Akutt på kronisk leversvikt 04.11 - legeforeningen.no¥-kronisk... · Koagulopati • Portal...
Transcript of Akutt på kronisk leversvikt 04.11 - legeforeningen.no¥-kronisk... · Koagulopati • Portal...
Akutt‐på‐kronisk leversvikt 04.11.2010
John Willy Haukeland
overlege, Gastromedisinsk Avdeling, OUS
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
”Akutt på kronisk” leversvikt
Akutt forverring av leverfunksjon hos pasient med cirrhose
Multiorgansvikt
Høy mortalitet
Utløsende faktor
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
Komplikasjoner av levercirrhose
•
Encefalopati
•
Redusert avgiftning
•
Koagulopati
•
Portal hypertensjon–
Varicer og hypertensiv gastropati (+/‐
blødning)
–
Væskeretensjon/ascites
–
Hyponatremi
–
Hepatorenal syndrom
–
Cirrhotisk cardiomyopati
•
Dårlig ernæring
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
Komplikasjoner av levercirrhose
•
Encefalopati
•
Redusert avgiftning:
bilirubin
•
Koagulopati: INR
•
Portal hypertensjon–
Varicer og hypertensiv gastropati (+/‐
blødning)
–
Væskeretensjon/ascites–
Hyponatremi
–
Hepatorenal syndrom
–
Cirrhotisk cardiomyopati
•
Dårlig ernæring: albumin
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
Child Pugh
Pugh, Br J Surg, 1973A: 5 ‐
6 poeng
B: 7‐9 poeng
C: 10‐15
poeng
Haukeland, Scand J Gastroenterol, 2008
Overlevelse
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
MELD‐score
•
Encefalopati
•
Redusert avgiftning
•
Koagulopati
•
Portal hypertensjon–
Varicer og hypertensiv gastropati (+/‐
blødning)
–
Væskeretensjon/ascites
–
Hyponatremi
–
Hepatorenal syndrom
–
Cirrhotisk cardiomyopati
•
Dårlig ernæringKamath, Hepatology, 2001
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
MELD‐score (formel basert på
ln av 3 biokjemiske variabler)
•
Encefalopati
•
Redusert avgiftning: Bilirubin
•
Koagulopati: INR
•
Portal hypertensjon–
Varicer og hypertensiv gastropati (+/‐
blødning)
–
Væskeretensjon/ascites
–
Hyponatremi
–
Hepatorenal syndrom: Creatinin–
Cirrhotisk cardiomyopati
•
Dårlig ernæringKamath, Hepatology, 2001
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
Tid (år)
”Leversvikt ”? ?
?
Kan forløpet påvirkes??
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
•
Har pasienten levercirrhose?
–
Anamnese–
Blodprøver•
Leversvikt med normale
transaminaser•
ASAT/ALAT‐ratio > 1
–
Kliniske funn–
Billeddiagnostikk•
Uregelmessig overflate
•
Stor milt•
Tegn til portal
hypertensjon
•
Har dekompenseringen kommet raskt?
•
Cerebral dysfunksjon pga–
Økt nivå
av amoniakk, andre metabolitter og proinflammatoriske
cytokiner
•
Kognitive/mentale forstyrrelser
Hepatisk encefalopati
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
Kriterier for gradering av mental status ved hepatisk encefalopati (forenklet)
•
Grad 1–
redusert oppmerksomhet
–
eufori/ angst
–
latens
•
Grad 2–
letargi/apati
–
lett desorientert for tid og sted
–
subtil personlighetsendring
–
upassende oppførsel
•
Grad 3–
somnolens
–
forvirring
–
uttalt desorientert
•
Grad 4–
koma (ingen respons på
verbal eller smertestimuli)
•
Cerebral dysfunksjon pga–
Økt nivå
av amoniakk, andre metabolitter og proinflammatoriske
cytokiner
•
Kognitive forstyrrelser
•
Nevromuskulære forstyrrelser–
Patologisk EEG
–
flapping tremor
Hepatisk encefalopati
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
Utløsende faktorer
•
Obstipasjon–
Lactulose•
Mikstur:
20 ml x 3‐4
•
Rektalt :
100 ml laktulose + 400 ml vann
•
Dehydrering–
For høy diuretika dose?
•
Medikamenter–
Farmakodynamisk effekt:•
Psykofarmaka, anticholinerge medikamenter
–
Farmakokinetisk effekt:•
Høy clearance vs lav clearance medikamenter
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
Pasienthistorie 1
•
72 år gammel mann med cirrhose pga NASH
•
Innlagt med koma (Glasgow Coma Scale 6, Amoniakk 214 μmol/L, ref < 48) –
Ikke holdepunkt for infeksjon eller GI‐blødning
–
Behandling•
p.o. Lactulose + klyx
•
i.v. Antibiotika (2 døgn)
–
Forløp•
Obstipasjon i forkant
•
Rikelig avføring
•
Gradvis oppvåkning over 1‐2 døgn
–
Ultralyd: Uttalt splenorenal shunting
•
Senere 1‐2 innleggelser pga nedsatt bevissthet relatert til obstipasjon
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
Utløsende faktorer
•
Obstipasjon–
Lactulose•
Mikstur: 20 ml x 3‐4
•
Rektalt :
100 ml laktulose + 400 ml vann
•
Dehydrering–
For høy diuretika dose?
•
Medikamenter–
Farmakodynamisk effekt:•
Psykofarmaka, anticholinerge medikamenter
–
Farmakokinetisk effekt:•
Høy clearance vs lav clearance medikamenter
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
Pasienthistorie 2
•
59 år gammel mann
•
Innlagt med nyoppdaget cirrhose (alkohol + overvekt)–
Betydelig ascites (U‐Na <10, U‐kalium 39)•
Spirix 200 mg x 2
•
Furix 40 mg x 1
•
Reinnlagt 3 uker senere med encefalopati grad 1‐2–
Vektreduksjon 111 kg →
96 kg (i.l.a. 6 uker)
–
Creatinin: 65 →
112 μmol/L
–
Natrium: 136 →
125 mmol/L
–
Rask klinisk bedring etter reduksjon av diuretika/væsketilskudd
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
Levercirrhose
Art. vasodilatasjon
i splanchnicusgebetet
Redusert
effektivt
blodvolum
Aktivering
av
Renin
-
Angiotensin
-
AldosteronAktivering
av
det
sympatiske
nervesystemØkt
sekresjon
av
ADH (vasopressin)
Portal Hypertensjon
Hyperdynamisk
sirkulasjon
Generell
vasokonstriksjon
Natrium
retensjon Vann retensjon
Fortynningshyponatremi Ascites/ødem Hepatorenal
syndrom
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
Utløsende faktorer
•
Obstipasjon–
Lactulose•
Mikstur:
20 ml x 3‐4
•
Rektalt :
100 ml laktulose + 400 ml vann
•
Dehydrering–
For høy diuretika dose?
•
Medikamenter–
Farmakodynamisk effekt:•
Psykofarmaka, anticholinerge medikamenter
–
Farmakokinetisk effekt:•
Høy clearance vs lav clearance medikamenter
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
Utløsende faktorer
•
Akutt leverskade–
Toksisk•
Medikamenter–
Paracetamol
•
Alkohol
–
Hepatotrope virus, f.eks hepatitt A
–
Ischemisk•
Postoperativ situasjon
•
Sepsis
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
GI‐blødning
•
Predisponert–
INR↑, trombocytter ↓
–
Varicer–
Gastropati
•
Konsekvenser av blødning–
Amoniakk belastning →
encefalopati
–
Sirkulasjonskollaps
–
Infeksjonsrisiko
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
Pasienthistorie 3
•
37 år gammel mann med alkoholisk cirrhose•
Innlagt med hematemese: Hb 8,1 (tidligere 12,5)
•
Endoskopi –
Blødning fra ulcus øsofagi (→adrenalin injeksjoner)
–
Stuvningsgastropati
•
Initial stabilisering–
3 SAG/ Konakion
–
Krystalloider/ kolloider–
Syrepumpehemmer
–
Ciproxin og metronidazol (prolyfakse)
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
•
Dag 3: Somnolent, tachypnø, tachycardi, temperatur ↑
(SIRS). –
Uforandret CRP
–
Rtg thorax: Fortetning høyre lunge
–
Infeksjon → penicillin/ gensumycin →
cefotaxim–
Sirkulasjonssvikt: → pressor (noradrenalin, glypressin)
–
Respirasjonssvikt → BiPAP–
Økende encefalopati → Laktulose
–
Økende INR (1,3 →
1,8)
→ I.v. K‐vitamin–
Ernæringssonde
–
Ingen nyresvikt (stabil creatinin rundt 40 μmol/L)–
Ikke ytterligere leversvikt (stabil bilirubin rundt 80 μmol/L)
•
Tilsvarende situasjon 3‐4 mnd senere –
debut av pneumoni 3‐4 dager etter hematemese
–
Utivkling av ARDS og respirator behov
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
GI‐blødning
•
Glypressin ved variceblødning•
Endoskopi som ø.hj.–
Strikking av varicer
–
Scleroterapi av ulcus
•
Blodprodukter•
K‐vitamin
•
Antibiotika•
Årvåkenhet overfor organkomplikasjoner–
Nyre, sirkulasjon, respirasjon, hjerne
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
Infeksjoner ved cirrhose
•
30 % av hospitaliserte pasienter utvikler bakteriell
infeksjon
•
45 % av dem med GI‐ blødning
•
Immunparalyse–
Portveneblodet shuntes forbi
leverens Kupfferceller
–
Redusert komplementmengde
•
Bakteriell translokasjon over tarmveggen
Tandon, Semin Liver Dis, 2008
•
Økt risiko for å dø av sepsis•
Raskere multiorgansvikt
•
Tåler dårligere SIRS
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
Særtrekk ved cirrhose
•
Redusert CRP‐respons
•
Mangler organspesifikke symptomer
•
”Spontane infeksjoner”–
Spontan bakteriell peritonitt
–
Spontan bakteremi
–
Spontan empyem
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
”Infeksjonsovervåking”•
Diagnostisk ascitespunksjon
–
Spontan bakteriell peritonitt er asymptomatisk hos 50%–
Neutrofile i ascites væske > 250/mm3
–
Dyrkes direkte i blodkulturflaske
•
Urin‐bakt•
Blodkulturer
•
Røntgen thorax•
Hud‐inspeksjon
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
Profylaktisk antibiotika ved GI‐blødning (metaanalyse 5 RCT, n = 534)
Bernard, Hepatology, 1999
Infeksjon Mortalitet
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
Komplikasjoner av levercirrhose•
Encefalopati
•
Redusert avgiftning
•
Koagulopati
•
Portal hypertensjon–
Varicer og hypertensiv gastropati (+/‐
blødning)
–
Væskeretensjon/ascites
–
Hyponatremi
–
Hepatorenal syndrom
–
Cirrhotisk cardiomyopati
•
Dårlig ernæring
•
Infeksjon/SIRS med økt risiko for multiorgansvikt
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
Oppsummering
•
Komplikasjoner ved cirrhose kan være starten på
rask dekompensering med høy mortalitet
•
Utløsende faktor?–
Obstipasjon?
–
Dehydrering?–
Medikamenter?
–
Akutt leverskade?–
GI‐blødning?
–
Infeksjon?
•
Rask behandling av utløsende faktor kan være avgjørende for prognosen
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
Hepatisk venøs pressure gradient (HVPG) (mmHg)
0 3 6 9
12 15 18
Kompensert cirrhose
Ingen væskeopphopning
Na > 135
Beta‐blokker
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
Hepatisk venøs pressure gradient (HVPG) (mmHg)
0 3 6 9
12 15 18
Kompensert cirrhose
Ingen væskeopphopning
Na > 135
Beta‐blokker ?Mild dekompensering
Ascites/ perifere ødemer
Na 130 – 135
Saltfattig kost
Væskerestriksjon
Diuretika‐responsiv
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
Hepatisk venøs pressure gradient (HVPG) (mmHg)
0 3 6 9
12 15 18
Kompensert cirrhose
Ingen væskeopphopning
Na > 135
Beta‐blokker ?Mild dekompensering
Ascites/ perifere ødemer
Na 130 – 135
Saltfattig kost
Væslerestriksjon
Diuretika responsiv
Uttalt dekompensering
Uttalt ascites/ perifere ødemer
Na < 130
Diuretika refraktær
Gjentatte tappinger
TIPS
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
Hepatisk venøs pressure gradient (HVPG) (mmHg)
0 3 6 9
12 15 18
Kompensert cirrhose
Ingen væskeopphopning
Na > 135
Beta‐blokker ?Mild dekompensering
Ascites/ perifere ødemer
Na 130 – 135
Saltfattig kost
Væskerestriksjon
Diuretika responsiv
Uttalt dekompensering
Uttalt ascites/ perifere ødemer
Na < 130
Diuretika refraktær
Gjentatte tappinger
TIPS
Hepatorenalt syndrom
Sterk reduksjon i renal blodstrøm → GFR ↓
•
Funksjonell hepatocyttmasse er avgjørende for metabolismen
Lav‐clearance‐medikamenter
Normal
Nedsatt levercellemasse
Tid
Plasmakonsentrasjon
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
Høy clearance –
medikamenter
•
Shunting utenom lever har betydelig effekt på
Cmax
•
Ergotamin–
Normalt : 90% ”first‐pass‐metab.”
→ 10% når systemisk sirkulasjon
–
Cirrhose: 70 % ”first‐pass‐metab.”
→ 30% når systemisk sirkulasjon
Normal
Portosystemisk shunting
Tid
Plasmakonsentrasjon
Indremedisinsk Høstmøte 2010, JW Haukeland
MELD‐score (formel basert på
ln av 3 biokjemiske variabler)
•
Encefalopati
•
Redusert avgiftning: Bilirubin 85 μmol/L
•
Koagulopati: INR
1,7
•
Portal hypertensjon–
Varicer og hypertensiv gastropati (+/‐
blødning)
–
Væskeretensjon/ascites
–
Hyponatremi
–
Hepatorenal syndrom: Creatinin
135
μmol/L–
Cirrhotisk cardiomyopati
•
Dårlig ernæring
MELD = 18
Kamath, Hepatology, 2001