Tiene algún familiar que labore en el Banco del

Pueblo Soberano, C.A. Banco de DesarrolloNombre(s) y Apellido(s) Área donde labora

Nombre(s) y Apellido(s) de dos (02) Familiares que no vivan con Usted Parentesco Teléfono

Correo Electrónico Teléfono Local (Indique Código de Área) Teléfono Celular

Dirección Anterior (Si tiene tres (03) años menos en la actual)

Nº de Cargas Familiares Nombre(s) y Apellido(s) del Cónyuge Cédula de Identidad

Teléfono Local (Indique Código de Área) Teléfono Celular

Condición de la Vivienda

Punto de Referencia

Sexo

Estado Civil Correo Electrónico

Estado

Monto Hipoteca / Canon de Arrendamiento

Nombre del Acreedor Teléfono Fecha de Adquisición

Ciudad

Código Postal Parroquia Municipio

Garantía Ofrecida

DATOS DEL SOLICITANTE / FIADOR

Dirección Principal (Indique detalladamente)

Nombre(s) y Apellido(s) Cédula de Identidad Número de RIF

SOLICITUD DE CRÉDITO

Persona Natural

DATOS DE LA SOLICITUD

Modalidad

* Complete la Planilla con todos los datos solicitados (en caso de llenado manual, hágalo de manera legible con bolígrafo de tinta azul o negra) sin tachaduras ni enmiendas.

* Consigne los recaudos exigidos. (El Banco podrá solicitar información complementaria).

* La Planilla deberá ser firmada y sellada en original por el Solicitante.

* La falta de información será motivo de rechazo.

Instrucciones

Solicitud Nº

Fecha

Destino del Crédito (Especificar)

Monto Solicitado Plazo (Meses) Forma de Pago (Capital e Intereses)

Crédito Nómina Microcrédito Vehículo Usado

SOLICITANTE

FIADOR

Vehículo Nuevo Crédito Personal

Masculino Femenino V E

Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Concubino(a) Viudo(a)

De un familiar Propia Alquida Hipotecada Otro (Especifíque):

V E

Si No

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Cédula de Identidad Dirección

Profesión Empresa donde labora

Relación con la Empresa RIF de la EmpresaActividad Económica

Municipio

Cargo Actual

Dirección de Oficina (Indique detalladamente)

Fecha de Ingreso

REFERENCIAS PERSONALES

Nombre(s) y Apellido(s) Teléfonos

REFERENCIAS BANCARIAS

Correo Electrónico Sueldo Mensual

Código Postal Parroquia

Teléfono Celular

OCUPACIÓN O PROFESIÓN

Ciudad Estado

Teléfono Local (Indique Código de Área) Teléfono Celular

Nombre de la Empresa en la que trabajó anteriormente

Teléfono Local (Indique Código de Área)

Banco Tipo de Cuenta

(Si tiene menos de dos (02) años en el actual)Cargo

Dirección de Oficina (Indique detalladamente)

Código Postal

Banco Número de Tarjeta de Crédito

Número de Cuenta (20 dígitos)

Límite de Crédito Fecha de Emisión

Municipio

Ciudad Estado

De conformidad con lo establecido en la Normativa vigente en materia de Prevención, Control y Fiscalización de Operaciones de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo, aplicable al Sistema

Financiero Venezolano, por medio del presente documento declaro bajo fe de Juramento que: "El Crédito" otorgado por el Banco del Pueblo Soberano C.A., Banco de Desarrollo, será utilizado con fines lícitos

y que el dinero, capitales, haberes, valores o títulos que serán depositados en las Cuentas que a tales efectos sean abiertas en el Banco del Pueblo Soberano C.A., Banco de Desarrollo, tienen una

procedencia lícita y, por lo tanto, no tienen relación con dinero, capitales, haberes, valores o títulos que se consideren producto de las actividades o acciones a que se refiere la Ley Orgánica de Drogas y la Ley

Orgánica Contra la Delincuencia Organizada.

Así mismo certifico que todos los datos suministrados por mi(nosotros) al Banco del Pueblo Soberano C.A., Banco de Desarrollo, son completos y veraces, en consecuencia, autorizo para que verifiquen,

utilicen, intercambien, dispongan, transfieran o reporten a terceros y en especial a las centrales de riesgo toda la información bancaria, financiera, crediticia o comercial referida a mi(nuestras) personas(s) o la que

sea suministrada por mi(nosotros), al inicio o durante la relación bancaria, financiera, crediticia que mantengan(mos) o que a futuro establezca(mos) con el Banco del Pueblo Soberano C.A., Banco de

Desarrollo, y a consultar, en cualquier tiempo, en las centrales de riesgo, toda la información relevante para conocer mi (nuestro) desempeño como deudor (es), de acuerdo con las Normativas Prudenciales

dictadas por la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario y demás disposiciones legales que regulan la materia. La presente autorización se extiende respecto a todos los productos y servicios

prestados o que llegue a prestarme(nos) el Banco del Pueblo Soberano C.A., Banco de Desarrollo.

Parroquia

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FechaFirma del Solicitante / Fiador Lugar

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