8/17/2019 FM03.BAK Surat Penrnyataan Mhs

1/3

FORM 03Politeknik Elektronika Negeri Surabaya

Surat Pernyataan Tidak Menggunakan/Mengedarkan/Membawa Narkoba

FM-B!"03-Re#"00

 

S$RT PERN%TN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….

NRP : ……………………………………………………….

Alamat rumah / asal : ……………………………………………………….

  ……………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi mahasiswa PENS tidak akan menggunakan

penggunaan/pengedaran/membawa narkotika psikotropika dan !at aditi" #nab!ah/

narkoba$% Apabila saya ternyata menyalahi pernyataan ini maka saya sanggup untuk

menerima sanksi diberhentikan sebagai mahasiswa PENS%

Demikian surat ini saya buat dengan benar tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun%

Surabaya ………………………………

&engetahui Yang menyatakan

'rang (ua / )ali

&aterai Rp% *%+++,

# ……………………………… $ # ……………………………… $

  Nama (erang Nama (erang

8/17/2019 FM03.BAK Surat Penrnyataan Mhs

2/3

FORM 03Politeknik Elektronika Negeri Surabaya

Surat Pernyataan Tidak Menggunakan/Mengedarkan/Membawa Narkoba

FM-B!"03-Re#"00

 

S$RT PERN%TN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….

NRP : ……………………………………………………….

Alamat rumah / asal : ……………………………………………………….

  ……………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi mahasiswa PENS tidak akan menggunakan

penggunaan/pengedaran/membawa narkotika psikotropika dan !at aditi" #nab!ah/

narkoba$% Apabila saya ternyata menyalahi pernyataan ini maka saya sanggup untuk

menerima sanksi diberhentikan sebagai mahasiswa PENS%

Demikian surat ini saya buat dengan benar tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun%

-ima ………………………………

&engetahui Yang menyatakan

'rang (ua / )ali

&aterai Rp% *%+++,

# ……………………………… $ # ……………………………… $

  Nama (erang Nama (erang

8/17/2019 FM03.BAK Surat Penrnyataan Mhs

3/3

FORM 03Politeknik Elektronika Negeri Surabaya

Surat Pernyataan Tidak Menggunakan/Mengedarkan/Membawa Narkoba

FM-B!"03-Re#"00