gastropati uremikum
-
Upload
syifa-marhattya-rizky -
Category
Documents
-
view
347 -
download
31
description
Transcript of gastropati uremikum
KASUS KECIL
SEORANG WANITA 55 TAHUN DENGAN GASTROPATI UREMIKUM,
CKD STAGE V DENGAN EDEMA PULMO, DAN CHF NYHA IV
Oleh:
Aisya Fikritama A. G99141150
Fitria Rahma N. G99141151
Nabiel G99141153
Cempaka Irawati G99141154
Residen
dr. Yususf
Pembimbing
dr. Evi Nurhayatun, Sp.PD, M.KES
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2015
2
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
SEORANG WANITA 55 TAHUN DENGAN GASTROPATI UREMIKUM,
CKD STAGE V DENGAN EDEMA PULMO, DAN CHF NYHA IV
Oleh:
Aisya Fikritama A. G99141150
Fitria Rahma N. G99141151
Nabiel G99141153
Cempaka Irawati G99141154
Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :
dr. Evi Nurhayatun, Sp.PD, M.KES
3
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESA
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 12 Agustus 2015 di Bangsal Melati 3
Kamar 3C.
A. IdentitasPenderita
Nama : Ny. AR
No. RM : 01111622
Jeniskelamin : Perempuan
Umur : 55 tahun
Alamat : Jl. Salak 5 no. 141 Ngringo, Jaten, Karanganyar
Suku : Jawa
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 10 Agustus2015
Tanggal dikasuskan : 12 Agustus2015
B. Keluhan Utama
Mual yang semakin memberat sejak 4 jam SMRS
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan mual-mual sejak 4 jam SMRS, mual
dirasakan terus-menerus dan semakin memberat. 6 jam SMRS pasien
melakukan cuci darah rutin, setengah perjalanan cuci darah (2 jam cuci
darah) pasien merasakan mual. Mual pada pasien disertai muntah tetapi
hanya air liur, tidak ada sisa makanan, tidak ada darah maupun kehitaman.
Selain itu pasien merasa lemas, dirasakan terus menerus, tidak berkurang
dengan pemberian makan atau istirahat.
12 jam SMRS pasien mengeluh tidak enak badan, terasa demam
sumer-sumer. Selain itu, pasien juga mengeluh sesak, sesak berlangsung
sepanjang hari dan tidak berkurang dengan istirahat, terasa semakin sesak
4
jika berbaring sehingaa pasien tidur dengan 2-3 bantal, terkadang pasien
terbangun malam hari disebabkan sesak, sesak tidak dipengaruhi cuaca
maupun udara. Keluhan batuk disangkal. Tidak ada keluhan nyeri dada.
Pasien menyangkal adanya keluhan pada BAB dan BAK. BAB 1 kali /
hari dengan konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak ada darah,
tidak ada lendir, dan tidak ada BAB hitam. BAK 4-5x/hari dengan volume ±
1/2 gelas belimbing dengan warna kuning jernih, tidak nyeri, tidak berpasir,
dan tidak berdarah.
Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak tahun 2011,
namun ridak terkontrol. Pasien rutin melakukan cuci darah sebanyak 2x
seminggu sejak 4 tahun terakhir dengan diagnosis CKD stage V. Pasien
menyangkal adanya riwayat sakit gula.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit TempatPerawatanPengobatan dan
Operasi
Peyakit batu ginjal
1. Nefrektomi ginjal kanan tahun 1998
2. Nefrolitotomi ginjal kiri tahun 2010
Riwayat sakit kuning
Disangkal Disangkal
Riwayat sakit jantung
Disangkal Disangkal
Riwayat asma
Disangkal Disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
5
Penyakit Onset/ Kronologis
Riwayat sakit tekanan darah tinggi Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat sakit gula Disangkal
Riwayat PPOK Disangkal
Riwayat alergi Disangkal
Riwayat sakit kuning Disangkal
A. Riwayat Keluarga
I
II
III
Keterangan:
= Pasien = Perempuan
= Laki-Laki = Meninggal
B. Riwayat Pribadi
Riwayat Kebiasaan
Makanan
Pasien makan teratur 3 x sehari, nafsu makan mulai
menurun. Pasien biasa makan nasi, tempe/tahu, ikan, dan
sayur-sayuran.
Olahraga Tidak rutin
Merokok Disangkal
Obat bebas Disangkal
Alkohol Disangkal
6
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 Agustus 2015 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan, compos mentis, GCS
E4/V5/M6, kesan gizi cukup
2. Tanda vital
Tensi : 170/90 mmHg
Nadi : 96x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan
cukup
Frekuensi nafas : 24x/menit, thorakoabdominal
Suhu : 36,50C
VAS : 2
3. Status gizi
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 155 cm
IMT : 20,8 kg/m2
Kesan : Normoweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering
(-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna putih, facies cholerica (-)
mudah dicabut (-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), mata cowong (-/-), konjungtiva pucat
(+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil
isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+),
edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan
tragus (-/-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi(-), gusi
berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-), pucat (-)
7
10. Leher : JVP R + 4 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar
tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-), leher
kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =
kiri,retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, sela
iga melebar(-), pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-).
12. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, SIC V 1 cm lateral linea
medioklavicularis sinistra
Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV lineasternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm lateral linea
medioklavicularis sinistra
- Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra
→ konfigurasi jantung kesan melebar ke caudolateral
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,
bising (-), gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, tidak ada massa, tidak
ada sikatrik
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri,
sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan
= kiri
Perkusi
8
- Kanan : Sonor, redup di SIC VI ke bawah, pekak
pada batas relatif paru-hepar pada SIC VIII
- Kiri : Sonor, redup di SIC V ke bawah.
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal dan menurun
pada SIC VI ke bawah, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (+), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, tidak ada massa,tidak
ada sikatrik
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan
= kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor, redup setinggi V.Th VI ke bawah.
- Kiri : Sonor seluruh lapang paru. Batas paru
diagpragma setinggi V.Th VIII dan
peranjakan diagpragma 5 cm.
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal dan menurun
pada setinggi V.Th VI ke bawah, suara
tambahan wheezing (-), ronkhi basah halus
(+), ronkhi basah kasar (-), krepitasi (-)
9
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (-), krepitasi (-)
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sama tinggi dengan dinding thorax, ascites
(-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
Perkusi : timpani (+), a. traube pekak (-), pekak alih (-), undulasi
(-), pekak sisi (-), liver span = 8cm normal
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan epigastrium (+); hepar dan lien
tidak teraba, hepatojugular refluks (-)
14. Ekstremitas
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah
10
Superior Ka/Ki : Sianosis (-/-), oedem (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki : Sianosis (-/-), oedem (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)
Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan pada tanggal 10 Agustus
2015 dengan hasil sebagai berikut:
IV. RESUME
11
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 8.5 g/dl 13.5-17.5
Hct 27 % 33 – 45
AL 8.4 103/µl 4.5 – 11.0
AT 240 103 /µl 150–450
AE 3.17 106/µl 4.10 – 5.10
ANALISA GAS DARAH
PH 7.399
BE -7.8
PCO3 25.3
PO2 173.3
KIMIA KLINIK
GDS 101 mg/dl 60 – 140
SGOT 35 u/l <31
SGPT 36 u/l <34
Creatinine 17.9 mg/dl 0,6 – 1,2
Ureum 186 mg/dl < 50
ELEKTROLIT
Natrium 129 Mmol/L 136-145
Kalium 6.7 Mmol/L 3.3-5.1
Chlorida 96 Mmol/L 98-106
SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Reactive Nonreactive
1. Keluhanutama:
Mual 4 jam SMRS
2. Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan mual-mual sejak 4 jam SMRS
saat pasien melakukan cuci darah rutin setengah perjalanan. Mual
dirasakan terus-menerus dan semakin memberat. Mual pada pasien
disertai muntah tetapi hanya air liur. Selain itu pasien merasa lemas,
dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan pemberian makan
atau istirahat.
12 jam SMRS pasien juga mengeluh tidak enak badan, terasa
demam sumer-sumer. Terdapat dispneu persisten (+) tidak
berkurang dengan istirahat, paroxysmal nocturnal dispneu (+),
ortopneu (+), batuk (-)
Pasien didiagnosis CKD stage V tahun 2011 yang lalu dan
rutin melakukan cuci darah 2x seminggu. Pasien pernah dilakukan
nefrektomi ginjal kanan tahun 1998 dan nefrolitotomi ginjal kiri
tahun 2010. Riwayat hipertensi sejak tahun 2011 dan tidak
terkontrol.
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit ringan, compos mentis, GCS
E4/V5/M6, kesan gizi cukup. Tekanan darah 170/90 mmHg, nadi
96 kali /menit, frekuensi pernafasan 24 kali /menit, dan suhu
36,50C. Index Massa Tubuh 20.8, kesan normoweight.
Konjungtiva pucat (+/+). JVP R + 4 cm. Pada perkusi batas
jantung kiri melebar 1 cm lateral SIC V LMCS sinistra,
konfigurasi jantung kesan melebar ke caudolateral. Pada perkusi
paru kanan didapatkan redup pada SIC VI. Pada auskultasi suara
dasar vesikuler menurun pada SIC VI ke bawah pulmo anterior
terdapat RBH (+/-) di SIC VI LMCS dextra ke bawah. Nyeri tekan
epigastrium (+)
4. Pemeriksaan penunjang:
a. Laboratorium darah :
12
Penurunan hemoglobin (9,2 g/dl), penurunan hematokrit (28%),
peningkatan leukosit (11,6 juta/ul), penurunan jumlah eritrosit
(2,78 juta/µl), peningkatan SGOT (137 u/l), peningkatan SGPT (40
u/l), peningkatan creatinine (5,8 mg/dl), peningkatan ureum (109
mg/dl).
K
13
V. PROBLEM
1. Gastropati Uremikum
2. CKD stage V dengan Udem Pulmo
3. CHF NYHA IV DA: LVH
DE : HT
14
Rencana Awal
No. Diagnosis / Masalah
Pengkajian/ Assesment Rencana Awal
Rencana Terapi Rencana Edukasi Rencna Monitoring
Prognosis
1. Gastropati uremikum
Anamnesis Mual 4 jam SMRS,
mual saat dilakukan HD, disertai muntah tetapi hanya air liur.
Badan terasa lemas, tidak membaik dengan pemberian makan dan istirahat.
Pemeriksaan fisik Nyeri tekan
epigastric (+) Pemeriksaan
Penunjang :Ureum 109 mg/dl
Endoskopi Diet lunak 1700 kkal
Inf. D5% 16 tpm NaCl 0,9%
Inj. Omeprazole 250 mg / 12 jam
Sucralfat Syr 3Xc1
Penjelasan kepada pasien tentang diagnosis, rencana terapi, diet dan komplikasi penyakit.
KUVS Perbaik
an klinis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
3. CKD stage V dengan udem pulmo
Anamnesis: 6 jam SMRS pasien
melakukan cuci darah rutin
Tahun 2011 didiagnosis CKD stage V
Sejak tahun 2011 memiliki riwayat hipertensi
Riwayat nefroktomi
Foto thorax, USG abdomen
Diet ginjal 1700 kkal, rendah garam 5 g/ hari, rendah protein 50 g/hari
HD rutin senin-kamis
Bedrest tidak total Inf. EAS Primer 1
fl Inj. Furosemid 20
mg/8 jam
Penjelasan kepada pasien tentang diagnosis, rencana terapi, diet dan komplikasi penyakit.
KUVSBalance cairan
Ad vitam : malam
Ad Fungsionam : malam
Ad sanam : malam
ginjal kanan tahun 1998
Riwayat nefrolitotomi ginjal kiri tahun 2010
Pemeriksaan fisik: Konjungtiva pucat
(+/+) TD = 170/90, HR=96,
RR=24, T= 36,50C Pulmo dextra: perkusi
redup di SIC VI ke bawah, pada auskultasi SDV menurun DI SIC VI ke bawah, terdapat RBH (+/-) di SIC VI ke bawah.
Pemeriksaan Penunjang: Penurunan
hemoglobin (9,2 g/dl), penurunan hematokrit (28%), peningkatan leukosit (11,6 juta/ul), penurunan jumlah eritrosit (2,78 juta/µl),
Peningkatan SGOT (137 u/l), peningkatan SGPT (40 u/l),
Peningkatan creatinine (5,8 mg/dl), Peningkatan ureum
Clonidin 2x0,30 Candesartan 1x 16
mg Inj. Ceftriaxone 2
g/24 jam CaCO3 3x1 Asam folat 1x2
16
(109 mg/dl). 4. CHF
NYHA IVA(X):LVHE(X) : HT
Anamnesis : Dispneu persisten (+),
Orthopneu (+), PND (+)
Pemeriksaan fisik: TD = 170/90, HR=96,
RR=24, T= 36,50C JVP R + 4 cm IC teraba di SIC V 1
cm lateral LMCS Konfigurasi jantung
kesan melebar ke caudolateral
Echocardiografi
Bedrest tidak total stengah duduk
Inj. Furosemid 20 mg/8 jam
Clonidin 2x0,30 Candesartan 1x 16
mg
Penjelasan kepada pasien tentang diagnosis, rencana terapi, diet dan komplikasi penyakit.
KUVSBalance cairan
Ad vitam : dubia ad malam
Ad Fungsionam : Dubia ad malam
Ad sanam : malam
17