RESPONSI KASUS

LAPORAN RESPONSI KASUS

POLIKLINIK PSIKIATRI RSUD WANGAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Oleh:

Wangi Niko Yuandika (1002005169)

Pembimbing:

dr. I Gusti Ngurah Sastradhi, Sp.KJ

dr. I Gusti Rai Putra Wiguna, Sp.KJ

DALAM RANGKA MENJALANI

KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RSUD WANGAYA

DENPASAR

2015

LAPORAN RESPONSI KASUS

POLIKLINIK PSIKIATRI RSUD WANGAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Pembimbing : dr. I Gusti Ngurah Sastradhi, Sp.KJ

dr. I Gusti Rai Putra Wiguna, Sp.KJ

Nama Dokter Muda/NIM : Wangi Niko Yuandika (1002005169)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : WD

No. RM : 576811

Baru/ulangan : Baru

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, tanggal lahir : Karangasem, 31 Desember 1991

Umur : 24 tahun

Tingkat Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Office Boy

Status Perkawinan : Belum menikah

Agama : Hindu

Suku / bangsa : Bali / Indonesia.

Alamat : Jl. Tunjung Sari no. 2 YZ, Padang Sambian Kaja

Tanggal kunjungan : 9 November 2015

Diagnosis : Epilepsy partial complex

II. ANAMNESIS

Keluhan utama:

Heteroanamnesis: pasien tidak sadar kemudian sadar dan menangis berulang-

ulang.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Autoanamnesis:

Pasien datang diantar oleh ketiga teman kerjanya ke Poliklinik Jiwa

RSUD Wangaya pada tanggal 9 November 2015 pukul 09.30 WITA. Pasien

1

diwawancara dengan posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa dipisahkan

oleh sebuah meja dimana ada seorang teman pasien duduk disebelah kanannya

sambil memegang dan memijat leher dan kepala pasien. Penampilan pasien

tampak wajar, bersih, kuku tangan terpotong rapi, rambut pendek cepak

berwarna hitam. Pada saat pemeriksaan pasien menggunakan kaos berwarna

hitam, celana pendek berbahan kain selutut berwarna hijau lumut tanpa

menggunakan alas kaki. Pasien berperawakan baik, berisi, kulit berwarna sawo

matang, dan roman wajah yang sesuai dengan umur.

Pasien diwawancara menggunakan bahasa Indonesia. Saat pertama kali

ditanya oleh pemeriksa tatapan mata pasien nampak kosong tertuju ke satu arah

dan sesekali pasien memejamkan matanya sambil mau merebahkan kepalanya

bersandar ke jendela dibelakangnya namun ditahan oleh teman disebelahnya.

Saat ditanya siapa namanya pasien hanya terdiam dan tiba- tiba menangis

sesaat, kemudian pasien kembali lagi terdiam dengan tatapan mata kosong.

Setelah beberapa saat pasien nampak bingung kemudian melihat sekitarnya dan

bertanya- tanya dimana dia berada. Saat itu pasien ditanya kembali siapa

namanya dan pasien dapat menjawab pemeriksa dengan benar. Setelah itu

pasien ditanya apakah dirinya mengenal siapa orang yang ada disebelahnya

pasien hanya melihat orang disebelahnya tanpa menjawab. Saat ditanya perihal

apa yang terakhir kali dia ingat pasien hanya diam dan kemudian menangis lagi

untuk beberapa saat kemudian kembali terdiam dengan tatapan mata kosong.

Setelah kurang lebih 10 menit terdiam pasien kemudian kembali bingung

dan melihat sekitarnya. Pasien dapat dengan benar menjawab saat ditanya siapa

namanya, dan pasien mengenali dengan benar teman- teman yang disekitarnya.

Saat ditanya tentang hal terakhir yang dia ingat pasien mengatakan dia hanya

mengingat bahwa dirinya sedang mengepel lantai dikantor sejak pukul 06.30

WITA kemudian pasien mengatakan ada seorang wanita yang mendorongnya

sampai jatuh ke lantai dan setelah itu pasien mengaku tidak mengingat apa-

apa. Saat ditanya bagaimana perasaannya sekarang pasien menjawab “saya

tidak apa- apa, saya sehat sehat saja, kenapa saya ada di rumah sakit?”.

Pemeriksa kemudian juga menanyakan kenapa pasien menangis, pasien

menjawab bahwa dirinya tidak merasa sempat menangis.

2

Pasien mengatakan kurang lebih 2 bulan belakangan ini melihat

bayangan hitam seperti wanita dikantornya. Namun dikatakan bahwa pasien

tidak mendengar suara- suara yang berbisik maupun memberi perintah maupun

mengintimidasi. Pasien mengatakan beberapa bulan ini ada beberapa kejadian

aneh di kantornya yang sekaligus menjadi tempat tinggalnya. Pasien

mengatakan pernah mendengar suara kursi yang diseret namun saat dicek

ternyata tidak ada orang dan kursinya tidak berpindah. Dikatakan bahwa pasien

juga pernah sekali waktu mengalami handphone nya yang tiba- tiba terlempar

saat sedang di charge padahal tidak ada siapa- siapa. Saat ditanyakan soal

perasaannya selama beberapa bulan ini pasien mengatakan bahwa dirinya tidak

takut dan menganggap hal itu biasa saja, ditambah lagi pasien mengatakan

bahwa bukan dirinya saja yang pernah melihat bayangan wanita tersebut.

Dikatakan bahwa 2 orang rekan kerjanya yang lain juga melihat hal yang

serupa. Riwayat sulit tidur maupun terbangun saat tidur disangkal oleh pasien.

Riwayat menurunnya nafsu makan juga disangkal oleh pasien.

Pasien mengatakan bahwa dirinya menikmati hidupnya 2 tahun bekerja

sebagai office boy ditempat kerjanya. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak

pernah memiliki masalah dengan rekan- rekan kerjanya (total 5 orang) yang

sampai membuat dirinya merasa tertekan atau bahkan tidak dapat kerja.

Dikatakan bahwa rekan – rekan kerjanya sudah seperti keluarga bagi dirinya.

Hubungan pasien dengan keluarga di Karangasem juga baik- baik saja. Dirinya

selalu menjaga komunikasi dengan orang tua maupun saudara- saudaranya di

kampung. Selama ini pasien merasa selalu membagi beban masalahnya dengan

rekan- rekan kerjanya. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya rajin

sembahyang.

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit berat yang membuatnya tidak

dapat bekerja. Riwayat trauma kepala disangkal pasien. Saat ditanya apakah

ada luka memar atau lecet yang tidak dia ketahui penyebabnya pasien juga

menyangkal hal tersebut. Pasien mengaku tidak pernah mengalami kejadian

dimana dia tiba- tiba terbangun dan tidak mengingat kenapa dia bisa berada

dalam kondisi tertentu. Riwayat kejang disangkal oleh pasien. Riwayat

keluarga dengan gangguan kejiwaan maupun kejang disangkal oleh pasien.

3

Saat ditanya lebih jauh pasien merasa sering pusing, berdebar- debar disertai

dengan nyeri ulu hati secara bersamaan selama beberapa bulan ini. Pusing dan

nyeri dada dikatakan muncul secara tiba- tiba dan berlangsung kurang lebih

sekitar 1 menit. Keluhan ini hilang dengan sendirinya dengan beristirahat

sehingga pasien merasa hal ini tidak mengganggu dan oleh karena itu tidak

memeriksakan dirinya lebih lanjut. Keluhan lain seperti mata kabur, lapang

pandang yang menyempit, maupun melihat kilatan cahaya disangkal oleh

pasien.

Heteroanamnesis (Bp. Waridika – rekan kerja)

Bapak Wardika beserta 2 orang rekan kerja lainnya bersama- sama

mengantar pasien ke Poli Psikiatri RSUD Wangaya. Dikatakan bahwa mereka

pertama kali menemukan pasien dalam posisi tergeletak di teras kantor tidak

sadarkan diri disebelah ember dan kain pel pada pukul 07.30 WITA. Dikatakan

bahwa saat ditemukan pasien terlihat pucat, keringat dingin dengan kaki dan

tangan yang dingin. Saat diistirahatkan pasien sadar namun dengan ekspresi

dan tatapan mata yang kosong kemudian pasien dikatakan tiba- tiba menangis

sesaat. Pasien tidak merespon saat dipangil maupun diajak bicara oleh rekan-

rekan dikantor. Pasien juga tidak mengenali siapa orang- orang disekitarnya.

Kondisi tidak sadar- sadar- mengangis ini terjadi beberapa kali disertai dengan

fase dimana pasien sadar baik dan dapat diajak bicara. Pasien sempat

mengatakan bahwa dirinya jatuh didorong oleh seorang perempuan.

Bapak Wardika membenarkan bahwa pasien sempat bercerita bahwa 2

bulan belakangan ini pasien pernah melihat bayangan- bayangan di kantornya.

Beliau juga membenarkan bahwa bukan pasien saja yang satu- satunya pernah

melihat bayangan tersebut. Pasien tidak pernah bercerita kepada Bapak

Wardika apakah dirinya memiliki masalah beberapa bulan belakangan ini.

Sepengetahuan beliau pasien sedang tidak ada masalah namun dikatakan

bahwa pasien kurang terbuka masalah kehidupan pribadinya terutama soal

pacar. Menurut Pak Wardika pasien merupakan anak yang giat bekerja dan

tidak pernah berbuat masalah selama 2 tahun bekerja. Pasien juga tidak pernah

mengeluhkan adanya masalah keuangan maupun masalah keluarga kepada Pak

4

Wardika. Bahkan dikatakan pasien senang karena beberapa bulan kemarin

pasien sudah melunasi cicilan motor maupun mengembalikan uang yang

pernah ia pinjam kepada Pak Wardika. Pak Wardika sudah menganggap pasien

seperti adik kandung sendiri dan selama ini pasien dinilai memiliki hubungan

yang baik dengan semua orang- orang kantor. Kinerjanya selam 2 tahun ini

juga dikatakan tidak ada masalah. Dikatakan bahwa kejadian ini baru pertama

kali dialami oleh pasien.

Riwayat Penggunaan NAPZA

Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak merokok. Riwayat minum

minuman keras dan mengonsumsi obat-obatan terlarang disangkal oleh pasien.

Pasien hanya minum minuman beralkohol apabila ada upacara keagamaan di

kampungnya. Pasien tidak memiliki kebiasaan minum kopi, namun kebiasaan

minum teh diakui pasien.

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak sedang menjalani pengobatan apapun.

Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke 5 dari 6 bersaudara. Saat ditanyakan apakah

dikeluarga pasien ada yang mengalami dan memiliki keluhan yang sama

seperti yang pasien alami, pasien menjawab tidak ada. Riwayat keluarga

dengan gangguan jiwa disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit epilepsy dalam

keluarga disangkal oleh pasien.

5

Silsilah Keluarga

Gambar 1. Silsilah Keluarga Pasien

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

Riwayat Kepribadian

Pasien memiliki kepribadian yang terbuka, dan sering menceritakan

masalahnya kepada rekan kerja maupun keluarganya. Biasanya pasien

memecahkan masalahnya sendiri dengan berdiskusi kepada orang yang ia

percayai. Hal ini dibenarkan oleh rekan- rekan kerja pasien. Pasien mengaku

tidak sedang menjalin hubungan istimewa dengan siapapun. Pasien juga tidak

pernah memiliki masalah hukum. Pasien memiliki hobi berolahraga dan sampai

saat ini pasien masih rutin berolahraga.

6

Lingkungan Sosial

Pasien sudah tinggal di Denpasar sejak pasien berusia 23 tahun. Saat itu

pasien tinggal di Denpasar degan tujuan menyelesaikan pendidikan kejar paket

C, dibiayai oleh yayasan yang sekarang menjadi tempat kerjanya. Setelah

mendapatkan ijazahnya pasien langsung bekerja sebagai office boy di kantor

yayasan yang menyekolahkannya. Pasien diterima dengan baik oleh rekan-

rekan kerjanya. Tempat kerja dikatakan nyaman dan pasien juga mengatakan

memiliki atasan yang baik dan tidak pernah merasa ditekan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Interna

a. Status Present:

Tensi : 130/80 mmHg.

Nadi : 80 x/ menit.

Respirasi : 22 x/ menit.

b. Status General:

Kepala : normocephali.

Mata : anemia -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor.

THT : Dalam batas normal

Leher : Dalam batas normal

Thoraks

Cor : Dalam batas normal

Pulmo : Dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

Ekstremitas : hangat (+) edema (-)

Status Neurologi

- GCS : E4V5 M6

- Tenaga : Dalam batas normal

- Tonus : Dalam batas normal

- Reflek fisiologis : Dalam batas normal

- Reflek patologis : Tidak ada

7

STATUS PSIKIATRI

a. Kesan umum : Pasien berpenampilan wajar dengan menggunakan baju

kaos berwarna hitam dan celana pendek berbahan kain

setinggi lutut tanpa menggunakan alas kaki. Pasien

tampak kooperatif saat pemeriksaan, roman muka

sesuai dengan umur, pada awalnya roman muka datar

dengan pandangan kosong kemudian kontak verbal

maupun visual berangsur- angsur membaik. Pasien

dikatakan memiliki riwayat sinkop di rumah..

b. Kesadaran : Bervariasi riwayat amnesia disusul kesadaran

berkabut yang kemudian berangsur angsur membaik

c. Mood / Afek : Bervariasi pada awalnya afek datar kemudian

tampak labil, sedih kemudian berangsur- angsur stabil.

d. Proses Pikir :

- Bentuk Pikir : Logis Realis

- Arus Pikir : Koheren

- Isi Pikir : Fobia (-); Waham (-)

- Pencerapan : Halusinasi visual (+) episodic disertai dengan nyeri

kepala dan ulu hati / halusinasi auditorik (-), ilusi

tidak ada

e. Dorongan Instingtual : Riwayat insomnia (-); riwayat hipobulia (-);

riwayat raptus (-)

f. Psikomotor : Awal pemeriksaan nampak respon lambat

g. Intelegensi : Sesuai dengan tingkat pendidikan

h. Tilikan : 4

IV. RESUME

Pasien WD, laki-laki berusia 24 tahun, beragama Hindu, suku Bali,

belum menikah, pendidikan terakhir SMK (paket C) dan bekerja sebagai

office boy. Datang ke Poli Psikiatri RSUD Wangaya pada tanggal 9

November 2015 pukul 09.30 WITA dibawa oleh tiga orang rekan kerjanya

dikarenakan pasien berulang kali mengalami episode tidak sadar – sadar –

8

menangis setelah ditemukan tergeletak di teras kantor dengan keadaan wajah,

tangan dan kaki yang pucat disertai dengan keringat dingin. Pasien

berpenampilan wajar, berperawakan baik dengan roman wajah sesuai dengan

usia. Selama wawancara awalnya kesadaran pasien nampak berkabut

sehingga tidak dapat berespon dengan baik namun beberapa saat setelahnya

kesadaran pasein jernih dan dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan

kooperatif menggunakan Bahasa Indonesia.

Pasien terlihat bingung dan tidak mengerti kenapa dirinya ada dirumah

sakit. Hal terakhir yang pasien ingat adalah bahwa dirinya sedang mengepel

dikantor mulai pukul 06.30 dan kemudian pasien didorong sampai terjatuh

oleh seorang wanita. Pasien merasa baik- baik saja namun tubuhnya terasa

lemas. Kejadian ini pertama kalinya dialami oleh pasien. Riwayat trauma

kepala disangkal oleh pasien. Luka lecet atau memar yang muncul tanpa

sepengetahuan pasien juga disangkal. Dikatakan bahwa selama 2 bulan

belakangan ini pasien melihat bayangan wanita ditempat kerjanya namun

pasien menyangkal adanya suara- suara yang memberi perintah ataupun

mengintimidasi. Pasien menganggap hal itu biasa saja dan tidak merasa takut

atau cemas dengan apa yang dia lihat. Ditambah lagi pasien mengatakan

bukan hanya dia yang pernah melihat bayangan wanita tersebut.

Selama 2 bulan belakangan ini pasien merasa sering pusing, berdebar-

debar disertai dengan nyeri dada secara bersamaan. Pusing dan nyeri ulu hati

dikatakan muncul secara tiba- tiba dan berlangsung kurang lebih sekitar 1

menit. Keluhan ini hilang dengan sendirinya dengan beristirahat sehingga

pasien merasa hal ini tidak mengganggu dan oleh karena itu tidak

memeriksakan dirinya lebih lanjut. Keluhan lain seperti mata kabur, lapang

pandang yang menyempit, maupun melihat kilatan cahaya disangkal oleh

pasien.

Pasien merupakan pribadi yang terbuka dan selama ini selalu membagi

masalahnya dengan keluarga maupun rekan- rekan kerjanya. Dikatakan

bahwa pasien selama ini menikmati lingkungan tempat kerjanya. Selama dua

tahun ini pasien dikatakan tidak pernah memiliki masalah baik di keluarga

maupun di tempat kerjanya.

9

V. DIAGNOSIS BANDING

1. Epilepsi partial complex

2. Sindrom Amnesik organic, bukan akibat alcohol dan zat psikoaktif

lainnya (F04)

3. Amnesia Disosiatif (F44.0)

4. Gangguan Trans dan Kesurupan (F44.3)

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Epilepsy partial complex

Aksis II : Tidak ada

Aksis III : Penyakit susunan saraf (G00- G99)

Aksis IV : Tidak ada

Aksis V : GAF 80- 71 (Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas

ringan dalam social, sekolah, pekerjaan, dll.)

VII. RENCANA PENGOBATAN

- Konsultasi dan penanganan awal bidang neurologi

Non Farmakologi

- Psikoterapi suportif

- KIE

1. Menginformasikan kepada pasien dan juga rekan- rekan kerja

pasien mengenai kemungkinan penyakit yang dialami pasien, dan

langkah- langkah yang harus ditempuh untuk memastikan hal

tersebut.

2. Memberikan pengertian yang benar terhadap rekan kerja dan

keluarga pasien agar pasien tidak mendapatkan stigma yang buruk

mengenai keadaannya.

3. Pasien diharapkan tetap kontrol secara teratur dengan tujuan

untuk mengetahui perkembangan penyakitnya sehingga dapat

mengetahui langkah selanjutnya yag akan dikerjakan.

10

4. Pasien diharapkan untuk tetap terbuka dan menceritakan masalah

dan keluhan sakit yang terjadi kepada anggota keluarganya

maupun orang- orang yang dia percaya agar tidak dipendam

dalam hati.

5. Bila ada keluhan pusing, nyeri dada bertambah buruk maka

segera konsultasi/kontrol ke rumah sakit.

6. Meminta anggota keluarga dan rekan- rekan kerja dari pasien

untuk mendampingi pasien selama masa pengobatan untuk

memantau pengobatan pasien dan juga melihat perkembangan

gejala-gejala dari pasien untuk mencegah hal-hal yang tidak

diinginkan terjadi pada pasien. Keluarga juga harus memberikan

semangat dan dukungan dengan sabar untuk membantu proses

penyembuhan pasien.

VIII. PROGNOSIS

Diagnosis : Suspek epilepsy psikomotor (Buruk)

Onset umur : Dewasa (Buruk)

Faktor genetik : Tidak Ada (Baik)

Ciri Kepribadian : Terbuka (Baik)

Pendidikan : SMK (Baik)

Status Pernikahan : Belum Menikah (Buruk)

Dukungan Keluarga : Ada (Baik)

Faktor pencetus : Tidak Ada (Baik)

Lingkungan Sos/Eko : Cukup (Baik)

Penyakit organik : Ada (Buruk)

Perjalanan Penyakit : Akut (Baik)

Cepat terapi : Cepat (Baik)

Tepat Terapi : Tepat (Baik)

Respon Terapi : Baik (Baik)

Kepatuhan Terapi : Patuh (Baik)

Insight/Tilikan : 4 (Baik)

Prognosis : Dubius Ad Bonam

11

Dari beberapa kriteria tersebut diatas, pada kasus ini prognosis penderita adalah

dubius ad bonam (mengarah ke baik).

IX. ANALISIS PSIKODINAMIKA

1. Genetik

Pasien merupakan anak bungsu dari tiga bersaudara. Dalam keluarga

pasien dikatakan tidak ada yang mempunyai gejala seperti yang pasien

alami. Riwayat kejang maupun penyakit epilepsy dalam keluarga

disangkal oleh pasien. Riwayat keluarga dengan gangguan jiwa juga

disangkal oleh pasien.

2. Pola Asuh

Pasien sejak kecil diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien mendapat

perhatian dan kasih sayang yang baik dari orang tua. Ibu dan ayah

kandung dari pasien baik penuh kasih sayang.

3. Ciri Kepribadian

Pasien merupakan pribadi yang terbuka dan selalu membagi masalahnya

dengan teman maupun keluarganya di Karangasem. Akan tetapi masalah

pribadi seperti hubungan dengan pacar dikatakan jarang dibagi ke orang-

orang terdekatnya. Pasien adalah seorang yang tekun, ulet dan giat bekerja.

Seorang yang rajin ramah dan pribadi yag disukai di kantor tempat

kerjanya.

4. Stresor Psikososial

Gejala (pusing, nyeri dada dan berdebar debar) pertama kali muncul 2

bulan yang lalu. Pasien tidak merasa khawatir dan menganggap hal

tersebut tidak menggangu aktivitasnya. Pasien tidak memiliki masalah

dengan orang tua, keluarga maupun rekan- rekan kerjanya.

5. Mekanisme Pembelaan Ego

Pasien menceritakan masalahnya kepada rekan- rekan kerjanya. Apabila

pasien sedang ingin emosi seringkali pasien melampiaskan emosinya

dengan bekerja atau melakukan sesuatu yang dapat membuanya lupa

dengan masalahnya.

12