GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ
description
Transcript of GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ
![Page 1: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/1.jpg)
GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH
ZNALOSTÍ
Z. Hájek,M.Koucký
Gyn.porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha
![Page 2: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/2.jpg)
Frekvence porodů dvojčat v České Republice 1995-2006
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
%
gemini
Počty porodů dvojčat:
2004: 18222005: 19272006: 2076
Velebil, 2007
![Page 3: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/3.jpg)
POPULACEvícečetné
2%
jednočetné98%
Frekvence vícečetných gravidit
VÍCEČETNÉ GRAVIDITYBez léčby
Užívající léky-indukce ovulace 58%
IVF22%
20%
Centers for Disease Control and Prevention, US
![Page 4: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/4.jpg)
Srovnání rizika a komplikací u dvojčat a jednočetných gravidit
HIE
Mrtvorozenost
PÚ
NÚ
Náklady na péči v graviditě
Neonatální péče
Bryan,E.M., World Congress on IVF and Reprod. Genetics, Sydney, 1999
Dvojčata vs jednočetná
3-7x vyšší
3x vyšší
5x vyšší (ČR 3 x)
7x vyšší
2,1x vyšší
13 x vyšší
![Page 5: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/5.jpg)
Frekvence encepalopatií u vícečetných gravidit srovnané s jednočetnou graviditou
0
10
20
30
40
jednoč gemini trigemini
%
From Blickstein, NEJM 1999
![Page 6: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/6.jpg)
Chorionicita u dvojčat
MONOCHORIÁLNÍ MONOAMNIÁLNÍ
BIAMNIÁLNÍ MONOCHORIÁLNÍ
BIAMNIÁLNÍNÍ BICHORIÁLNÍ
20%
72%
8%
![Page 7: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/7.jpg)
Ultrazvuková kriteria
bichorionicity
Znak „LambdaZnak „Lambda””11.-14. týden11.-14. týden
Tlouštka septa: > 2 mm
8. týden8. týdenCalda
P. 2005
![Page 8: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/8.jpg)
Ultrazvuková kriteria bichorionicity
Calda P. 2005
Membrána má 4 vrstvy:
(amnion-chorion-chorion amnion)
Tlouštka septa: > 2 mm
Znak „lambda”(10.-15.týden gravidity)
amnion
chorion chorion
amnion
![Page 9: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/9.jpg)
Superfekundace,superfetace
• Superfekundace-jsou oplozena dvě vajíčka ze dvou různých souloží během jednoho cyklu
• Superfetace-je oplozeno druhé vajíčko v době ,kdy první je již nidováno v děloze
![Page 10: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/10.jpg)
Rizika pro matku
• Anemie
• Hypertenze,preeklampsie
• Varixy
• Gastrointestinální, močové, dechové potíže
• Abnormální uložení placenty,krvácení
![Page 11: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/11.jpg)
Zvýšená rizika u vícečetných gravidit
Jeden odumřelý plod
IUGR (22-30%)
TTTS(5-15% u monozyg.dvojčat)
Hypoxie jednoho plodu
Pupečníková komplikace
Malformace
Předčasný porod,potrat
(sy mizejícího dvojčete)
Operativní porod druhého dvojčete
![Page 12: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/12.jpg)
Riziko při úmrtí jednoho plodu
Monochoriální placentace představuje vysoké riziko pro úmrtí jednoho plodu.Riziko pro úmrtí druhého plodu. Možná souvislost s intrauterinní koagulopatií
Vysoké riziko předčasného porodu u zachovalého plodu
![Page 13: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/13.jpg)
Reproduční anomalie
Monozygotní dvojčata =
Blickstein EAPM ,2006
![Page 14: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/14.jpg)
Monoamniální dvojčata- mortalita
2 - 5% každé 2 týdny od 15 do 32. týdne
9% ve 33.týdnu 29% v 36-38. týdnu
95% zauzlení pupečníků před TP (prenatální diagnostika 28%)
![Page 15: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/15.jpg)
Posouzení disproporčního růstu dvojčat
Samotná disproporce není významná při posouzení rizika:
Oba plody jsou růstově retardovaní,
ale mají souměrný růst
Dizygotní dvojčata mohou být disproporční,
ale oba mají normální růst z důvodu genetické diference
![Page 16: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/16.jpg)
RecipientDonor
![Page 17: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/17.jpg)
Survival of at least one twin to 6 months20 (6 - 42) Months
Laser Amnioreduction
55/72 (76.4%) v. 36/70 (51.4%)
![Page 18: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/18.jpg)
Amnionpupečníková komplikace
![Page 19: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/19.jpg)
NTD
Hydrocephalie
Kong. srdeční onemocnění
Esophageální & anorektální atresie
Urogenitální trakt
Intersex
Amniální pruhy
Malformacejsou častější než u jednočetných gravidit
![Page 20: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/20.jpg)
Detekce aneuploidií a malformací u dvojčat
NT screening v I. trimestru gravidity
Biochemický screening ve II. trimestru problematický
Ultrazvukové markery chromozomálních aberací
Screening malformací plodů
Calda P. 2005
![Page 21: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/21.jpg)
Srostlice
• Výskyt 1: 50 000 porodů dvojčat
![Page 22: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/23.jpg)
Gestační stáří při porodu
25
30
35
40
týd
ny
jednoč gemini Triplets Quads Quins
![Page 24: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/24.jpg)
Wennerholm U.B., Bergh C, Hamberger L. et al.Hum. Reprod.,15,2000, pp.1189-1194
Prematurita
(%)
3
100
2
42,3
1
8,4
Počet plodů
Frekvence předčasných porodů v závislosti na počtu plodů
![Page 25: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/25.jpg)
Vztah mezi PROM a předčasným porodem
• <37 tý 46%• <32 tý 66%• <28 tý 36%
y = 0,8701x + 4,3686
R2 = 0,7283
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
35
37
39
15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
PROM (týdny)
po
rod
(tý
dn
y)
![Page 26: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/26.jpg)
Riziko předčasného porodu
Porod před 28. týdnem Porod před 32. týdnem
Délka děložního hrdla < 20 mm
OR=6.8 p=0.04 OR=24.4 p=0.001
![Page 27: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/27.jpg)
Kombinovaný vaginalní/abdominální porod
Jiná poloha než pod. hlavičkou u 2. dvojčete
Protrahovaný interval (> 60 min) po porodu 1. dvojčete
![Page 28: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/28.jpg)
Prekoncepční péče
Redukovat počet transferovaných embryií 2 /1 ?
Belgie-pojišťovna proplácí šest transferůjednoho embrya.
!
![Page 29: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/29.jpg)
Prenatální péče
Včasná diagnostika gravidity(do 12.týdne) + určení chorionicityScreening Downova sy v I.trimestruPrenatální dg. : CVS , AMC>24.týdnu UZ u bichoriálních biamniálních á 3 týdny(životní
projevy, symetrie vývoje, množství plod. vody, cervikometrie), >32.týdnu UZ po 2 týdnech, CTG od 34. t.t. týdně
Monochoriální od 16.t.t. ad Perinatologická centraPři patologii –asymetrii vývoje, oligohydramnia vždy průtoky 1x
týdněPři hrozícím předčasném porodu – hospitalizace,tokolýza,
kortikoidy, ATB.
![Page 30: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/30.jpg)
Management v graviditě
Pracovní neschopnost-liberální přístup
Preventivní hospitalizace není nutná, pouze při porodnické nebo jiné (interní) indikaci
Cerclage pouze při insuficienci děložního hrdla u pacientek bez kontrakcí, PROM a krvácení, zánětu
Závažné komplikace v graviditě řešit v Perinatologických centrech
![Page 31: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/31.jpg)
Strategie porodu
• Porod v perinatologickém centru• Zkušený porodník + druhý lékař asistující• Určení způsobu porodu• Kontinuální monitorování• Přítomnost anestesiologa• Přítomnost neonatologa• UZ přístroj u porodní postele• Těhotenství ukončit 38.-39.týden (indukce)
![Page 32: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/32.jpg)
Hypoxie v průběhu porodu
• Více je ohrožen druhý plod,hypoxii ve II.době porodní
• Častější vaginální operativa
• Vyšší morbidita druhého dvojčete
![Page 33: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/33.jpg)
Primární císařský řez
• Předčasný porod do porodní hmotnosti 1500g
• Kolizní postavení plodů (A-KP,B-hlav)• Poloha plodu A jiná než záhlavím• Poloha plodu B jiná než záhlavím• Monochoriální monoamniální dvojčata
34.týden• Monochoriální biamniální 36.týden
![Page 34: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/34.jpg)
Vedení III.doby porodní
• Uterotonika až po porodu 2.dvojčete
• Vždy popsat placentu a blány-dokumentovat chorionicitu
• Po porodu placenty aplikovat námelové preparáty- Ergometrin,event.pokračovat v infuzi s oxytocinem
![Page 35: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/35.jpg)
Závěr
Vícečetná těhotenství jsou vysoce rizikováJsou zatíženy vysokou PÚ a mrtvorozenostíDůležitá je včasná diagnostika a určení
chorionicityDůležitá je intenzivní prenatální péčeV případě zjištění jakékoliv patologie zahájit
léčbu event. ukončit gravidituÚčelnou terapii vždy provést v
Perinatologickém centru
![Page 36: GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081505/568152df550346895dc0fe6b/html5/thumbnails/36.jpg)
Děkuji
za pozornost