FORMAT PENGKAJIANKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

B i o d a t aA. Identitas Klien:1. Nama Klien: 2. Usia / Tanggal Lahir3. Jenis Kelamin4. Agama / Keyakinan5. Suku bangsa6. Status Pernikahan7.Pekerjaan : ..8.No. MR : ..9.Tanggal Masuk RS : ..10.Tanggal Pengkajian : ..11.Rencana Therapy : ..B.Penanggung Jawab :1.N a m a : ..2.U s i a : ..3.Jenis Kelamin : ..4.Pekerjaan : ..5.Hubungan Dengan Klien : ..II.Keluhan Utama1. Alasan kunjungan / keluhan utama : ..2. Faktor pencetus :( ) bertahap : ..( ) mendadak : ..3. Lamanya keluhan : ..4. Timbulnya keluhan : ..5. Faktor yang memperberat : ..6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :Sendiri : ..Dibantu : ..7. Diagnosa medik :a... Tanggalb... Tanggalc... TanggalIII.Riwayat Kesehatan :A.Riwayat kesehatan sekarang : ..B.Riwayat kesehatan lalu : .. ..C.Riwayat kesehatan keluarga : ..IV.Riwayat Psikososial :1. Pola konsep diri : . ..2. Pola Kognitif : ..3. Pola Koping : .. ..4. Pola Interaksi : .. ..V.Riwayat Spiritual :1. Ketaatan klien beribadah : ....2. Dukungan keluarga klien : ....3. Ritual yang biasa dijalankan klien : VI.Pemeriksaan Fisik :A.Keadaan Umum Klien :1.Tanda-tanda stress : 2.Penampilan dihubungkan dengan usia : 3.Ekspresi wajah : ; bicara : .Mood : 4.Tingg badan : ; berat badan : .; gaya berjalan : B.Tanda-tanda Vital :Suhu : ..; Nadi : ..; Pernafasan : ..; Tekanan Darah : .;C.Sistem Pernafasan :1.Hidung (simetris) : ..; pernafasan cuping hidung : ..;Secret : ; Polip : ; Epistaksi : .2.Leher : pembesaran kelenjar : ..; Tumor : ..3.Dada : Bentuk dada : .; perbandingan ukuran anterior posterior dengan transversial : .; gerakan dada (kiri-kanan, apakah terdapat reaksi) ..; otot bantu pernafasan ..; Suara nafas : ..; vokal premius : .; Ronchi : ..; Whesszing : : stridor, rales, clubbing finger : ..D.Sistem Cardiovaskuler :1.Conjungtiva (anami/tidak) : ..; Bibir (pucat / cyanosis ) : .Arteri carotis (kuat/lemah) : ..; tekanan vena juguaris ( meninggi/tidak) : 2.Uuran jantung (normal/membesar) : ; Ictus cordis/Apex : .;3.Suara jantung : S1 : ..; S2 : ; Bising aorta : ..; Murmur : ; Gallop : ..E.System Pencernaan :1.Skiera (Ikterus / tidak ) : .; Bibir (lembab, kering / pecah-pecah) : , Labio Skisis : ..2.Mulu : Stomatitis : .., Palato skisis : .., jumlah gigi : ., kemampuan menelan (baik / sulit) : .3.Gaster : Kembung : .., Nyeri : , gerakan peristalic : 4.Abdomen : Hati ( Teraba/tidak) : .., Line ., Ginjal : ., Faces : .5.Anus (lecet/tidak) : ., Haemorroid : ..F.System Indera :1.Mata :a.Kelopak mata : , bulu mata : , alis : ..b.Visus (gunakan snellen chard) : ..c.Lapang pandang : 2.Hidung :a.Penciuman : ., perih dihiodung : .Trauma : .., mimisan : ..b.Secret yang menghalangi penciuman : 3.Telinga :Keadaan daun telinga : , kanal uaditorius : bersih : ., serumen : , fungsi pendengaran : .., Membran tympani : G.System Syaraf :1.Fungsi Cerebral :a.Status mental orientasi : ., daya ingat : Perhatian dan perhitungan : .., bahasa : ..b.Kesadaran (eyes ., mototrik , Verbal ..)c.Bicara (Ekpresive dan resipteve) : .2.Fungsi Cranial :a.Nervus I : b.Nervus II : Visus : .., Lapang panadang : .c.Nervus III, IV, VI : Gerak bola mata : , pupil isokhor / anisokhor :d.Nervus V : Sensorik : , Motorik : .e.Nervus VII : Sensorik : ., Otonom : ., Motorik : ..f.Nervus VIII : Pendengaran : .., keseimbangan : .g.Nervus IX : h.Nervus X : Gertakan uvula : , rangsangan muntah / menelan : ..i.Nervus XI : Sternocledomatoiddeus : .. Trepexius : .j.Nervus XII : Gerakan lidah : ..3.Fungsi Motorik : Massa otot : , tenus otot, kekuatan otot : 4.Fungsi Sensorik : Suhu : , Nyeri : , getaran : 5.Fungsi Cerebellum : Koordinasi : , keseimbangan : .6.Refleks : Bisep : , trisep : .., patella : , babainski : .7.Iritasi meningen : Kaku kuduk : .., lasaque sign : . Brunzinki sign : H.System Muskuloskeletal :1.Kepala : Bentuk kepala : .., gerakan : ..2.Vertebrae : Scolesis : ., kordosis : .., kiposis : .Gerakan : , ROM : ., fungsi gerak : 3.Pelvis : gaya jalan : .., gerakan : , ROM : ..Trendelberg test : ., Ortolani / Barlow : ..4.Lutut : Bengkak : , kaku : ., gerakan : ..Mc. Murray test : .., Ballotement test : 5.Kaki : bengkak : ., gerakan : ., kemampuan berjalan : .Tanda tarikan : .6.Tangan : bengkak : , gerakan : , ROM : .., bahu :I.System Imegumen :1.Rambut : Warna : ., mudah dicabut : 2.Kulit : Warna : .., temperatur : .., kelembaban : , bulukulit : .., erupsi : , tahi lalat : .., ruam , telkture : 3.Kuku : Warna : .., pembuka kuku : .., mudah patah : , kebersihan : .J.System Endokrin :1.Kelenjar Thyroid : ..2.Ekskresi urine berlebihan : , polydpsi : ., polypagi : 3.Suhu tubuh yang tidak seimbang : , keringat berlebihan : .4.Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : .K.System Perkemihan :1.Odema Palpetra : , moon fase : ., odema anasarka : .2.Keadaan kandung kemih : ..3.Nocturia : .., Dysuria : .., kencing batu : .4.Penyakit hubungan seksual : .L.System Reproduksi :1.Wanita :a.Payudara : puting : ., areola mamae : ., simetris : ..b.Labia Mayora dan Minora : bersih : , secret : , bau : 2.Laki Laki :a.Keaadaan gland penis : Urethra : ., kebersihan : b.Testis : (sudah turun / belum) : c.Pertumbuhan rambut : kumis : , janggut : ., ketiak : .d.Pertumbuhan jakun : , perubahan suara : M.System Immune :1.Allergi : ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) : ..2.Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca : flu : ., ulticaria : , lain-lain : .3.Riwayat transfusi dan reaksi : ..VII.Aktivitas Sehari Hari :A.Nutrisi :1.Selera makan : ..2.Menu makan dalam 24 jam : .3.Frekuensi makan dalam 24 jam : 4.Makanan yang disukai dan makanan pantang : ..5.Pembatasan pola makan : .. 6.Cara makan ( bersama keluarga / alat makan yang digunakan ) : .B.Cairan :1.Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : ..2.Frekuensi minuman : .. 3.Kebutuhan cairan dalam 24 jam : ..C.Eliminasi BAB dan BAK :1.Tempat pembuangan : .2.Frekuensi : . / hari : .., teratur / tidak : .3.Konsistensi : Keras : ., lembek : , cair : ..D.Istirahat / Tidur :1.Jam tidur siang : , jam tidur malam : , jam mudah tidur : ..2.Kebiasaan sebelum tidur : membaca : ., nonton TV : .. dengar musik : .., lain-lain : ..E.Olah Raga :1.Program olah raga : 2.Berapa lam melakukan dan jenisnya : .F.Personal Hygiene :1.Mandi : frekuensi : ., perhari, sendiri : , dibantu : , pakai sabun / tidak : 2.Cuci rambut : frekuensi : , / minggu / hari (dibantu, / sendiri) : ., pakai sampho / tidak .3.Gunting kuku : frekuensi : .., / minggu : , oleh : .., / sendiri : ..G.Rokok / Alkohol dan Obat Obatan :1.Apakah merokok : .., jenis : .., berapa banyak : .., kapan mulai : 2.Apakah minum-minuman keras : .., berapa kali : .. / hari ; ., jenis minuman : .., sendiri : ., dengan orang lain : , apakah minum ketika stress : .3.Apakah kecanduan kopi : ., alkohol : , berapa banyak : .4.Apakah mengkonsumsi obat dari dokter : .H.Aktivitas / Mobilitas Fisik :1.Kegiatan sehari hari : ..2.Pengaturan jadwal harian : .3.Penggunaan alat bantu untuk aktivitas : .4.Kesulitan paergerakan tubuh : .I.Rekreasi :1.Bagaimana perasaan anda saat bekerja : ..2.Berapa banyak waktu luang : .3.Apakah puas setelah rekreasi : ..4.Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang : 5.Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja : .VIII.Tes Diagnostik :A.Laboratorium : ......B.P h o t o : ....Kesan : ....C.MRL, USG, EEG, ECG, dan lain lain : ..IX.Terapi saat ini ( tulis dengan rinci ) :.......