Formulaire de demande de subvention pour étudiants ambassadeurs du CRSNG

Pour en savoir plus, veuillez consulter la page Étudiants ambassadeurs du CRSNG.

ADMISSIBILITÉ

Êtes-vous un citoyen canadien ou résident permanent du Canada? Oui NonÊtes-vous actuellement inscrit à un programme de sciences naturelles ou de génie (SNG) dans une Oui Nonuniversité, une école polytechnique, un collège ou un cégep du Canada ou étiez-vous inscrit la sessiondernière à un programme de SNG et avez-vous l’intention de reprendre vos études la session prochainedans un tel établissement ou êtes-vous un stagiaire postdoctoral en SNG dans une université canadienne?

Oui NonAvez-vous un compte bancaire au Canada?

Oui Non

L’activité de communication que vous proposez est-elle organisée de façon indépendante par vous?

Si vous avez répondu « Oui » à toutes les questions ci-dessus, vous pouvez présenter une demande

Oui Non

RENSEIGNEMENTS SUR LE CANDIDATPrénom Nom de famille NIP du CRSNG (si vous en avez déjà un)

Téléphone Courriel

Adresse postale personnelle (rue, ville, code postal)

Avez-vous déjà reçu une subvention pour étudiants ambassadeurs du CRSNG?Oui Non

Si oui, indiquez l’année de la subvention la plus récente et• joignez une copie des résultats que vous avez dû diffuser publiquement; ou• fournissez une adresse Web

RENSEIGNEMENTS AU SUJET DE VOTRE ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENTNom de l’établissement Type d’établissement

UniversitéÉcole polytechnique

CollègeCégep

Faculté ou département Domaine des SNG

RENSEIGNEMENTS AU SUJET DE L’ACTIVITÉ PROPOSÉETitre de l’activité de communication proposée

Sujet de l’activité Catégorie d’âge du public visé Nombre prévu de participants

Lieu de l’activité Date(s) proposée(s) pour l’activité

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Les renseignements personnels figurantdans le présent formulaire seront intégrés au

fichier de renseignements personnels duprogramme approprié.

PROTÉGÉ B UNE FOIS REMPLI

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Êtes-vous âgé d’au moins 16 ans?

Moyens prévus pour promouvoir l’activité

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PROTÉGÉ B UNE FOIS REMPLI

Moyens envisagés pour diffuser publiquement les résultats de l’activité (p. ex., médias sociaux)

Mots-clés qui décrivent l’activité (maximum de trois mots)

SOMMAIRE DE L’ACTIVITÉ Donnez un aperçu de l’activité de communication proposée.

PUBLIC VISÉCochez la ou les cases qui correspondent aux groupes sous-représentés ou désavantagés en sciences naturelles ou en génie que vous souhaitez viser.

Jeunes Autochtones

Comment prévoyez-vous cibler ces groupes sous-représentés ou désavantagés?

DÉPENSES PRÉVUESInscrivez pour chaque catégorie le montant approximatif des dépenses que vous prévoyez payer avec la subvention de 1 000 $.

DéplacementsHébergementRepasMatériel et fournitures nécessaires pour l’activitéAccueilPromotion de l'activitéLe total doit être de 1,000 $

Détaillez chacune de ces dépenses et expliquez pourquoi elles sont nécessaires à la réussite de l’activité.

Filles Autre (précisez)

Type de demande :

Nom de famille :

Prénom :

Formulaire de modalités de présentation desdemandes

Subvention pour étudiants ambassadeurs du CRSNG

Non utilisé aucours du

processusd’évaluation

Avant de présenter votre demande au CRSNG, vous devez lire et accepter les modalités suivantes. Il vous incombe de conserver une copie des modalités acceptées pour vos dossiers.

Vous attestez que :• vous avez fourni dans la demande de subvention et les documents connexes des renseignements

véridiques, complets et exacts;• vous utiliserez la subvention uniquement aux fins auxquelles elle aura été accordée;• vous vous assurerez que les personnes qui sont nommées ou identifiées dans tous les documents et toutes les

communications (p. ex. photos rendues publiques pour faire état des résultats de l’activité) liés à votre demande ouà vos activités ont accepté que leur photo ou leurs renseignements personnels soient communiqués;

• à ce jour, vous n’avez pas été déclaré non admissible à demander ou à détenir des fonds du CRSNG, du Conseil derecherches en sciences humaines (CRSH), des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) ou de toute autreorganisation vouée à la recherche ou au financement de la recherche, au pays ou à l’étranger, pour des motifs de non- respect des règles de conduite en matière de recherche comme l’éthique, l’intégrité ou les politiques de gestionfinancière. Si un jour votre admissibilité est compromise pour de tels motifs, vous en informerez immédiatement lesresponsables de votre établissement et le CRSNG par écrit;

• si vous êtes ou avez été employé de la fonction publique fédérale (à n’importe quel moment au cours des12 derniers mois), vous avez respecté et continuerez de respecter le Code de valeurs et d’éthique du secteur public;

• vous comprenez les dispositions de la Loi sur l’accès à l’information et de la Loi sur la protection des renseignementspersonnels ainsi que le contenu de la section Utilisation et divulgation des renseignements personnels fournisau CRSNG qui s’appliquent à l’information que vous avez fournie;

• vous rendrez publics les résultats de votre activité (p. ex. en ligne ou dans les médias sociaux)en prenant soin de mentionner l’appui du CRSNG;

• vous informerez immédiatement par écrit le CRSNG et les responsables de votre établissement de toutchangement à l’égard de votre statut d’admissibilité;

• vous comprenez que si vous ne respectez pas les modalités énoncées dans le présent formulaire, vous pourriezêtre soumis aux processus et aux recours décrits dans le Cadre de référence des trois organismes sur la conduiteresponsable de la recherche.

Si vous croyez ne pas être en mesure de respecter les modalités susmentionnées, communiquez immédiatement avec le personnel du CRSNG chargé des subventions à l’adresse suivante : ambassadeurs@nserc-crsng.gc.ca. N’acceptez pas les modalités et ne présentez pas votre demande à moins d’être certain que vous pourrez respecter toutes les exigences.

SIGNATURESJ’ai lu et j’accepte toutes les modalités, les responsabilités et les obligations décrites ci-dessus.

Signature du candidatDate

Si vous n’avez pas atteint l’âge de la majorité dans votre province ou territoire, vous devrez aussi faire signer le formulaire par un parent ou un tuteur.

Signature du parent ou du tuteur Date

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