Guide du boursier - Lab du gouv cdn - 2001-e21.PDFwFormulaire de demande de subvention pour étudiants ambassadeurs du CRSNG
Pour en savoir plus, veuillez consulter la page Étudiants ambassadeurs du CRSNG.
ADMISSIBILITÉ
Êtes-vous un citoyen canadien ou résident permanent du Canada? Oui Non Êtes-vous actuellement inscrit à un programme de sciences naturelles ou de génie (SNG) dans une Oui Non université, une école polytechnique, un collège ou un cégep du Canada ou étiez-vous inscrit la session dernière à un programme de SNG et avez-vous l’intention de reprendre vos études la session prochaine dans un tel établissement ou êtes-vous un stagiaire postdoctoral en SNG dans une université canadienne?
Oui NonAvez-vous un compte bancaire au Canada?
Oui Non
L’activité de communication que vous proposez est-elle organisée de façon indépendante par vous?
Si vous avez répondu « Oui » à toutes les questions ci-dessus, vous pouvez présenter une demande
Oui Non
RENSEIGNEMENTS SUR LE CANDIDAT Prénom Nom de famille NIP du CRSNG (si vous en avez déjà un)
Téléphone Courriel
Adresse postale personnelle (rue, ville, code postal)
Avez-vous déjà reçu une subvention pour étudiants ambassadeurs du CRSNG? Oui Non
Si oui, indiquez l’année de la subvention la plus récente et • joignez une copie des résultats que vous avez dû diffuser publiquement; ou • fournissez une adresse Web
RENSEIGNEMENTS AU SUJET DE VOTRE ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT Nom de l’établissement Type d’établissement
Université École polytechnique
Faculté ou département Domaine des SNG
RENSEIGNEMENTS AU SUJET DE L’ACTIVITÉ PROPOSÉE Titre de l’activité de communication proposée
Sujet de l’activité Catégorie d’âge du public visé Nombre prévu de participants
Lieu de l’activité Date(s) proposée(s) pour l’activité
Étudiants ambassadeurs du CRSNG Page 1 de 3
Les renseignements personnels figurant dans le présent formulaire seront intégrés au
fichier de renseignements personnels du programme approprié.
PROTÉGÉ B UNE FOIS REMPLI
English version available
Moyens prévus pour promouvoir l’activité
Les renseignements personnels figurant English version available dans le présent formulaire seront intégrés au
fichier de renseignements personnels du programme approprié.
PROTÉGÉ B UNE FOIS REMPLI
Moyens envisagés pour diffuser publiquement les résultats de l’activité (p. ex., médias sociaux)
Mots-clés qui décrivent l’activité (maximum de trois mots)
SOMMAIRE DE L’ACTIVITÉ Donnez un aperçu de l’activité de communication proposée.
PUBLIC VISÉ Cochez la ou les cases qui correspondent aux groupes sous-représentés ou désavantagés en sciences naturelles ou en génie que vous souhaitez viser.
Jeunes Autochtones
DÉPENSES PRÉVUES Inscrivez pour chaque catégorie le montant approximatif des dépenses que vous prévoyez payer avec la subvention de 1 000 $.
Déplacements Hébergement Repas Matériel et fournitures nécessaires pour l’activité Accueil Promotion de l'activité Le total doit être de 1,000 $
Détaillez chacune de ces dépenses et expliquez pourquoi elles sont nécessaires à la réussite de l’activité.
Filles Autre (précisez)
Type de demande :
Nom de famille :
Subvention pour étudiants ambassadeurs du CRSNG
Non utilisé au cours du
processus d’évaluation
Avant de présenter votre demande au CRSNG, vous devez lire et accepter les modalités suivantes. Il vous incombe de conserver une copie des modalités acceptées pour vos dossiers.
Vous attestez que : • vous avez fourni dans la demande de subvention et les documents connexes des renseignements
véridiques, complets et exacts; • vous utiliserez la subvention uniquement aux fins auxquelles elle aura été accordée; • vous vous assurerez que les personnes qui sont nommées ou identifiées dans tous les documents et toutes les
communications (p. ex. photos rendues publiques pour faire état des résultats de l’activité) liés à votre demande ou à vos activités ont accepté que leur photo ou leurs renseignements personnels soient communiqués;
• à ce jour, vous n’avez pas été déclaré non admissible à demander ou à détenir des fonds du CRSNG, du Conseil de recherches en sciences humaines (CRSH), des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) ou de toute autre organisation vouée à la recherche ou au financement de la recherche, au pays ou à l’étranger, pour des motifs de non- respect des règles de conduite en matière de recherche comme l’éthique, l’intégrité ou les politiques de gestion financière. Si un jour votre admissibilité est compromise pour de tels motifs, vous en informerez immédiatement les responsables de votre établissement et le CRSNG par écrit;
• si vous êtes ou avez été employé de la fonction publique fédérale (à n’importe quel moment au cours des 12 derniers mois), vous avez respecté et continuerez de respecter le Code de valeurs et d’éthique du secteur public;
• vous comprenez les dispositions de la Loi sur l’accès à l’information et de la Loi sur la protection des renseignements personnels ainsi que le contenu de la section Utilisation et divulgation des renseignements personnels fournis au CRSNG qui s’appliquent à l’information que vous avez fournie;
• vous rendrez publics les résultats de votre activité (p. ex. en ligne ou dans les médias sociaux) en prenant soin de mentionner l’appui du CRSNG;
• vous informerez immédiatement par écrit le CRSNG et les responsables de votre établissement de tout changement à l’égard de votre statut d’admissibilité;
• vous comprenez que si vous ne respectez pas les modalités énoncées dans le présent formulaire, vous pourriez être soumis aux processus et aux recours décrits dans le Cadre de référence des trois organismes sur la conduite responsable de la recherche.
Si vous croyez ne pas être en mesure de respecter les modalités susmentionnées, communiquez immédiatement avec le personnel du CRSNG chargé des subventions à l’adresse suivante : ambassadeurs@nserc-crsng.gc.ca. N’acceptez pas les modalités et ne présentez pas votre demande à moins d’être certain que vous pourrez respecter toutes les exigences.
SIGNATURES J’ai lu et j’accepte toutes les modalités, les responsabilités et les obligations décrites ci-dessus.
Signature du candidat Date
Si vous n’avez pas atteint l’âge de la majorité dans votre province ou territoire, vous devrez aussi faire signer le formulaire par un parent ou un tuteur.
Signature du parent ou du tuteur Date
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Les renseignements personnels figurant dans le présent formulaire seront intégrés au
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PROTÉGÉ B UNE FOIS REMPLI
English version available
Téléphone:
Courriel:
Si oui indiquez lannée de la subvention la plus récente:
fournissez une adresse Web:
Sujet de la présentation:
unique: Off
RadioButton1: Off
Proposed methods of sharing the results of the event publicly eg social media:
Keywords describing the event three words maximum:
summary: