Format Askep Manajemen Keperawatan

DAFTAR URUTAN KELENGKAPAN STATUS PASIEN

1. Lembar Penerimaan Pasien Baru DMK 01

2. Lembar Persetujuan Tindakan Medis DMK 02

3. Lembar Penolakan Tindakan Medis DMK 03

4. Lembar Persetujuan Sentralisasi Obat DMK 04

5. Lembar Format Serah Terima Obat DMK 05

6. Lembar Observasi dan Pemberian Obat DMK 06

7. Lembar Format Observasi Red Blue DMK 07

8. Lembar Hasil Laboraturium DMK 08

9. Lembar Pengkajian DMK 09

10. Alisa Data DMK 10

11. Lembar Diagnosa Keperawatan DMK 11

12. Lembar Rencana Keperawatan DMK 12

13. Lembar Intervensi Keperwatan DMK 13

14. Lembar Catatan Perkembangan DMK 14

15. Lembar Timbang Terima DMK 15

16. Kartu Discharge Planning DMK 16

17. Lembar Discharge Planning DMK 17

LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

Nama : No. Reg :Dx. Medis :Alamat :No. Telp yg bisa dihubungi :

Penjelasan tentang :

1. Memperkenalan diri

2. Perkenalan perawat yang bertanggung jawab

3. Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab

4. Penjelasan akan aturan Rumah Sakita. Fasilitasb. Jam berkunjungc. Penunggu pasiend. Waktu makan

5. Perkenalan ruangan/lingkungana. Dapurb. Kamar mandic. Ruang perawatd. Ruang doktere. Ruang sholat

6. Penjelasan akan sistem sentralisasi obat beserta Informed Concent

7. Dilarang membawa barang berharga

8. Perkenalkan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar

9. Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan

Keterangan : Isi dengan “Ö “ jika sudah dilakukan

Jombang, Nopember 2011

Kepala Ruangan Pasien/keluarga

( ............................... ) (................................... )

DMK : 01

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Umur / Kelamin : ……………………….. Tahun, Laki-laki/PerempuanAlamat :Bukti Diri/KTP : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan :

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa : Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, denganNama :Umur / Kelamin :Alamat :

Bukti diri/KTP :Nomor rekam medis :Demikian tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Tgl …………………… Bulan …………………. Tahun ………………


Yang memberi Penjelasan Yang memberi Persetujuan

(.........................................) (.........................................)

Saksi-saksi :1. ( ............................ )

1. ( ............................ )

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan* Lingkari dan coret yang lain

DMK : 02

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Umur / Kelamin : ……………………….. Tahun, Laki-laki/PerempuanAlamat :

Bukti Diri/KTP : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan :

PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa :

Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, denganNama :Umur / Kelamin :Alamat :

Bukti diri/KTP :Nomor rekam medis :

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko,

serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa

b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter

c. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter

Tgl …………………… Bulan …………………. Tahun ………………..

Saksi-saksi :Tandatangan1. …………………

(……………………) Nama jelas

2. …………………

(……………………) Nama jelas

Dokter Tanda tangan

(………………….) Nama jelas

Yang membuat pernyataanTanda tangan

(……………………..) Nama jelas

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan* Lingkari dan coret yang lain

DMK : 03

SURAT PERSETUJUAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :Nama :Umur :Jenis Kelamin :Alamat : Untuk : Diri sendiri Istri Suami

Anak Orang tua LainnyaNama klien :Umur :Jenis Kelamin :Alamat :Ruangan :No. Register :

Menyatakan setuju / tidak setuju *) untuk mengikuti sentralisasi obat, setelah mendapatkan penjelasan mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat yaitu pengaturan pemakaian obat yang diatur / dikoordinir oleh perawat sesuai ketentuan dosis yang diberikan dokter.

Sentralisasi obat ini dilakukan dengan prosedur sebagai berikut :1. Pasien / keluarga mengisi surat persetujuan sentralisasi obat2. Setiap ada resep dari dokter harap diserahkan dulu pada perawat yang

bertugas saat itu3. Resep dicatat dalam status pasien. Resep diserahkan oleh perawat pada

pasien/keluarga4. Obat dari apotik diserahkan kepada perawat5. Jenis, jumlah, dosis obat dicatat dalam status pasien6. Obat disimpan di kantor keperawatan7. Setiap hari perawat membagi obat masih ada dosis / aturan minum dan

diberikan pada pasien8. Bila pasien pulang dan obat masih ada / belum habis, sisa obat dikembalikan

pada pasien / keluargaDengan demikian menyatakan bertanggung jawab atas pernyataan yang

dibuat dan tidak akan melakukan tuntutan / gugatan di kemudian hari atas tindakan tersebut.

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, Nopember 2011Perawat yang Menerangkan

(…………………………..)

Yang menyetujui

(…………………………..)

Saksi 1 : …………………………….. (……………………………..)Saksi 2 : …………………………….. (……………………………..)

NB : Harap diisi dengan nama jelas dan tanda tangan

DMK : 04

*) coret yang tidak perlu

LEMBAR PENGELOLAAN OBATNama / Umur : Ruang : No. Reg. : Dx. Medis :

Tgl R/ dibuat

Nama obatTTD

perawat

Jml obat diserahkan

TTDklg

TGL pemberia

n

Jadwal Pemberian ObatRespon

pemberian obat

Sisa obat / retur

Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf oralinjeks

iKet

TTD

DMK 05

Nama : Ruangan :

Jenis kelamin : No. Reg :Umur : Ruangan :Alamat : Tanggal :

Tgl Pemeriksaan Laborat Hasil Nilai Normal TTD

Perawat

( ........................................ )

DMK : 06

DMK : 07

A. Pengkajian Data Dasar dan Fokus

Iden

tita

s

Nama : Jenis Kelamin : L/P

Umur : Status Perkawinan :

Agama : Penanggung Biaya :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku / Bangsa :

Alamat :

Riw

ayat

Sak

it d

an K

eseh

atan

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Penyakit yang Pernah Diderita :

Penyakit yang Pernah Diderita Keluarga :

Riwayat Alergi : O Ya O Tidak Jelaskan : ...............

RO

S

Observasi Dan Pemeriksaan Fisik ROS (Review Of System):

Keadaan Umum : O Baik O Sedang O Buruk

Kesadaran :

BB : Kg. TB : cm

Status gizi :

Tanda Tanda Vital : TD : Nadi : Suhu Badan : RR :

Per

naf

asan

B 1

Pola nafas irama : O Teratur O Tidak teratur

Jenis : O Dispneu O Kusmaul O Cyne Stokes

Suara nafas : O Vesikuler O Stridor O Wheezing O Ronkhi

Sesak nafas : O Ya O Tidak

Batuk : O Ya O Tidak

Masalah Keperawatan :

Pengkajian Tgl : Jam :Tgl MRS : No.RM :Ruang Kelas : Dx. Masuk :

Kar

dio

vask

ule

r B

2 (B

lood

) Irama jantung : O Reguler O Ireguler S1/S2 Tunggal : O Ya O Tidak

Nyeri dada : O Iya O Tidak

Bunyi jantung : O Normal O Mur-Mur O Galop O lain-lain

CRT : O < 3 detik O > 3detik

Akral : O Hangat O Panas O Dingin Kering O Dingin Basah


Per

syar

afan

B 3

(B

rain

)

GCS : Eye : Verbal : Motorik : Total :

Reflek fisiologis : O Patella O Trisep O Bisep lain-lain :

Reflek patologis : O Babinsky O Budzinsky O Kernig lain-lain :

Istirahat/tidur : Jam/Hari :

Gangguan Tidur :

Nerve :

Skor Siriraj :


Persepsi sensori (penglihatan)

Pupil : O Isokor O Anisokor O lain-lain

Konjungtiva : O Anemis O Icterus O Merah muda O Pucat

Sklera : O Kuning O Merah

Pendengaran/ Telinga

Gangguan pendengaran : O Ya O Tidak Jelaskan :

Penciuman (hidung)

Bentuk : O Normal O Tidak Jelaskan :

Gangguan Penciuman : O Ya O Tidak Jelaskan :


Per

kem

ihan

B4

(Bla

dd

er)

Kebersihan : O Bersih O KotorUrin : Jumlah : cc/hr : Warna : Bau :Alat bantu (Kateter, dan lain-lain) :Kandung kencing : Membesar O Ya O Tidak Nyeri Tekan O Ya O TidakGangguan : O Anuria O Oliguria O Retensi O Inkontinensia O Nokturia O Inkontinensia O lain-lain


Pen

cern

aaan

B5

(Bow

el)

Nafsu makan : O Baik O Menurun Frekuensi : x/hrPorsi makan : O Habis O Tidak Ket :Minum : cc/hr Jenis :Mulut dan TenggorokanMulut : O Bersih O Kotor O BerbauMukosa : O Lembab O Kering O StomatitisTenggorokan : O Sakit menelan/nyeri tekan O Kesulitan O Pembesaran Tonsil O Lain-LainAbdomen Perut : O Tegang O Kembung O Ascites O Nyeri tekan Pembesaran Hepar : O Ya O Tidak Buang air besar : x/menit O Teratur O Ya O TidakKonsistensi : Bau : Warna :Masalah Keperawatan :

Mu

lkol

usk

elet

al /

Inte

gum

en

Kemampuan gerakan sendi O Bebas O TerbatasKekakuan otot :

KulitWarna Kulit O Ikterus O Sianosis O Kemerahan O PucatHiperpigmentasi

Turgor : O Baik O Sedang O JelekOedema : O Ada O Tidak ada lokasi : O lain- lain


En

dok

rin

Tyroid Membesar O Ya O TidakHiperglikemi O Ya O TidakHipoglikemia O Ya O TidakLuka gangren O Ya O TidakLain – lain :


Hig

ien

e

Mandi : x/ hariKeramas : x/ hariGanti Pakaian : x/ hariSikat Gigi : x/ hariMemotong Kuku :

Masalah keperawatan :

Psi

ko

– S

osio

–

Sp

irit

ual

Orang yang paling dekat :Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:

Kegiatan Ibadah :Konsep Diri :

Masalah keperawatan :

Pemeriksaan Penunjang dan Terapi

Data penunjang

Terapi :

Jombang, Nopember 2011Perawat

( ................................)

ANALISA DATANama : Ruangan :Dx. Medis : No. Reg :No Kelompok Data Kemungkinan penyebab Masalah

DMK : 08

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan

TanggalTeratasi

TTD

DMK : 10

DMK : 09

RENCANA KEPERAWATANNama : Dx. Medis :No. Reg : Ruangan :

Tgl Problem IntervensiIMPLEMENTASI

Jam PAGI Paraf Jam SORE Paraf Jam MALAM Paraf

DMK : 10

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Dx. Medis :No Reg : Ruangan :

Tgl / jam No. Dx Catatan Perkembangan TTD

DMK : 11

LEMBAR OBSERVASI TANDA-TANDA VITALNama Pasien : Ruangan :No. Reg : Umur :

TANGGALNADI TD SUHU RR 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24

200

180

200

180

43

42

60

55

160 160 41 50

140 140 40 45

120 120 39 40

100 100 38 35

80 80 37 30

60 60 36 25

40 40 35 20

BB (Kg)

INTAKE

ORAL

PARENTERAL

SONDE

OUTPUT

URINE

DRAIN

VOMITING

ELIMINASI ALVI

DMK : 12

FORMAT TIMBANG TERIMA Nama Pasien : Kamar : Umur : Dx.Medis : Tanggal :

ASUHAN KEPERAWATANTIMBANG TERIMA

SHIFT PAGI SHIFT SORE SHIFT MALAM

Diagnosa keperawatan

Data fokus(Subyektif dan Obyektif)

S :

O :

S :

O :

S :

O :

Intervensi yang sudahdilakukan

Intervensi yang belumdilakukan

Hal-hal yang perludiperhatikan

(Lab, Obat, Advis Medis)

Tanda tangan PA Pagi : PA Sore :PP :

PA Sore : PA Malam :

PA Malam : PA Pagi : PP :

Jombang, Nopember 2011Kepala Ruangan

( .............................................. )

DMK : 13

LEMBAR DISCHARGE PLANNING

No. RegNamaJenis Kelamin

:::

Alamat

Ruang Rawat

:

:Tanggal MRS

Diagnosa MRS

:

:

Tanggal KRS

Diagnosa KRS

:

:

Diagnosa Keperawatan :

Aturan Diet :

Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :

Aktifitas dan istirahat :

Tanggal / tempat kontrol :

Yang dibawah pulang (hasil Lab, Foto, ECG) :

Dipulangkan dari RSUD JOMBANG dengan keadaan :

Sembuh Pulang paksa

Meneruskan dengan obat jalan Lari

Pindah ke RS lain Meninggal

Lain-lain : (Surat keterangan istirahat)


Pasien / Keluarga

( ................................)

Perawat

(..................................)

MengetahuiKepala Ruangan

( ................................ )

DMK : 14

Format Askep Manajemen Keperawatan

Documents

Transcript of Format Askep Manajemen Keperawatan