BAB I

PENDAHULUAN

Gemelli merupakan Bahasa Italia yang berarti kembar dua, atau disebut juga

twins dalam Bahasa Inggris.1

Jumlah dan rata-rata kehamilan kembar dua dan kembar tiga atau lebih telah

meningkat di Amerika Serikat dan tidak dapat diprediksi selama hampir dua dekade

ini. Antara tahun 1989 dan 1997, jumlah kehamilan kembar berkisar 52 persen dan

jumlah kehamilan kembar tiga atau lebih berkisar 40,4 persen. Sedangkan kehamilan

tunggal, sangat kontras hanya sekitar 6 persen.2

Kehamilan ganda selalu menarik perhatian wanita hamil itu sendiri, dokter dan

masyarakat pada umumnya. Kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi janin.3

Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan ganda seperti ras,

herediter, umur dan paritas ibu, ukuran ibu, gonadotropin endogen, pemakaian

preparat kesuburan dan fertilitas in vitro.1,2,3,4

Morbiditas dan mortalitas perinatal kehamilan ganda mengalami peningkatan

yang nyata melebihi pada kehamilan tunggal. Karena itu, mempertimbangkan

kehamilan multifetus sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang

berlebihan. Komplikasi yang sering ditemukan pada kehamilan kembar atau lebih di

antaranya adalah abortus, berat badan lahir rendah, malformasi, sindrom twin-twin

tranfusion, hidramnion, solusio plasenta dan plasenta praevia.1,2

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Gemelli merupakan Bahasa Italia yang berarti kembar dua (kembar), yang

disebut juga twins dalam Bahasa Inggris. 1

B. ETIOLOGI

Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda

yaitu kembar ovum-ganda, dizigotik, atau fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar

berasal dari satu ovum yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur

serupa, masing-masing berpotensi berkembang menjadi individu terpisah, yaitu

kembar ovum tunggal, monozigotik, atau identik.

Salah satu atau kedua proses tersebut mungkin berperan dalam pembentukan

kehamilan multijanin lainnya. Sebagai contoh, kuadruplet (kembar empat) dapat

berasal dari satu atau empat ovum. 2

C. KLASIFIKASI

JENIS 1,2,3,4,5

Kehamilan kembar ada 2 macam :

1. Kehamilan kembar monozigotik

2. Kehamilan kembar digizotik

1. Kehamilan kembar monozigotik. 1,2,3,4,5

Kehamilan kembar yang terjadi akibat pembelahan dari satu telur yang dibuahi

disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler.

Jenis kelamin kedua anak selalu sama, rupanya sama atau seperti bayangan

cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama. Sidik

jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya.

Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2

korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan

ini tak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1

plasenta, 1 korion dan 1 atau 2 amnion.

2

Hasil akhir proses pembentukan kembar bergantung pada kapan pembelahan

terjadi:

a. Jika pembelahan terjadi sebelum inner cell mass (morula) terbentuk dan

lapisan luar blastokist belum berubah jadi korion yaitu dalam waktu 72 jam

pertama setelah fertilisasi maka akan terbentuk 2 embrio, 2 amnion dan 2

korion. Akan terjadi kembar monozigotik, diamnionik, dan dikorionik. Pada

keadaan ini bisa terdapat dua plasenta yang berbeda atau satu plasenta yang

menyatu.

b. Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8, yaitu setelah inner cell

mass terbentuk dan sel-sel yang akan menjadi korion sudah mulai

berdiferensiasi tetapi sel-sel amnion belum, maka akan terbentuk dua buah

embrio masing-masing dengan kantong amnion terpisah. Dua kantong amnion

akhirnya akan ditutupi oleh sebuah korion bersama sehingga dihasilkan

kembar monozigotik, diamnionik, dan monokorionik.

c. Namun apabila amnion telah terbentuk yang terjadi sekitar 8 hari setelah

fertilisasi, pembelahan akan menghasilkan dua embrio di dalam satu kantong

amnion bersama, sehingga menghasilkan kembar monozigotik, monoamniotik,

dan monokorionik.

d. Apabila pembelahan dimulai lebih belakangan lagi, yaitu setelah lempeng

embrionik terbentuk maka pemisahan menjadi tidak lengkap dan terbentuk

kembar siam.

2. Kehamilan kembar dizigotik 3,4

Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur;

disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Karena kembar dizigotik muncul

dari dua telur yang dibuahi, maka mereka akan mempunyai 2 plasenta, 2 korion,

dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu. Jenis kelamin bisa sama

atau berbeda, dan mereka memiliki wajah yang berbeda seperti anak-anak lain

dalam keluarga.

Sumber : www.umm.edu/pregnancy/.../multipreg.html

3

Kembar dizigotik dengan jenis kelamin yang sama, dapat terlihat hampir

mendekati kembar identik pada saat lahir daripada yang terlihat pada kembar

monozigotik. Kembar dizigotik sebenarnya bukan merupakan kembar sejati,

karena kedua janin berasal dari maturasi dan fertilisasi dua buah ovum selama

siklus ovulatoir tunggal. Pada kembar dizigotik, telur mungkin tidak dibuahi pada

saat yang sama.

Superfekundasi mungkin terjadi di mana dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi

yang sama, dibuahi dalam jarak waktu yang pendek tetapi tidak pada koitus yang

sama. Pada tahun 1810, Dr. John Archer dari Amerika Serikat melaporkan

kejadian yang menarik, bahwa seorang wanita kulit putih yang sesudah

melakukan hubungan seks dengan seorang laki-laki kulit putih dan seorang laki-

laki kulit hitam dalam suatu periode waktu yang pendek, melahirkan bayi kembar

yang salah satu di antaranya berkulit putih dan yang lainnya berkulit campuran

(mulatto). Kasus superfekundasi serupa juga dilaporkan oleh Dr. David Harris

pada tahun 1982, seorang wanita kulit putih yang melahirkan per vaginam bayi

mulatto yang mempunyai golongan darah A dan bayi berkulit putih yang

bergolongan darah O. Golongan darah wanita tersebut dan suaminya adalah O.

Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa

bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah

dibuktikan, sekalipun diketahui dapat terjadi pada kuda betina.

D. FREKUENSI

Frekuensi terjadinya bayi kembar monozigot relatif konstan di seluruh dunia,

yaitu satu per 250 kelahiran dan sebagian besar tidak bergantung pada ras, hereditas,

usia serta paritas. Sampai akhir ini frekuensi tersebut diperkirakan tidak tergantung

pada terapi untuk infertilitas, namun kini terbukti bahwa insiden pembelahan zigotik

menjadi dua kali lipat setelah induksi ovulasi.

Insiden persalinan bayi kembar dizigot dipengaruhi secara nyata oleh ras, herediter,

usia ibu, paritas, dan khususnya obat-obat fertilitas. 2,5,6

Guerlich (1930) melaporkan frekuensi kehamilan ganda pada 121 juta

persalinan sebagai berikut : gemelli 1 : 85, triplet 1 : 7.629, kuadruplet 1 : 670.743,

dan quintiplet 1 : 41.600.000. Angka tersebut sesuai dengan hukum Hellin yang

4

menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1 : 89.

untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya.3

Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan ganda seperti ras,

herediter, umur dan paritas ibu, ukuran ibu, gonadotropin endogen, pemakaian

preparat kesuburan dan fertilitas in vitro.1,2,3,4

Ras2

Frekuensi kehamilan ganda memperlihatkan variasi yang nyata di antara

berbagai ras yang berbeda. Kembar dizigotik lebih sering terjadi pada golongan kulit

hitam daripada galongan kulit putih dan paling jarang pada bangsa Timur. Perbedaan

ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan

kembar dizigot.

Tabel 1 Angka Kehamilan Kembar per 1000 Kelahiran Berdasarkan Zigositas.

__________________________________________________________________

Negara Monozigotik Dizigotik Total

__________________________________________________________________

Nigeria 5.0 49 54

Amerika Serikat

Kulit hitam 4.7 11.1 15.8

Kulit putih 4.2 7.1 11.3

Inggris dan Wales 3.5 6.8 12.3

India (Calcuta) 3.3 6.1 11.4

Jepang 3.0 1.3 4.3

__________________________________________________________________

Dari MacGillivray (1986) 2

Hereditas2

Sebagai faktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting

daripada genotip ayah. Hal ini dibuktikan oleh penelitian White dan Wyshak (1964)

yang menemukan bahwa wanita yang dirinya sendiri merupakan kembar dizigotik

ternyata melahirkan bayi kembar dizigotik dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran

dibandingkan dengan wanita yang bukan kembar tetap mempunyai suami kembar

dizigotik, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 126 kehamilan. Lebih

5

lanjut, dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu

mereka ternyata juga kembar, tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang

kembar. Salah satu penjelasannya yaitu bahwa yang diwariskan adalah kecenderungan

mengalami ovulasi multiple.

Usia Maternal dan Paritas 2,3

Kehamilan ganda berhubungan dengan usia maternal yang lanjut dan

meningkatnya paritas. Waterhouse dalam penelitiannya mengemukakan bahwa setiap

peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai 7, frekuensi kehamilan

kembar akan meningkat.

Di Swedia. Peterson dkk juga memastikan bahwa peningkatan yang nyata

pada angka kelahiran multiple yang berkaitan dengan meningkatnya paritas.

Ukuran ibu 2

Kehamilan kembar dizigotik lebih sering ditemukan pada ibu-ibu yang

berukuran tinggi, daripada ibu-ibu yang bertubuh kecil. Sebagai contoh di Aberdeen,

insiden kehamilan kembar dizigotik pada wanita yang kurus jauh lebih rendah bila

dibandingkan dengan wanita yang ukuran tubuhnya normal atau gemuk. Wanita yang

lebih tinggi dan lebih berat memiliki angka kehamilan kembar 25 – 30 persen lebih

tinggi daripada wanita bertubuh pendek. Wanita yang memiliki index massa tubuh

setidaknya 30 mempunyai resiko yang lebih besar mendapatkan kehamilan kembar

dizigot.7 Hal ini mungkin lebih berhubungan dengan nutrisi daripada ukuran tubuh

semata. Selama Perang Dunia II, insiden kehamilan dizigot menurun di Eropa ketika

kekurangan pangan lazim terjadi. Kendati demikian, para wanita yang mendapatkan

bayi kembar tampaknya tidak mengkonsumsi lebih banyak kalori daripada wanita

yang melahirkan bayi tunggal.

Gonadotropin Endogen 2

Benirschke dan Kim mengemukakan alasan untuk mengkaitkan kenaikan

kadar FSH endogen dengan proses terjadinya kehamilan kembar dizigotik spontan.

Salah satu kemungkinan untuk menimbulkan peningkatan yang tampak nyata adalah

pelepasan gonadotropin hipofise dalam jumlah yang lebih besar daripada lazimnya

selama siklus spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi.

Preparat kesuburan 2,4

6

Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin ( folicle

stimulating hormone plus chorionic gonadotropin ) atau klomifen, akan

meningkatkan secara nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari

satu. Insiden multifetus sesudah terapi gonadotropin adalah 20 hingga 40 persen, dan

pada salah satu kasus terjadi abortus sebanyak 11 janin . Induksi ovulasi kemungkinan

akan meningkatkan kehamilan kembar, baik dizigotik maupun monozigotik.

Fertilisasi In Vitro 2,8

Kehamilan kembar lebih sering terjadi pada kehamilan yang disebabkan oleh

fertilisasi in vitro, dan kini sudah dilahirkan beberapa bayi kembar tiga atau triplet

setelah fertilisasi in vitro. Bayi kembar empat kuadruplet yang lahir hidup, pernah

dilahirkan di Australia dan di negara lainnya setelah tindakan fertilisasi in vitro.

Sebagian dokter mengupayakan fertilisasi semua ovum yang dikumpulkan sesudah

menginduksi superovulasi dan kemudian menaruh lebih dari satu blastokist di dalam

uterus.

E. PERTUMBUHAN JANIN

Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada

kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu

kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu,

kenaikan berat badan lebih kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan

menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada

kehamilan kembar rata-rata 1000 g lebih ringan daripada kehamilan tunggal. Berat

badan bayi yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram,

pada triplet kurang dari 2000 gram dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram.

Sumber :www.drjick.com/twins.php

7

Selain daripada itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak

sama, dapat berbeda antara 50 sampai 1000g. 2,3

F. KELAINAN PADA PROSES PERKEMBANGAN

Kelainan dalam proses kehamilan kembar sering ditemukan dan mungkin

mengakibatkan kembar dempet, anastomosis pembuluh darah plasenta, sindroma

transfusi fetal, cacat janin, dan kelainan tali pusat. Kelainan ini hanya terjadi pada

kembar satu korion (monozigotik). 4

Kembar Dempet 2,4

Di Amerika serikat, janin kembar yang menyatu atau dempet sering disebut

kembar Siam menurut nama negara asal kembar Chang dan Eng dari Siam (Thailand).

Jika pembelahan embrio terjadi setelah pembentukan diskus embrionik dan sakus

amnion rudimenter, yaitu 13 hari setelah pembuahan, dan bila pembelahan diskus

embrionik tersebut belum lengkap, maka terjadilah kembar dempet. Ini merupakan

peristiwa yang sangat jarang, terjadi sekali dalam 70.000 persalinan.

Kalau setiap bayi kembar dempet itu hampir selesai pertumbuhannya, maka

bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat :

(1) anterior (torakopagus)

(2) posterior (piopagus)

(3) sefalik (kraniopagus)

(4) kaudal (iskiopagus)

Mayoritas kembar dempet adalah jenis kembar torakopagus.

Sumber : Cuningham FG, Gant NF, Leveno KJ et al. Multifetal pregnancy. Williams Obstetrics, 21st edition..

8

Anastomosis Pembuluh Darah Plasenta

Anastomosis pembuluh darah plasenta terjadi lebih sering pada anak kembar

satu korion, tetapi kadangkala juga terjadi pada plasenta dikorionik. Jenis yang paling

lazim adalah anastomosis arteri-arteri, diikuti dengan arteri-vena, dan kemudian vena-

vena. Hubungan vaskuler antar janin yang paling mengganggu adalah hubungan arteri

dengan vena (anastomosis arterivenosa). 2,3,4

Anastomosis arteriovenosa dapat terjadi cukup awal dalam kehamilan dan

mempunyai jumlah serta ukuran yang sangat beragam. Akibat anastomosis tersebut,

darah akan dipompakan dari pembuluh arteri ke dalam vena, keluar dari janin yang

satu ke dalam janin yang lain.2

Efek yang timbul dari anostomosis arteriovenosa dapat sangat menonjol. janin

kembar monozigotik yang satu dapat berukuran jauh lebih kecil daripada janin

lainnya akibat malnutrisi intrauteri kronis. Perubahan anatomis pada janin kembar

yang perfusinya di bawah normal menyerupai keadaan yang dijumpai pada janin

tunggal dengan retardasi pertumbuhan karena plasenta mengalami infark yang luas.2,3,4

Sumber : Cuningham FG, Gant NF, Leveno KJ et al. Multifetal pregnancy. Williams Obstetrics, 21st edition..

Sindroma Transfusi Fetal

Adanya anastomosis arteri-vena pada plasenta anak kembar satu korion akan

sering mengakibatkan sindroma transfusi fetal (twin-twin transfusion syndrome), yaitu

bila ketidak-seimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua. Darah arteri dari

kembar donor memasuki plasenta dan berjalan melalui kotiledon, yang dimiliki

bersama oleh kedua anak kembar itu. Darah kemudian mengosong ke dalam vena

kembar penerima. Sebagai akibat dari pintas kronis ini, kembar donor mengalami

hipovolemia, hipotensi, anemia, mikrokardia, dan retardasi pertumbuhan. Kembar

9

resipien dapat mengalami hipervolemia, hipertensi, kardiomegali, polisitemia, edema,

dan gagal jantung kongestif. 2,4,8

Sumber : www.umm.edu/pregnancy/.../multipreg.html

Cacat Janin

Anastomosis plasenta arteri-arteri dapat mengakibatkan beberapa cacat janin.

Dalam situasi ini, darah arteri dari kembar donor memasuki sirkulasi arteri pada

plasenta kembar penerima, dan aliran darah dapat menjadi terbalik pada kembar

penerima. Embolisme dapat terjadi pada kembar penerima karena jaringan trofoblas

memasuki sirkulasinya. Kembar penerima, yang mengalami perfusi darah yang relatif

kurang teroksigenasi dengan arah yang terbalik, dapat gagal berkembang secara

normal. 4

Janin yang terganggu pertumbuhannya menjadi suatu monstrum yang

dinamakan akardius. Akardiakus asefalus ialah monstrum yang hanya terdiri atas

panggul dan ekstremitas bawah. Akardiakus akornus ialah monstrum tanpa badan.

Akardiakus amorfus ialah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang

mengandung berbagai alat rudimenter dan diliputi kulit.2,3

Sumber : Cuningham FG, Gant NF, Leveno KJ et al. Multifetal pregnancy. Williams

Obstetrics, 21st edition..

Kelainan Tali Pusat

10

Kelainan pada tali pusat pada anak kembar terutama terjadi pada anak kembar

satu korion. Tiadanya satu arteri umbilikalis terjadi pada sekitar 3 sampai 4 persen

anak kembar. Hal ini adalah bermakna karena pada 30 persen dari kasus semacam itu

disertai anomali bawaan yang lain (misalnya agenesis ginjal). 4

Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan.

Kadang-kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur.

Janin yang mati dapat diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus.

Dalam hal terakhir cairan amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi

gepeng (fetus papiraseus atau fetus kompressus). Pada persalinan fetus papiraseus

dapat mendahului janin yang normal, sehingga menyebabkan kesukaran diagnosis,

atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan infeksi dan perdarahan.

Plasenta fetus papiraseus biasanya berwarna putih, keras, fibrotik, dan berbatas tegas.2

G. LETAK DAN PRESENTASI JANIN

Pada umumnya janin kembar kembar tidak besar dan cairan amnion lebih

banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin.

Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama,

misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serat

presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak

memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala dan

bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong

dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu. 2,3,8

11

Sumber : Sheilds JR, Medearis AL. Kehamilan Ganda. In : Hacker NF, Moore JG.. Essensial Obstetri and Ginekologi

12

Sumber: http://www.patient.co.uk/showdoc/40000230

H. DIAGNOSIS

Pada masa lalu, tidak lebih dari setengah dari kehamilan ganda dapat tepat

didiagnosis sebelum persalinan dan kelahiran. Diagnosis kehamilan kembar sering

baru ditegakkan setelah stadium lanjut kehamilan, yang seringkali saat menjelang

partus.2,3,4

Ketidak berhasilan untuk menemukan kehamilan yang dipersulit dengan

jumlah janin yang lebih dari satu, biasanya tidak disebabkan oleh kesulitan dalam

menentukan diagnosisnya, melainkan karena kemungkinan tersebut tidak terpikirkan

oleh pemeriksa.2

Powers (1973) dalam analisisnya terhadap komplikasi dan penanganan pada

kehamilan kembar menyatakan 5 persen hingga lebih dari 50 persen kehamilan

kembar tidak terdiagnosis.2

Anamnesis1,2,3,4,6

Perut lebih buncit dari semestinya dengan umur tuanya kehamilan

Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

Uterus terasa lebih cepat membesar

Pernah hamil kembar atau adanya riwayat keturunan kembar

Riwayat pemakaian preparat kesuburan seperti gonadotropin hipofise atau

klomifen

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dengan pengukuran fundus secara akurat merupakan

tindakan yang sangat penting. Selama trimester kedua terdapat perbedaan antara usia

kehamilan yang ditentukan antara usia kehamilan yang ditentukan dari data-data

menstruasi dengan yang diperoleh dari hasil pemeriksaan ukuran uterus. Uterus yang

berisi dua janin atau lebih jelas akan menjadi lebih besar daripada uterus yang berisi

janin tunggal.2,3

13

Pada kasus dengan uterus yang tampak lebih besar dan tidak sesuai dengan

usia kehamilan harus dipikirkan kemungkinan sebagai berikut :2

(1) multifetus atau lebih janin yang berjumlah lebih dari satu

(2) peninggian uterus akibat distensi vesika urinaria

(3) riwayat haid yang kurang cermat

(4) hidramnion

(5) mola hidatosa

(6) mioma uteri atau adenomiosis uteri

(7) massa adneksa yang melekat erat

(8) makrosomia janin yang terjadi kemudian dalam kehamilan.

Bagian janin

Sebelum trimester ketiga, kehamilan kembar sulit didiagnosis dengan cara

meraba bagian-bagian janin. Kehamilan yang sudah lanjut sekalipun tidak selalu

kehamilan kembar dapat ditemukan melalui palpasi transabdominal, khususnya bila

janin yang satu bertumpang tindih dengan janin yang lainnya, bila ibu hamil tersebut

gemuk, atau bila terdapat hidramnion. 2,3

Denyut Jantung Janin

Pada kehamilan lanjut trimester ketiga, denyut jantung janin dapat dideteksi

dengan peralatan ultrasonik Doppler. Kadang-kadang kita dapat membedakan suara

kontraksi dua jantung janin yang terpisah jika frekuensi denyut jantung janin tersebut

berbeda secara jelas satu sama lain, disamping berbeda dengan frekuensi denyut

jantung ibunya. 2

Sonografi

Melalui pemeriksaan USG yang cermat, kantong kehamilan yang terpisah

dapat ditemukan lebih dini pada kehamilan kembar. Selanjutnya, identifikasi masing-

masing kepala janin harus dilakukan dalam dua bidang yang saling tegak lurus

sehingga tidak keliru menafsirkan penampang tubuh janin sebagai kepala janin yang

kedua. Pemeriksaan ultrasonografi pada hakekatnya harus dapat menentukan semua

janin yang ada pada kehamilan kembar, dan bahkan adanya satu atau dua kantong

amnion. Pada triwulan pertama dapat dilihat 2 janin atau dua jantung yang berdenyut.

14

Dengan bertambahnya jumlah janin, ketepatan diagnosis baik mengenai

jumlah janin maupun diameter biparietalis masing-masing kepala janin, akan

menurun. Kadang-kadang, pemeriksaan sonografi dapat menentukan kehamilan

dengan janin kembar dempet. 2,3,4,5

Sumber : www.ivf-infertility.com/ivf/.../multiple_ pregnancy .php

Pemeriksaan Radiografi 2

Penggunaan sinar X yang tidak selektif harus dihindari dalam kehamilan. Foto

rontgen abdomen maternal tidak akan memberikan informasi yang berguna dan bisa

menjadi penyebab dihasilkan diagnosis yang salah bila :

1. dibuat pada kehamilan 18 minggu pertama, karena skeleton janin tidak cukup

radiopak

2. jika kualitas foto jelek karena waktu paparan yang tidak sesuai atau karena

malposisi ibu, sehingga abdomen atas dan janin dibaliknya tidak terpotret

3. ibu yang gemuk

4. terdapat hidramnion

5. salah satu janin bergerak ketika foto dibuat

Pemeriksaan Biokimia

Jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin, rata-rata lebih tinggi

daripada jumlah yang ditemukan pada kehamilan dengan janin tunggal, namun tidak

begitu tinggi sehingga memungkinkan penegakan diagnosis yang pasti. Kadar

korionik gonadotropin pada kedua keadaan tesebut tidak ada yang lebih rendah,

sehingga dapat membedakan dengan jelas antara kehamilan kembar dan kehamilan

mola.

Kadar laktogen plasenta dalam plasenta maternal rata-rata lebih tinggi pada

kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. Pengukuran kadar laktogen plasenta

untuk skrining kehamilan kembar sudah tidak banyak digunakan lagi.

Kadar α-fetoprotein dalam plasenta maternal umumnya lebih tinggi pada

kehamilan dengan kembar dengan janin kembar daripada kehamilan dengan janin

15

tunggal. Kadar rata-rata dalam plasma juga lebih tinggi untuk estrogen, alkali

fosfatase dan leusin aminopeptidase dan dalam urin untuk estrion dan pregnandiol.

tetapi pemeriksaan di atas harus disertai evaluasi klinik yang cermat sehingga dapat

membantu dalam mendiagnosis kehamilan kembar. 2

Untuk mempertinggi ketepatan diagnosis, haruslah dipikirkan kemungkinan

kehamilan kembar bila didapatkan :1,2,3,4,5,8

1. pasien yang mengandung akibat fertilisasi in vitro atau sedang menggunakan

obat-obatan infertilitas

2. uterus ditemukan lebih besar daripada berdasarkan perkiraan berdasarkan usia

kehamilan

3. pertambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh

edema dan obesitas

4. kadar alfa fetoprotein plasma, gonadotropik korionik dalam plasma dan urin,

laktogen plasenta dalam plasma maternal, estrogen, alkali fosfatase, leusin

aminopeptidase plasma tinggi. Kadar estriol dan pregnandiol dalam urin

tinggi.

5. denyut jantung janin yang sulit didengar

6. denyut jantung janin terdengar pada tempat yang berbeda, terutama jika

dengan kecepatan yang berbeda

7. janin sulit dipalpasi

8. hanya dapat menemukan anggota gerak janin

9. teraba dua ujung janin yang terpisah

10. teraba dua balotemen

11. teraba 3 bagian besar janin

Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan :2,8

1) terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua punggung;

2) terdengar dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan

kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit;

3) USG;

4) rontgen foto abdomen.

16

I. DIAGNOSIS BANDING2,8

1. Hidramnion.

Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar; kadang-kadang kelainan hanya

terdapat pada satu kantong amnion. dan yang lainnya oligohidramnion.

pemeriksaan rontgen dapat menemukan apakah pada hidramnion ada kehamilan

kembar atau tidak.

2. Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovarii

Tidak terdengarnya 2 denyut jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar

dan kecil yang sukar digerakkan, lokasinya yang tak berubah, dan pemeriksaan

rontgen dapat membedakan hal tersebut.

J. PENGARUH TERHADAP IBU DAN JANIN

1. Terhadap ibu2,8

- Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan

defisiensi zat-zat lainnya

- Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar

- Frekuensi hipertensi, pre-eklampsi dan eklampsi lebih sering

- Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta

terhadap edema dan varices pada tungkai dan vulva

- Dapat terjadi inersia uteri, pedarahan postpartum, dan solusio plasenta sesudah

anak pertama lahir.

2. Terhadap janin 2,8

- Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada

kehamilan kembar. McKeown dan Record menemukan rata-rata kehamilan

untuk bayi kembar dua adalah 260 hari (37 minggu) dan untuk kembar tiga

247 hari ( 35 minggu), bila dibandingkan waktu 281 hari (40 minggu) untuk

kehamilan janin tunggal.

- Kemungkinan terjadinya bayi prematur lebih tinggi pada bayi kembar. Powers

(1973) dalam beberapa laporannya di Amerika dan Eropa yang disurveinya,

menemukan berat badan lahir yang kurang dari 2501 gram pada 43 hingga 63

persen bayi kembar.

17

- Abortus lebih besar kemungkinannya untuk terjadi pada kehamilan multifetus

daripada kehamilan dengan janin tunggal.

- Kematian pada janin kembar secara nyata lebih tinggi daripada janin tunggal.

Angka kematian perinatal untuk kembar monozigot adalah 2,5 kali angka

kematian perinatal untuk kembar dizigot. Penyebab kematian yang terjadi

adalah saling membelitnya tali pusat kedua janin tersebut, yang diperkirakan

sebagai komplikasi pada 50 persen kasus atau lebih (Benirschke, 1983).

- Malformasi berat yang terjadi pada bayi kembar lebih tinggi dibandingkan

pada bayi tunggal yang dilahirkan dalam waktu yang sama dan di rumah sakit

yang sama (Kohl dan Casey, 1975). Malformasi lebih sering ditemukan di

antara kembar monozigot daripada kembar dizigot.

- Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka

kematian janin.

K. PENANGANAN DALAM KEHAMILAN

Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal secara bermakna dalam

kehamilan yang dipersulit oleh janin kembar, tindakan yang perlu diambil adalah 2,3,8:

Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan

mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan

pemeriksaan ulangan harus lebih sering ( 1x seminggu pada kehamilan lebih

dari 36 minggu) . Perawatan disini termasuk pemeriksaan tekanan darah yang

teratur karena hipertensi yang ditimbulkan dan diperberat oleh kehamilan, jauh

lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan multifetus. Hipertensi

bukan saja lebih sering, tetapi cenderung lebih dini dan lebih berat.

Setelah kehamilan 30 minggu, coitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari;

karena akan merangsang partus prematurus

Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa

lebih ringan

Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

Pencegahan persalinan prematur seperti tirah baring yang intensif khususnya

perawatan di rumah sakit, terapi profilaksis dengan obat-obat β mimetik,

tindakan profilaksis cervical cerclage dan penyuntikan progestin berulang.

18

Diet. Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak

esensial mengalami peningkatan pada wanita dengan multifetus. Konsumsi

energi harus ditingkatkan sebesar 300 kalori lagi perhari.

Pemberian suplemen zat besi dan asam folat. Direkomendasikan pemberian 60

hingga 100 mg zat besi perhari.

L. PENANGANAN DALAM PERSALINAN

Hal-hal penting yang perlu dipersiapkan pada persalinan kembar adalah :2

1. Ibu harus didampingi oleh asisten dokter yang terlatih selama proses

persalinan berlangsung. Frekuensi denyut jantung janin harus sering dipantau,

awasi bila ada perubahan yang berarti pada denyut jantung janin.

2. Persiapkan darah yang cocok dengan golongan darah ibu

3. Sistem infus intravena harus sudah terpasang dengan baik

4. Dokter obstetrik harus hadir

5. Dokter ahli anestesi harus segera hadir dalam situasi yang memerlukan

tindakan manipulasi intrauterin atau sectio caesarea

6. Perawat yang terampil dalam melakukan resusitasi harus diberitahu mengenai

kasus dan siap sedia

7. Kamar bersalin atau ruang operasi harus sudah dipersiapkan untuk tindakan

sehingga tim bisa bekerja secara efektif

Bila hal diatas sudah disiapkan maka tindakan yang harus dilakukan

selanjutnya adalah sebagai berikut : 2,8

(1) Bila anak pertama letaknya memanjang, kala I diawasi seperti biasa, ditolong

seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis

(2) Selain itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk

menentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah

dan lain-lain.

(3) Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua membujur,

ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras

keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.

(4) Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka

sebaiknya pasang infus profilaksis.

19

(5) Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi

prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara

operatif obstetrik :

- pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan

ekstraksi

Sumber : Cuningham FG, Gant NF, Leveno KJ et al. Multifetal pregnancy. Williams Obstetrics, 21st edition..

- pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau

forceps

- pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki

(6) Indikasi sectio caesarea hanya pada

- Janin pertama letak lintang

- Janin kedua jauh lebih besar dari yang pertama dan dalam posisi sungsang

- Bila terjadi prolaps tali pusat

- Plasenta praevia

- Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan

anak kedua letak kepala

- Disfungsi uterus hipotonik

- Hipertensi yang diperburuk oleh kehamilan

- Gawat janin

(7) Kala IV diawasi terhadap kemungkinan tejadinya perdarahan postpartum :

berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan syntocinon tambah 0,2 mg

methergin intravena.

20

BAB III

IKHTISAR KASUS

I. IDENTITAS

Pasien Suami

Nama Ny.A Tn.M

Umur 29 thn 33 thn

Pendidikan SLTP SMA

Pekerjaan IRT Karyawan

Agama Islam Islam

Suku/Bangsa Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia

Alamat Jl. Trogong RT 03/06

Jakarta Selatan

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis tanggal 22 September 2006 pkl. 04.30

A. Keluhan utama

21

Mules-mules sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit.

B. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan mules-mules sejak 5 jam sebelum

masuk rumah sakit. Keluar air-air (-), keluar lendir darah (+), gerak janin (+).

Ada perasaan ingin meneran sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Ketuban

belum pecah. Kedua kaki bengkak sejak seminggu yang lalu. Pasien tidak

mempunyai tekanan darah tinggi saat kehamilan ini. Pandangan kabur (-),

nyeri ulu hati (-), pusing (-). ANC di puskesmas rutin setiap bulan. USG 3 x,

terakhir pada 2 minggu yang lalu. Ada riwayat tekanan darah tinggi pada saat

hamil anak ke-2. Ada riwayat kehamilan kembar pada keluarga.

C. Riwayat menstruasi

- Menarche : 15 thn

- Siklus : teratur

- Lama haid : 7 hari

- Banyaknya : 3 kali ganti pembalut/hari

- Dismenorrhea : tidak ada

- HPHT : 20 Desember 2005

- Taksiran persalinan : 27 September 2006

D. Riwayat perkawinan

Status pernikahan : menikah 1x

Usia menikah : 19 tahun

Usia suami : 23 tahun

Menikah sudah : 10 tahun

E. Riwayat kehamilan dahulu

Anak I : tahun 1997, ♂, bidan, spontan, 3000 gram, sehat

Anak II : tahun 1999, ♀, SpOG, spontan, 2800 gram, †, IUFD

Anak III : ini

F. Riwayat kehamilan sekarang

22

Hamil muda : mual (+), muntah (+), perdarahan (-)

Hamil tua : mual (-), muntah (-), perdarahan (-)

G. Riwayat KB

Menggunakan KB suntik tiap 3 bulan selama 5 tahun

H. Riwayat penyakit sistemik

DM (-), hipertensi (-), penyakit jantung (-), asma (-)

I. Riwayat penyakit dahulu

Trauma panggul (-), polio (-), keputihan (-), hipertensi pada kehamilan

sebelumnya (+)

J. Riwayat operasi

Tidak ada

K. Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi (+), asma (-), peny. jantung (-), DM (+)

L. Riwayat kebiasaan pribadi

Alkohol (-), jamu (-), merokok (-), narkotika (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : TD: 150/90 mmHg RR : 20x/mnt

N : 96x/menit S : 36,5OC

Kepala : rambut hitam, tidak mudah rontok

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

THT : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang

Leher : kelenjar getah bening tidak teraba

Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

23

Paru : suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Mammae : simetris, hiperpigmentasi pada areola (+),

benjolan (-), retraksi puting (-)

Ekstremitas : akral hangat, edema +/+

B. Status Obstetricus

Abdomen

Inspeksi : perut membuncit, arah memanjang

Palpasi : Leopold I : TFU : 34 cm, teraba 2 bagian besar, bulat,

lunak, dan tidak melenting

Leopold II : ka : teraba 1 bagian keras seperti papan

ki : teraba 1 bagian keras seperti papan

Leopold III : teraba 1 bagian besar, bulat, keras,

dan melenting

Leopold IV : divergen

Kesan : TFU 34 cm, janin presentasi kepala-kepala gemelli

hidup keduanya

Auskultasi : DJJ (+) 144 dpm dan 125 dpm, teratur

His : 2x/10’/40” SRB

Anogenital

Inspeksi : vulva dan urethra tenang

Inspekulo : tidak dilakukan

VT : Portio lunak, arah axial, pembukaan 8 cm,

ketuban (+), kepala di Hodge II

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG

Tampak janin gemeli, kepala-kepala hidup keduanya

Bayi I Bayi II

DBP 9,3 cm 9,7 cm

HC 33 cm 34,4 cm

AC 27 cm 29,5 cm

FL 7,5 cm 8 cm

24

TBJ 2400 gr 2900 gr

ICA : cukup

Sekat: +

Plasenta berimplantasi di fundus s/d korpus belakang

Kesan: Hamil aterm, janin gemelli kepala-kepala.

Pemeriksaan laboratorium

Darah:

Hb : 9,9 g/dl Ht : 37 vol %

Leukosit : 14.700/ul Trombosit : 329.000/ul

Gol. Darah : B/+ SGOT/SGPT : 19/11

Ur/Cr : 15/0,84 GDS : 89

Urine:

Warna : kuning Darah : +1

Kejernihan : jernih Protein : -

BJ : 1,015 Glukosa : -

Sedimen : sel epitel (-) Keton : -

Leukosit : 3-5 /LPB Bilirubin : -

Eritrosit : 3-5/LPB Urobilinogen : 0,1

pH : 7 Urobilin : (+)

V. RESUME

Pasien wanita, 29 thn datang dengan keluhan mules-mules sejak 5 jam

SMRS. Keluar air-air (-). Keluar lendir darah (+), gerak janin (+). Ada

perasaan ingin meneran sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Ketuban

belum pecah. Kaki bengkak sejak 1 minggu yang lalu. ANC di puskesmas

rutin setiap bulan. USG 3 x, terakhir pada 2 minggu yang lalu. Ada riwayat

tekanan darah tinggi pada saat hamil anak ke-2. Ada riwayat kehamilan

kembar pada keluarga. HTA 20-12-2005, TP 27-09-2006 ~ hamil 39 minggu.

25

Pemeriksaan Fisik :

Status generalis : KU/kes : Sakit sedang/cm

TD : 150/90 mmHg RR : 20x/mn

N : 96 x/mnt S : 36,5oC

Status generalis lain dalam batas normal

Status obstetricus :

TFU 34 cm, janin presentasi kepala-kepala gemelli

hidup keduanya, DJJ (+) 144 dpm dan 125 dpm, teratur.

His 2x/10’/40” SRB

VT : Portio lunak, arah axial, pembukaan 8 cm, ketuban (+), kepala di

Hodge II.

VI. DIAGNOSIS

Ibu : G3P2A0 H aterm, PK I aktif, HDK

Janin : gemelli, presentasi kepala-kepala hidup keduanya

VII. PROGNOSIS

Ibu : dubia ad bonam

Janin : dubia ad bonam

VIII. SIKAP

Rd/ - Cek DPL, UL, GDS, CTG

- Observasi TNSP

- Observasi his, DJJ

Rth/ - Partus per vaginam

- Amniotomi

- Pimpin meneran

Red/ Menjelaskan rencana tersebut di atas pada keluarga

Pk. 06.00

S: mules makin sering

O: Status generalis: TD : 130/ 90 mmHg RR : 22 x/menit

N : 88 x/menit S : 36,7 oC

Status Obsteri cus :

26

DJJ 148 dpm dan 130 dpm

His 2x/10’/40” SRB

VT: pembukaan 8 cm, ketuban (+), kepala H II

A: Ibu : G3P2A0 H aterm, inersia PK I aktif, HDK

Janin : gemelli, presentasi kepala-kepala hidup keduanya

P: Augmentasi syntocinon 20 IU

Awal partus per-vaginam

Nilai ulang sampai his adekuat

Pk. 08.00

S: mules sering, rasa ingin meneran, keluar air-air

O: Status generalis: TD : 140/ 90 mmHg RR : 22 x/menit

N : 90 x/menit S : 36,5 oC

Status Obstericus :

DJJ 145 dpm dan 128 dpm

His 3x/10’/50” KRB

VT: pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala H III-IV

A: Ibu : G3P2A0 H aterm, PK II, HDK

Janin : gemelli, presentasi kepala-kepala hidup keduanya

P: Pimpin meneran

Pk 08.15

Lahir spontan bayi I, ♀, berat lahir 2300 gram, PL : 48 cm, AS 9/10

Bayi dikeringkan dan diselimuti, tali pusat dijepit dan dipotong

Pk 08.30

Dilakukan amniotomi bayi II jernih

Pk.08.35

Lahir spontan bayi II, ♂, 3000 gram, PL : 50 cm, AS 9/10

Bayi dikeringkan dan diselimuti, tali pusat dijepit dan dipotong.

Ibu disuntik dengan oksitosin 10 IU I.M.

Dilakukan pelepasan tali pusat, dengan peregangan tali pusat terkendali, lahir

plasenta lengkap 500 gram. Terdapat 2 plasenta menjadi 1, 2 amnion, 1

korion, dengan ukuran 17x18x3 cm, panjang tali pusat 39 cm.

27

Pada eksplorasi terdapat ruptur perineum grade II, dilakukan perineorafi.

Perdarahan kala III-IV ± 200 cc

Instruksi

Mobilisasi aktif

Motivasi ASI dan KB

Diet TKTP

Higiene vulva dan perineum

Infus Syntocinon 20 IU/5 tetes/8jam

Antibiotik Klindamicin 2x300 mg

Asam mefenamat 3x500mg

Observasi 2 jam post partus

Pukul TD Nadi FN Kontraksi Perdarahan

08.45 130/90 92 22 baik -

09.00 130/80 88 22 baik -

09.15 130/80 88 20 baik -

09.30 120/80 84 20 baik -

09.45 120/80 90 20 baik -

10.15 130/80 88 20 baik -

10.45 120/80 88 20 baik -

FOLLOW UP

Keadaan ibu

Selama perawatan kondisi ibu dalam keadaan baik dan telah pulang setelah dirawat

selama 4 hari.

Keadaan bayi

Bayi I dan II selama perawatan dalam keadaan baik dan tidak terdapat kelainan

bawaan.

28

BAB IV

ANALISA KASUS

Pada pasien ini G3P2 didiagnosis sebagai hamil aterm dan pada janin gemelli

presentasi kepala-kepala hidup keduanya ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Pada kasus ini dari anamnesis didapat pasien seorang wanita, usia 29 tahun

G3P2 hamil aterm dan sudah diketahui kembar. Pada riwayat keluarga ditemukan

kehamilan kembar pada keluarga pasien, disini terdapat faktor yang mendukung

terjadinya kehamilan kembar yaitu adanya faktor herediter.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 150/90 mmHg, N 96x/menit, Suhu

36,50C , dan FP 20x/menit. Pada pemeriksaan penunjang tidak didapatkan protein +

dalam urine. Jadi hal ini menyingkirkan dugaan adanya preeklampsia, karena

berdasarkan literatur, secara statistik sebagian besar kehamilan kembar memberikan

komplikasi berupa hipertensi, preeklampsia, dan eklampsia. Tetapi yang juga perlu

ditanyakan adalah apakah sebelumnya pasien ini telah mempunyai tekanan darah

tinggi, dan ternyata pasien memang pernah mempunyai tekanan darah tinggi pada saat

hamil anak yang ke-2, tetapi tidak pada kehamilan saat ini. Pasien rutin melakukan

ANC setiap bulan di puskesmas dan pernah dilakukan USG 3x.

29

Pada status obstetricus abdomen didapatkan pada inspeksi, perut membuncit,

memanjang. Palpasi, L I TFU 34cm, teraba dua bagian besar, bulat, lunak, dan tidak

melenting. L II kanan teraba satu bagian keras seperti papan, kiri teraba satu bagian

keras seperti papan . L III teraba satu bagian besar, keras bulat, melenting dan L IV

divergen. His teratur 2x/10’/40” SRB, gerak janin (+). Auskultasi : terdapat 2

pungtum maksimum BJJ 144 dpm dan BJJ 125 dpm, teratur. Hal ini merupakan

tanda-tanda pasti kehamilan yaitu teraba 1 kepala, 2 bokong, dan 2 punggung,

terdengar 2 denyut jantung janin dengan letak berjauhan dengan perbedaan kecepatan

± 19 dpm. Hal ini juga didukung oleh pemeriksaan USG.

Pada kasus ini didapatkan presentasi kepala-kepala yang merupakan presentasi

terbanyak pada kehamilan kembar, menempati urutan pertama dari stastistik posisi

letak janin pada gemelli.

Pada persalinan, yaitu pukul 08.15, lahir spontan bayi pertama, perempuan,

berat lahir 2300 gram, PL : 48 cm, AS 9/10. Pada pukul 08.30, dilakukan amniotomi

dan bayi yang kedua lahir 5 menit kemudian dengan berat 3000 gram, PL : 50 cm.

Waktu melahirkan antara bayi pertama dan kedua selisih 20 menit. Selisih waktu yang

aman antara persalinan bayi pertama dan kedua belum ada kesesuaian paham. Dahulu

umumnya dikatakan aman jika kurang dari 30 menit, tetapi beberapa peneliti

mengatakan bila dilakukan pemantauan janin secara kontinyu, maka hasil yang baik

akan diperoleh sekalipun masa interval tersebut lebih lama.

Plasenta lahir spontan lengkap dengan berat 500 gram, terdapat 2 plasenta

menjadi 1 dengan 2 amnion dan 2 korion.

30

BAB V

KESIMPULAN

Kehamilan ganda mempunyai morbiditas dan mortalitas yang meningkat

dibandingkan kehamilan dengan janin tunggal. Kehamilan dan persalinan pada hamil

kembar membawa resiko bagi ibu dan janin. Oleh sebab itu pemeriksaan antenatal

care yang baik sangat diperlukan untuk pemeriksaan pada ibu dan keadaan janin.

Pemeriksaan ini ditujukan untuk mencari komplikasi kehamilan kembar secara dini

seperti tekanan darah yang tinggi pada ibu dan prematuritas pada janin.

Pada pasien ini melakukan antenatal care yang baik, rutin setiap bulan.

Sehingga pasien mempersiapkan kehamilannya dengan asupan makan yang baik,

istirahat yang cukup ini terbukti dengan berat kedua janin 2300 gram dan 3000 gram.

Dari kasus ini dapat ditarik kesimpulan bahwa penangangan pada pasien ini

sudah baik dengan melahirkan kedua bayi dengan selamat dan keadaan ibu yang baik.

Saran dari kasus ini adalah kehamilan kembar perlu dipersiapkan dengan baik dengan

pemeriksaan yang teratur, pentingnya pemeriksaan USG, asupan makanan yang

bergizi dan istirahat yang cukup sehingga komplikasi-komplikasi pada kehamilan

kembar dapat diantisipasi dan dikurangi.

31

DAFTAR PUSTAKA

1. www.wikipedia.com

2. Cuningham FG, Gant NF, Leveno KJ et al. Multifetal pregnancy. Williams

Obstetrics, 21st edition.. New York; McGraw-Hill. 2003. p. 765-810.

3. Martaasoebrata D, Sumapraja S. Kehamilan Ganda. Dalam : Winkjosastro H,

Saifuddin AB, Rachimhadhi T, penyunting. Ilmu kebidanan, edisi ke 3.

Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono. h. 350-361.

4. Sheilds JR, Medearis AL. Kehamilan Ganda. Dalam : Hacker NF, Moore JG,

penyunting. Essensial Obstetri dan Ginekologi. W.B Saunders Company

1992. h. 265-274.

5. Winkjosastro, Hanifa dkk. Ilmu Kebidanan, ed:2, Yayasan Bina Pustaka,

Jakarta: 1991, hal: 386-397

6. Burke L. Perawatan Prenatal Pada Kehamilan Ganda. Dalam : Friedman EA,

Acker DB, Sachs BP, penyunting. Seri Skema Diagnosis dan Penatalaksanaan

Obstetri.h.220-221.

7. Ryan, G.L., S.H. Zhang, A. Dokras, C. Syrop, B. Van Voorhis. The desire of

infertile patients for multiple births.Fertility and Sterility, March 2004, vol.

81, no. 3, p 500-505.

8. http://www.marvelousmultiples.com/abtmultpreg.htm#q1

32

33