Gestion des antithrombotiques
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DR JERBI BASSEM
GESTION DU TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE
La gestion des anti-thrombotiques
Dr Jerbi BassemAHUService de cardiologie et des maladies vasculairesCHU Hédi Chaker Sfax TUNISIEDr [email protected]
PLAN
1- Les anticoagulants:
a/ héparines
b/anti-vitamines K
2- Les antiagrégants:
3-Angor stable / SCA / angioplastie
Thrombus
Thrombose = mécanisme commun mais des variantes
importantes selon le secteur vasculaire (stase, endothélium etc…)
LES HÉPARINES
ANTICOAGULANTS INJECTABLES
TRAITEMENT DE L’URGENCE
Héparines standard ou non fractionnée HNF :héparine sodique – CALCIPARINE sous cutanée
Héparines de bas poids moléculaire – HBPM
Héparines: mode d’action
MODE D’ACTION
HBPM
Les différents HBPM
Surveillance biologique
Thrombopénie induite par l’héparine: CAT
Indications: Prescription d’un TTT par héparine
Curatif TVP
Embolie pulmonaire
IDM
Angor instable
…
Préventif Accident thromboembolique artériel
Maladie thromboembolique veineuse
…
Ttt curatif
HBPM préféré à l’HNF en raison:
1. Plus grande facilité d’emploi
2. Réduction du risque de thrombopénie induite par l’héparine
TTT par HNF recommandé:
1. IR sévère (ClCr <30 ml/mn)
2. Patients instable necessitants une chirurgie (arrtet temporaire)
Bolus de 70 UI/Kg puis Dose 500 UI/kg/24 h, TCA
NFS: deux fois par semaine (concentration 100UI/mg)
Hémorragies
Risques allergiques
Thrombopénie précoce : du 1er au 5ème jour. Peu grave, réversible, ne pas arrêter le traitement
Thrombopénie tardive : TIH = thrombopénie induite par l’héparine: du 5ème jour au 21 ème jour pic au 10ème jour. Grave, avec thrombose artérielle.
Surtout avec HNF. Risque moindre avec HBPM arrêt du traitement et proscrire à vie les héparines
HNF et HBPM: Effets indésirables
Contre-indications pour HNF, HBPM:
Hypersensibilité
Saignement évolutif
Endocardite active
ATCDs de thrombopénie
CI spécifiques aux HBPM: Cl.Cr= <30 ml/mn
AVK
Mécanisme d’action
Empêche la synthèse de quatre facteurs (II, VII, IX et X) et de deux inhibiteurs (Prot C et S).
Pharmacocinétique
Absorption digestive
Le délai d’action dépend de la demi-vie des facteurs inhibés
L’équilibre d’un traitement par AVK est atteint au bout de 8 jours en moyenne.
La surveillance biologique
Indications
En relais de l’héparinothérapie dès lors que l’anticoagulation s’avère prolongée:
TVP, EP
Prévention des embolies artérielles
Prévention des maladies thromboemboliques récidivantes
Indications avk lors ACFA
Haut Risque hémorragique: ≥3
AVK: Mise en route du traitement
Relais précoce après Héparine (dès 24h)
Commencer ½ cp de Sintrom
Cette dose en une seule prise
Le soir de préférence
L’équilibre sera obtenu entre 4 et 7 jours
Arrêt Héparine dès atteinte de la zonethérapeutique (2INR corrects à 24hd’intervalle).
Surveillance biologique d’un traitement par AVK
Objectifs d’INR
Objectifs d’INR chez porteurs de prothèse valvulaire
Mesures associées et recommandations
CAT devant un surdosage biologique contrôlé en AVK
Contre-indications aux AVK
Prescrire et surveiller un traitement par antivitamines K
AVK: traitement dangereux
0.5 à 1% de décès par hémorragie
Évaluer périodquement le rapport bénéfice/risque
Nécessité d’information et d’éducation du patient
Indiscipline, manque de compréhension, certains handicaos mentaux : CI
AVK: risque ischémique et hémorragique
INR
Risque
Risque ischémique
Risque hémorragique
2 3 4
La dose moyenne d’équilibre varie selon les patients.
La dose: ½ cp de sintrom
Le premeir contrôle d’INR est effectué 3 jours après la première prise.
Il faut ensuite augmenter ou diminuer la dose par 25% selon le médicament et vérifier l’INR 3 jours après.
Une fois dose d’équilibre trouvé: controel à 1 jours puis 1x/mois.
Savoir prescrire le relais héparine-AVK
En l’absence de ci: meme temps que HNF
Commencer TTT comme ci-dessus
Contrôle INR à 72 h
INR doit etre dans la fourchette sur deux controles consécutifs
Arret HNF dès INR cible atteint
SWITCH HEPARINE-AVK
Jo
HEPARINE: traitement < 07 jours donc relais par les AVK.
Association héparine et AVK jusqu'à équilibre INR
Action lente des AVK+++
Héparine
AVK
Min 3 j
3, 6 ou 12 mois
AVK: traitement de 3 à 12 mois selon l’indication
AVK
III/ANTI-AGREGANT PLAQUETTAIRES
Aspirine
Clopidogrel
Action distincte d’où leur association: - acide acétylsalicylique (aspirine) inhibant la cyclo-oxygénase
et bloquant la formation du thromboxane A2
- thiénopyridines (clopidogrel) lié au récepteur de l’adénosine,
bloquant l’activation plaquettaire
action irréversible sans antidote et il faut attendre 10j après arrêt des tt. pour récupérer les fonctions plaquettaires
Inhibiteurs de la glycoprotéine GP IIb/IIIa: Abciximab(Réopro), Tirofiban (Agrastat) agissant sur la phase finale de l’agrégation plaquettaire
ASPIRINE: Mécanisme d’Action
Le dilemme de l’Aspirine
Acide arachidonique
COX-1
Endoperoxides
PGG2 PGH2
TxA2PGI2
+ +++
- +•Activation Pq
•Tonus vaso-moteur
•Prolifération cellules musc. lisses
endothélium plaquette
L’Asprine inhibe :Très fortement la synthèse de la thromboxane A2
Moins fortement la synthèse de la prostacycline PGI2
COX 1
PGE 1, PGE 2 ( estomac ) THROMBOXANE A2 ( plaquette)
ASPIRINE
Effet agrégant plaquettaireFonction protectrice
de la muqueuse gastrique
Effet antiagrégantDisparition de la
Protection gastrique
-
L’aspirine
Mécanismes d’action
L’aspirine ( acide acétylsalicylique )
Mode d’action
Acétylation de la cyclo-oxygénase = Inhibition
Plaquettes : inhibition irréversible
. 8 - 10 jours
Vaisseau : inhibition réversible
Posologies
Faible : < 500 mg : inhibition sur la plaquette ( inh TXA2 )
Posologie « forte » : 1gr et plus : inhibition de la PGI 2
Indications actuelles
1- Prévention secondaire après un accident ischémique myocardique
ou cérébral lié à l'athérosclérose.
2- Prévention primaire chez patients hypertendus à haut risque cvx
Profil de tolérance
Troubles gastro-intestinaux
. Gastralgies
Au long cours : saignements occultes ou patents
. AVC
. Hémorragies digestives
Réactions allergiques: Eruptions diverses
« Intolérance à l’aspirine » : Syndrome de Fernand Widal
. Triade
. Fréquence : 10 – 20 % des asthmes de l’adulte
. Mécanisme : Inhibition des PG bronchodilatatrices
. Réactions croisées avec les autres AINS = Contre-indication
Polypose nasaleAsthmeIntolérance à l’aspirine
Contre-indications absolues :
En lien avec le risque hémorragique
Ulcère gastro-duodénal en évolution
Syndrome hémorragique
En lien avec le risque allergique
Allergie à l’aspirine
Le clopidogrel (Plavix® et génériques)
Mode d’action
Inhibition plaquettaire irréversible
Inhibition de l'agrégation plaquettaire induite par ADP
Posologies
Demi-vie: 8h
1 prise / jour (75mg/j)
En aigu : 600mg de dose de charge dans le SCA Indications
Prévention des événements athérothrombotiques :
. IDM avec aspirine
. Artériopathie oblitérante MI
. Syndrome coronaire aigu sans sus décalage ST
. AVC ischémique
Prévention dans la FA si CI à l’ AVK, (En association à l’aspirine)
Contre indications:
HSR, Insuffisance hépatique sévère, Saignements évolutifs, Lésions
susceptibles de saigner
Mode d’action du clopidogrel
Les anti-agrégants plaquettaires
injectables: anti GP IIb/IIIa
Récepteurs GP IIb/IIIa situés à la surface des plaquettes, rôle important dans l’adhésion des plaquettes.
3 produits: REOPRO® abciximabINTEGRILIN® eptifibatideAGRASTAT® tirofiban
Mode d’administration IV, bolus + perf continue sur 12 à 72h = seringue électrique
Indications: réduction du risque d’IDM chez les patients souffrant d’angor instable ou IDM sans l’onde Q chez lesquels une intervention coronarienne est programmée
62
Définition du SCA
ECG
65
Stratégie invasive
Anticoagulation
Anti-agrégants plaquettaires:
Principales recommandations de l’ESC 2011
Classe Niveau
L‘ASPIRINE est indiquée chez tous les patients sans contrindication avec une dose de charge de 150-300 mg,
et une dose d'entretien de 75-100 mg par jour à long terme, quelle que soit la stratégie initiale de traitementI A
Un inhibiteur du P2Y12 doit être associé à l'aspirine dès que possible et maintenu 12 mois, sauf en cas de contrindication comme un
risque hémorragique trop élevé.I A
Le retrait prolongé ou temporaire de l’Inhibiteur du P2Y12 avant 12 mois est déconseillé sauf indication clinique I C
Le CLOPIDOGREL (300 mg en dose de charge, puis 75 mg en dose d'entretien) est recommandé chez les patients qui ne peuvent pas
recevoir de TICAGRELOR ou de CLOPIDIGRELI A