Gastrointestinal bleeding

in children

รศ.นพ.เสกสิต โอสถากุลภาควชิากุมารเวชศาสตร ์ คณะแพทยศาสตร์

มหาวทิยาลยัสงขลานครนิทร์

Gastrointestinal bleeding

Upper

Lower

Upper GI bleeding (UGIB)

Bleeding from any point in the GI tract from the mouth to the Ligament of Treitz in the distal duodenum.

Clinical presentations

UGIB

Hematemesis(vomiting of

blood or coffee

ground-like

material)

Hematochezia(Grossly bright

or dark red

bloody stools)

Melena

Anemia(Occult

bleeding)

LGIB

Bright red

blood mixed or

coating normalstool

Is It Blood ?Conditions mistaken for blood in the stool

Squires RH, Pediatr Rev 1999.

Melena• Iron preparations

• Blueberries

• Beets

• Lead

• Dirt

Hematochezia• Menstruation

• Commercial dyes

• Licorice

• Spinach

• Bismuth (eg, Pepto-Bismol)

• Charcoal

• Swallowed non-human blood

Occult bleeding

Diagnosed by fecal occult blood test

– Guaiac test

– Heme - porphyrin

– Immuno - chemical

เด็กชายไทยอายุ 1 ปี

3 วนักอ่นมารพ. ถา่ยอุจจาระปนเลอืดสีแดงคล า้ ประมาณ ¼ แก้ว ไมม่ไีข้ ไมอ่าเจยีน ท้องไมอ่ดื รกัษาทีค่ลนิกิ แพทยว์นิจิฉัย anal fissure รกัษาดว้ยยาระบาย ถา่ยอุจจาระนิ่มขึน้แตย่งัคงถา่ยเป็นเลอืดสีแดงคล า้ปรมิาณมากจนผู้ป่วยหน้าซดี จงึพามารพ.สงขลานครนิทร์ประวตัอิดตีและครอบครวั : บุตรคนแรก แข็งแรงดมีาตลอด

ปฏเิสธโรคภมูแิพ้ตรวจรา่งกาย : ซดีมาก ซมึเล็กน้อย น ้าหนกั 10 กก.

ความยาว 75 ซม. Vital signs ปกติabdomen - no hepatosplenomegaly,

normal

Otherwise - normal

Hct 20%

How to differentiate upper from

lower GI bleeding

Clinical

NG-tube aspiration for diagnosis of UGIB for non-hematemesis

sensitivity 42-84%, specificity 54-91%, NPV 61-78%

BUN/Cr > 30 (spec. 98%, sens 68.8%)

Urashima M, et al. JPGN 1992;15:89-92.

Palamidessi N, et al. Acad Emerg Med 2010;17:126-31.

Etiology of GI bleeding : UGIB

โรคทารกแรกเกดิ(0-1 เดอืน)

ทารก(1-12เดอืน)

วยักอ่นเรยีน(1-6 ปี)

วยัเรยีน(6-14 ปี)

Hemorrhagic disease of newborn

+

Gastritis + + + +

Reflux esophagitis + +

Peptic ulcer +

Esophageal varices + +

Mallory-Weiss tear + + + +

Vascular anomaly (angiodysplasia)

+ + +

Coagulopathy +

Milk-protien hypersensitivity(induced gastritis)

+ +

Disease Newborn Infant Preschool School

NEC +

Cow milk protein allergy

+ +

Malrotation with vulvulus

+ +

Allergic proctocitis

+ +

Hirschsprung + +

Anal fissure + + +

Etiology of GI bleeding : LGIB

Disease Infant Preschool School

Infectious colitis + + +

Intussusception +

Meckel diverticulum + +

Lymphonodular hyperplasia

+ +

Polyp + +

Henoch-Schonlein purpura

+ +

Inflammatory bowel disease

+

HUS +

Etiology of GI bleeding : LGIB

How to identify the cause of

GI bleeding

Age group

Clinical

Investigation

Differential cause of GI bleeding base on

clinical presentation

• Hematochezia, Melena: intestinal ischemia, intussusception, mid-

gut volvulus, Meckel diverticulum, vascular malformation, PU

• Rectal bleeding with signs of colitis: NEC, Infectious colitis,

eosinophilic proctocolitis, IBD

• Rectal bleeding with normal stool pattern: nodular lymphoid

hyperplasia, juvenile polyp, vascular malformation

• Bright red blood coating normal or hard stool: anal fissure,

solitary rectal ulcer, Internal hemorrhoids

• Occult GI blood loss: eosinophilic colitis, celiac disease, polyp,

Meckel diverticulum, vascular malformation, PU

• Hematemesis with massive fresh blood: ruptured EV, vascular

malformation, PU

Associated clinical features to predict the cause of GI bleeding

HistoryNSAIDSevere vomiting followed by hematemesis ➙ Mallory-Weiss syndromeChronic dyspepia ➙ PU, reflux esophagitisDiarrhea ➙ Mucosal inflammation (IBD, colitis)

PESkin

Purpura ➙ Henoch - Schonlein vasculitisHyperpigmentation ➙ Peutz - Jegher syndromeHemangioma ➙ vascular malformation

Hepatosplenomegaly ➙ portal HTAnus ➙ anal fissure, Crohn’s disease (fistula, fissure, tags)

Peutz-Jeghler syndrome Crohn’s disease

Henoch - Schonlein vasculitis

Investigations in GI bleeding

Endoscopy

– Gastroscopy

– Colonoscopy

Radiologic study

– Plain film abdomen

– Scintigraphic studies Meckel’s scan

Tc-99m labeled red cells scan (rbc scan)

– Angiography

Useful in diagnosis of mucosal and vascular lesions of the GI tract.

Generally recommended for children with acute severe hemorrhage requiring blood transfusions or with unexplained low grade persistent or recurrent bleeding.

Indications for early endoscopy in children are not standardized.

Endoscopy in GI bleeding

Radiologic study

Type IndicationPlain film abdomen GI bleeding caused by gut obstructionMeckel’s scan Suspected of Meckel diverticulumRbc scan Diagnosis of obscure GI bleeding

(rates >0.1 mL/min)Grossly localized the site of bleeding

Angiography Diagnosis of GI bleeding (rate >0.5 mL/min)Diagnosis of vascular malformationAlternative to endoscopy for treatment of massive GI bleeding by embolisation of bleeding vessel

the presence of ectopicgastric mucosa in the right

lower quadrant

Technetium-99m pertechnetate radionuclide scanning

Meckel’s Scan

General management

1. Assessment of severity and likelihood of ongoing bleeding

Amount of blood loss, Vital signs,

CBC, Hct

2. Identify the cause

Clinical data (Age, Hx/PE)

Appropriate investigation

3. Treatment

Initial Rx to maintain vital signs

Medications for EV, non-EV bleeding

Definite

Significant GI bleeding is mostly

confined to UGIB

1. Esophageal varices (EV) bleeding

2. Non-EV bleeding

Initial management of EV bleeding

1. Assessment of severity Amount of blood loss Vital signs CBC, Hb

2. NPO3. Semi-sitting position4. Fluid resustiation to maintain BP5. Cross-matching and blood component transfusion

(avoid over transfusion)6. Vit K 5-10 mg IV7. Serial Hct8. Close observe monitoring9. Supportive treatment : Oxygen supplement

10. Medication

Pharmacotherapy for initial management of UGIB in children

Acute variceal bleedingDrugs that act by reducing portal blood flow

VasopressinAction : V1 receptor stimulation ➙ splanchnic

vasoconstrictionDose : 0.002 - 0.005 U/kg/min to max 0.01 U/kg/min

Curr Gastroenterol Rep 2011;13:10-16.

Side effects : HT, ischmic bowel, limb gangrene, etc.Terlipressin (a vasopressin analogue)

A longer half-life than vasopressin and less side effectsNo data for use in children

Drugs that act by reducing portal

blood flow

Octreotide (somatostatin analogues)

Action : inhibit the release of vasodilator glucagon

and a local vasoconstrictive effect

Dose : bolus 1-2 g/kg followed by 1-2 g/kg/hr and

maintained for 2-5 days

Side effects : hyperglycemia, steatorrhea

1. Assessment of severity Amount of blood loss Vital signs CBC, Hb

2. NPO3. Fluid resustiation to maintain BP4. Cross-matching and blood component transfusion5. Close observe/serial Hct6. Retain NG tube in severe active bleeding7. Supportive treatment : Oxygen supplement8. Medication

Initial management of acute significantnon - EV bleeding

Acute non-variceal bleeding

Drugs that act by inhibit acid secretion

Effects of gastric acid

Decreased platelet aggregation

Increased clot lysis and fibrinolytic activity

A pH of 6.0 - 6.5 is targeted to reverse these

effects

Pharmacotherapy for initial

management of UGIB in children

H2-receptor antagonists are not efficacious in

suppression of gastric acid

Controlled studies in adults have shown no overall benefits of H2-receptor antagonists in patients with

peptic ulcer bleeding

Levine JE, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1137-42.

Netzer P, et al. Am J Gastroenterol 1999;94:351-7.

High dose of intravenous PPI in children

BW ≥ 40 mg : 80 mg IV. bolus and 8 mg/hr IV continuously

BW < 40 mg : 2 mg/kg IV. bolus and 0.2 mg/kg/h IV. continuously

Endoscopic therapy for

upper GI bleeding

Endoscopic hemostasis for

upper GI bleeding

Variceal bleeding

Non-variceal bleeding

Sclerosing injection Rubber band ligation

Endoscopic hemostasis for variceal

bleedinging

Endoscopic rubber band ligation

Band ligation is limited in young children (< 4 years)

Endoscopic hemostasis for non-variceal

hemorrhage

Injection Mechanism– Adrenelin 1 : 10,000 Pressure effect,

vasoconstriction

– Absolute alcohol Dehydrated and coagulation

– Polidocanol (1-1.5%) Sclerosis

Coagulation– Heater probe Tamponade/Direct thermal

– Bipolar/Multipolar probe Tamponade/Electrical thermal

– Argon plasma coagulation Ionized gas thermal

Clipping– Endoclip Mechanical pressure

Banding– Endoloop Mechanical pressure

Injection

Side effects depend on type of injection agents

Bowel ischemia

Perforation

Tachycardia, hypertension

Adrenelin injection combined with secondendoscopic hemostasis is recommended

Thermocoagulation

Target lesion : bleeding peptic ulcer

Side effects : deep necrosis, perforation, delayed bleeding

Heater probeElectrocoagulation

Target lesion : vascular ectasias

Side effects : gaseous distension, pneumatosis intestinalis,

pneumoperitoneum

Argon plasma coagulation

Mechanical hemostasis

Target lesion : bleeding peptic ulcer, Dieulafoy lesion, post

polypectomy bleeding prophylaxis

Side effects : rare

Endoclips Endoloop

The choices of techniques for

endoscopic hemostasis depends on

the nature of bleeding lesion, the

availability of equipment and the

experience of endoscopist

Case demonstration of

significant GIB

Case 1 เด็กหญงิอายุ 5 ปี

ถา่ยเป็นเลอืดสดปรมิาณ ½ แก้ว 3 ครัง้ ไมม่อีาการปวดท้อง รกัษา รพ.ใกลบ้้าน ตรวจ Hct 23% ได้รบั PRC 2 ยูนิต แพทยส์งสัยโรค Meckel diverticulum จงึไปผา่ตดัแตพ่บวา่ปกต ิ จงึส่งตอ่มา รพ.สงขลานครนิทร์ประวตัอิืน่ ๆ และครอบครวั : บุตร 2/3 ไมม่โีรคประจ าตวั

ตรวจรา่งกาย : น ้าหนกั 15 กก., สูง 98.5 ซม., vital signs ปกติAbdomen – normal, no hepatosplenomegalyOtherwise – normalCBC, Coagulogram - WNL

Case 1 Colonoscopy

Case 2 เด็กชายไทยอายุ 12 ปี

3 ปีกอ่นมา รพ. อาเจยีนเป็นเลอืดด าปนแดง ปรมิาณ 2 แก้ว ประมาณ 3 ครัง้ และทุกครัง้ไดร้บัการรกัษาจากรพ.ใกลบ้า้นโดยการไดร้บัเลอืดและให้กลบับ้าน3 สัปดาหก์อ่นมารพ. อาเจยีนเป็นเลอืดสด ครัง้ละ 2 แก้ว 2 ครัง้ ซดี Hct 10% แพทยร์พ.ใกลบ้้านให้ PRC 2 unit แล้วส่งตวัมารพ.สงขลานครนิทร์ประวตัอิืน่ ๆ และครอบครวั : ปกติตรวจรา่งกาย : น ้าหนกั 34 กก, สูง 145 ซม. Vital signsปกติAbdomens - spleen 18 cm, below LCM, no hepatomegaly, no ascitesOther wises - normal

Case 2 (cont.)

Problem 1. Significant hematemesis2. Splenomegaly

CBC : Hct 27 g/dL, WBC 1,060 (PMN 41%, L 40%, Mo 20%), plts 41,000

Coagulogram : normalLFT : TB/DB 0.8/0.2 g/dL, ALT/AST 50/40, ALK 250,

TP/Alb 6.5/3.8 g/dLImp : Extra hepatic venous obstruction with variceal

bleeding

Case 2 (cont.)

ระหวา่ง admit ในรพ.สงขลานครนิทร ์ เพือ่รอ investigate ผู้ป่วยอาเจยีนเป็นเลอืดสด 400 มล.PE : Good concious, BP 110/70 mmHg, PR 100/min Hct 18%Initial treatment

1. NPO2. IV. Fluid3. PRC Hct 27%4. IV. Octreotide5. Gastroscopy

Case 2 Gastroscopy

Case 3 เด็กชายไทย อายุ 5 ปี

2 สัปดาหก์อ่นมารพ. มไีข้ต า่ ๆ อาเจยีนและปวดท้อง

9 วนัตอ่มา อาเจยีนเป็นเลอืดสด ถา่ยอุจจาระสีด าปรมิาณมากรกัษารพ.ใกลบ้้าน Hct 13% รกัษาโดยให้เลอืดและให้กลบับ้าน

1 วนั PTA อาเจยีนเป็นเลอืดสดปรมิาณมากจนซดี Hct 6%

ได้รบัเลอืดและถกูส่งตอ่มารพ.สงขลานครนิทร์ประวตัอิดตีและครอบครวั : Unremarkable

PE : รู้ตวัด ี ซดี BP 65/50, PR 140 เบาเร็ว, BW 20 kg

NG tube – coffee ground

ถา่ย melena ปรมิาณ 100 มล.ระหวา่งตรวจAbdomen normal

Otherwise normal

CBC : Hct 8.7%, WBC 12,460 (PMN 70%, Lymph 26%, Eo 1%, Mono 3%, plts normal

Coagulogram normalInitial treatment

- fluid resusitate- PRC transfusion- Omeprazole 2 mg/kg/v bolus then 0.2 mg/kg/h iv.

continuously- emergency gastroscopy

Case 3 (cont.)

Case 3 Gastroscopy

SummaryGIB

UGIB LGIB

Hx, PENG tube aspiration

Refer

Not improved orunknown cause

Supportive RxRx accordingto the cause

Supportive RxHigh dose PPI

Supportive RxOctreotide IV

Portal HT

Severe Not severe

Non-portal HT

Refer

Supportive RxRx accordingto the cause

Not severeSevere

Supportive Rx

Hx, PE

Not improved orunknown cause

Thank You