GANGGUAN TIDUR, PERNAFASAN, DAN NEUROLOGIS

PENDAHULUAN

Untuk memahami efek kelainan neurologis pada siklus tidur dan keadaan tidur,

dan untuk memahami interaksi normal tidur dan pernafasan, penting untuk

memiliki pemahaman yang jelas tentang anatomi fungsional pernafasan dan tidur.

Sehingga pada bagian pertama bab ini, gambaran singkat tentang anatomi dan

fisiologi tidur disajikan. Bagian di mana anatomi fungsional tidur ini disertai

dengan diskusi singkat tentang kontrol pernafasan saat tidur. Untuk informasi

rinci, pembaca diharapkan untuk mengacu pada beberapa review yang sangat baik

dan monograf , serta Bab 4, 5 dan 7 dalam buku ini. 

Sebagian besar struktur anatomi yang mengendalikan tidur dan pernafasan terletak

di sistem saraf pusat (SSP). Wilayah ini dipengaruhi tidak hanya oleh struktur

SSP yang lain  tetapi juga oleh masukan dari sistem neuromuskular perifer  dan

sistem tubuh lainnya. Hal ini sangat umum untuk menghadapi berbagai gangguan

neurologis yang mempengaruhi tidur dan pernafasan di dalam praktek sehari-

hari. Penting untuk memahami bahwa tidak hanya penyakit neurologis saja yang

mungkin mempengaruhi tidur dan pernafasan tetapi juga bahwa perubahan

tidur dan pernafasan dapat memperburuk riwayat gangguan neurologis yang

sudah ada sebelumnya. Sejumlah sumber yang sangat baik memberikan deskripsi

sistematis dari efek lesi neurologis pada pola dan pengendalian napas. Efek

gangguan neurologis akut dan kronis pada keadaan tidur dan interaksi yang

dihasilkan terhadap pernafasan telah mendapat sedikit perhatian. Pemahaman

terhadap beberapa interaksi ini penting dalam pengobatan dan tujuan

prognostik pada berbagai gangguan neurologis. Pada penyakit neurologis,

gangguan pernafasan dapat bermanifestasi sebagai Hypopnea, apnea, pernafasan

ireguler atau periodik, atau penghentian/berhentinya 

nafas. Demikian pula, gangguan tidur mungkin terwujud sebagai hipersomnia,

hyposomnia (insomnia), Parasomnia, atau gangguan tidur irama sirkadian. Bagian

berikutnya setelah bagian anatomi fungsional dan fisiologi tidur dan pernafasan

ini membahas mengenai manifestasi klinis, penilaian hasil laboratorium, dan

pengobatan gangguan tidur dan pernafasan yang menyertai penyakit

neurologis. Diskusi dikelompokkan menjadi dua bagian utama: (1) gangguan tidur

dan pernafasan sekunder akibat penyakit neurologis somatik dan (2) gangguan

tidur dan pernafasan sekunder akibat kegagalan fungsi otonom. Gangguan

neurologis somatik dibagi menjadi gangguan SSP dan gangguan neuromuscular

perifer .

ANATOMI FUNGSIONAL TIDUR DAN TERJAGA 

Substrat neuroanatomi dari terjaga, tidur dengan gerakan mata cepat 

(Rapid Eye Movement/REM), dan tidur tanpa gerakan mata cepat 

(Non Rapid Eye Movement/NREM) terletak di bagian terpisah dari 

SSP. Tidak ada pusat tidur berhati-hati / mempermudah bangun, melainkan

keadaan ini dihasilkan oleh perubahan sistem neuron interkoneksi yang diatur

oleh neurotransmiter dan neuromodulators. 

Substrat  Neuroanatomi dari Terjaga 

Sistem aktivasi reticular ascenderen (Ascendingreticular activating

system/ARAS), mengandung neuron glutamatergik, kolinergik, aminergik, dan

hypocretinergik, yang menentukan keadaan terjaga.

Aktivasi korteks cerebri selama terjaga dipertahankan oleh proyeksi dari ARAS

yang berakhir di talamus dan dengan proyeksi talamokortikal untuk area yang

luas di korteks serebril. Selain itu, ada proyeksi extrathalamik  dari neuron

reticular  batang otak yang berakhir di posterior hipotalamus dan daerah basal

otak depa; jalur terakhir ini pada gilirannya memproyeksikan impuls ke korteks

serebrri untuk membantu memelihara keadaan terjaga. Semua jalur ini mengatur

sistem terjaga dengan memanfaatkan neuron kolinergik,

noradrenergik, dopaminergik, dan histaminergic neuron. Neuron kolinergik

teraktivasi pada tingkat tertinggi selama terjaga dan tidur REM tapi mengalami

penurunan tingkat aktivitas mereka saat onset yang tidur NREM. neuron

aminergic yang membangkitkan bangun/terjaga termasuk neuron noradrenergik

dalam lokus seruleus (LC), neuron serotoninergic di raphe dorsalis  batang otak,

neuron histaminergik di nukleus tuberomammillaris  hypothalamus, dan mungkin

juga neuron dopaminergik di daerah tegmentum ventral, substantia  nigra, dan

daerah periaqueductal ventral. Meskipun peran dopamin tidak pasti, penelitian

farmakologi, biokimia, dan fisiologi menunjukkan bahwa dopamin - mungkin

melalui D1 dan mungkin juga melalui D2 reseptor- bersama dengan sistem

noradrenergik membangkitkan keadaan terjaga. Neuron noradrenergik di LC

menunjukkan aktivitas tingkat tertinggi selama terjaga, terendah selama tidur

REM, dan tingkat menengah saat tidur NREM. Studi farmakologis menunjukkan

bahwa neuron histaminergik pada hipotalamus  posterior juga penting dalam

mempertahankan keadaan terjaga. 

Asam amino glutamat dan asam aspartat eksitatorik, bercampur dalam ARAS dan

terdapat pada banyak neuron yang memproyeksikan impuls ke korteks otak, otak

depan, dan batang otak, yang dilepaskan secara maksimal selama

terjaga.Penemuan neuron hypocretin pada hipotalamus dengan  proyeksi luasnya

ke SSP mengarahkan perhatian kita terhadap peran sistem hypocretinergic dalam

mengendalikan regulasi tidur-bangun. De Lecea dan peneliti bersama lain

menjelaskan terdapat dua neuropeptida di hipotalamus lateral dan area perifornix

yang disebut hypocretin 1 dan hypocretin-2. Pada tahun yang sama, secara

independen, Sakuri dkk menjelaskan dua neuropeptida di area yang sama yang

mereka namakan orexin A (sesuai dengan hypocretin-1) dan orexin B (sesuai

dengan hypocretin-2). Hal tersebut kemudian dijelaskan bahwa sistem hypocretin 

ini memiliki proyeksi asenderen dan desenderen yang luas ke LC, nukleus raphe

dorsal (DRN), daerah tagmental ventral, nukleus tuberomammillaris pada

hipotalamus posterior, nukleus laterodorsal tagmental (LDT) dan

pedunculopontine tagmental (PPT), nukleus ventrolateral preoptic (VLPO) di

hipotalamus, bagian basal otak depan, sistem limbik (Hipokampus dan amigdala),

korteks serebri, talamus  (nukleus Intralaminar dan medianus), dan neuron

otonom (nukleus traktus solitarius, nuleus vagalis dorsalis, dan neuron

intermediolateral pada medula spinalis). Sistem hypocretin membangkitkan

keadaan terjaga terutama melalui eksitasi neuron histaminergic

tuberomammillaris, neuron noradrenergik LC , dan neuron serotoninergik dan

neuron dopaminergik pada raphe mediana. Rasa kantuk sebagian dapat

dirangsang oleh pengurangan aktivitas dari sistem hypocretin.  Sistem ini juga

berpartisipasi dalam pengaturan tidur  REM melalui aktivasi neuron aminergik

(REM-off), yang pada gilirannya akan menghambat neuron yang menghasilkan

REM padaLDT / PPT (REM-on) .

Substrat  Neuroanatomik Tidur REM 

Eksperimen transeksi atau potongan melintang pada kucing melalui berbagai

daerah dari mesensefalon, pons, dan medulla oblongata memperlihatkan adanya

neuron yang menghasilkan tidur REM di pons (Gbr. 29-1). Sebuah potongan

lintang pada pertemuan pons dan mesensefalon (tingkat A) menghasilkan semua

temuan fisiologis yang kompatibel dengan tidur REM di kaudal potongan ini

ini, sedangkan di bagian rostral, pada daerah otak depan, rekaman tidak

menunjukkan tanda-tanda tidur REM. Struktur di rostral dari bagian yang berada

di antara pons dan medula (tingkat B) menunjukkan tanda-tanda dari tidur REM,

tetapi struktur di kaudalnya tidak menunjukkan tanda-tanda tidur REM. Potongan

melintang pada pertemuan di medula spinalis dan medula (tingkat C), tanda-tanda

tidur REM tercatat di daerah rostral otak. Akhirnya, potongan melintang pada

daerah pertemuan pontomesencephalic  (A) dan pontomedullary (B)

menghasilkan sebuah pons terisolasi yang menunjukkan semua tanda-tanda tidur

REM . Oleh karena itu, pons diperlukan dan cukup untuk menghasilkan semua

tanda-tanda dari tidur REM. 

Untuk menjelaskan mekanisme tidur REM, tiga hewan model disediakan. Yang

pertama dan yang secara umum paling dikenal adalah model interaksi timbal

balik  McCarley-Hobson (Gbr. 29-2) berdasarkan interaksi timbal balik neuron-

neuron REM-on dan REM-off (lihat juga Bab 4). Neuron kolinergik di dalam

nukleus PPT dan LDT di daerah pontomesencephalic adalah sel-sel REM-on yang

bertanggung jawab untuk terjadinya tidur REM, yang menunjukkan tingkat

aktivitas tertinggi pada kondisi ini.  Neuron aminergik yang terletak di LC dan

DRN adalah sel-sel REM-off dan tidak aktif selama tidur REM.

Neuron histaminergik di area tuberomammillaris dari hipotalamus posterior juga

bisa dianggap sebagai sel REM-off. Dengan demikian, sel kolinergik REM-on dan

sel aminergik REM-off semuanya berlokasi di dalam semua potongan melintang 

dari pons seperti yang dijelaskan sebelumnya. neuron kolinergik LDT-PPT  yang

membangkitkan tidur REM melalui formasio retikularis pons(FRP), yang pada

gilirannya akan mengirimkan umpan balik ke LDT-PPT. Neuron kolinergik  dari

PPT dan LDT berproyeksi ke talamus dan bagian basal otak depan daerah serta

FRP dan bertanggung jawab untuk aktivasi dan pembentukan dari tidur REM. Sel

aminergik memainkan peran permisif dalam pemeliharaan keadaan tidur

REM. Dalam modifikasi terbaru model interaksi timbal balik, McCarley

menjelaskan bahwa asam g-aminobutyric (GABA) juga memainkan peranan

dalam pembentukan tidur REM. Pada fase tidur REM, terdapat aktivasi neuron

GABA di pons yang menyebabkan penghambatan LC / DRN (neuron REM-off)

serta  aktivasi (atau disinhibisi dari) neuron kolinergik di pons. Alasan untuk

aktivasi GABA ini tidak  diketahui, dan sumber neuron GABAergic kemungkinan

bisa  lokal (misalnya, sebuah subkelompok neuron GABA FRP) dan jauh

(misalnya, neuron GABAergic di substansia grisea

ventrolateral periaqueductal). Teori untuk hypotonia atau atonia otot selama tidur

REM menyatakan bahwa potensial post-sinaptik inhibitorik dihasilkan oleh

interneuron dorsal pons di daerah ventral alpha peri-LC ke LC yang berproyeksi

ke traktus tegmentoreticular  lateral dan kemudian ke daerah medula bagian

medial (zona inhibisi Magoun dan Rhines di dalam dan di sekitar inti

magnocellularis dan gigantocellularis di paramedianus); traktus reticulospinal dari

daerah ini kemudian melakukan proyeksi diri ke untuk sel cornu anterior pada

medula spinalis, yang menyebabkan hyperpolarization dan atonia otot (Gbr. 29-3).

Suatu lesi eksperimental pada daerah peri-LC alpha serta daerah meduler medial 

menghasilkan tidur REM tanpa atonia otot. Pada gangguan perilaku tidur REM

pada manusia, yang menyebabkan perilaku seperti mimpi yang terkait dengan

tidur REM tanpa atonia otot, sebuah perubahan struktural atau fungsional pada

jalur yang mempertahankan atonia otot selama tidur REM kemungkinan besar

adalah yang paling bertanggung jawab.

Dalam model yang diusulkan oleh kelompok penelitian Luppi's (Gambar 29-

4), neuron aktif saat tidur REM diidentifikasi di dalam area kecil pada tegmentum

pontine dorsolateral yang disebut  nukleus sublaterodorsal (SLD) pada tikus

(sesuai dengan daerah subceruleus dorsal atau peri-LC alpha pada kucing). Onset

tidur REM dianggap karena aktivasi neuron glutamatergik REM-on

dari SLD. Selama tidur NREM dan terjaga, neuron-neuron ini di SLD akan

dihambat (hyperpolarized) oleh input tonus GABAergic dari neuron GABAergic

REM-off yang terletak di SLD, mesencephalic profunda dan nukleus retikularis

pons, dan substansi gricea ventrolateral periaqueductal (vlPAG) serta oleh neuron

monoaminergik REM-off. Neuron glutamatergik  SLD REM-on ascenderen dapat

menyebabkan aktivasi kortikal melalui proyeksi ke neuron talamokortikal

bersama dengan neuron kolinergik  dan neuron glutamatergik REM-on dari

nukleus LDT/PPT mesencephalon dan nukleus retikularis pons dan daerah basal 

otak depan. Neuron glutamatergik  SLD REM-on desenderen akan menyebabkan

atonia otot melalui proyeksi eksitatorik menuju neuron glycinergic premotor

pada yang nukleus magnocellularis dan nukleus retikularis parvocellularis di

medula, menyebabkan hyperpolarization motor neuron. Dalam model Luppi, oleh

karena itu, neuron GABAergic dan neuron glutamatergic memainkan peran

penting dalam pembentukan REM. Neuron GABAergic juga bertanggung

jawab pada inaktivasi neuron monoaminergik selama tidur REM , dan neuron

kolinergik tidak memainkan peran penting dalam mengaktifkan neuron REM

eksekutif dalam model ini. 

Pada model ketiga, yang diusulkan oleh Lu dan kawan kawan (Gbr. 29-5),

terdapat interaksi tukar  "flip-flop" antara neuron GABAergic REM-off di

mesencephalon bagian dalam, vlPAG, dan tegmentum pontine lateral (LPT) dan

neuron GABAergic REM-on di SLD, dan perpanjangan dorsal SLD yang

bernama preceruleus. Populasi neuronal yang saling melakukan inhibisi ini

(neuron GABA-ergic REM-on SLD dan neuron GABA-ergic  REM-off

di mesencephalon bagian dalam - tegmentum pontine lateral) berfungsi sebagai

saklar flip flop. Proyeksi ascenderen glutamatergik dari neuron preceruleus ke

septum medial  bertanggung jawab atas irama theta hippocampal pada

elektroensefalografik (EEG) selama tidur REM. Proyeksi glutamatergic

descenderen dari SLD ventral langsung ke interneuron medula spinalis,

tampaknya tanpa melakukan relay di medula oblongata bagian medial,

menghambat sel cornu ventralis medula spinalis dengan mekanisme glycerinergic

dan GABAergic. Neuron kolinergik dan aminergic memainkan peran modulasi

dan bukan bagian dari saklar flip-flop. McCarley menjelaskan bahwa model ini

hanya didasarkan pada pelabelan c-FOS tanpa rekaman

elektrofisiologik. Selanjutnya, model ini tidak menjelaskan bagaimana periodisitas

REM terjadi pada saklar flip-flop ini menggunakan dua populasi neuronal yang

saling menghambat. Akhirnya, model ini juga tidak menjelaskan peningkatan

bertahap dari durasi tidur REM sepanjang malam dan biasanya tidak ada tidur

REM selama tidur di siang hari. Perlu dicatat bahwa Brooks dan Peever

menantang mekanisme neurokimia glycinergic dan GABAergic dari atonia motor

REM berdasarkan bukti eksperimen pada tikus di mana atonia REM tetap ada

bahkan ketika reseptor glisin dan GABA diblok dan setelah pemberian agonis

glutamatergic secara simultan ke  pusat motorik trigeminal. Beberapa jalur

biokimia bertanggung jawab untuk mengontrol tonus otot dalam tidur REM. 

Substrat  Neuroanatomi Tidur NREM 

Studi neurofisiologi tidur benar-benar dimulai setelah observasi klinikopatologi

yang tajam  oleh von Economo, yang memeriksa pasien dengan ensefalitis

lethargica pada awal abad 20. Telah dicatat bahwa lesi dari ensefalitis lethargica,

yang menyerang daerah hipotalamus posterior dengan hebat, dikaitkan dengan

manifestasi klinis berupa somnolen yang ekstrim, sedangkan perubahan

morfologi  di daerah hipotalamus anterior dikait keadaan dengan tidak dapat

tidur. Observasi ini membuat para ilmuwan untuk percaya pada keberadaan

pusat tidur-bangun. 

Sebelum pertengahan abad terakhir, penekanan fisiologi tidur adalah pada

teori tidur pasif. Dimulai pada 1950-an, pemikiran bergeser ke arah teori tidur

aktif theories. Teori pasif menyatakan bahwa tidur dihasilkan dari penarikan

stimulus aferen spesifik dan nonspesifik ke batang otak dan hemisfer

otak. Pendukung teori tidur aktif  menunjukkan bahwa kegiatan neuron yang

membangkitkan tidur atau serabut dari pusat-pusat tersebut menentukan

onset tidur. Kemungkinan besar, para pendukung kedua teori aktif dan

pasif sebagian benar, sejauh fisiologi dan anatomi tidur berkaitan. Kesimpulan ini

didasarkan pada percobaan stimulasi, ablasi, atau lesi. Kemudian, penelitian ini

diperpanjang untuk mencakup rekaman ekstraselular serta intraseluler, dan injeksi

farmakologi bahan kimia ke daerah berlainan untuk menginduksi keadaan tidur

yang berbeda atau untuk menghambat tidur.

Teori pasif berasal dengan dua percobaan klasik pada kucing oleh Bremer:

cerveau isole dan encephale isole'. Bremer menemukan bahwa transeksi/potongan

melintang midcollicular (cerveau isole) menghasilkan somnolen pada tahap akut

dan bahwa transeksi pada tingkat vertebra C1, untuk memutuskan hubungan 

seluruh otak dari medula spinalis (encephale isole '), menyebabkan rekaman EEG

berfluktuasi antara sadar dan tidur. Dari eksperimen ini, Bremer

menyimpulkan bahwa dalam percobaan cerveau isole semua stimulus aferen

sensorik spesifik telah ditarik sehingga keadaan tidur difasilitasi, 

sedangkan beberapa stimulus mempertahankan aktivasi 

otak pada percobaan encephale isole '. Kesimpulan ini, bagaimanapun juga, telah

dimodifikasi sejak penemuan oleh Moruzzi dan Magoun pada tahun 1949 dari

keberadaan kelompok neuron nonspesifik dan serabut saraf di pusat batang otak

yang disebut formasi reticularis. Moruzzi dan Magoun menyatakan bahwa ARAS

batang otak memberikan energi pada otak depan dan bahwa penarikan pengaruh

ini dalam percobaan cerveau isole 'mengakibatkan somnolen atau

koma. Pengamatan Moruzzi dan Magoun bahwa desinkronisasi EEG hasil dari

aktivasi neuron retikuler mesensefalon , yang secara langsung merangsang

proyeksi talamokortikal, telah dikonfirmasi dengan penelitian intraseluler terbaru .

Diperkirakan bahwa terjaga adalah hasil dari aktivasi ARAS dan proyeksi

talamokortikal difus. Setelah stimulasi terhadap struktur ini, EEG menunjukkan

desinkronisasi difus, sedangkan lesi pada struktur ini menghasilkan sinkronisasi

EEG atau pola tidur NREM pada EEG. Hal ini juga mendukung pendapat Steriade

et al, bahwa pada awal tidur NREM, ada deaferensiasi dari otak akibat 

blokade informasi aferen pertama di tingkat thalamus, menyebabkan otak terbuka

terbangun untuk dikonversi menjadi otak tertutup yang dihasilkan dari inhibisi

talamokortikal (Lihat juga Bab 5). Hal ini telah ditunjukkan bahwa asal poros

tidur berhubungan dengan nukleus reticularis di thalamus. Stimulasi nukleus ini

menghasilkan aktivitas seperti poros, sedangkan destruksi pada daerah ini

menghilangkan poros unilateral dan destruksi bilateral menghilangkan poros

tersebut pada kedua sisi. 

Teori-teori tidur pasif ini disanggah oleh temuan pada transeksi pretrigeminal

midpons  batang otak pada kucing dalam keadaan bangun yang dilakukan oleh

Batini dan rekan kerjanya. Percobaan ini hanya beberapa milimeter di bawah 

potongan yang dihasilkan pada percobaan cerveau isole '. Berlawanan dengan

keadaan somnolen akibat percobaan cerveau isole, potongan pretrigeminal

midpons menghasilkan EEG persisten dan tanda-tanda perilaku

kewaspadaan. Observasi ini menyiratkan bahwa struktur yang terletak di daerah

batang otak antara kedua percobaan (cerveau isole ' dan pretrigeminal midpons)

bertanggung jawab untuk keadaan terjaga. Data menunjukkan neuron

kolinergik dalam nukleus PPT dan dalam nukleus LDT di daerah dari pertemuan

mesensefalon-pons. Kelompok-kelompok neuron kolinergik telah terbukti

memiliki proyeksi thalamik dan bagian basal otak depan serta menuju  FRP

medial. Neuron-neuron ini tampaknya bertanggung jawab untuk aktivasi dan

untuk pembentukan tidur REM (lihat Bab 4). Neuron kolinergik otak depan dari

nukleus basalis dari proyeksi Meynertke hemisfer otak, khususnya ke korteks

sensorimotor, dan lesi pada neuron ini mengganggu gelombang EEG dan

menghasilkan gelombang lambat difus. Temuan neuron kolinergik di pertemuan

mesopontine memastikan kesimpulan yang diambil oleh Batini, dan koleganya

setelah transeksi pretrigeminal  midpons. 

Neuron hypnogenic aktif untuk tidur NREM dianggap terletak di dua daerah: (1)

daerah nukleus traktus solitarius (NTS) di medula oblongata dan (2) area preoptic

dari hipotalamus dan bagian basal otak depan (lihat Bab 4). Bukti ini didasarkan

pada penelitian stimulasi, lesi, dan ablasi, serta rekaman ekstraseluler 

dan interselular. Peran penghambatan aktif  dari neuron hypnogenic  batang otak

bagian bawah pada ARAS batang otak bagian atas telah didemonstrasikan dengan

jelas eksperimen pemotongan pretrigeminal midpontine oleh Batini

dkk. Demikian pula, stimulasi  elektrik pada daerah preoptic, yang menghasilkan

sinkronisasi EEG dan keadaan perilaku tidur, mendukung ide adanya neuron

hypnogenic aktif dalam area preoptic. Percobaan Nauta's pada tahun 1946 yang

menunjukkan insomnia setelah lesi pada daerah preoptic juga didukung hipotesis

neuron hypnogenic aktif pada daerah preoptic otak depan. Percobaan oleh

McGinty dan Sterman pada tahun 1968 mengkonfirmasi pengamatan

Nauta's. Baru-baru ini, lesi ibotenic di daerah preoptic telah ditemukan dapat

menghasilkan insomnia, dan hasil ini mendukung peran aktif hypnogenic pada

preoptic area. Pada percobaan yang sama, bagaimanapun juga, suntikan dari

muscimol (sebuah agonis GABA) pada hipotalamus posterior secara transien

memulihkan tidur, menunjukkan bahwa peran membangkitkan tidur dari

hipotalamus anterior tergantung pada inhibisi neuron histaminergik pembangkit

keadaan bangun di hipotalamus posterior . Hal ini juga harus ditekankan bahwa

pada tahun 1934 Dikshit menginduksi tidur dengan melakukan injeksi asetilkolin

intrahypothalamik, yang menunjukkan bahwa adanya pusat tidur di

hipotalamus. Teori modern menyatakan bahwa neuron yang membangkitkan tidur

NREM ditemukan di daerah VLPO pada hipotalamus anterior 

serta di daerah NTS di medula oblongata. Neuron VLPO terdiri dari dua sub-

kelompok - "bergerombol/berkelompok" dan "difus" atau diperpanjang-

tergantung pada pola distribusi. Neuron yang berelompok dengan erat melakukan

proyeksi ke nukleus tuberomammillaris, menghambat nukleus tersebut dan

membengkitkan tidur NREM, sedangkan neuron difus  mendistribusikan

proyeksinya dan menghambat nukleus aminergic di LC dan daerah raphe dorsal

batang otak yang berpartisipasi dalam tidur REM.  Neuron VLPO aktif selama

tidur NREM, dan lesi neuron tersebut menginduksi terjadinya insomnia. Neuron

VLPO  yang mengandung GABA-dan galanin melakukan proyeksi menuju dan

menghambat LC, raphe dorsalis, dan nukleus aminergic tuberomammillaris, yang

pada gilirannya menghambat neuron VLPO. 

Teori modern untuk mekanisme tidur NREM dengan demikian menunjukkan

interaksi timbal balik antara dua jenis neuron antagonis dalam VLPO pada 

hipotalamus anterior dan neuron yang membangkitkan bangun

dalam nukleus tuberomammillaris pada hipotalamus posterior, serta LC, raphe

dorsalis, bagian basal otak depan, dan interaksi tagmentum mesopontines.

Interaksi timbal balik antara neuron pembangkit tidur di daerah NTS dan neuron

pembangkit bangun di dalam ARAS batang otak tidak tergantung dari interaksi

timbal balik neuron dari otak depan juga memainkan peran dalam pembentukan

tidur NREM, seperti yang dinyatakan sebelumnya. Secara ringkas, teori tidur aktif

dan pasif dapat dilihat sebagai sesuatu yang saling melengkapi daripada

mekanisme yang terpisah. Peran faktor tidur humoral (misalnya, prostaglandin

D2, faktor penglepas hormon pertumbuhan, peptida muramyl) masih belum

ditentukan karena tidak adanya percobaan untuk menguji peran mereka di tingkat

selular pada daerah otak yang kritis. Telah dikemukakan bahwa adenosin, suatu

neuromodulator, mungkin bertindak sebagai suatu faktor tidur fisiologis  yang

memodulasi efek somnogenic dari keadaan terjaga yang lama Hal ini telah

ditetapkan setelah beberapa eksperimen pada kucing menunjukkan bahwa

konsentrasi adenosin ekstraselular di daerah kolinergik  basal otak depan

meningkat secara progresif selama keadaan terjaga spontan berkepanjangan. 

Banyak pertanyaan penting yang tetap tak terjawab tentang mekanisme

tidur. Mengapa aktivitas neuron  VLPO muncul saat onset tidur? Apa yang

menginisiai kaskade disfasilitasi neuron pembangkit keadaan bangun di batang

otak? Apakah yang menginisiasi aktivasi neuron LDT-PPT saat onset REM? 

Apakah yang menyebabkan aktivasi neuron GABAergic pons pada awal tidur

REM? Apa yang menyebabkan aktivasi neuron pembangkit keadaan bangun di

saat akhir tidur? Dan, akhirnya, apa yang mempertahankan siklus NREM-

REM? Kami di sini menyediakan ringkasan spekulatif untuk menjawab beberapa

pertanyaan. Eksitasi VLPO saat onset tidur NREM dimulai oleh akumulasi

adenosin yang progresif  (faktor pembangkit tidur di daerah otak depan

terakumulasi selama keadaan terjaga berkepanjangan ) dan mungkin juga

rangsangan dari nukleus suprachiasmatic (SCN) serta inhibisi timbal balik neuron

aminergic dan orexin pembangkit keadaan bangun; penghambatan progresif

neuron aminergic REM -off  menyebabkan disinhibisi dari neuron REM-on

dan menginisiasi tidur REM; dan kaskade simultan disfasilitas sistem terjaga

(arousal) batang otak dengan penurunan stimulus aferen dari lingkungan berujung

pada blokade di tingkat thalamus. Secara fisiologis, fasilitasi (atau

disinhibisi) setelah jangka waktu tertentu (mungkin ditentukan dalam kasus

regulasi tidur-bangun oleh neuron pengatur SCN

berhubungan secara anatomis dengan neuron tidur-bangun) akan diikuti oleh

inhibisi (atau disfasilitasi), dan dengan demikian siklus akan dimulai lagi. Untuk

diskusi tambahan pada anatomi fungsional tidur, pembaca ini diharapkan

membaca Bab 4 dan 5. 

Penurunan yang nyata pada sistem terjaga dan kognitif dapat mengakibatkan

koma atau mengantuk berat. Mampu membaliknya atau tidak keadaan

kewaspadaan inilah yang membedakan tidur dengan koma. Ada juga perbedaan

fisiologis dan metabolik antara tidur dan koma. Koma adalah proses

pasif (hilangnya fungsi), sedangkan tidur adalah keadaan aktif yang

dihasilkan dari interaksi fisiologis dari berbagai sistem dalam batang otak dan

korteks serebri. Depresi metabolik pada korteks serebri dan batang otak

menandakan koma dan stupor, sedangkan pada tidur penggunaan oksigen dan

irama metabolik tetap utuh. Dengan mengganggu sistem terjaga/bangun dan

merangsang neuron pembangkit tidur, lesi neurologik fokal 

juga dapat menyebabkan kantuk yang berlebihan. Sebagai contoh, lesi batang

otak, talamus, hipotalamus, dan daerah PAG dapat menghasilkan kantuk yang

berlebihan, stupor, dan koma. Lesi ini juga dapat mempengaruhi neuron

pembentuk REM di pons dan menyebabkan berbagai gangguan tidur

REM . Dengan demikian, lesi ini juga dapat menyebabkan narkolepsi simtomatik. 

ANATOMI FUNGSIONAL PERNAFASAN DALAM TIDUR

DAN TERJAGA

Neuroanatomi respirasi, pengontrolannya, dan perubahan fisiologis selama tidur

pada individu sehat dijelaskan secara rinci dalam Bab 7. Secara singkat,

respirasi dikendalikan oleh sistem otomatis atau metabolik dan perilaku. Kedua

sistem ini dilengkapi oleh sistem ketiga yang dikenal sebagai sistem terjaga

(arousal), yang mungkin juga bisa disebut sistem untuk stimulus terjaga. Sistem

pernafasan ini  bekerja bersama-sama dengan berbagai masukan perifer dan pusat

untuk mempertahankan regulasi asam-basa dan homeostasis pernafasan. Lokasi 

neuron pernafasan membuat mereka rentan terhadap berbagai gangguan saraf

pusat dan perifer, gangguan saraf pusat khususnya yang melibatkan 

batang otak. Banyak penyakit neurologis akut dan kronis yang dapat

mempengaruhi jalur pernafasan sentral atau perifer, menimbulkan kegagalan

pernafasan akut di pada keadaan bangun dan tidur. Beberapa kondisi dapat

mempengaruhi kontrol pernafasan hanya pada saat tidur. Kondisi ini dapat

menimbulkan akibat yang tidak diinginkan, bahkan sering berbahaya, termasuk

kegagalan kardiorespirasi dan bahkan kematian mendadak.

DISRITMIA PERNAFASAN TERKAIT  DENGAN TIDUR PADA 

GANGGUAN NEUROLOGIS

Banyak jenis disritmia pernafasan terkait  dengan tidur yang

telah dicatat dalam hubungan dengan penyakit penyakit neurologis.

(Gbr. 296). Yang paling umum adalah jenis apnea tidur dan hypopnea tidur .

Apnea Tidur 

Tiga tipe apnea tidur telah dicatat: sentral, obstruksi saluran udara bagian

atas , dan campuran. Individu normal  mungkin mengalami beberapa

episode apnea tidur, terutama apnea sentral, pada awal tidur NREM dan selama

tidur REM . Untuk menjadi signifikan secara patologis, apnea  tidur harus

berlangsung minimal 10 detik dan indeks apnea (Jumlah kejadian apnea per jam

tidur) harus minimal 5. Dalam American Academy of Sleep Medicine (AASM) 

kriteria penilaiannya, selain durasi 10 detik, apnea dinilai ketika amplitudo puncak

turun hingga 90% atau lebih dari nilai dasar, dan pengurangan amplitudo ini harus

berlangsung setidaknya 90% dari durasi kejadian tersebut. 

Penghentian aliran udara tanpa usaha pernafasan merupakan tanda apnea

sentral. Selama periode ini tidak ada aktivitas diafragma dan otot interkostal atau

pertukaran udara melalui hidung atau mulut. Apnea tidur akibat obstruktsi saluran

udara bagian atas (OSA) ditunjukkan oleh tidak adanya pertukaran udara melalui

hidung atau mulut namun aktivitas otot diafragma dan interkostal masih ada. 

Selama apnea campuran, pada awalnya aliran udara berhenti, seperti halnya 

usaha pernafasan (apnea sentral), hal ini diikuti oleh periode OSA saluran udara

bagian atas. Pada kesempatan langka pola ini mungkin terbalik, sehingga dalam

periode awal OSA kemudian diikuti dengan apnea sentral (Gbr. 29-7). 

Hypopnea  Terkait Tidur

Hypopnea terkait tidur dimanifestasikan dengan penurunan aliran udara di mulut

dan hidung dan penurunan gerakan thoracoabdominal  yang menyebabkan

penurunan volume tidal. Sampai baru-baru ini, tidak ada definisi standar

hypopnea dan peneliti memakai salah satu dari dua definisi: yang diajukan oleh

laporan konsensus 1999, AASM Task Force dan definisi AASM Clinical Practice

Review Comittee .Namun, pada kriteria skoring AASM definisi yang  dianjurkan

untuk hypopnea adalah pengurangan sinyal tekanan hidung (atau dari sensor

aliran udara alternatif ) sebesar 30% atau lebih dari amplitudo nilai awal yang

berlangsung untuk jangka waktu minimal 10 detik dan disertai oleh desaturation

4% atau lebih dari nilai awal sebelum peristiwa. Selain itu, setidaknya 90% dari

durasi peristiwa tersebut harus memenuhi kriteria pengurangan amplitudo untuk

hypopnea. Sebuah pendapat alternatif dalam manual yang sama adalah

pengurangan dari perjalanan amplitudo pada sinyal tekanan hidung (atau dari

sensor aliran udara alternatif) sebesar 50% atau lebih dari nilai awal yang

berlangsung selama minimal 10 detik dan disertai 

oleh desaturation oksigen 3% atau lebih dari nilai sadar sebelum peristiwa, atau

peristiwa tersebut dikaitkan dengan keadaan terbangun/terjaga. Penurunan

amplitudo harus ada untuk setidaknya 90% dari durasi peristiwa tersebut. Indeks

apnea-hypopnea (AHI, didefinisikan sebagai jumlah apnea ditambah

hypopnea per jam tidur) dari 5 atau kurang dianggap normal. Indeks gangguan

pernafasan (RDI), sebuah istilah yang sering salah digunakan secara bergantian

dengan AHI, termasuk usaha pernafasan yang terkait keadaan terbangun/terjaga

selain apnea dan hypopnea per jam tidur. Sebagian besar peneliti

berpendapat bahwa AHI atau RDI sebesar 10 atau lebih adalah signifikan secara

klinis. Apneas dan hypopneas yang terkait tidur pada penyakit neurologis adalah

sindrom apnea tidur sekunder, berbeda dengan sindrom OSA primer, di mana

dalam banyak kasus tanpa penyebab kecuali untuk penyimpangan minimal dari

konfigurasi anatomis  saluran udara bagian atas ditemukan menjadi penjelasan

untuk munculnya apnea. Penyakit neurologis dapat diperburuk oleh apnea tidur

sekunder karena efek samping dari hipoksemia yang diinduksi tidur dan

hypercapnia, dan bangun berulang dengan tidur yang terputus-putus. Dalam kasus

yang berlangsung lama mungkin akan terjadi hipertensi pulmonal, gagal jantung

kongestif, dan  manifestasi lain dari kurang tidur kronis. 

Pernafasan  Paradoksal

Dada dan perut bergerak dalam arah yang berlawanan selama pernafasan

paradoksal, menunjukkan peningkatan resistensi saluran napas atas . Pada

sindrom resistensi saluran napas bagian atas, hal ini dapat ditemui tanpa ada

perubahan pada aliran udara oronasal; pada OSA, bagaimanapun, pernafasan

paradoksal disertai dengan penurunan atau tidak adanya aliran udara oronasal. 

Cheyne-Stokes dan Varian Pola Pernafasan  Cheyne-Stokes 

Pernafasan Cheyne-Stokes (CSB) adalah bentuk khusus dari apnea sentral 

yang dimanifestasikan sebagai perubahan siklik dalam bernapas dengan

urutan crescendo-decrescendo yang dipisahkan oleh apnea sentral (lihat Gambar.

19-2). Varian pola pernafasan Cheyne-Stokes dibedakan oleh substitusi dari

hypopnea untuk apnea. Pada gangguan neurologis, jenis pernafasan Cheyne-

Stokes umumnya ditemukan pada lesi hemisfer otak bilateral, dan memburuk 

selama tidur, sedangkan varian pola pernafasan Cheyne-Stokes dari  juga dapat

ditemukan pada lesi batang otak, elain penyakit pada hemisfer otak

bilateral. Dalam manual skor AASM, CSB dinilai jika ada setidaknya 3 siklus

berturut-turut siklus- perubahan decrescendo crescendo  dalam amplitudo

pernafasan disertai dengan setidaknya salah satu dari berikut: lima atau lebih

apnea sentral dan hypopnea per jam tidur; dan perubahan siklus  crescendo

decrescendo pada amplitudo pernafasan dan durasi minimal 10 menit berturut-

turut. Panjang siklus pada umumnya di kisaran 60 detik tetapi harus setidaknya

dalam durasi 45 detik. Keadaan bangun biasanya 

terjadi di tengah-tengah siklus hiperventilasi. Pola pernafasan ini yang paling

menonjol terlihat dalam tidur NREM , terutama tahap 1 dan 2, dan melemah atau

menghilang selama tidur REM. Selain lesi neurologis, pola pernafasan ini 

ditemukan pada pasien dengan gagal jantung kongestif  berat. 

Pernafasan  Disritmik

Pernafasan  disritmik ditandai dengan oleh respirasi nonritmik dengan frekuensi,

irama, dan amplitudo yang tidak teratur selama terjaga dengan atau tanpa

desaturation O2 yang menjadi lebih buruk saat tidur. Pernafasan  disritmik

mungkin merupakan hasil dari kelainan pada pembentuk pola pernafasan

otomatis di batang otak. 

Pernafasan Apneustik

Pernafasan apneustik ditandai dengan inspirasi berkepanjangan dengan

peningkatan rasio dari waktu inspirasi terhadap ekspirasi. Jenis pernafasan ini

mungkin akibat dari lesi neurologis pada kaudal pons yang memutus 

pusat apneustik pada pons bagian bawah dari pusat pneumotaksik 

(nuklei parabrachial dan Ko ¨ lliker-Fuse) di pons bagian atas yang berkaitan

dengan vagotomy.

Gasping Inspiratorik

Gasping inspiratorik ditandai dengan waktu inspirasi singkat dan ekspirasi

berkepanjangan yang relatif lama (mengurangi rasio waktu inspirasi-expirasi) .

Pernafasan gasping (terengah-engah) atau tidak teratur telah ditemukan setelah

adanya lesi pada medulla.

Pernafasan  Ataxic

Jenis pernafasan ini ditandai dengan sekelompok siklus pernafasan tidak teratur

yang diikuti dengan periode apnea berulang . Panjang apnea lebih besar daripada

fase pernafasan . Pernafasan ataxic sering ditemukan pada lesi meduler .

Biot's Breathing 

Pernafasan Biot adalah tipe khusus dari pernafasan kluster (pernapasan ataxic)

ditandai dengan pernafasan dengan volume yang hampir sama  dipisahkan dengan

periode apnea yang lama. Jenis pernafasan ini benar-benar sebuah varian dari

pernafasan ataxic atau kluster dan dapat ditemukan pada pasien dengan lesi

meduler. 

Pola Pernafasan Abnormal Lainnya

Pola pernafasan abnormal berikut juga telah ditemukan dalam gangguan

neurologis, terutama di pasien dengan sindrom Shy-Drager (atrofi multi  sistem

[MSA]): 

Stridor nocturnal yang menyebabkan kesulitan  inspirasi yang berat

Apnea sentral periodik pada posisi tegak disertai dengan turunnya tekanan

darah postural pada syndrome Shy-Drager

Periode apnea sentral berkepanjangan disertai desaturasi O2 ringan saat terjaga

dalam keadaan relaks, seolah-olah pusat pernafasan "lupa" untuk bernafas

Oklusi transien saluran udara bagian atas atau rangkaian sementara/transien

dari 

aktivitas otot interkostalis dan diafragma

Kegagalan pernafasan transient mendadak

Catathrenia (disritmia pernafasan dengan bradypnea dan mengerang), ditandai

dengan ekspirasi berkepanjangan dengan karakteristik suara merintih. Ini

mungkin salah dianggap sebagai apnea sentral tetapi benar-benar bukan apnea, 

dan tidak ada desaturation oksigen selama episode (Gbr. 29-8). Hal ini

dianggap sebagai parasomnia, dan etiologi dan mekanismenya pada saat ini

tidak diketahui. 

Hipoventilasi Terkait Tidur

Akhirnya Hipoventilasi terkait tidur, jenis disritmia pernafasan tanpa apnea atau

hypopnea, pada umumnya ditemukan pada gangguan neuromuskuler dan intrinsik

paru dan gangguan restriktif thoraks, dan kadang-kadang lesi di batang

otak. Hipoventilasi terkait tidur ditandai dengan peningkatan tekanan parsial

karbon dioksida arterial  (PaCO2) sebanyak 10 mm Hg selama tidur di atas

tekanan saat terjaga dalam posisi telentang. Kenaikan abnormal PaCO2 disertai

dengan hipoksemia berat terkait tidur yang bukan karena apnea atau hypopnea. 

MEKANISME DISRITMIA PERNAFASAN 

PADA PENYAKIT  NEUROLOGIS 

Beberapa mekanisme mungkin bertanggung jawab untuk kelainan pernafasan 

dalam tidur yang terkait dengan gangguan neurologis : 

1. Keterlibatan langsung menyebabkan perubahan struktural pada neuron

pernafasan meduler (sistem pengendalian pernafasan otomatis atau  metabolik)

dapat mengakibatkan apnea atau hypopnea selama tidur NREM dan

REM . Selama tidur REM, masalah ini mungkin diperberat karena adanya

faktor penyulit tambahan dari otot orofaringeal atau hypotonia otot saluran

napas atas  lainnya yang berkontribusi terhadap terjadinya OSA saluran udara

bagian atas. 

2. Keterlibatan kontrol pernafasan volunter menyebabkan disfungsi sistem

pernafasan selama keadaan terjaga dan dapat menimbulkan apraxia pernafasan.

3. Perubahan fungsional atau neurokimia dari neuron pernafasan dapat

menyebabkan disritmia pernafasan.

4. Interferensi dengan input aferen ke neuron pernafasan meduler  (misalnya,

kompromi dari kemoreseptor perifer yang terletak pada akhiran saraf vagal

dan  glossopharyngeal), jalur supramedullar , dan kemoreseptor sentral pada

ventrolateral meduladapat menyebabkan pernafasan abnormal. 

5. Keterlibatan langsung dari mekanisme eferen melalui kelemahan otot

pernafasan dapat dihasilkan dari  keterlibatan langsung dari otot-otot, seperti di

myopati, atau keterlibatan dari lower motor neuron untuk otot-otot

pernafasan. Pada pasien dengan kelemahan otot pernafasan utama dan otot

pernafasan  tambahan, neuron pernafasan pusat dapat meningkatkan  tingkat

aktivitas mereka atau merekrut neuron pernafasan tambahan  selama terjaga

untuk menjaga ventilasi pada tingkat yang memadai untuk menggerakkan otot

pernafasan yang lemah. Karena kerentanan normal dari neuron pernafasan 

selama tidur, neuron pusat pernafasan mungkin tidak dapat berpartisipasi pada

beberapa mekanisme kompensasi selama tidur pada pasien dengan kelemahan

otot pernafasan. Masalah ventilasi dengan demikian dapat diperburuk,

menyebabkan hipoventilasi lebih parah 

dan bahkan apnea saat tidur. Selain itu, kelemahan otot-otot saluran udara

bagian atas, yang sebenarnya adalah otot pernafasan dan menerima rangsangan

inspirasi fasik dari neuron pernafasan di batang otak, dapat menyebabkan

apnea obstruktif. 

TIDUR DAN GANGGUAN PERNAFASAN SEKUNDER AKIBAT

PENYAKIT  NEUROLOGIS SOMATIK

Gangguan neurologis dapat mempengaruhi neuron pembentuk tidur / bangun,

menyebabkan gangguan tidur mendalam yang mungkin termasuk insomnia,

hipersomnia, parasomnia, gangguan irama sirkadian , dan gerakan abnormal pada

saat tidur di malam hari. Terdapat sebuah interaksi yang merugikan antara

penyakit neurologis dan disfungsi tidur. Gangguan tidur mungkin mempengaruhi

perjalanan alami penyakit neurologis. Disfungsi tidur dapat dihasilkan dari

gangguan neurologis somatic sentral atau perifer atau otonom. 

Sebuah keluhan insomnia mungkin terkait dengan onset tidur atau kesulitan

mempertahankan tidur. Tidur malam yang tidak mencukupi atau terputus dapat

menyebabkan tidur yang tidak menyegarkan, kelelahan, dan nyeri otot, dan

perhatian dan konsentrasi  yang kurang serta mudah marah, cemas, depresi, dan 

penurunan fungsi pada siang hari dengan mengantuk di siang hari. Sebagian besar

hipersomnia menyebabkan gangguan neurologis, tetapi kadang-kadang insomnia

adalah gejala dominan; sebuah contoh yang penting namun jarang, yaitu insomnia

familial fatal (FFI), dijelaskan kemudian dalam bab ini. 

Hipersomnia umumnya ditemukan pada pasien dengan disritmia pernafasan yang

terkait tidur. Hipersomnia termasuk rasa kantuk berlebihan di siang hari (EDS)

dan serangan tidur tak tertahankan . Keluhan yang berhubungan mungkin

termasuk kelelahan pada siang hari , kurang konsentrasi, gangguan keterampilan

motorik, sakit kepala pada pagi hari, dan tidak adanya peringanan gejala dengan

menambah  tidur. Pada gangguan neurologis akut, gambaran klinisnya  disfungsi

neurologisnya dapat menutupi masalah tidur dan masalah pernafasan yang terkait

dengan tidur. Selanjutnya, banyak pasien dengan gangguan neurologis

akut sebenarnya dalam keadaan stupor atau koma. Lesi neurologis dapat

mengganggu arsitektur tidur, misalnya, mengubah persentase tahap tidur yang

berbeda, meningkatkan keadaan terjaga, atau menyebabkan pergeseran tahapan

tidur. Selain itu, apnea tidur (yang mungkin terjadi pada berbagai penyakit

neurologis), intrusi gerakan abnormal  dalam tidur, dan kejang berulang dapat

mengganggu morfologi tahapan tidur dan tidur. Gangguan tidur dapat merusak

memori, kognitif, atau perilaku, atau  menyebabkan perubahan kardiopulmoner

sekunder terhadap hipoksemia berulang.  Efek ini, sekunder terhadap gangguan

tidur, dapat memperburuk kondisi neurologis primer. Gangguan

neurologis penyebab hipersomnia telah diuraikan dalam Bab 3. 

Parasomnia (aktivitas motorik yang berlebihan dan perilaku abnormal yang

mengganggu saat tidur) yang paling sering ditemukan dalam penyakit neurologik

adalah gangguan perilaku tidur REM (RBD). Hal ini ditandai oleh aktivitas

motorik intens yang terkait dengan perilaku sepeti mimpi dan tidak adanya atonia

otot  selama tidur REM (lihat Bab 35). Telah dijelaskan bahwa, dalam keadaan

demensia degeneratif atau parkinson, RBD merupakan manifestasi

berkembangnya  synucleinopati (misalnya, penyakit Parkinson [PD], MSA, 

penyakit badan Lewy difus [DLBD] dengan demensia) tetapi jarang pada tauopati

(misalnya, penyakit Alzheimer [AD]). Pasien dengan RBD umumnya tidak

mengeluh EDS, dan Multiple Sleep Latency Test (MSLT) jarang

dilaporkan meningkatkan somnolen. Terdapat potensi cedera pada diri sendiri dan

orang lain pada pasien dengan RBD dan, karenanya, 

pengenalan dini dan pengobatan merupakan hal yang sangat penting. Gangguan

irama sirkadian tidur-bangun ditemukan pada beberapa gangguan neurologis;

paling menonjol, AD mungkin hadir sebagai sindrom agitasi siklik. Aktivitas

motorik nokturnal yang berlebihan mungkin terkait dengan penyakit neurologis

primer  (misalnya, distonia pada pasien dengan distonia torsional dan epilepsi

lobus frontal nokturnal). 

Manifestasi Klinis 

Manifestasi klinis gangguan tidur dan pernafasan pada penyakit neurologis kronis

dapat dibagi menjadi gambaran khusus dan umum. Manifestasi

spesifik tergantung pada sifat defisit neurologis. Gambaran umum yang relevan

dengan diagnosis  hipoventilasi terkait tidur dan apnea termasuk EDS, kelelahan,

sakit kepala pagi hari, edema kaki yang tak dapat dijelaskan, terganggunya tidur

di malam hari, kerusakan intelektual, perubahan kepribadian, dan pada pria,

impotensi. Sesak napas  umumnya bukan merupakan ciri penting dari gangguan

SSP kecuali yang penyakit yang mempengaruhi lower motor neuron otot-otot

pernafasan. Gejala umum kelelahan siang hari, mengantuk, dan sakit kepala pagi

hari mungkin berhubungan dengan keadaan sering terjaga pada malam hari,

sekunder akibat apnea atau hypopnea berulang dan retensi karbon dioksida. Pada

pasien dengan gangguan neurologis, maka sangat penting untuk mengenali

hipoventilasi alveolar selama tidur karena ventilasi bantuan pada malam hari

meningkatkan gejala dan melindungi pasien dari apnea fatal selama tidur. Selain

itu, perawatan tersebut dapat mencegah berkembangnya komplikasi serius akibat

dari hipoksemia episodik atau lama, hypercapnia, dan asidosis respiratorik dalam

tidur, komplikasi yang mungkin adalah termasuk hipertensi pulmonal, cor-

pulmonale, kegagalan jantung  kongestif, dan kadang-kadang aritmia

jantung. Terkadang, gangguan neurologis dapat menyebabkan pembalikan irama

tidur-bangun yang dimanifestasikan dengan somnolen berlebihan pada siang hari

dan insomnia dengan agitasi selama malam hari. 

Untuk membuat diagnosis klinis gangguan tidur atau gangguan pernafasan yang

berkaitan dengan tidur (SRBDs), anamnesis yang teliti tentang riwayat 

-dari pasien dan perawat- dan pemeriksaan fisik sangatlah penting. 

Mekanisme Gangguan Tidur 

Gangguan neurologis dapat metabolik atau struktural (misalnya, cedera kepala,

tumor, infeksi, disfungsi otak akibat bahan metabolik toksik, vaskular dan

penyakit degeneratif SSP, sakit kepala akibat berbagai penyebab, neuropati perifer

yang menyakitkan, atau gangguan neuromuskuler lain). Berikut ini adalah 

mekanisme gangguan tidur yang terkait dengan gangguan neurologis: 

1. Keterlibatan langsung neuron hypnogenic. Hypofungsi dari neuron VLPO 

hipotalamus atau neuron hypnogenic di batang otak bagian bawah di daerah

dari NTS dan disfungsi thalamus dapat mengubah keseimbangan otak antara

terjaga dan tidur, menyebabkan terjaga atau tidur. Demikian pula, gangguan

dari hipotalamus posterior, ARAS, atau daerah otak lain yang bertanggung

jawab untuk bangun dan kewaspadaan menyebabkan hypersomnolensi. 

2. Mekanisme tidak langsung terkait dengan gangguan tersebut, seperti nyeri,

episode bingung, perubahan dalam sistem sensorimotorik, dan gangguan gerak,

dapat mengganggu tidur. 

3. Obat yang dipakai untuk mengobati penyakit neurologis

(misalnya, antikonvulsan, antidepresan, agonis dopamin, antikolinergik,

hipnotik, sedatif) dapat memiliki efek langsung pada tidur dan pernafasan. 

4. Penyakit neurologis (misalnya, gangguan gerakan hyperkinetic , sindrom Rett)

dapat mengubah