PREECLAMPSIA 

TERMENI VECHI 1. toxemie gravidica 2. disgravidie tardiva 3.HTA determinată de sarcină

Definitie=boala specifica sarcinii (NU EXISTA LA FEMEIA

NEGRAVIDA) constând din triada clinica: 1.HTA ; 2.proteinurie ; 3.edeme; =cel mai important simptom este HTA; proteinuria,dar mai ales edemele pot lipsi sau se instalează ulterior. =este caracteristica în special trimestrului III de sarcina. 6-8% din sarcini se complica cu HTA 30% din HTA în timpul sarcinii = HTA cronică, 70% sunt cauzate de preeclampsie.

HTA în sarcină înseamnă : - TA sistolica peste 140 mm Hg şi/sau - TA diastolica peste 90 mm Hg, -persistente dupa cel puţin 6 ore de repaus sau -TA diastolica egala sau mai mare de 110 mm Hg, la o primă determinare.O tensiune arterială egală sau mai mare de 140/90 mm Hg depistată pentru prima dată după 20 de săptămâni de gestaţie la o gravidă anterior normotensivă poate fi: 1. preeclampsie faza preproteinurică 2.HTA tranzitorie (gestationala) care va regresa în primele 6-12 săptămâni postpartum; 3.HTA cronică dacă apare sub 20 saptamini de sarcina iar valorile tensionale nu se normalizează 6-12 saptamini postpartum, 4. HTA cronică cu preeclampsie supraadăugată

Proteinuria este definită ca excreţia a peste 300 mg de proteină în 24 de ore (≥ 1 + pe un singur eșantion).

Edemul -prezent la aproximativ 50% din gravide. -edemul extremității inferioare-fără semnificatie majoră -patologic: - edemul regiunilor nondependent gravitaționale: -față, -mâinî - plămâni. -excesivă și rapidă creştere în greutate de peste 500g/săpt.

ETIOLOGIE -clasic preeclampsia=boala ipotezelor -actual-boală a endoteliului vascular matern determinată de placentă

-între a 8-a şi a 18-a săptămână de gestaţie: -fiziologic se produc modificările:

- endoteliul arterelor spiralate (ramuri ale arterelor uterine) este înlocuit de trofoblast, -stratul muscular şi lamina internă elastică a arterelor spiralate sunt transformate într-o masă amorfă ce conţine fibrină.

-aceste modificari fac ca vasele spiralate să aibă lumen mai mare (de 4 ori) și să fie inerte la factorii vasopresoriceea ce determină creșterea adaptatorie a circulației utero-placentare.

-patologic: -modificarile de mai sus nu apar;

-rezultă incapacitatea arterelor spiralate de a asigura sarcinii cantitatea necesară de sânge;

-se produce o ischemie utero-placentară care inițiază o multitudine de modificări ce duc la preeclampsie

- placenta ischemică nu asigură cantitatea optimă de sânge pentru făt-rezultă suferința fătului;totodată elibe- rează în circuitul matern substanţe (TNF-alpha interleukina-1) care produc o activare și alterare pronun- ţată a funcţiei endoteliului vascular în toată circulația maternă; de aici rezultă o afectare pluriorganică

Funcţii ale endoteliocitelor : -modularea tonusului vascular prin factori vaso constrictori sau vasodilatatori -prevenirea activării factorilor sistemului de coagulare şi a trombocitelor, - producerea şi eliberarea substanţelor anticoagulante şi fibrinolitice, -reglarea microcirculaţiei şi a permeabilităţii vasculare Alterarea endoteliilor: -rol central în patogenia preeclampsiei. -originea vasoconstrucţiei generalizate, -dereglări multiple ale sistemului de hemostază -mărirea permeabilităţii vasculare -elemente care ulterior generează o insuficientă pluriorganică caracteristică preeclampsiei.

G. Redman a descris 3 niveluri de dezvoltare ale acestei patologii: 1.patologia primară, 2.patologia secundară 3.patologia terţiară.

Patologia primară include modificările placentare descrise anterior - ineficienţa invaziei trofoblastice a arterelor spiralate.

Patologia secundară : -miocardul-insuficieța cardiacă -ficatul-HELLP sindrom -creier-amauroza -criza convulsiva+coma =criza eclamptică -rinichi-edem -proteinurie -insuficiență renală -plamân-edem pulmonar acut -sistemul sanguin-hemoconcentratie -activarea factorilor de coagulare -activarea trombocitelor -CIVD -sector uteroplacentar -insuficiența placentară-suferință fetală, -retard de creștere intrauterin

Patologia terţiară-schimbări ireversibile în organe -hemoragie intracraniană -dezlipirea retinei -necroză renală corticală -ruperea capsulei hepatice-hemoperitoneu, -decolare de placenta normal inserata -apoplexie placentară -deces matern ori fetal.

MANIFESTĂRI CLINICE 1. Simptomatologie: a. la debut sau în formele ușoare: -simptomele subiective lipsesc -uneori edeme sau creștere în greutate excesivă; b. forme mai avansate: -afectarea SNC: cefalee; somnolenţă; ameţeală; confuzie. -dereglări vizuale: scotoame,vedere tulbure,diplopie,amauroză -afectarea rinichilor: oligurie; anurie; hematurie. -implicarea tractului gastrointestinal: dureri epigastrice dureri hipocondrul drept greaţă şi vomă. -afectarea sistemului respirator: dispnee prin edem pulmonar -afectarea sistemului feto-placentar: dureri permanente puternice în abdomen (condiţionate de deslipirea prematură a placentei); diminuarea mişcarilor fetale sau lipsa lor (moartea in utero).

2.Semnele clinice: a. la debut sau în formele ușoare HTA peste 140/90mmHg la doua determinări b. forme mai avansate: -Evaluarea sistemului cardiovascular: -hipertensiune arterială -semnele insuficienţei cardiace: -turgescenţa jugularelor, -ritm de galop, -raluri pulmonare bilaterale; -edeme de un grad variat de manifestare. -Evaluarea neurologică - hiperreflexie; -Oftalmoscopia(FO) - spasmul vascular retinian, scăderea raportului diametru arteriolar/diametru venos -Examenul organelor cavităţii abdominale: - hepatomegalie, dureri sub rebordul costal drept; -hipertonie uterină (în apoplexia placentară); -în cazuri rare - ascită.

Testul

Raţionamentul efectuării

Hemoglobina Hematocritul Numărul de trombocite Proteinurie Nivelul seric al creatininei Nivelul seric al acidului uric Ureia şi creatinina Nivelul seric al transaminazelor Albumina serică, frotiul sanguin şi testele hemostazei

Valori mari=hemoconcentratie Hemoconcentraţia confirmă prezenţa preeclampsiei şi este un indicator al severităţii maladiei. Valori micşorate = hemoliză(HELLP sindrom) Trombocitopenia = preeclampsie severă (CIVD,sindrom HELLP) Valori mari=forma severa Nivelul mărit al creatininei serice, în special în asociere cu oliguria, sugerează preeclampsie severă(IR) Hiperurichemia este un marcher util pentru diferenţierea preeclampsiei de HTA cronică. În boala hipertonică nivelul acidului uric în ser nu se modifică (cu excepţia formelor avansaate). Hiperuricemia mai mare de 6 mg/% indică o formă severă a preeclampsiei. Concentraţia serică a ureei şi creatininei sunt mărite numai în formele cu afectare pronunţată a funcţiei renale Creşterea valorilor transaminazelor serice indică o preeclampsie severă cu afectarea ficatului(sindrom HELLP) La femeile cu forme severe ale maladiei aceste valori indică gradul alterării permeabilităţii vasculare (hipoalbuminemia), prezenţa hemolizei (schizocitoză şi sferocitoză) şi coagulopatia (trombocitopenia, scăderea activităţii AT-III, creşterea nivelului de PDF, diminuarea cantităţii de fibrinogen, scurtarea, apoi prelungirea TTPA)

EXPLORARI LABORATOR

TRATAMENTModificările patofiziologice induse de preeclampsie sunt complet reversibile şi regresează rapid după întreruperea sarcinii. Astfel, urmărind doar interesele gravidei, naşterea ar fi soluţia ideală pentru toate femeile cu preeclampsie indiferent de severitatea maladiei şi termenul de gestaţieDeclanşarea naşterii, însă, nu este indicată în gestaţia cu făt imatur, cu şanse mici de supravieţuire în afara uterului. De aici rezultă două principii foarte importante de tratament ai preeclampsiei: -Orice terapie a preeclampsiei alta decât naşterea trebuie să aibă ca scop reducerea mortalităţii şi morbidităţii perinatale: 1.prin ameliorarea temporară a stării mamei să se asigure 2.maturizarea fătului şi pregătirea colului uterin pentru naştere.Decizia de a prelungi o sarcină preeclamptică este determinată de şansa de supravieţuire a fătului la termenul respectiv de gestaţie: este mai mare in utero sau în secţia de îngrijire a nou-născutului?

PROFILAXIE -mecanismul etiologic debutind la sarcina mica afectiunea nu are profilaxie -ramine numai profilaxia formelor grave prin depistarea bolii cit mai precoce prin: -respectarea ritmicitatii consultatiilor prenatale -depistarea factorilor de risc

FACTORI DE RISC a. materni: -primiparitatea (de 3 ori) -vârsta < 18 şi >35 ani. -antecendentele familiale de preeclampsie-eclampsie(de 4 ori) -sarcina precedentă complicată cu preeclampsie. b. medicali: -hipertensiunea cronică esenţială -hipertensiunea secundară -maladiile renale -diabetul zaharat -afecţiunile vasculare aşa ca lupus eritematos (LES) -obezitatea -trombofilia c. feto-placentari: -sarcina multiplă ( de 3 ori). -mola hidatiformă (riscul creşte de 10 ori).

Tratamentul formelor usoare si medii : -internare pentru evaluare materna+fetala -în sarcina către termen-declansare travaliu -în sarcina mai mica de 37 saptamini:

-repaus la pat in decubit lateral stâng -fără stresuri,în liniște ; -regim alimentar normosodat bogat în proteine

(pierde proteine urinar) -antihipertensive :nifedipin(40-120mg), hidralazina -fara diuretic(medicament folosit in tratamentul tensiunii

mari la adult) - combaterea edemului cerebral cu sulfat de magneziu;

Tratamentul formelor grave

ECLMPSIA=forma majora de preeclampsie care consta din semne de insuficienta pluriorganica la care se adauga: - convulsii urmate de coma profunda si greu reversibila ce poate determina decesul mamei.

Complicatiile eclampsiei: -hemoragia intracraniană -edemul pulmonar -pneumonia portaspiratorie -dezlipirea placentei-suferinta fetala si/sau deces fetal

tratamentul eclampsiei prevede:1.susţinerea funcţiilor vitale materne - lingura între dinți (previne mușcarea limbii; -pipa în gură 2.controlul convulsiilor şi prevenirea convulsiilor recurente; -stoparea convulsiilor: -sulfat de magneziu-2-4g iv lent apoi 2g la 6 ore im sau in perfuzie -alternativă:diazepam 10 mg iv apoi 40mg in 500ml SF 3.corectarea hipoxemiei materne şi / sau acidemia; 4.controlul hipertensiunii arteriale severe, -controlul adecvat al TA cu scopul prevenirii complica- țiilor valorilor mari:encefalopatie hipertensivă ,hemo- ragie cerebrală, insuficienţă cardiacă -ar fi necesar tratament iv cu un antihipertensiv -nitroglicerina -hidralazina(vasodilatator)-forma injectabila 5.iniţierea nasterii:de obicei cezariana.

Sindromul HELLP Denumirea reprezinta prescurtarea termenilor englezesti la: -hemoliză- Hemolysis,-activitatea mărită a enzimelor hepatice-Elevated Liver enzymes- trombocitopenie-Low Platelet count Este o forma grava de preeclampsie-4-12% din acesteaa. manifestări clinice -dureri epigastrale (65%), -greaţă / vomă (30%) -cefalee (30%), -HTA şi proteinuria sunt moderate sau absente. b.testele de laborator -anemie hemolitică microangiopatică nivel mărit al lactat- dehidrogenazei şi a bilirubinei indirecte. -transaminazele foarte mari sau moderate -trombocitopenie (6.000 – 100.000 mm3)

TRATAMENT SINDROM HELLP-sarcina peste 32 saptamini-cezariana sau naștere naturală-sarcina mai mică: -cortizon-dexametazona 10mg iv la 12 ore -masă trombocitară pentru scăderea trombocitelor -nifedipina sublingual 10 mg la 6 ore pentru TA -plasma proaspată pentru tulburări de coagulare -plasmafereza=tehnica transfuzională care permite prelevarea doar a plasmei de la un bolnav. Operatia, care dureaza în jur de două ore, constă în scoaterea sângelui bolnavului si în restituirea globulelor sale roșii suspendate într-un produs de substituție de origine umană sau artificială. -se obtine o crestere a trombocitelor si scăderea lactat dehidrogenazei.

SINGERARI IN TRIMESTRUL II-III DE SARCINA

-in aceasta perioada singereaza 6% la 8% din toate sarcinile -20% placenta praevia -30% decolare de placenta normal inserată -10% nastere prematură -ruptura uterină -fără cauză

PLACENTA PRAEVIA1.Definitie:-inserția anormala a placentei,în porțiunea joasă a

uterului(denumită segment inferior) uneori acoperind colul în

totalitate

2.Etiologie –nu se cunoaste ; Factori de risc : -multiparitatea ; -vârsta înaintată a gravidei ; -antecedente de chiuretaje multiple ; -cicatrici uterine(cezariana,miomectomie) ; -fibroame uterine ; -malformatii uterine.

3.Anatomie patologica : placenta poate fi praevia în grade diferite,punctul de

reper fiind orificiul intern al colului.

-placenta praevia centrala: -acoperă în totalitate orificiul intern al colului ;-placenta praevia partial centrală -acoperă parțial orificiul cervical intern;-placenta praevia marginală -placenta se găsește la marginea orificiului

colului-placenta praevia laterală -placenta se găsește la 2-3 cm de col-placenta praevia acreta - aderență patologică a unei placente la peretele uterin-rezultă dificultatea sau imposibilitatea decolării și eliminării placentei după nașterea fătului.

4.Clinica placentei praevia:

- HEMORAGIE-vaginala,cu urmatoarele caractere : -spontană (fără să găsești un factor declanșator) -indoloră ; -cu sânge roșu ; -recidivantă ; -cantitatea de sânge pierdută este variabilă uneori foarte mare,alteori medie sau mică. - Contractii absente sau rare uter suplu,nedureros, - BCF prezente - Prezentatie înaltă (portiunea inferioara a uterului este ocupată de placentă) - Paliditate,TA mica,puls accelerat (colaps hemoragic) atunci când sângerarea este mare.

5.Diagnostic: -ecografie în urgentă sau în timpul sarcinii (în cadrul ecografiei de rutina deci fără sângerare). -FARA TUSEU VAGINAL: poate provoca sângerare cataclismică.

6.Tratament:În funcție de cantitatea de sânge pierdută și vârsta

sarciniiA.Sîngerarea este mare,însoțită de hipotensiune -cezariana de urgență,indiferent de vârsta sarcinii sau starea fatului(se salveaza mama)

-concomitent în caz de colaps hemoragic -2 vene prinse,decubit lateral stâng, oxigeno-

terapie analize(grup saguin si

Rh,hemoglobina,hematocrit, teste de

coagulare ,trombocite,fibrinogen),umplere vasculara cu seruri sau transfuzieB.Sângerare mică,sarcina mică -repaus la pat; -combaterea contractiilor uterine cu papaverina,scobutil,no-spa; -antianemice.

HEMATOM RETROPLACENTAR1.Definitie=accident brutal care constă în decolarea placentei total sau parțial de pe peretele uterin în perioda cât fătul se află în uter.Are drept consecință suferința sau moartea fătului. 1% din sarcini

2.Etiologie și factori de risc : -preeclampsie sau decolare la sacinile anterioare -statut socio-economic scăzut,denutrită -vârsta înaintată, -mare multipară, -HTA, -alcolism, -tabagism, -droguri -variații brutale ale presiunii intrauterine (traumatism abdomi- nal ,evacuare brutală a unui hidramnios). -trombofilia -congenitală-AT III, PC, PS Factor Leiden -câstigată-anticorpi antifosfolipidici

3.Anatomie patologica hematom format între peretele uterin și fața maternă a placentei.La nivelul hematomului se eliberează tromboplastina (factor de coagulare) care intra in circulatia materna si activeaza coagularea,producând CIVD cu fibrinoliza secundara.

4.Clinica : -forma gravă (clasică)a.debut brutal,cu durere abdominala ca o tăietură de cuțit,urmată de durere permanentă,intensă,iradiind în lombe.b.hemoragie mica sau medie cu sânge închis la culoare.-uter dur ca un lemn,dureros,mai mare decit vârsta sarcinii(prin acumulare de sânge în cavitatea uterină).c.mișcări fetale absente(de multe ori fatul este mort).d.șoc(stare generala alterata,paloare,extremitati reci,TA scazuta,puls filiform) -gravitatea șocului nu se corelează cu cantitatea de sînge pierdută.e.coagulopatieSe descriu alte doua forme mai ușoare care nu au atît de evidente simptomele si semnele clinice.

Gradul I: uşoare. -40% din toate cazurile; -hemoragie antepartum mică de cauză incertă -iritabilitate uterină - tensiunea sanguină maternă este normală, şi -nu există nici o coagulopatie maternă sau suferinţă fetală. Diagnosticul acestei clase de abruptio placentae este confirmată pe detectarea postpartum a unui cheag retroplacentar mic.Gradul II: Intermediare -45% din toate cazurile. - sângerare vaginală (uşoară până la moderată) -hipertonie uterină, dar fătul este încă în viaţă. -suferinţă fetală -hipofibrinogenemieTensiunea arterială aparent normală cu scădere posturală

5.Diagnostic :-pe semnele clinice,la care se adauga: -hemoglobina scazută, -teste de coagulare modificate(fibrinogen

scăzut,trombocite scăzute,TC alungit) ;-ecografia sarcinii evidentiaza moartea fătului în uter;hematomul se vede rar.

6.Tratament :-2 căi venoase,analize,oxigenoterapie,decubit lateral stâng până la sala de operatie,

-cezariana de urgenta,extragerea fatului viu sau mort,evacuarea hematomului,placentei si a membranelor;uneori datorită modificării uterului este necesară histerectomia.

-complicația cea mai mare,tulburarea de coagulare este cel mai greu de tratat necesitând-fibrinogen,masa

trombocitara,plasma,sânge proaspăt.

RUPTURA UTERINA1.Definitie :-soluție de continuitate la nivelul peretelui uterin;-rară în afara travaliului,-cel mai frecvent în travaliu pe uter cicatricial sau uter indemn2.Etiologie :în raport cu starea uterului:

-pe uter indemn fără cicatrici :-ruptura spontana se poate produce la marea multipară,la parturienta cu travaliu lung,cu făt mare,în caz că există un obstacol mecanic (bazin în general strâmtat),-ruptura provocată de perfuzie ocitocică incorect supravegeată(supra-dozare ocitocina),manevre intrauterine,aplicare de

forceps.-pe uter cu cicatrici

post-cezariana,miomectomie,

3.Clinica-are 2 faze:1.preruptura :

-contracții în exces,-relaxare între contracții incompletă,-durere abdominală, intensă,continuă,ce provoacă agitatie, anxietate,-suferința fetală (BCF sub 120b/min,lichid verde)

2.ruptura :-după o perioadă zgomotoasă (vezi preruptura) -cedarea bruscă a durerii,dar se instalează: -starea de soc a gravidei prin hemoperitoneu,

-uterul capată o formă anormală, -BCF nu se mai percep (fatul moare si se palpeaza

direct în cavitatea abdominală), -sângerare vaginală cu sânge roșu.

4.Tratament :-reanimare materna(la fel cu placenta praevia),concomitent cu: -interventie chirurgicală de urgentă pentru a se efectua: -sutura breșei uterului,sau

-histerectomie.