BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan janin lebih dari satu. Morbiditas dan mortalitas meningkat pada kehamilan kembar. Komplikasi kehamilan akan lebih tinggi pada kehamilan ganda seperti abortus, janin tumbuh lambat, malformasi, hipertensi yang diperberat kehamilan dan anemia. Frekwensi kehamilan kembar monozigotik relatif konstan yaitu satu dalam 250 kehamilan. Pada kehamilan kembar dizigotik frekwensinya dipengaruhi ras, herediter, usia ibu paritas dan penggunaan obat fertilitas.1,2,3,4Sebagian kasus abortus imminens telah berakhir sebagai abortus satu embrio dari kehamilan kembar yang tidak diketahui. Salah satu faktor predisposisi yang mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar adalah ras. Bangsa negro mempunyai frekwensi kehamilan ganda lebih tinggi daripada bangsa kulit putih. Sebagai faktor genetik, faktor genetik ibu jauh lebih penting dari genetik ayah. White da wyshak (1964) melaporkan, wanita yang dirinya sendiri merupakan kembar dizigotik 1 : 58 kelahiran. Sedangkan wanita yang tidak kembar tetapi mempunyai suami kembar dizigotik mempunyai frekwensi 1 per 126 kelahiran.1,2,3Faktor usia dan paritas ibu mempengaruhi frekwensi terrjadinya kehamilan kembar. Water house (1950) melaporkan usia sampai 40 tahun dan paritas sampai 7 frekwensi kehamilan meningkat. Pada usia 35 sampai 40 tahun frekwensi terjadinya kehamilan kembar tiga kali lebih besar dibanding usia 20 tahun. Faktor lainnya yang mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar adalah ukuran ibu, gonadotropin endogen dan penggunaan obat induksi ovulasi. Mac Gillivray, (1986) melaporkan kehamilan kembar dizigotik frekwensinya lebih tinggi pada ibu dengan ukuran badan yang besar bila dibandingkan ukuran ibu yang kecil1.

BAB II

KEHAMILAN KEMBAR

II.1. Definisi

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli ( 2 janin ), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya.

II.2. Faktor Predisposisi

Berbagai faktor dapat mempengaruhi frekuensi kehamilan ganda dizigot, seperti bangsa, hereditas, umur dan paritas ibu1.

1. Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan ganda yang lebih tinggi dari pada bangsa kulit putih. Knox dan Morley (1960) dalam suatu survey di pedesaan Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 19 kelahiran. Kehamilan ganda diantara orang-orang timur atau oriental tidak begitu sering terjadi, di Jepang hanya satu diantara 155 kelahiran2.

2. Sebagai faktor penentu kehamilan ganda, genotip ibu jauh lebih penting dari pada genotip ayah dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Sedangkan wanita yang bukan kembar tetapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 126 kelahiran2.

3. Efek positif bertambahnya usia maternal dan paritas pada insiden kehamilan ganda telah diperlihatkan dengan jelas oleh Waterhouse (1950). Untuk setiap peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat.

4. Kehamilan ganda dizigot sering ditemukan pada ibu-ibu yang berukuran besar dan tinggi daripada ibu-ibu yang bertubuh kecil (MacGillivray,1986). II.3. Etiologi

1. Kembar Monozygotik

Kembar monozygotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah.

Hasil akhir dari proses pengembaran monozygotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut :

Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.

Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.

Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.

Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.92. Kembar Dizygot

Dizygotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizygotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozygotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.9,11II.4. Aspek Klinis Kehamilan Kembar

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozygotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozygotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapatII.5. Adaptasi Maternal

Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan tunggal, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.

Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada -kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.

Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.

Pada kehamilan berganda yang dikomplikasi dengan hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan.

Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.10,11II.6. Hasil Akhir Kehamilan

1. Aborsi

Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar. Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan.

2. Berat Badan Lahir Rendah.

Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan dengan berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Secara umum, semakin besar jumlah janin, semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan.

Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya ditimbulakan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat juga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam trisemester III, semakin besar massa janin semakin bertambahnya maturasi plasenta serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan ukuran dapat juga disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus.

3. Durasi Kehamilan.

Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna pada kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua, lahir mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur.11II.7. Komplikasi Kehamilan Kembar

Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya kemungkinan terjadi.

1. Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun.2. Frekwensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. 3. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas. 4. Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali pusat. ( Benirschke, 1983 ). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated intravascular coagulopathy.2,3,55. Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta.2II.8. Komplikasi-Komplikasi Unik

1. Kembar Monoaniotik.

Kelahiran kembar monozygot dimana kedua janin menempati kantong amnion yang sama. Kematian yang paling umum adalah silang janin dengan tali umbilical.

Kembar dua diamnionik dapat menjadi monoamnionik, apabila membran pemisah ruptur. Beberapa data memberikan gambaran bahwa belitan-belitan tali pusar morbit kemungkinannya terjadi dini, dan bahwa kehamilan-kehamilan monoamnionik yang berhasil mencapai 30 sampai 32 minggu mengalami penurunan resiko yang besar.

2. Kembar Dua Bergabung.

Tempat-tempat tubuh yang seringkali berbagi bersama pada kembar dua bergabung adalah : 1. Anterior ( thoracopagus )

2. Posterior ( pyopagus )

3. Cephlic ( cranipagus )

4. Claudal ( ischiopagus )3. Sindroma Transfusi Kembar Ke Kembar

Darah ditranfusikan dari donor ke saudara kandung resipien-nya sehingga dengan demikian donor menjadi anemic dan pertumbuhannya dapat terhambat, sementara resipien menjadi polisistemik serta dapat mengalami muatan berlebih sirkulatoris yang dimanifestikan sebagai hydrops. Kembar donor dapat tampak pucat sedangkan saudara kandung resipiennya tampak plethoric. Satu bagian dari plasenta seringkali tampak cukup pucat dibanding dengan plasenta sisanya. Kriteria anteenatal yang direkomendasikan untuk menetapkan sindroma transfuse kembar ke- kembar meliputi sebagai berikut: janin-janin berjenis kelamin sama, monochorionisitas dengan hubungan-hubungan vaskuler plasenta, perbedaan berat badan antar kembar yang lebih dari 20 persen, hydramnion pada kembar yang besar, oligohydramnion atau kembar terjepit pada kembar yang lebih kecil serta perbedaan haemoglobin yang lebih dari 5 g/dl.

5. Kerusakan Otak Janin.

Cerebal palsy, microcephaly, porencephaly, serta multicystic enceplahomalacia merupakan komplikasi-komplikasi serius yang berhubungan dengan hubungan-hubungan vaskuler dalam kehamilan kembar dua. Besar kemungkinan bahwa kerusakan neurologist tersebut disebabkan oleh nekrosis iskemik yang menyebabkan lesi-lesi kavitaria otak.II.9. Diagnosis Kehamilan Kembar

Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya uterus melebihhi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen.1,4Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dari pemeriksaan ultrasonografi dan dari rontgen foto abdomen.1II.10. Penatalaksanaan Kehamilan Kembar

Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawal mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat barung dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.1,2,3,4Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi.1,4II.11. Penanganan Persalinan

Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan postpartum harus tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala I diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateral dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janin pertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit his akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin yang diencerkan dalam unfus untuk menstimulasi aktifitas miometrium. Apabila janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-lahan. Penderita dianjurkan mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa.

Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam keadaan baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian presentasi terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali pusat dan terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengan dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps pada letak kepala.

Seksiosesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam perjalanan persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan persalinan kembar dipasang infus profilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan post partumnya. Pada kala empat diberikan sintikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2 mg methergin intravena.

Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar dada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat dilahirkan pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga sering terjadi pada persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini dapat diprediksikan, tindakan seksiosesarea adalah tindakan yang bijaksana.IKHTISAR KASUS

I.IDENTITAS

Pasien

Suami

Nama:Ny. Aini H

Tn. Haerunas

Umur:19 tahun

24 tahun

Pendidikan :SMP

SMP

Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga Buruh

Agama :Islam

Islam

Alamat : Jln. Sabillah kota bekasi

Jln. Sabillah Kota Bekasi

Tgl. Masuk : 11 Agustus 2009

II.ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 11 Agustus 2009 pukul 16.50

A.Keluhan Utama

Keluar air-air sejak 2 hari SMRS

B.Riwayat Penyakit Sekarang

Os mengaku keluar air-air sejak 2 hari SMRS sampai membasahi celana dalam, tidak mulas, dan keluar flek-flek sejak 1 hari SMRS yang tidak didahului dengan jatuh ataupun trauma lainnya. Pasien mengaku hamil 9 bulan dengan janin kembar yang diketahui sejak umur kehamilan 5 bulan karena di USG di RS ANA. Pasien merakan gerakan janin di dua tempat uang berbeda. Terdapat riwayat kembar pada pasien dari garis keturunan ayah dan ibu. BB pasien sebelum hamil 50 kg, saat ini BB nya 63 kg. Tadi pagi Os ke Poli RSUD bekasi dan akan akan operasi besok tgl 12 Agustus 2009. HPHT 9 november 2008, tafsiran persalinan 16 Agustus 2009C. Riwayat Penyakit Dahulu : disangkalD. Riwayat Penyakit Sistemik : Hipertensi (-), Asma (-), Penyakit

Jantung (-), Diabetes Melitus (-)

E. Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi (+), Asma (-), Penyakit

Jantung (-), Diabetes Melitus (-)

F. Riwayat Haid

Menarche : 12 tahun.

Siklus : teratur, 28 hari

Lamanya : 7 hari

Banyaknya : 2 kali ganti pembalut/hari

Dismenore : (-)

G. Riwayat Pernikahan

Ini adalah pernikahan pertama pasien dan telah berlangsung selama 1 tahun.

H.Riwayat Obstetri

I. IniH. Riwayat Keluarga Berencana : (-) I. Riwayat ANC: Bidan J. Riwayat Operasi : (-)

K.Riwayat Kebiasaan diri

Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol III.PEMERIKSAAN FISIK

A.Status Generalis

Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

: TD: 120/90 mmHg

N: 88 kali /menit ( lemah, reguler )

RR: 16 kali /menit

S: 36,60C

Kepala : normocephali, rambut hitam, tidak mudah dicabut.

Wajah tidak tampak pucat. Mata: Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis - / -, sklera tidak ikterik

THT:tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, gigi geligi dbN Sekret -/-, mukosa tidak hiperemis

Leher:Kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar getah bening tidak teraba membesar.

Thoraks :

Cor:S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo:Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-.

Mamae:Simetris, besar normal, retraksi papil -/-, hiperpigmentasi pada kedua areola mamae

Abdomen: lihat status obstetrikus

Ekstremitas:Akral hangat, oedema tungkai -/-

B.Status Obstetrikus

Abdomen

Inspeksi: Perut tampak buncit besar sesuai masa kehamilan, linea nigra (+), striae gravidarum (+)

Palpasi : L1: TFU 35 cm, bokong+, kepala+

L2: sulit ditentukan

L3: kepala

L4: belum masuk PAP

His -

Perkusi: Pekak

Auskultasi: DJJ: 1. 132x/m, 2. 162x/m, BU + 3x/m

Genitalia Eksterna: Tidak Ada Kelainan

Pem, Dalam Vt: pembukaan 1 jari sempitIV. LABORATORIUM

Tanggal 11 Agustus 2009 jam 13.57Hb

:9.4 gr/dl

Ht

:28.6 %

Leukosit

:9.600 / ml

Trombosit:278.000 / mlHemostasis( Masa Perdarahan 2 menit

Masa Pembekuan 10 menit 30 detik

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG 6 Juli 2009

Janin gemelli hidup-hidup, I presentasi kepala, II presentasi bokong

BPD I 94 cm, II 94 cm

Plasenta dinding depan, ketuban cukup

Jenis Kelamin I laki-laki, II laki,-laki

V. RESUME

Pasien Ny.A, 19 tahun, datang dengan rencana operasi setelah tadi pagi USG. Sejak 2 hari SMRS keluar air-air, flek(+), mulas (-). Hasil USG menunjukkan janin kembar hidup-hidup.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

KU / Kes : SS / CM

TD

:120 / 90 mmHg

N

:88 x/menit

RR

:18 x/m

S

:36,60C

Status generalis :

Mata: CA - /-

Thorax: Cor Bj 1 dan 2 normal, M(-), G(-)

Pulmo BND vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Ekstremitas edema atas-/-, bawah +/+

Status obstetri :

Abdomen : I: tampak buncit, lebih besar dari usia kehamilan, linea nigra (+)

Pal: L1: TFU 35 cm, bokong +, kepala +

L2: puka, puki

L3: kepala

L4: belum masuk PAP

A: DJJ 1 148 x/menit, 2 146x/menitVII. DIAGNOSIS

G1 P0 A0 hamil 39-40 minggu, janin gemelli hidup-hidup, pres I kepala, pres II bokongVIII. PENATALAKSANAAN

Cel lab lengkap (+)

Pro SCLaporan SC Tanggal 12 Agustus 2009 jam 11.20- 12.00 Pasien telentang dalam posisi litotomi dengan anestesi spinal A & antisepsis lapanagn operasi, abdomen sampai sepertiga proksimal tungkai atas Insisi pfanenstiel yang diperdalam lapis demi lapis Insisi berbentuk U pada segmen bawah rahim Ketuban berwarna keruh dan jumlah cukup Jam 11.25 dilakukan ekstraksi kepala janin dan dilahirkan berturut-turut bahu, perut dan kaki bayi. JK laki-laki, BBL 2200 gram, PBL 46 cm, AS 7/8 Jam 11.26 dilakukan ekstraksi kaki dan dilahirkan bokong, perut, dada, kepela berturut-turut. JK laki-laki, BBL 2500 gram, PBL 49 cm, AS 7/8. Plasenta dikelurkan secara manual, didapatkan 2 plasenta, 2 tali pusat, dan 2 khorion Penjahitan kembali segmen bawah uterus Setelah dipastikan tidak ada perdarahan, dimasukkan cortisone asetat di rongga peritoneum. Penjahitan kembali dinding abdomen lapis demi lapis.Instruksi post SCTPP :

Observasi kesadaran, tekanan darah, nadi, pernapasan, TFU, dan kontraksi uterus setiap 15 menit selama 2 jam pertama Cek DPL post tindakan, transfusi jika Hb < 8 gr / dl

Terapi : Injeksi NH1: Amoxan 4x1Metronidazol drip 2x100 cc

Transamin 3x1 amp

Vit C 2x400 mg

Profenid supp 2x1

Oral setelah NH2: Palentine tab 3x1 500mg

As.Tranexamat 3x1

Inbion 2x1 cap

Trichodazole 3x1

JamTekanan darahNadiSuhuPernapasan

15.00110/806735,416

15.15120/806835,418

15.30100/806435.318

15.45100/806435.319

16.00100/806435.718

16.15110/806035.918

16.30120/806836.218

16.45120/806636.420

17.00140/806836.620

Hasil lab Darah post SC 12/08/09 jam 20.00

Hb 8.4 g/dl

Ht 25.4%

Leukosit 17.900/ mikroliter

Trombosit 295.000/mikroliterIX. PROGNOSIS :

Ad Vitam : Dubia ad Bonam

Ad Fungsionam : BonamAd Sanationam : Bonam

FOLLOW UPTglSOAP

13/08/09

Flatus +, BAB -KU/kes: Baik / CMTD: 120/70 mmHg N : 70 x / mntRR: 18x/ S 36.9CSt. generalis: Mata : CA - /-St. Puerpuralis : I : perut tampak datar, linea nigra (+), striae gravidarum (+), lokia rubra (+)Pal : TFU sepusat, kontraksi baik, NT (+), NL (-)Per : tympani, NK (-)Aus : BU (+) 3x/menit

P1+1 nifas hari 1 post partus SCTP ai gemelliAmoxan 4x1 g

Metronidazol 2x 100cc

Transamin 3x1

Vit C 2x 400 g

Profenid supp 2x1

14/08/09BAB +, Os merasa pusingKU/kes: Baik / CMTD:110/80 mmHg N : 70 x / menit RR 18 x/mnt S : 36.5 CSt. Generalis :Mata : CA + / +, SI -/-St. Puerpuralis : I : perut tampak datar, linea nigra (+), striae gravidarum (+), lokia rubra (+), ASI (-)Pal : TFU 1 jari bawah pusat, kontraksi baik, NT (-), NL (-)Per : tympani, NK (-)Aus : BU (+) normal

P1+1 A0 nifas hari 2 post SCTP ai gemelliPalentine tab 3x1 500mg

As.Tranexamat 3x1

Inbion 2x1 cap

Trichodazole 3x1

15/08/09-KU/kes: Baik / CMTD: 110/80 mmHg N: 96 x / mnt RR: 18 x/mnt S: 36.7 CSt. Generalis :Mata : CA + / +, SI -/-St. Puerpuralis : I : perut tampak datar, linea nigra (+), striae gravidarum(+), lokia rubra (+)Pal : TFU 4 jari bawah pusat, kontraksi baik, NT (-), NL (-)Per : tympani, NK (-)Aus : BU (+) normalP1+1 A0 nifas hari 3 post SCTP ai gemelliPalentine tab 3x1 500mg

As.Tranexamat 3x1

Inbion 2x1 cap

Trichodazole 3x1

pasien pulang

BAB IIIANALISIS KASUSAnamnesis

Dari hasil anamnesis dari ibu didapatkan dengan adanya keterangan bahwa ibu merasakan gerakan janin di dua tempat yang berbeda. Hal ini sesuai dengan teori bahwa apabila ibu merasakan gerakan janin di dua atau lebih tempat yang berbeda maka dapat menjadi diagnosis pasti kehanilan kembar. Pasien merasa 2 hari SMRS keluar air-air sampai membasahi celana dalam, dalam pemeriksaan USG tgl 11 Agustus 2009 didapatkan hasil ketuban masih cukup, hal ini menandakan ketuban yang jumlahnya cukup banyak, hal ini sesuai dengan teori bahwa ketuban pada janin kembar biasanya lebih banyak dari biasanya. Pasien mengalami kenaikan BB sebanyak 13 kg, dalam hal ini kenaikan sebanyak 13 kg masih dikategorikan kenaikan BB dalam batas normal kehamilan tunggal. Hal ini tidak sesuai dengan teori bahwa kehamilan ganda biasanya kenaikan BB yang terjadi signifikan dan lebih besar dari kehamilan normal.

Adanya riwayat kembar dari kedua orang tua pada pasien sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa kembar dizigotic dipengaruhi oleh riwayat kembar dalam keluarga. Ini adalah kehamilan pasien yang pertama di umurnya yang ke 19 ini. Berdasarkan teori kehamilan ganda akan meningkat frekuensinya sesuai dengan umur dan paritas. Dalam kehamilan pertama, Frekuensi janin multipel adalah 1,27 % bila dibandingkan dengan 2,67 % dalam urutan kelahiran keempat.Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik didapatkan TFU 35 cm di usia kehamilan 40 minggu, hal ini tifak sesuai dengan teori, biasanya kehamilan kembar akan lebih besar daripada kehamilan normal, dalam hal ini TFU 35 cm pada usia kehamilan 40 minggu sesuai untuk kehamilan tunggal. Pada pemeriksaan obstetrik leopold didapatkan 4 bagian yang besar, hal ini dapat menjadi diagnosis pasti kehamilan kembar dengan ditemukannya minimal 3 bagian besar.

Didapatkan dua buah denyut jantung janin yaitu 132x per menit dan 160x per menit, hal ini sesuai dengan teori bahwa untuk menegakkan diagnosis kehamilan kembar dengan didapatkannya dua denyut jantung janin yang berbeda minimal 10x permenit.Pemeriksaan Penunjang

Pada saat ini yang paling sering digunakan adalah USG, dalam hal ini pasien sudah mengetahui kehamilannya kembar sejak usia kehamilan 5 bulan, sebelum masuk rumah sakit pun pasien sudah memeriksa kembali denagn USG dan didapatkan hasil dua janin hidup-hidup dengan presentasi kepala dan presentasi bokong. Hal ini juga sebagai diagnosis pasti kehamilan kembar melalui pemeriksaan USG dan didaptkan hasil adanya 2 janin.

Diagnosis:

G1+1 P0A0 h 39-40 mgg dengan janin kembar sesuai dengan teori Penatalaksanaan Persalinan

Dilakukan operasi Seksio Cesaria karena pada pasien ini dengan umur kehamilan 39 minggu yang seharusnya pada primi kepala sudah masuk PAP saat umur kehamilan 36 minggu belum terjadi dan saat ini kepala belum masuk PAP, dan ditakutkan bagian bokong janin yang satunya yang akan turun lebih dulu dan akan mengakibatkan interlocking pada perjalanan apabila partus pervaginam. Menurut teori apabila pada kehamilan kembar umur kehamilan 40 minggu atau lebih sudah dianggap kehamilan postterm, hal ini juga salah satu indikasi dilakukannya operasi SC pada pasien ini.

Pada proses operasi didapatkan pada jam 11.25 lahir bayi laki-laki dengan cara ekstraksi kepala lebih dulu BB 2200 gram, PB 46 cm AS7/8. Sedangkan pada jam 11.26 lahir bayi laki-laki dengan cara ekstraksi kaki lebih dulu dengan BB 2500 gram, PB 49 cm AS 7/8. Ketuban yang keluar pun berwarna keruh. Didapatkan 2 plasenta, 2 khorion, dan 2 tali pusat, hal ini berari janin berasal dari 2 ovum atau 1 ovum yang membelah sebelum 72 jam pertama, tapi karena dalam hal ini kehamilan kembar dizygotic lebih sering terjadi dan adanya riwayat kembar pada pasien maka bisa disebut kehamilan kembar ini adalah berasal dari 2 ovum. Bayi yang lahir pun tidak menunjukan perbedaan yang jauh berbeda sehingga bisa dibilang komplikasi-komplikasi yang sering terjadi pada kehamilan kembar tidak terjadi pada janin pasien ini. Ketuban yang keruh juga menandakan kehamilan yang hampir post term.BAB IIII

KESIMPULAN

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli ( 2 janin ), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya.Berbagai faktor dapat mempengaruhi frekuensi kehamilan ganda dizigot, seperti bangsa, hereditas, umur dan paritas ibu1. Hasil akhir dari proses pengembaran monozygotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi

Berat badan masing-masing janin lebih ringan daripada janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama (mulai tertinggal sejak usia di atas 30 minggu, perbedaan dapat sampai 1000-1500 g)

Resiko Kehamilan Ganda:

1. risiko pre-eklampsia / eklampsia, partus prematurus, anemia2. risiko atonia uteri, hidramnion 3. risiko plasenta previa, solusio plasentae, ketuban pecah dini4. risiko kelainan bawaan, gangguan pertumbuhan sampai kematian janin5. risiko malpresentasi, prolaps tali pusat, distosia 6. risiko perdarahan pasca persalinanKesimpulan : mortalitas / risiko maternal maupun perinatal meningkatPenanganan Persalinan:1. persiapan resusitasi dan perawatan intensif neonatus, karena bayi yang akan lahir memiliki berat badan lahir rendah dan kemungkinan juga prematur2. persiapan transfusi ibu3. PENTING : penilaian letak / interposisi antara kedua anak intrauterin, untuk menentukan rencana persalinan dan prognosis.

Jika anak pertama letak memanjang, persalinan pervaginam biasa.Setelah anak pertama lahir, dilakukan penilaian ulang (pemeriksaaan abdomen maupun vaginal) untuk menilai letak dan keadaan anak kedua.

BATAS waktu kelahiran anak kedua antara 5 - 15 menit sesudah anak pertamaIndikasi Sectio cesarea:

1. mungkin anak pertama lintang atau sungsang dan anak kedua memanjang (terjadi posisi saling mengunci / interlocking)2. mungkin terjadi prolaps tali pusat (risiko tinggi karena bayi kecil)3. mungkin ada plasenta previa4. pada kembar monoamniotik, dapat terjadi saling melilit / kusut pada tali pusat janin (dapat terlilit / terkait dengan ekstremitasnya sendiri atau saudaranya, atau dengan tali pusat saudaranya).

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, editor. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo, 2005. p 653-9.

2. Cunningham, FG. Williams Obstetrics 21 st Edition. McGraw Hill.USA. 3. Safuddin, Abdul bari. Prof. Dr. DSOG. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 20054. http://medicom.blogdetik.com/2009/03/18/gemelli/CASE REPORT

GEMELLI

DISUSUN OLEH :

BUNGA SARI GINTING (03-132)

Pembimbing :

Dr.Batara Sirait SpOgKEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

Periode 28 Juli s/d 29 Agustus 2009

RSUD BEKASI