Tumorile sistemului reproductiv femininTumori maligne ale aparatului genital feminin Cancerul vulvar.

EpidemiologieCancerul vulvar este rar, reprezentnd aproximativ 4% din tumorile maligne ale tractului genital feminin.Este ntlnit mai frecvent la grupa de vrst 6079 ani i mai rar sub 40 ani. EtiologieNu a fost identificat nici un factor etiologic specific, dar sa constatat frecvena crescut a cancerului vulvar la pacientele cu parteneri sexuali multipli, la cele cu istoric de condiloame genitale i la fumtoare.

HistologieCarcinomul scuamos reprezint 90% dintre aceste tumori. Restul de 10% este reprezentat de melanomul malign, adenocarcinomul glandelor Bartholin, i boala Paget.SimptomatologieIstoric de iritaie local cu prurit cronic.Leziune vizibil pe labii, sub form de excrescen vulvar cu aspect verucos.

Fig.20 Cancer vulvarLocalizarea este cel mai frecvent pe labia mare dar, labia mic, perineul i clitorisul pot reprezenta i ele localizri primare ale tumorii.DiagnosticConfirmat prin biopsie incizional sau excizional.Tratament excizia radical a leziunii, cu limite de siguran.(pt leziuni mici)-vulvectomie radical cu limfadenectomie femural i inghinal bilateral(pt mari).Pentru boal n stadii avansate, tratamentul include chirurgia, radioterapia i chimioterapia.Cancerul colului uterinEpidemiologieFactorii epidemiologici implicai indic asocierea dintre vrsta mic la nceperea vieii sexuale i promiscuitatea sexual (primul contact sexual n adolescen, parteneri sexuali multipli).Alti factori implicai sunt: fumatul, imunosupresia (datorit infeciei cu virusul imunodeficientei umane HIV), virusul herpes simplex tip 2 i virusul papiloma uman (HPV), infecii cervicovaginale, igien i status socioeconomic precare, status endocrin hiperestrogenic, factori genetici. Rolul HPV a fost demonstrat n 90% din carcinoamele scuamoase, care conin gene HPV considerate oncogene..HistologieCarcinomul scuamos reprezint 6080% din carcinoamele invazive ale colului iar adenocarcinomul, a doua form de cancer cervical, are o frecven de 10%.SimptomatologieAsimptomaticeSngerarea vaginal anormal simptom caracteristic, aprut la microtraumatisme (dup examenul cu valvele sau postcoital), iniial fr durere, apoi nsoit de durere .cel mai important singerare dupa sex.Leucoreea purulent,

DiagnosticExamenul clinicCitologia cea mai buna metod de depistare, , =pap smear.Se realizeaz dou frotiuri ce se interpreteaz prin clasele Papanicolau sau Bethesda:-Colposcopia Test LahmSchiller se cloreaza colul cu solutie Lugol.Epiteliul normal absoarbe iod si capata aspect caracteristic,in timp ce epiteliu lezat nu absoarbe iod si ramane necoloratBiopsia se realizeaz, dac leziunea este vizibil, Chiuretajul endocervical.Conizaia.(se taie o felie injurul endocol)Aceste investigaii completate cu un bilan al strii generale (examene de snge, urin, cord, radioscopie toracic, ecografie hepatic), TratamentChirurgical Radioterapia (RT) se folosete combinaia iradiere pelvin extern i brahiterapie intracavitar (tratarea tumorii centrale). Chimioterapie pentru ameliorarea prognosticului n tumorile voluminoase, Cancerul de corp uterinEpidemiologie, factori de riscExist dou tipuri patogenice de cancer endometrial: estrogendependente, ce apar la femei tinere aflate n perioada perimenopauzal i care prezint un istoric de expunere la aciunea neantagonizant a estrogenilor n doze mari, exogeni sau endogeni, i tumori estrogenindependente care apar la femei vrstnice, n perioada postmenopauz,. Primul tip se asociaz cu hiperplazia endometrial iar al doilea tip, nu.Femeile nulipare au risc de 23 ori mai mare dect cele multipare.Infertilitatea i un istoric de menstre neregulate, rezultat al unor cicluri anovulatorii cresc riscul.Menopauza instalat n mod natural mai tarziuObezitatea esutul adipos sintetizeaz estrogeni nebalansai. Factori de protecie: contraceptivele orale i contracepia intrauterin scad riscul de cancer endometrial cu 50%.DiagnosticBiopsia endometrului metod de elecie n diagnosticul cancerului endometrial.Histeroscopia evalueaz sediul i extinderea leziunii, vizualizeaz orificiile tubare, istmul i canalul cervical.Ecografia vaginal pentru diagnosticul precoce de adenocarcinom.(inca nu este folosit ca metoda de screening ,nu pune diagnostic.Daca la sono endometru este mai gros decat normal ,apare suspiciunea ca poate fi cancer.deiagnosticul este pus de biopsia endometrului)Bilanul extensiei locoregionale: cistoscopia, urografia intravenoas, rectoscopia, limfografia.TratamentTratamentul chirurgical histerectomia total Cazurile inoperabile din punct de vedere medical (femei cu vrste naintate, patologie medical ce crete riscul operator) sunt tratate prin iradiere i / sau progestative `n doze mari.Tratamentul n stadiile III i IV se practic histerectomie totala cu radioterapie postoperatorie. Cancerul de ovarEpidemiologie, factori de riscMortalitatea prin cancer ovarian este mult crescut fa de mortalitatea prin cancer cervical i endometrial mpreun; este cancerul genital cu cel mai ntunecat prognostic.Frecvena crete dup 60 de aniRiscul genetic este exprimat prin: cancer ovarian familial, sindrom familial de cancer de ovar / sn, sindromul Lynch II (sindromul de cancer de colon nepolipos ereditar), mutaii ale genei BRCA1 i BRCA 2.( se pare ca Anjelina Jolie are aceasta gena)Ali factori implicai: infertilitatea, starea social i economic privilegiat.(bogati)Factori de protecie: contracepia oral HistologieTumori epiteliale cu punct de plecare epiteliul celomic embrionar.Tumori stromale tumori feminizante (tecom)(secreta estrogeni), tumori masculinizante (tumori cu celule Sertoli, Leydig sau Sertoli/Leydig)(secreta androgeni), tumori mixte), tumori cu celule lipidice.Tumori germinale se dezvolt din celulele germinale; Simptomatologien stadiile incipiente, majoritatea femeilor sunt asimptomatice mult timp iar cnd simptomele apar sunt vagi i nespecifice. Pot apare menstre neregulate la pacientele n premenopauz, sau se semnaleaz prezena unei mase pelvine care comprim vezica sau rectul (polakiurie, constipaie, , dispareunie, grea).n stadii avansate, la femeile n postmenopauz pot apare sngerri vaginale, DiagnosticEcografia tumorile maligne sunt :multiloculare, solide, cu volum mai mare de 5 cm, septuri groase i noduli solizi, i ca regul, ascita. Cea mai bun difereniere malignbenign, o fac imaginile Doppler color. Alte semne ecografice de malignitate sunt metastazele invazia ganglionilor paraaortici, RMN superioar ultrasonografiei, CT detecteaz diseminrile Markerii tumorali determinarea nivelurilor serice de CA125 este util n cazul unei femei n postmenopauz cu o formaiune anexial i un nivel seric foarte ridicat al CA exist o mare probabilitate a malignitii.Laparotomia Tratament1.chirurgical

De elecie este histerectomia total cu anexectomie bilateral completat cu omentectomie.

2.chimioterapia

Cu agent unic rezervat doar cazurilor cu conditie generala precar, care nu tolereaz regimuri cu toxicitate mare sau celor ce refuz tratament Polichimioterapia este considerat superioar terapiei cu agent unic. Chimioterapia intraperitoneal plasarea direct intraperitoneal a agenilor chimici.

3.radioterapiaCoriocarcinomul(boala de care a murit prima sotie a prof. Costuleanu!!)Definiie: carcinom ce provine din epiteliul trofoblastic(placenta), ce poate apare dup orice tip de sarcin sarcina ectopic, molar, avort, sarcina la termen dup cum poate apare fr decelarea unui antecedent obstetrical.Factori de risc:Vrsta risc maxim dup 40 ani.Antecedente obstetricale avorturile n antecedente mresc riscul apariiei unui coriocarcinom, Risc este mai mare dup o sarcin molar dect dup o sarcin la termen.Factori genetici De asemeni, sa constatat o frecven mai mare de coriocarcinoame la femeile cu grup sangvin A (II) i o inciden mai sczut la femeile cu grup sangvin 0(I).Antigenicitatea HLA sa remarcat c exist un risc mai crescut la femeile cu un grad mare de compatibilitate cu soul n ceea ce privete antigenii locusului B.Contracepia risc de 6 ori mai mare la femeile ce utilizeaz contracepia.Anatomie patologicMacroscopic nodul de culoare roieviolacee, foarte sngernd, friabil, cu infiltrare profund progresiv n miometru, seroas, parametre, ligamente rotunde.Microscopic tumor constituit din esut trofoblastic, sinciiotrofoblast i citotrofoblast, fr viloziti.Histologic nuclei monstruoi, mitoze numeroase i anarhice.Ci de diseminare predominant hematogen; extensia local se face de la uter Diseminarea la distan se face pulmonar tuse, hemoptizie, insuficien respiratorie, cerebral hipertensiune intracranian, hemoragii cerebrale, sau n ficat, Diagnostic clinic i de laboratorDiagnosticul precoce al coriocarcinomului dup o sarcin la termen, avort sau sarcin ectopic este mult mai dificil cnd se interpune un interval asimptomatic dup sarcin, care abate atenia de la acest antecedent . Uneori ns, coriocarcinomul se manifest doar prin simptome date de metastaze, care nu sunt localizate n sfera genital i nu sugereaz diagnosticul: metastaze cerebrale ce mimeaz o criz epileptic, psihoza, accident vascular cerebral sau tumor cerebral primar sau poate aparea o sensibilitate / formaiune tumoral n ficat. Alt organ ce poate fi sediul metastazelor este pulmonul (90% din cazuri metastazeaz iniial pe plmn)..Gonadotrofina corionic uman, considerat marker tumoral ideal(HCG), este esenial n diagnosticul, tratamentul, i urmrirea pacientelor; n laborator se practic analiza radioimunologic a subunitii beta.Alte investigaii utile sunt: arteriografia pelvin (imagini de fistule arteriovenoase), RMN, scintigrafia hepatic, cerebral, ultrasonografia i, foarte important examenul histopatologic a fragmentelor de esut de la nivelul focarului tumoral, examinarea coninutului uterin nefiind concludent.Sarcina cu mola deobicei se manifesta ca un avort spontan si la chiuretaj se vad chisti cu aspect de strugure.TratamentChimioterapia: se folosete polichimioterapia Ciclul se repet la fiecare dou sptmni pn la obinerea a trei rezultate negative ale HCG. n metastazele cerebrale se foloseste mpreun cu iradierea total a creierului. Chirurgical histerotomie i toracotomie(daca este metastaza pulmonara) Cancerul glandei mamareGeneralitiCancerul de sn, reprezint aproximativ o treime din totalul cancerelor aprute la femei i este considerat a doua cauz de deces prin cancer la femeile ntre 3555 de ani, dup cancerul pulmonar.Este un cancer hormonodependent, Cazurile receptorpozitive rspund la hormonoterapie i au un prognostic mai bun.Caracteristic pentru cancerul glandei mamare este prezena metastazelor microscopice la distan nc din stadiile incipiente.Factori de riscVrsta considerat cel mai important factor de risc maximul incidenei se nregistreaz la grupa de vrst 55-65 de ani .Istoric familial i personal femeile ale cror mame sau surori au avut cancer de sn bilateral n premenopauz au un risc crescut .Femeile cu cancer de sn n antecedente au un risc de 50% de a dezvolta un cancer microscopic la snul controlateral.Patologia mamar -cazurile n care prin biopsie sunt detectate proliferri celulare, hiperplazii atipice, se poate vorbi de un risc real.Dieta, obezitatea i consumul de alcool -cresc riscul apariiei cancerului mamar.Factori endocrini exogeni nu sa certificat direct c folosirea ndelungat (> 10 ani) a contraceptivelor orale crete riscul apariiei cancerului mamar, dar este unanim acceptat c este prudent evitarea utilizrii prelungite a contraceptivelor orale.Factori endocrini endogeni cu ct perioada reproductiv a unei femei este mai lung, cu att riscul acesteia de a dezvolta un cancer de sn este mai mare.Hiperprolactinemia prolactina este implicat n carcinogeneza i n stimularea creterii tumorale.Ali factori implicai traumatisme locale, expuneri prelungite la razele solare, stressul psihic.Principiile examenului clinicInspecia Se urmrete prezena anomaliilor cutanate (edem, retracii tegumentare, asimetrii, inflamaii) sau anomaliilor mamelonare (devieri, retracii, inflamaii, eroziuni).Palparea se execut bilateral .n cazul depistrii unei formaiuni se precizeaz caracterele ei: sediul, consistena, dimensiunea maxim, limite, mobilitate (manevra Tillaux), eventuala dispariie a paralelismului pliurilor cutanate. TratamentChirurgical de elecie se practic mastectomia radical / mastectomia parial (la femei ce doresc si pstreze snul) completat cu disecie axilar i radioterapie..Radioterapia Pentru creterea eficienei radioterapiei, n cazul tumorilor voluminoase, se folosete iniial chirurgia. Radioterapia este combinat cu chirurgia i / sau chimioterapia n scopul eficientizrii tratamentului cancerului mamar.Chimioterapia se poate utiliza monochimioterapia sau polichimioterapia Hormonoterapia progestativele??? de sintez manifest aciuni antiproliferative i antiestrogenice. Mai frecvent folosii sunt: tamoxifen(este un medicament cu efect antiestrogenic!!), n cazurile cu receptori(hormon) pozitivi.Tumori benigne ale aparatului genital femininFibromul uterinDefiniie:Este o tumor benign, ce se dezvolt dintrun esut muchiului uterin (esut muscular i conjunctiv uterin n proporii variabile); n majoritatea cazurilor ns, aceast tumor este multipl(mai multe fibroame) fapt ce justific termenul uzitat de unii autori de fibromiomatoz uterin.Etiologie, frecven:Fibromul uterin este una din cele mai frecvente tumori benigne ale sistemului reproductiv feminin, dup vrsta de 35 de ani 20% dintre femei au aceast patologie, cu incidena maxim la grupele de vrst 4050 de ani,.Factorii favorizani n apariia fibromului uterin sunt :nuliparitatea;rasa neagr;factorul hormonal cel mai important, fiind reprezentat de hiperestrogenie. Exist practic un teren propice: obezitate, hipertensiune arterial,

Fig.21 Fibrom uterin - localizri: submucos, intracavitar, intramural, subseros, cervical.SimptomatologieMetroragie: este principala manifestare i poate fi sub form de menometroragii, hipermenoree Leucoree:.Durere:(in general data de alte cauze) Dismenoree.Tulburri urinare: polakiurie (datorat compresiei vezicale), Tulburri digestive: constipaie, tenesme rectale.La examenul abdomenului se constat mrirea de volum iar n hipogastru se poate palpa tumora (numai la fibroamele voluminoase), Investigaii paraclinice:Histerometria evideniaz eventuala mrire a cavitii uterine.Ecografia , d relaii privind prezena fibromului i localizarea lui.Histeroscopia identific fibroamele submucoase i intracavitare.Chiuretajul uterin biopsic evideniaz modificrile endometrului i exclude adenocarcinomul endometrial.Urografia intravenoas evideniaz deviaia ureterului, compresiunea acestuia (mai ales n cazul fibromului inclus n ligamentul larg).

Complicaii:Locale: hemoragia, complicaii mecanice (compresia vezical / rectal, ocluzia intestinal, torsiunea(pichi mikhore va khun nemirase va nekroze mishe)), Generale: obezitate, tulburri cardiovasculare (dispnee de efort, HTA), tulburri ale echilibrului fluidocoagulant, tulburri vasculare (venoase).Tratament:Medical se adreseaz hemoragiei i reducerii volumului tumoral i utilizeaz diferite preparate: progestative de sintez ,analogii LHRH (cand se da in cantitate mare si constant are efect supresor ,inhibitor pt activitatea ovarian). Chirurgical se adreseaz tumorilor voluminoase, celor cu hemoragii rebele la tratament i cu simptomatologie dureroas intens, Tipurile de tehnic sunt diverse: miomectomia (extirparea tumorii pstrnd uterul i anexele) / histerectomia Tumori ovariene benigneDefiniie:Sunt formaiuni uni sau pluricavitare ocupate de un coninut cu caracter variabil.Anatomie patologic:Chist seros simplu cea mai frecvent tumor chistic, este o formaiune albsidefie, unilocular, cu coninut serocitrin, de obicei unilateral.Chist mucinos Chist dermoid format din esuturi cu origine n cele trei foie embrionare (sebum, pr, dini, esut tiroidian, oase=Chistul Dermoid=Cel mai cunoscut ,frecvent )Simptomatologie:Durere localizat n etajul inferior abdominal, cu caracter permanent, determinate de compresiunea tumorii asupra formaiunilor nervoase sau asupra organelor vecine.Tulburri produse prin compresiune asupra organelor vecineTulburri menstruale Examenul local evideniaz: n cazul tumorilor de dimensiuni reduse, tactul vaginal relev o formaiune parauterin separat de uter i independent de el, bine delimitat, mobilizabil Tumorile active endocrin pot induce sindroame endocrine masculinizante (amenoree la femeile tinere, atrofia snilor, hirsutism(par pe fata etc),) sau feminizante (pubertate precoce, tulburri menstruale), iar la femeile n postmenopauz metroragii.Diagnostic paraclinic:Ecografia foarte util n special la obeze.RMN.Celioscopia diagnostic.Histeroscopia.Diagnostic diferenial:Sarcina uterin normal n trimestrul I.Sarcina ectopic tubar, hidro / piosalpinx.Complicaii:Torsiunea pediculului incomplet sau complet cu caracter clinic acut: paloare, tahicardie, durere sincopal, greuri, vrsturi, febr, aprare muscular.Compresiunea: determin tulburri digestive sau urinare.Ruptura: evolueaz lent (cu formare de aderene) sau acut Hemoragia: intrachisti sau cu revrsare intraperitoneal.Infecia: Transformare malign: poate ridica suspiciuni un caz ce se prezint astfel: vrst peste 40 de ani, creterea rapid n volum, fixitatea, ascit.TratamentCu preponderen se folosete tratamentul chirurgical, Piesa operatorie se supune examenului anatomopatologic iar n cazul malignizrii tratamentul este similar tumorilor maligne ovariene.Patologia mamar benignMastoza fibrochistic (MFK).Frecven: MFK este cea mai ntlnit mastopatie benign, cu inciden maxim la grupele de vrst 3050 ani, la nulipare, la femeile cu menarha precoce i menopauza tardiv precum i la pacientele cu cicluri menstruale neregulate sau anovulatorii.Etiologie:Dezechilibrul hormonal este vorba despre un dezechilibru estrogeni / progesteron, balana fiind nclinat n favoarea estrogenilor. Contracepia hormonal pare a avea un rol protectiv fa de MFK dei acest aspect este controversat (Rolul prolactinei n patologia MFK este controversat.Anatomie patologic:. Secreiile produse ca rezultat al disfunciei hormonale determin distensia acinilor i canaliculilor intralobulari formnd caviti ce conflueaz i formeaz chisturi a cror volum se mrete n timp.Simptomatologie:Modificrile fibrochistice pot fi reprezentate de o formaiune asimptomatic sau sunt nsoite de durere sau sensibilitate i uneori de secreie mamelonar.Durerea apare premenstrual (cnd se constat i o cretere n dimensiune a chisturilor), poate ceda / diminua imediat dup menstruaie (cnd scad n diametru) dar reapare n a doua jumtate a ciclului urmtor. Examenul fizic: prin palpare se evideniaz arii mai consistente ,discret neregulate, sensibile (n funcie de tensiunea sub care se afl lichidul intrachistic), fr reacie cutanat sau fixare pe planurile profunde;. La exprimarea mamelonului uneori poate o apare scurgere mamelonar de diferite culori (lactescent, verde, maroniu) Diagnostic paraclinic:Examenul citologic i biochimic se realizeaz prin puncie aspiraie cu ac fin. Se utilizeaz n cazurile cu formaiuni palpabile .Lichidul extras poate fi de culoare diferit (galben pal, verde nchis sau maroniu) sau sanguinolent( -in acest caz se indic biopsie excizional). Mamografia imaginea tipic este o opacitate rotund sau ovalar, omogen, cu contururi regulate, cu densitate mai mic dect cea a tumorilor solide. Metoda este util i n cazul chisturilor suspecteEcografia are fiabilitate mai mic dect mamografia, neputnd detecta microcalcificrile, Puncia biopsie Relaia MFK i cancerul:MFK nu se asociaz cu un risc crescut de cancer mamar,dar asocierea ntre leziunile chistice i istoricul familial de cancer mamar determina creterea acestui risc de aproximativ trei ori.Tratament:MedicalDurerea mamar asociat cu modificrile fibrochistice poate fi tratat (n special cazurile cu mastodinii intense) cu Danazol, acesta reducnd i nodularitatea snilor precum i scurgerile mamelonare.Contraceptivele orale utilizate perioade ndelungate (3-4 ani) reduc la jumtate, dup unii autori, se prefer pilulele contraceptive combinate, cu predominan progesteronic.Administrarea progesteronului pe cale sistemic are efecte antalgice bune, ns tratamentul trebuie urmat o perioad ndelungat (9-12 luni) O reducere i chiar dispariie a simptomatologiei sa constatat dup ntreruperea aportului de cafea, ciocolat, ceai negru. Administrarea vitaminei E (400 UI / zi) i vitaminei B6 este de asemenea util la unele paciente.(asta se foloseste mai mult)Chirurgicalopiunile chirurgicale sunt limitate. Fibroadenomul mamarEtiologie, frecven:Fibroadenoamele sunt cele mai frecvente tumori mamare benigne, ce apar de obicei la femeile tinere (20-35 de ani). Sunt mai frecvente dect chisturile. Survin rar n postmenopauz, consecinta a unui dezechilibru E / P (fibroadenoamele sunt hormonodependente n relaie cu excesul estrogenic).

Clinic:Frecvent, pacienta descoper prezena unei formaiuni prin auto palpare. Formaiunea are 2-4 cm n diametru (n momentul depistrii dar n timp, pot atinge dimensiuni impresionante), consisten elastic ,nedureroas, mobil pe planurile superficiale i profunde Paraclinic:Examenul citologic al aspiratului cu ac subire acest procedeu este utilizat numai n cazurile n care pacienta refuz intervenia chirurgicalEcografia este util n diferenierea leziunilor solide de cele chistice i pentru dirijarea acului de puncie aspiraie n leziune.Mamografia se consider c nu este o metod de diagnostic foarte util deoarece fibroadenoamele sunt caracteristice vrstelor sub 30 de ani.Tratament:De elecie, tratamentul utilizat este excizia tumoral, justificat de tendina la cretere n volum i de posibilitatea (redus) transformrii carcinomatoase.Tumora filodDefiniie:Este o tumor fibroepitelial, caracterizat printro celularitate mai dens a componentei conjunctive dect fibroadenomul, evoluie benign, uneori recidivant sau metastazant.Etiologie, frecven:Etiologia este necunoscut dar se presupune c este o variant evolutiv a fibroadenomului caracterizat prin proliferarea exagerat a componentei conjunctive.Sunt tumori rare, ce pot apare la orice vrst dar, sunt mai frecvente la femeile aflate n decada a cincea sau a asea de via.Aspecte anatomoclinice:Pacientele relateaz un istoric ndelungat de nodul stabil care la un moment dat a nceput s creasc n dimensiuni.

.Investigaii paraclinice:Mamografia i ecografia Evoluie:Caracteristicile evolutive ale tumorii filode sunt reprezentate de recidiva de metastaze (manifeste dup unul sau dou episoade de recidiv local), ariile de metastazare fiind plmnul i esutul osos.Tratament:Este exclusiv chirurgical

Diagnosticul precoce n cancerul genitomamarCancerul mamarDatorit incidenei i mortalitii crescute datorate acestui tip de cancer, screeningul este o metod salutar ce permite detectarea cancerului de sn nainte ca tumora s fie palpabil la femeile asimptomatice i d posibilitatea unor intervenii conservatoare .Metodele de detectare ce pot fi utilizate sunt:Autoexaminarea sistematic a snilor.Mamografia ce poate detecta procesele tumorale nainte ca ele s fie accesibile examenului clinic (sub 0,5-1 cm). Dup vrsta de 50 de ani, fiecare femeie asimptomatica vor fi examinate mamografic anual.Examenul citologic se realizeaz frotiuri din materialul obinut prin puncie sau din scurgerea mamelonar.Tomografia computerizat util n detectarea proceselor dezvoltate n zonele din periferia esutului mamar.Rezonana magnetic nuclear permite evitarea iradierilor, realizarea diferenierilor benign / malign, ncadrare stadial preoperatorie mai precis.Examen extemporaneu. Orienteaz decizia chirurgical imediat prin examinarea anatomopatologic a piesei excizate.Alte investigaii utilizate cu valoare prognostic: catepsina D, genele supresoare, oncogenele celulare, receptori, activitatea proliferativ (markerii proliferrii).Cancerul ovarianDei cancerul ovarian determin de dou ori mai multe decese dect cancerul de col uterin, nu exist nc o metod optim n screeningul ovarian ceea ce explic rata ridicat a mortalitii prin cancer ovarian.Metodele propuse n screening sunt:Ultrasonografia sonografia transvaginal efectuat n condiii optime este cea mai bun metod de screening.Teste biochimice markerul tumoral. Cel mai studiat este antigenul CA 125, cazurile cu valori mai mari sau egale cu 3035 U/ml fiind dirijate pentru explorare ecografic.Cancerul endometrialNu poate fi precizat o metod ideal n screeningul cancerului uterin, dar femeile cu sngerri n postmenopauz necesit evaluare prin examen sonografic, efectuarea histeroscopiei asociat cu biopsia de endometru.Cancerul de col uterinCea mai eficient metod n screeningul cancerului cervical, ce a determinat scderea incidenei i ratei mortalitii este frotiul Papanicolau, pe care unii autori l recomand a se efectua anual, la femeile ce se ncadreaz n grupele de risc.Cervicografia realizeaz imagini detaliate ale colului i poriunii superioare a vaginului dup badijonare cu acid acetic. Este un adjuvant al citologiei.Colposcopia indicat pentru analiza cazurilor cu frotiuri anormale, fiind o metoda de realizarea biopsiei.

Afeciunile oromaxilofaciale i patologia ginecologicIntroducereMucoasa bucal exprim prin modaliti reacionale specifice, unele din situaiile generale ale organismului, fiind cunoscut i influena hormonal asupra parodoniului n diferite perioade ale vieii femeii.Mucoasa cavitii bucale urmrete biologia ciclic a organismului feminin, reproducnd momentele cheie ale maturizrii sexuale (pubertatea), ciclurile reproductoare (menstruaia) i ncetarea lor (menopauza).Simptomele dependente de hormonii sexuali se manifest periodic, sunt reversibile i nespecifice, iar implicarea hormonilor estrogeni n producerea diferitelor afeciuni bucodentare este cert. Influena progesteronului asupra esutului peridontal este exprimat prin relaxarea fibrelor elastice i colagene, cu lrgirea spaiului periodontal, determinnd deci o mobilitate sporit a dinilor.Pubertatean perioada pubertar, una din cele mai frecvente afeciuni gingivale este 1 hiperplazia gingival de pubertate, determinat de flora patogen polimorf asociat cu o igien bucal deficitar pe fondul unei hiperestrogenii, caracteristic vrstei. Clinic, se manifest printro ngroare inestetic a gingiei marginale (n special n regiunea anterioar gingival a maxilarului superior), precum i prin gingivoragii(curge sange din gingie) spontane sau declanate de microtraumatisme. regreseaz spontan, pentru a se stabiliza la perioada adult fr tratament. Ca posibil terapie amintim administrarea vitaminelor A, C i a celor din complexul B, igien bucal corespunzatoare, lavaj bucal cu soluie slab de ap oxigenat sau permanganat de potasiu.2 Caria dentar din momentul apariiei, evoluia este agresiv, uneori putnd afecta mai muli dini, simultan.3 Durerea i cracmentul articulaiei temporomandibulare a fost descris mai ales la pacientele cu dismenoree.4 Parodontita marginal cronic este caracterizat prin resorbie alveolar brusc, cu pierderea dinilor molari, precum i de un proces inflamator gingival, cu / fr pungi alveolare purulente.Perioada adultMenstruaia nu este factorul determinant n declanarea bolilor gingivale, dar, provoac un efect pronunat n esuturile gingivale i asupra factorilor de iritaie local. Astfel, modificarea uoar a vascularizaiei parodoniului poate influienta aciunea factorilor exogeni.Modificrile hormonale din perioada adult constau ntro cheratinizare i descuamare mrit n strns relaie cu variaiile hormonilor estrogeni din cursul ciclului menstrual. Astfel, sa constatat c premenstrual, la femeile tinere, poate apare gingivita menstrual (de fapt o exacerbare a leziunilor cronice gingivale) tradus printro inflamaie dureroas a gingiei marginale, cu congestie, edem i fragilitate vascular precum i hiperplazia esutului conjunctiv.De asemeni, la femeile cu sindrom premenstrual, sau observat pusee de parodontit cu alveolit mixt. Repetarea regulat i ritmic a acestor manifestri la fiecare ciclu menstrual, i dispariia lor regulat i ritmic, favorizeaz n timp dezvoltarea unei parodontoze. De remarcat ns c un ciclu menstrual neregulat nu exclude apariia acestei patologii.Cunoscute sunt i leziunile herpetiforme (herpesul catamenial), cu localizare bucal, ce nu beneficiaz de nici un tratament eficient, dar care dispare spontan, odat cu naintarea n vrst. Se recomand evitarea tratamentelor stomatologice n timpul menstruaiei.Un aspect controversat este reprezentat de patologia stomatologic i contraceptivele orale. Unele studii relev faptul c administrarea ndelungat a contraceptivelor orale ar predispune gingia la inflamaii, ca patologie specific fiind descris gingivita eritematoas, hiperplazic sau epulisul. Se pare ns c, legtura contraceptive orale patologie stomatologic poate fi fcut numai dac aceasta nu a existat nainte de nceperea terapiei cu contraceptive i dispare odat cu ntreruperea ei.MenopauzaTulburrile endocrine cauzate de oprirea secreiei ovariene (scderea treptat a hormonilor steroizi i n principal a estrogenilor) determin apariia fenomenelor patologice parodontaleExist o mare diversitate de semne i simptome bucale specifice acestei perioade:Alterarea senzaiei gustative: gust acru, srat, metalic, etc.Algii(durere) de tip vascular sau sindroame dureroase temporomandibulare i alveolare, avnd ca substrat osteoporoza generalizat din menopauz.Glosodinii(pp dureri ale limbii) n puncte fixe ale limbii sau cu caracter difuz.Uscciune bucal determinat de scderea secreiei salivare i modificarea pHului.Gingivostomatita: atrofie gingival cu diminuarea keratinizrii superficiale, mucoasa palid, strlucitoare, cu perioade de congestie intense, asociat cu uscciune marcat i hipersensibilitate la stimuli chimici sau termici.Dificultate n pstrarea protezelor amovibile, dificil de tolerat datorit epiteliului subire i atrofic al mucoasei, contactul permanent al acestuia pe suprafaa protezei constituind o zon de iritaie continu, dureroas, cu potenial de suprainfecie.Perioada de senescen (6570 de ani)Este caracterizat prin deficit n testosteron, gonadotrofin, estrogeni, corticoizi. Manifestrile patologice bucodentare asociate acestei perioade sunt: scderea cantitativ salivar, predispozitie crescut la candidoza bucal, ntreg contextul crend condiii favorizante de apariie se dezvoltare a cariilor pe eventualii dini existeni.Att n perioada menopauzal ct i n perioada de senescen, tratamentul afeciunilor bucodentare nu are caracteristici particulare, dar, pstrarea unei igiene bucale riguroase, controlul periodic stomatologic, precum i realizarea unor proteze amovibile de calitate sunt obligatorii.Tratamentul hormonal de substituie trebuie asociat cu tratamentele specifice.

Elemente de planificare familialMetodele de planificare familial sunt reprezentate de: contracepie, contracepia postcoital, sterilizare, ntreruperea sarcinii la cerere, reproducerea uman asistat.DefiniiiPlanificarea familial. Ansamblu de mijloace i metode care permit alegerea voluntar de ctre un cuplu a numrului de copii pe care i doresc i a intervalului dintre nateriContracepie. Ansamblu de procedee prin care se nltur riscul fecundant al unui contact sexual, ntrun mod temporar i reversibilEficiena contracepiei. Se msoar prin proporia n care fertilitatea natural scade prin folosirea metodei contraceptive alese.Indicele Pearl. Msoar eficiena contracepiei prin exprimarea numrului de eecuri n funcie de numrul de sarcini / 100 anifemeie expus riscului. Indicele Pearl este proporional cu numrul de concepii accidentale i durata perioadei n care femeia este supus riscului de concepie, i se exprim prin formula:R= Numr de concepii accidentale x 1200 .Numrul lunilor de expunere la riscul de concepie

*=metode aflate n cercetareTabel . Metode de planificare familial

Tabel . Criterii pentru alegerea metodei contraceptiveAbstinena periodic se bazeaz pe evitarea contactului sexual n perioada fertil a ciclului menstrual. Rata de eec este mare, 1030 sarcini/100 utilizatori/an. Este folosit n special atunci cnd exist teama de efecte secundare ale altor metode, constrngeri religioase sau nu exist alte metode la ndemn.Metoda temperaturii bazale const n msurarea zilnic a temperaturii vaginal, oral sau rectal, dimineaa nainte de a cobor din pat, cu efectuarea unui grafic al acesteia i abinerea de la contactul sexual din prima zi a ciclului pn a treia zi consecutiv de ascensiune termic (aceasta aparnd n momentul ovulaiei).Metoda glerei cervicale Billings const n recunoaterea modificrilor ovulatorii ale mucusului cervical, acesta devenind tot mai abundent i mai filant pe msur ce se apropie ovulaia. Ultima zi n care mucusul are aceste caracteristici se numete ziua de pic a mucusului. Contactul sexual este permis imediat dup ciclu pn apare senzaia de mucus filant i din seara celei dea patra zile dup nregistrarea picului de mucus. Folosirea acestei metode se face numai n absena oricrei infecii vaginale sau cervicale.Metoda calendarului este cea mai utilizat tehnic de abstinen periodic, dar necesit pentru reuit un ciclu menstrual regulat. Se nregistreaz durata ultimelor 6 cicluri menstruale. Se calculeaz prima zi fertil scznd 18 din durata celui mai scurt ciclu i ultima zi fertil scznd 11 din durata celui mai lung ciclu.Metoda simptotermic reunete primele trei metode de abstinen periodic, scznd att rata insuccesului ct i durata perioadei de abstinen.Dispozitivul intrauterin (steriletul)(IUD)Mecanism de aciune1.mpiedic nidaia prin apariia unei reacii inflamatorii de corp strin la nivelul endometrului (cupru) sau modificarea hormonal a acestuia (progesteron)2.Aciunea cuprului asupra glerei cervicale3.Aciune toxic a cuprului asupra spermatozoizilor4.Aciunea cuprului asupra ovocitelor i embrionuluiIndicaii1.Multipare care doresc contracepie reversibil2.Paciente care refuz metodele ce presupun interferena cu actul sexual3.Alptare4.Prezena unui factor de risc pentru contracepia hormonal5.Paciente care nu au suficient intimitate pentru manipularea altui contraceptivContraindicaii absolute ale steriletuluiInfecie genital acut sau recent (pelviperitonit, salpingit, endometrit)Sarcina i lehuzieSarcin ectopic n antecedenteMalformaii uterineFibrom submucos sau polip endometrialHemoragii genitale nediagnosticateCancer genitalValvulopatii cardiace cu risc de endocarditCoagulopatiiTratamente imunosupresiveBoal Wilson, alergie la cupru (pentru steriletele cu cupru)Contraindicaii relative ale steriletuluiNuliparitate (mai ales la o femeie tnr)Parteneri multipliInfecii anexiale n antecedenteUter cicatricialStenoz de colDismenoreee i menoragii (cu excepia steriletelor cu progesteron)Anemie (cu excepia steriletelor cu progesteron)Tratamente antiinflamatorii de lung duratDisplazie de colContraindicaii temporare ale steriletuluiVaginite, cerviciteDiabet neechilibratnainte de introducerea steriletului este necesar un examen general i genital complet, efectuarea hemoleucogramei, VSH i probelor de coagulare.. Dac pacienta a nscut de curnd, steriletul se poate insera dup 40 zile de la natere (sau imediat dup un avort spontan sau terapeutic). Pacienta trebuie avertizat c n primele zile dup introducerea steriletului pot apare dureri hipogastrice, modificarea culorii secreiei vaginale, menstruaii mai abundente sau chiar expulzia spontan a steriletului. De asemenea, ea trebuie nvat s controleze prezena firelor steriletului i s se prezinte la control daca nu le mai poate palpa. Primul control se face la 3 luni, iar urmtoarele la 6 luni. Extragerea steriletului se face la cererea pacientei, dac a aprut o contraindicaie, dac a expirat sau la menopauz (dup un an de amenoree).Complicaii ale steriletuluiPerforaie uterin: 0,63,4Expulzia spontan a steriletului: 0,78,0%Dureri pelvine: 1,414,2%Metroragii, creterea duratei i fluxului menstrual (50-70%)Infecii genitale (endometrite, anexite, pelviperitonite): 2%Sarcini intra sau extra uterine: 39%Contracepia hormonal feminin

Tabel. Tipuri de estrogeni i progestative folosite n contraceptivele oraleContraceptivele hormonale sunt preparate de estrogeni / progesteron/estrogeni+progesteron, care au o eficien crescut n prevenirea apariiei sarcinii. Calea de administrare este oral, injectabil, vaginal sau transdermic.Contraceptivele orale pot avea aceeai doz de hormoni (monofazice), doze diferite de estrogeni i/sau progestativ (bifazice i trifazice) sau pot avea progestativ numai n a doua jumtate a ciclului (secveniale). Sunt condiionate n folii de 21 pilule sau 28 pilule, n ultimul caz fiind adugate 7 pilule placebo pentru ca pacienta s nu piard reflexul de a lua o pilul zilnic.

Tabel . Mecanisme de aciune ale contracepiei hormonale

Tabel . Efecte secundare ale estroprogestativelorEfecte terapeutice ale estroprogestativelorCorectarea dereglrilor menstruale: (dismenoree, menoragii, modificri ale ritmului menstrual)Prevenirea sarcinilor extrauterine n salpingiteScderea pierderilor de snge n anemia feriprivAmeliorarea mastopatiilor benigneTratamentul chitilor funcionali de ovarPrevenirea cancerului de ovarPrevenirea cancerului de endometruTratamentul hiperandrogenieiPrevenirea poliartritei reumatoide

Tabel . Contraindicaiile contraceptivelor oraleAlegerea unei pilule contraceptivePrima consultaienainte de prescrierea unui anticoncepional oral se va face o anamnez amnunit, insistnd asupra urmtoarelor aspecte:antecedente personale i familialecaracterele ciclului menstrualreaciile pacientei la tratamente hormonale anterioarefumat sau tratamente croniceExamenul fizic general va cuprinde:msurarea greutii i a tensiunii arterialeinspecia i palparea snilorpalpare n hipocondrul drept (cutarea unei afeciuni hepatice)examen genital completpalparea tiroideiexamenul membrelor inferioare varice, edeme)Examenele de laborator necesare sunt:la toate pacientele frotiu citodiagnostic(Papanicolau)la adolescente test pentru Chlamydiala pacientele peste 35 ani mamografiela pacientele peste 40 ani sau cu antecedente semnificative profil lipidic (colesterol, HDL, LDL, trigliceride), glicemie jeun. Utilizarea piluleiFolia se ncepe n prima sau a 5a zi a ciclului( n ultimul caz fiind necesar nc o metod de contracepie n primele 14 zile ale ciclului). Pilulele se iau la aceeai or n fiecare zi, cu o pauz de 7 zile ntre folii dac acestea au 21 pilule sau fr pauz dac foliile sunt de 28 pilule.Dac pacienta a uitat o pilul, aceasta trebuie luat imediat ce ia amintit, urmtoarea se ia la ora obinuit, i se folosete o metod suplimentar de contracepie pe durata ciclului respectiv.Pacienta trebuie avertizat c n primele trei luni de la nceperea pilulei pot apare mici sngerri, greuri, ameeli, senzaie de tensiune n sni, cefalee.Supravegherea tratamentului cu contraceptive oralePrimul control se va face dup trei luni de la nceperea pilulei i const ntrun examen fizic complet cu msurarea greutii i a tensiunii arteriale. La femeile peste 40 ani sau cu antecedente semnificative, se va repeta profilul lipidic i glicemia. n continuare, controalele se vor efectua la 6 luni pentru adolescente i femeile n perioada perimenopauzal, i anual n celelalte cazuri.Situaii care impun ntreruperea contracepiei oraleSarcin confirmat sau bnuitCefalee cu caracter de migren, sau cu intensitate neobinuitModificri brute ale percepiei vizuale sau auditiveSemne ale unui debut de tromboflebit sau embolie pulmonar (durere n molet, edeme, junghi toracic, tuse de cauz necunoscut)Apariia de crize epileptice Icter, hepatit sau prurit generalizatCretere a tensiunii arteriale ( 160/ 100).Creterea dimensiunilor unui fibrom.Probe funcionale hepatice anormale, hepatomegalieImobilizare prelungit dup un accident sau intervenie chirurgical (se ntrerup cu 6 sptmni nainte)Pilula numai cu progesteron este indicat la femeile peste 3540 ani, fumtoare, diabetice, care alpteaz, obeze, hipertensive, cu migren sau alte complicaii legate de estrogenii din pilula combinat. Contraindicaiile sale sunt cancerul genital, boli arteriale cerebrovasculare sau coronariene, sarcina, boli hepatice acute, sngerri genitale anormale nediagnosticate. Administrarea lor este continu iar pacienta trebuie avertizat de riscul apariiei sngerrilor intermenstruale. Este foarte important ca aceste pilule s fie luate la or fix, o ntrziere de numai 3 ore impunnd folosirea unei metode contraceptive adiionale pentru urmtoarele 48 ore.Contraceptivele injectabile progestative sunt preparate depot cu un efect de 23 luni. Cele mai folosite sunt acetatul de medroxiprogesteron (150 mg la 3 luni) i enantatul de noretisteron (200 mg la 23 luni). Sunt indicate n special n perioada de alptare sau la femei care nu pot lua contraceptive orale (program neregulat, afeciuni psihice). Pot determina schimbri ale caracterului ciclului menstrual sau mici metroragii. Repetarea regulat a injeciei este esenial pentru evitarea sarcinii.Implanturile subdermice progestative constau n inserarea subdermic la nivelul braului a 6 capsule levonorgestrel, care asigur o protecie de 5 ani fa de sarcin. Metoda este reversibil imediat ce capsulele sunt extrase chirurgical. Momentul inseriei lor este prima sptmn a ciclului sau dup 6 sptmni postpartum, iar controlul se face la 3 luni.Contracepia postcoitalEste necesar n cazul unui contact sexual forat sau neprevzut, sau atunci cnd apar accidente n folosirea metodelorbarier (ruperea prezervativului), i se bazeaz pe administrarea unor doze mari de hormoni care modific imediat endometrul, fcndul impropriu pentru implantaie, sau introducerea unui DIU.(iud)(Se poate lua 2 tablete de contraceptive -50 micrograme in primele 48 orev si se repeta la 12 ore;cel mai bine o tableta de levonogestrel 750 micrograme in primele 72 ore si se repeta la 12 ore)

Efectele secundare ale contracepiei postcoitale sunt reprezentate de: greuri, vrsturi, migrene, mastodinie.MetodelebarierMetodele de contracepiebarier acioneaz prin blocarea intrrii spermatozoizilor n uter. Ele pot fi temporare (prezervativul, diafragmul, cupola carvical, spermicidele) i definitive (sterilizarea chirurgical). Aceste metode nu au contraindicaii i sunt recomandate pentru persoanele cu parteneri multipli i contacte sexuale neregulate (prezervativul), atunci cnd alte metode de contracepie sunt contraindicate medical sau ineficiente temporar (pilule uitate, sterilet ascensionat, tratamente care scad eficiena contraceptivelor orale, n perioada fertil a ciclului combinate cu metoda abstinenei periodice, n timpul amenoreei de lactaie, n primele 3 luni dup vasectomie, n perioada de investigare a unor simptome ginecologice).Dezavantajul major este reprezentat de interferena cu actul sexual, care nu este tolerat de toate cuplurile.Prezervativul este o membran de cauciuc destinat acoperirii penisului n erecie, cu forme, culori, lubrefiere, grosime, textur diferite. Se poate folosi ca atare sau mpreun cu un spermicid. Este singura metod de contracepie care asigur protejarea de boli cu transmitere sexual. Pentru ca folosirea prezervativului s aib eficien maxim, trebuie respectate o serie de reguli: acesta se pune nainte de nceperea contactului sexual, se las un spaiu de 0,5 cm la vrful lui excluznd aerul prin comprimare cu degetele, nu se folosesc alte lubrefiante dect cele recomandate de productorul prezervativului, dup ejaculare penisul se retrage din vagin atta timp ct este nc n erecie i innd prezervativul cu degetele astfel nct lichidul spermatic s nu se mprtie, iar n cazul ruperii accidentale se folosete imediat o metod de contracepie postcoital.Nu trebuie sa se tina in buzunar sau temperaturi ridicate pt ca se degradeaza!!!Diafragma este o membran de cauciuc inserat pe un inel de cauciuc sau metal mai rigid, n interiorul creia se pune un spermicid i apoi se introduce n vagin astfel nct s acopere colul uterin. Diafragma este recomandat la femeile care doresc o metod de contracepie independent de partener i care interfer mai puin cu momentul contactului sexual, care au la dispoziie intimitatea necesar inserrii diafragmei i condiiile de igien necesare pentru curarea ei. Contraindicaiile relative ale diafragmei sunt:antecedente de oc toxicosepticinfecii urinare repetatemalformaii sau tumori vaginaleprolaps genitalprimele 12 sptmni dup o natere la termenincapacitatea pacientei de ai pune i scoate singur diafragma.Diametrul diafragmei (50105 mm) trebuie ales de medic n funcie de dimensiunile vaginului pacientei. Diafragma se monteaz cu maximum 2 ore nainte de contactul sexual i se las pe loc cel puin 6 ore dup acesta. Durata de utilizare a unei diafragme este 2 ani. Efectele adverse pot fi reprezentate de infecii urinare, iritaii locale, disconfort al partenerilor, vaginite.Cupola sau capionul cervical este un dispozitiv de cauciuc mulat pe colul uterin, care se folosete mpreun cu un spermicid, la fel ca diafragma.Spermicidele sunt substane chimice care distrug spermatozoizii (nonoxynol9, octoxynol9, mefengol). Pot fi condiionate sub form de creme, foie, geluri, ovule, tablete efervescente, sprayuri sau burei vaginali. Au eficien redus dac sunt folosite izolat, dar sunt foarte eficiente n asociere cu diafragma sau prezervativul. Spermicidele trebuie introduse cu cel mult o or nainte de contactul sexual i lsate pe loc cel puin 6 ore dup acesta. Dac ntre timp se dorete un nou contact sexual, este necesar introducerea unei noi doze de spermicid.Sterilizarea chirurgical feminin este o metodbarier definitiv care const n obstruarea(ligatura) trompelor uterine. Aceast metod este indicat pentru femeile care au mai mulii copii i care consider c familia lor este complet, atunci cnd exist o contraindicaie medical absolut pentru sarcin, n boli psihice sau boli genetice cu risc mare de transmitere. Metoda presupune o intervenie chirurgical, cu riscurile anestezice i tehnice inerente, care trebuie s fie explicate foarte bine cuplului, la fel ca i ireversibilitatea metodei. nainte de sterilizare pacienta trebuie s semneze un consimmnt informat, acordul partenerului fiind sau nu necesar n funcie de legislaia rii respective. Sterilizarea chirurgical se face numai n spitale dotate cu sli de operaie i condiii de anestezie corespunztoare. Contraindicaiile absolute ale sterilizrii chirurgicale feminine sunt temporare i permanente. Cele temporare sunt reprezentate de: sarcin sau suspiciune de sarcin, infecii pelvine sau sistemice, iar pentru pacientele cu o sarcin recent n antecedente septicemia puerperal, membrane rupte de mai mult de 24 ore, HTA persistent dup natere, hemoragii antesau postpartum soldate cu anemie sever, psihoza postpartum, stare de sntate precar a nounscutului, avort septic recent. Contraindicaiile relative sunt reprezentate de afeciuni care pot mri riscul sau dificultatea tehnicii chirurgicale sau anestezice: afeciuni cardiorespiratorii, HTA, DZ, discrazii sanguine, anemii severe, tumori pelvine, inflamaii pelvine n antecedente, complicaii chirurgicale abdominale sau pelvine n antecedente, obezitate gradul II sau III, hernie ombilical, trombembolii n antecedente. Ligatura tubar se poate face n timpul unei operaii cezariene sau al altei intervenii chirurgicale, n primele 24 ore postpartum sau fr legtur cu naterea. Avantajul sterilizrii imediat postpartum l constituie posibilitatea efecturii unei incizii ombilicale foarte mici i estetice (minilaparotomie), cu risc chirurgical minim. n afara perioadei puerperale ligatura tubar se poate efectua pe cale clasic sau laparoscopic. Modalitile prin care se realizeaz ocluzia tubar sunt multiple, cele mai folosite fiind ligatura Pomeroy, inelul, clipul, tehnica Parkland de ligaturare dubl cu rezecia poriunii dintre ligaturi, electrocoagularea. Salpingectomia i histerectomia nu sunt tehnici de sterilizare de rutin, ele fiind rezervate pacientelor cu patologie asociat care indic aceste intervenii. Complicaiile ligaturii tubare pot fi reprezentate de hemoragie intraperitoneal, peritonit, hematoame ale peretelui abdominal, infecii ale plgii operatorii, leziuni uterine, intestinale sau vezicale, embolii. n mod cu totul excepional trompele se pot repermeabiliza dup ligatur.

Fig. 22. Ligatura tubarSterilizarea chirurgical masculinVasectomia const n ocluzionarea prin ligatur i/sau secionare a canalelor deferente masculine, astfel nct spermatozoizii s nu mai ajung n lichidul ejaculat. Vasectomia este una din cele mai eficiente metode de contracepie, rata de eec fiind sub 1%. Contraindicaiile absolute temporare sunt reprezentate de infecii acute pn la vindecarea lor. Contraindicaiile relative sunt: hidrocelul sau varicocelul de dimensiuni mari, hernia inguinal, filaarioza, testicul necobort, tumori intrascrotale, anemii sau deficite de coagulare, impotena. Dup intervenie este necesar utilizarea unei metode contraceptive asociate pn se demonstreaz azoospermia (n general spermatozoizii dispar dup 20 ejaculri, iar intervalul de timp n care se instaleaz azoospermia este 74 zile 12 sptmni). Intervenia se efectueaz cu anestezie local prin efectuarea a dou incizii mici n regiunea inguinal. Postoperator este recomandat repaus fizic 48 ore. Complicaiile vasectomiei pot fi : infecii locale, hematoame, granuloame de fir. Vasectomia nu afecteaz dinamica sexual.

Fig. 23. Vasectomie.Reproducerea asistatReproducerea asistat medical se definete ca totalitatea tehnicilor folosite n scopul obinerii unei sarcini. Indicaiile sunt infertilitatea de cuplu i evitarea transmiterii unei boli ereditare. Tehnicile au fost standardizate, simplificate i n prezent au o rat destul de mare de succes. Ele sunt : inseminarea artificial, transferul intrafalopian al gameilor i fertilizarea in vitro. Dup incubare se face controlul microscopic al fertilizrii, 23 din embrionii rezultai care arat cel mai promitor sunt transferai intrauterin n stadiul de 248 celule sau n stadiul de blastocist (n funcie de protocolul laboratorului respectiv), iar restul pot fi congelai pentru transferuri ulterioare.

Fig. 24. Embrion n stadiul de 2-3 celule. Sperma i ovocitele pot fi i ele congelate, n cazul pacienilor care urmeaz s suporte tratamente ce pot altera calitatea gameilor (radio i chimioterapii). Pentru cuplurile cu afeciuni genetice se poate oferi diagnosticul genetic prenatal prin biopsia de celule embrionare, fiind transferai intrauterin numai embrionii sntoi.