FORMATASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITASA.Lokasi dan Kondisi Geografi1.Kecamatan :.2.Desa:..3.Dusun:..4.RW / RT:..Tingkat asuhan Keperawatan pada tingkat :5.Batas WilayahBatas wilayah sebelah baratBatas wilayah sebelah timurBatas wilayah sebelah utaraBatas wilayah sebelah selatan.Peta... ( atau bisa dilampirkan di belakang )6.Daerah padat penduduk / tidak padat penduduk7.Tipe perumahan berkelompok / tipe perumahan menyebar ...... mengapa......8.Jarak rata rata antar rumah9.Saat ini masuk musim10.Kelembaban 11.Karakteristik umum12.Daerah pedesaan / daerah perkotaan 13.Daerah pegunungan / dataran tinggi / dataran rendah / daerah maritimLain- lain sebutkan.Luas persawahan / pertanian ..Luas hutan...Luas perairan14.Daerah subur (produktif ) / daerah gersang ( non produktif )Produk / potensi unggulanFauna umum..Fauna khas.Fauna dengan potensi masalah kesehatan..Flora umumFlora khas..Flora dengan potensi masalah kesehatan.15...basah / kelembaban kering16.Karakteristik jalan Aspal.. km, kondisi.Makadam km, kondisiTanah...km, kondisiLain lain..17.Jarak dengan kantor kabupaten.18.Jarak dengan kantor kecamatan.19.Jarak dengan kantor desa20.Jarak dengan rumah sakit21.Jarak dengan puskesmas..22.Fasilitas kesehatan lain.. jarak23.Tenaga kesehatan terdekat1.Dokter.. jarak2.Perawat jarak.3.Bidanjarak.4.Lain lain jarak.24.Jarak dengan pasar25.Sarana rekreasi. Jarak..26.Sarana olah raga. jarakB.Dimensi Populasi1.Jumlah KK..2.Jumlah penduduk keseluruhan3.Jumlah penduduk laki laki4.Jumlah penduduk perempuan..5.Jumlah Wanita Usia Subur6.Jumlah penduduk sesuai kategori umura.Umur kurang 1 tahun..b.1 sampai 5 tahunc.6 sampai 12 tahun..d.13 sampai 15 tahun.e.16 sampai 18 tahunf.19 sampai 25 tahun.g.26 sampai 35 tahunh.36 sampai 45 tahuni.46 sampai 55 tahunj.56 sampai 60 tahunk.Lebih 60 tahun.7.Jumlah Penduduk pasangan menikah..8.Jumlah Pasangan Usia Subur9.Jumlah penduduk janda / single parent.10.Jumlah penduduk duda / single parent..C.Dimensi Agama dan Pendidikan1.Distribusi Agamaa.Islam..b.Kristen.c.Katholik..d.Hindue.Budha..f.Lain- lain..2.Jumlah penduduk dewasa tidak pernah sekolah.3.Jumlah penduduk tamat SD..4.Jumlah penduduk tamat SMP.5.Jumlah penduduk tamat SMA.6.Jumlah penduduk tamat PT..7.Jumlah penduduk yang masih sekolaha.Tk.b.SD..c.SMPd.SMAe.PT8.Jumlah penduduk usia sekolah yang tidak sekolah mengapa.D.Dimensi Ekonomi1.Jumlah penduduk bekerjaa.Laki laki..b.Perempuan.2.Distribusi jenis pekerjaana.Petani..b.Nelayan.c.Pedagang..d.Wiraswasta.e.Pegawai swasta..f.Pegawai negeri / BUMNg.TNI / POLRIh.Lain-lain3.Jumlah Usia kerja yang tidak bekerja.. mengapa4.Pendapatan rata rata penduduka.Kurang 1 juta / bulan.b.1 juta sampai 2 juta / bulan.c.2 juta sampai 4 juta / bulan..d.Lebih 4 juta / bulan..5.Mempunyai tabungan. Kalau tidak mengapa.6.Mempunyai anggaran khusus unttuk kesehatan. Kalau tidak mengapa..7.Bila ada kesulitan dalam pembiayaan kesehatan, upaya apa yang dilakukanE.Dimensi Lingkungan1.Perumahana.Jumlah rumah..1.KK dengan rumah milik sendiri..2.KK dengan rumah Kontrak3.KK dengan rumah menumpang.b.Tipe rumah1.Permanen.2.Semi Permanen.3.Tidak permanen.c.Kebersihan rumah bersih / kotor.. kalau kotor mengapa..d.Kebiasaan membersihkan rumah/ hari/ minggu/ bulan. Mengapa.e.Ventilasi rumah ada / tidak kalau tidak mengapa..f.Ventilasi mencukupi / tidak. Kalau tidak mengapa..g.Perbandingan luas rumah dengan jumlah anggota keluarga memenuhi syarat / tidak .. kalau tidak mengapa..h.Lantai rumah terbuat dari1.Tanah2.Plester3.Porselin.4.Lain laini.Lantai licin atau tidak. Bila licin mengapa..j.Candela memenuhi syarat atau tidak kalau tidak mengapa..Kebiasaan membuka candela.. kalau tidak mengapa.k.Pintu memenuhi syarat atau tidakkalau tidak mengapa.Kebiasaan membuka pintu. Kalau tidak mengapa.l.Pencahayaan rumah tanpa lampu gelap / terang. Lampu mencukupi bila malam atau gelap bila tidak mengapa..m.Kelembaban dalam rumah lembab / kering.. mengapan.Ruangan rumah banyak debu.. o.Ruangan rumah banyak binatang1.Banyak nyamuk2.Ruangan rumah banyak binatang pengerat3.Ruangan rumah banyak kecoak.4.Ruangan rumah banyak lalat..5.Ruangan rumah ada binatang lain yang berpotensi penyakit. Sebutkanp.Rumah banyak barang berbahaya berserakan1.Racun/bahan kimia2.Benda tajam3.Benda lain.q.Kondisi kamar tidur memenuhi syarat / tidak.. bila tidak mengapa..r.Kondisi kamar mandi memenuhi syarat atau tidak.. bila tidak mengapas.Kebiasaan menguras bak mandi.t.Kondisi dapur memenuhi syarat atau tidak. Bila tidak mengapa..2.Air bersiha.Sumber air cuci..b.Sumber air mandi..c.Sumber air memasak.d.Sumber air minum..e.Tempat penampungan air bersih.f.Kebiasaan membersihkan bak penampungan.g.Sumber air dan keadaan air memenuhi syarat atau tidak. Bila tidak mengapa.h.Jarak sumber air dengan barang berbahaya dan sumber kontaminasi penyakit..i.Minum dimasak apa tidak bila tidak mengapaj.Bila ada sumur memenuhi kriteria keamanan dan kebersihan apa tidak bila tidak mengapa.k.Sumber air milik sendiri atau menumpang.. mengapa3.Pengelolaan sampaha.Dibakar. Mengapa..b.Ditimbunc.Dibiarkan berserakan. Mengapad.Dibuang ke sungai.. mengapa.e.Lain lain. Bila negative mengapa.f.Tempat sampah ada apa tidak. Bila tidak Mengapa bila ada memenuhi syarat apa tidak..g.Banyak lalat dan binatang mengerat pada pembuangan sampah4.Pembuangan air kotora.Ada tempat pembuangan limbah rumah tangga / peceren .b.Memenuhi syarat apa tidak. Bila tidak mengapa.c.Jarak dengan sumber aird.Terawat apa tidak.. bila tidak mengapae.Binatang vector.5.Jambana.Ada atau tidak. Bila tidak mengapa.b.Bentuk/ jenis..c.Yang tidak punya kalau BAB ke mana.d.Kebersihan jamban..e.Binatang vectorf.Terawat atau tidak6.Kebersihan lingkungan luar rumah memenuhi syarat apa tidak. Keamanan lingkungan dari cidera dan kecelakaan.7.Kandang ternak memenuhi syarat kesehatan apa tidak.. mengapa..F.Dimensi Kesehatan1.Sepuluh Penyakit menular terbanyak dalam kurun waktu 1 tahun terakhir, 1 bulan terakhir2.Penyakit yang sedang berjangkit pada saat ini.3.Hambatan dalam pencegahan dan penanganan yang dirasakan masyarakat.4.Sepuluh penyakit tidak menular dalam kurun waktu 1 tahun terakhir, 1 bulan terakhir( berdasar sumber pengkajian, catatan Kader, catatan Petugas kesehatan )5.Penyakit endemik yang sering terjadi..6.Angka cakupan imunisasi..BCGDPT.Polio..Hepatitis BCampak..Imunisasi lain.7.Angka drop out imunisasi..Mengapa..8.Tempat layanan imunisasi balita dimana9.Jumlah Bumil..10.Jumlah Bumil Resiko Tinggi..11.Bumil periksa apa tidak ke petugas kesehatan. Berapa kali bila tidak mengapa12.Jumlah Bulin..13.Bulin ditolong bidan / petugas kesehatan atau dukun bila dukun mengapa terlatih apa tidak14.Jumlah Buteki .15.Masalah yang dihadapi Buteki.16.Jumlah Balita Gizi Buruk Mengapa. Sudah ditangani petugas apa belum..17.Posyandu balita ada apa tidak.18.Pemanfaatan posyandu balita.19.Posyandu lansia ada apa tidak.20.Pemanfaatan posyandu lansia.21.Bila sakit berobat ke mana.. 22.Penggunaan obat bebas.23.Penggunaan obat tradisional..24.Pemegang kartu jaminan kesehatan..25.Memenuhi syarat memiliki JPS tapi tidak punya26.Tidak memenuhi syarat JPS tapi punya kartu JPS. 27.Angka kesakitan Balita..28.Angka kesakitan Ibu29.Angka kesakitan Lansia..30.Angka kematian kasar.31.Angka kematian spesifik..G.Dimensi Peran serta Masyarakat1.Kebiasaan kerja bhakti ada apa tidak.. bila ada apa terjadwal bila tidak mengapa.2.Bila ada kerja bhakti apakah masyarakat secara sukarela dan antusias3.Apakah ada dana kesehatan masyarakat mandiri ( jimpitan ) bila tidak ada mengapa mungkinkah bila diadakan..H.Dimensi Sumber Daya Masyarakat dan kebudayaan1.Perkumpulan / pertemuan masyarakat2.Karang taruna3.Kelompok pengajian.4.Kelompok kelompok lain.5.Jumlah Kader.. aktif apa tidak bila tidak mengapa.6.Sumber informasi kesehatan yang ada.7.Sumber transportasi yang tersedia 8.Kebudayaan yang merugikan kesehatan.9.Kebudayaan yang menguntungkan kesehatan10.Apakah ada bantuan rutin ke masyarakat / desa dengan sasaran bidang kesehatan..11.Kegiatan bidang kesehatan yang pernah dilaksanakan di daerah setempat baik oleh pemerintah maupun oleh swasta..12.Kegiatan bidang kesehatan yang dilaksanakan mandiri oleh masyarakat..I.Dimensi Harapan Masyarakat terhadap kesehatan dan layanan kesehatan1.Kepala Desa.2.Tokoh Agama3.Tokoh Masyarakat..4.Kader Kesehatan..5.Masyarakat umum.J.Catatan lain yang perlu ditambahkan ,.2011Pengkaji.