis de 50 mg/día. La comparación

nicial y final de estos parámetros no demostró efectos per-iciosos mantenidos (fig. 9). Creemos que estos efectosueden estar condicionados por alteraciones sistémicas deos pacientes no manifestadas clínicamente, ya que se pre-entaron exclusivamente en los portadores de una tensiónrterial rozando las cifras máximas de normalidad. Estosechos, siendo conocidos, conviene tenerlos presentes conl empleo mantenido de corticoides aun a dosis bajas.

onclusiones

a terapia mineralocorticoidea la consideramos la más eficazn la recuperación de la función auditiva de pacientes queadecen HNSI de asentamiento coclear, con efectos adversosrevisibles y controlables.

El incremento máximo de 12 dBs obtenido con esteármaco lo consideramos eficaz tanto funcional como clí-icamente.

Responde mejor el oído izquierdo que el oído derecho, yejor el oído de la mujer que el del varón a dicha terapia,

in ser capaces de dar justificación clínica a estos hechos.Su empleo aporta resultados con significación estadística

ayor que la de los glucocorticoides y que la del nimodipinoue, según nuestros resultados, carece de efectos benefi-iosos estadísticamente significativos en esta enfermedad.

Nos proponemos ampliar el estudio y complementarlo conayor número de pacientes.

inanciación

rabajo financiado a través de la Convocatoria de proyectose investigación clínica no comercial con medicamentos deso humano del Instituto de Salud Carlos III (convocatoria008). Cofinanciado con ayuda de los fondos al desarrollouropeo (FEDER).


onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

INiva p

1

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

and Gilman’s. The pharmacological basis of therapeutics. New

ARTICLE+ModelOTORRI-598; No. of Pages 9

Eficacia vasodilatadores y corticoides en recuperación audit

Bibliografía

1. Berretini S, Ravecca F, Forli F, Sellari-Franceschini S, Piragine F.Diagnostic and therapeutic approach to progressive sensorineu-ral hearing loss. Acta Otorhinolaryngol Ital. 1998;18:87---94.

2. Yamasoba T, Lin FR, Someya S, Kashio A, Sakamoto T, Kondo K.Current concepts in age-related hearing loss: epidemiology andmechanistic pathways. Hear Res. 2013;16:95---105.

3. Sininger YS, Cone-Wesson B. Assimetric cochlear processingmimics hemispheric specialization. Science. 2004;305:1581---90.

4. Sininger YS, Cone-Wesson B. Lateral asymmetry in theABR of neonates: Evidence and mechanisms. Hear Res.2006;212:203---11.

5. Sekiya T, Hatayama T, Shimamura N, Suzuki S. An in vivo quan-tificable model of cochlear neuronal degeneration induced bycentral process injury. Exp Neurol. 2000;161:409---502.

6. Keefe DH, Gorga MP, Jesteadt W, Smith LM. Ear asymetries inmiddle-ear, cochlear and brainstem responses in human infants.J Acoustic Son Am. 2008;123:1504---12.

7. Fish U, Nagahara K, Pollak A. Sudden hearing loss circulatory.Am J Otol. 1984;5:488---91.

8. Desloovere C, Lórz M, Klima A. Sudden sensorineural hearingloss influence of hemodynamical and hemorheological factorson spontaneous recovery and therapy results. Acta Otorhino-laryngol. 1989;43:31---7.

9. Kansy L, Ozkarakas H, Efendi H, Okar I. Protective effects ofpentoxifylline and nimodipine on acoustic trauma in Guinea pigcochlea. Otol Neurotol. 2011;32:19---25.

10. Ochi K, Kinoshita H, Kenmochi M, Nishino K, Ohashi T. Effects ofnimodipino on salicylate ototoxicity. Ann Otol Rhinol Laryngol.2002;111:1092---6.

11. Nadel DM. The use of systemic steroids in otolaryngology. J ENTEar Nose Throat. 1996;75:502---16.

12. Pons Y, Maffert A, Raynal M, Ukkola-Pons E, Lepage P, Kos-sowski M. Sordera brusca. Enciclopedia médico quirúrgica.2013;42:1---9.

13. Loveman DM, de Comarmond C, Cerero R, Baldwin DM. Autoim-mune sensorineural hearing loss: Clinical course and treatmentoutcome. Semin Artrhritis Rheum. 2004;34:538---43.

14. Trune DR, Canlon B. Corticosteroid therapy for hearing andbalance disorders. Anat Rec. 2012;295:1928---43.

15. Aoki D, Tageoshi H, Kikuchi S. Evaluation of super high dose ste-roid therapy for sudden sensorineural hearing loss. OtolaryngolHead and Neck Surg. 2006;134:783---7.

16. Yehudai D, Shoenfeld Y, Toubu E. The autoimmune charac-teristics of progressive or sudden sensorineural hearing loss.Autoimmunity. 2006;39:153---8.

17. Garcia-Berrocal JR, Ramirez-Camacho R. Sudden sensorineural


hearing loss:supporting the immunologic theory. Ann Otol RhinolLaryngol. 2002;111:989---97.

18. Koltsidopoulos P, Bilbas A, Sismanis A, Tzonou A, Seggas I.Intratympanic and systemic steroids for sudden hearing loss.Otol Neurotol. 2013;34:771---816.

3

PRESSacientes HNSIC 9

9. Sismanis A, Wise CM, Johnson GD. Methrotexate managementof immune mediated cochleovestibular disorders. OtolaryngolHead and Neck Surg. 1997;116:146---52.

0. Yamashita D, Jiang HI, Schacht J, Miller JM. Delayed pro-duction of free radicals following noise exposure. Brain Res.2004;1019:201---9.

1. Rita Fetoni A, Bartolo P, Eramo SL, Rolesi R, Pacielo F,et al. Noise-induced hearing loss (NIHL) as a target of oxida-tive stress-mediated damage: Cochlear and cortical responsesalter an increase in antioxidant defense. J Neuroscience.2013;33:4011---23.

2. Rarey KE, Curtis LM. Receptors for glucocorticoids in the humaninner ear. Otolaryngol Head Neck Surg. 1996;115:38---41.

3. Sinha PK, Pitovsky DZ. 3-H-aldosterone bingind sites (typei receptors) in the lateral wall of the cochlea: Distributionassessment by quantitative auto radiography. Acta Otolaryngol.1995;115:643---7.

4. Xu Sin D, Lui Z, Lei D, Bao J. The role of glucocorticoids forspiral ganglion neuron survival. Brain Res. 2009;1277:3---11.

5. Furuta H, Mori N, Sato C, Hoshikawa H, Sakai S, Iwakura S,et al. Mineralocorticoid type I receptor in the rat cochlea: mRNAidentification by polymerase chain reaction (PCR) and in situhybridization. Hear Res. 1994;78:175---80.

6. Trune DR, Kempton JB. Aldosterone and prednisolone control ofcochlear function in MRL/MpJ-Fas(lpr) autoimmune mice. HearRes. 2001;155:9---20.

7. Trune DR, Kempton JB, Kessi M. Aldosterone (mineralocorticoid)equivalent to prednisolone (glucocorticoid) in reverse hearingloss in MRL/M pJ-Fas lpr autoimmune mice. The Laryngoscope.2000;110:1903---6.

8. Viengchareun S, Le Menuet D, Martineri L, Munier M, Pascual-LeTallec L, Lombés M. The mineralocorticoid receptor: Insightsinto its molecular and (patho)physiological biology. NuclearReceptor Signaling. 2007;5:1621---37.

9. Trune DR, Kempton JB, Harrison AR, Wobig JL. Glucocorticoidimpact on cochlear function and systemic side effects in auto-immune C3MRL-Fask or and normal C3H-Hej mice. Hear Res.2007;226:209---12.

0. Trune DR, Ben Kempton JB. Low dose combination steroidscontrol autoimmune mouse hearing loss. J Neuroimmunol.2010;229:140---5.

1. Marjham A, Bryson HM. Deflazacort. A review of itspharmacological properties and therapeutic efficacy. Drugs.1995;50:317---33.

2. Schimmer BP, Parker KL. Adrenocorticotropic hormone: Adreno-cortical steroids and their synthetic analogs: Inhibitors of thesynthesis and actions of adrenocortical hormones In Goodman


York.: McGraw-Hill.; 2006. p. 1587---612.3. Trune DR, Kempton JB, Gross ND. Mineralocorticoid receptor

mediates glucocorticoid treatment effects in the autoimmunemouse ear. Hear Res. 2006;212:23---32.

hipoacusia-neurosensorial (2)

Documents

Transcript of hipoacusia-neurosensorial (2)