Fixed 1 Od Dakriosistitis, Ods Presbiopia, Os Miopia, Ods Kim

Click here to load reader

  • date post

    22-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    259
  • download

    2

Embed Size (px)

description

eye disease

Transcript of Fixed 1 Od Dakriosistitis, Ods Presbiopia, Os Miopia, Ods Kim

BAB I

STATUS PASIEN IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. S Umur

: 77 Tahun No. RM

: 24.74.40 Alamat

: Salaman, Magelang Pekerjaan

: Ibu rumah tangga Tanggal masuk poli: 03 Juni 2015 ANAMNESIS

Keluhan Utama

Mata kanan dekat hidung bengkak, panas dan nerocos Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli mata RST Magelang, dengan keluhan mata kanan dekat hidung bengkak, panas, dan nerocos. Keluhan tersebut disadari sejak 1 bulan yang lalu. Keesokan harinya pasien periksa ke Puskesmas dan diberikan obat penghilang radang, tetapi setelah obat habis keluhan pasien tidak hilang. Seminggu yang lalu keluhan semakin bertambah berat, meskipun bengkak sudah tidak ada namun mata masih nerocos disertai rasa sakit pada pangkal hidung kanan dan gatal pada mata kanan. 2 hari yang lalu keluhan diperberat dengan nerocos yang berlebih terutama saat mengendarai motor, air mata yang keluar jernih, dan tidak berbau. Akhirnya pasien datang ke poli mata RST. Mata kiri pasien tidak ada keluhan yang sama. Selain itu sejak 6 bulan yang lalu pasien mengeluh pandangan mata kanan dan kiri seperti berkabut, seperti melihat kaca yang kotor, penglihatan kabut dirasakan secara perlahan lahan. Pasien merasa lebih jelas ketika melihat saat malam hari dibandingkan siang hari.Pasien juga mengaku jelas membaca tanpa kacamata baca meskipun dulu menggunakan kacamata baca.Saat usia 42 tahun pasien kesulitan membaca dekat, sehingga tulisan harus dijauhkan, selain itu jika melihat tulisan dari jarak jauh mata pasien agak kabur pada mata kirinya. Lalu pasien memeriksakan matanya ke dokter dan dari hasil pemeriksaan pasien harus menggunakan kacamata baca dan ditemukan juga adanya minus mata kiri. Pasien menyangkal jika kesulitan melihat garis lurus. Pasien menyangkal menggunakan kacamata sebelum usia 40 tahun dan tidak ada riwayat berganti-ganti kacamata. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah mengalami hal yang serupa seperti nerocos, nyeri dan gatal pada matanya. Pasien menyangkal ada penyakit gula. Riwayat Penyakit KeluargaPasien mengaku keluarganya tidak pernah mengalami hal yang serupa seperti nerocos, nyeri dan gatal pada matanya.

Pasien menyangkal keluarganya memiliki riwayat diabetes mellitus. Pasien menyangkal ibunya dan bapaknya semasa hidup menggunakan kaca mata. Riwayat Penggunaan Obat-obatanPasien menyangkal penggunaan amiodarone, fenotiazin, fenitoin Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang pekerja ibu rumah tangga, dan biaya perawatan ditanggung BPJS. Kesan ekonomi sedang. PEMERIKSAAN FISIK

Status Umum

Kesadaran : Compos mentis

TD : 130/80 mmHg Nadi : 88 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,50 CSTATUS GENERALIS

Kepala

Bentuk : Normocephal, simetris

Rambut : Distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). Telinga: aurikuler dbn, meatus akustikus eksternus hiperemis (-), serumen minimal (+), membran timpani kanan=kiri intak. Hidung : Darah (-), deviasi septum (-)

Mulut : Bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemis (-), tonsil T1-T1

Leher : KGB teraba (-) , kelenjar tiroid tidak membesar, JVP 5+0 cmH2O

Thorax

Cor:Inspeksi:Ictus cordis tak tampak.

Palpasi:Ictus cordis tidak teraba

Perkusi: Batas pinggang jantung ICS III parasternal kiri

Batas kiri jantung : ICS V midklavikularis kiri

Batas kanan jantung : ICS V midstrenalis kanan

Auskultasi:BJ I-II reguler, murmur(-), gallop (-)Pulmo :Inspeksi:Dinding dada simetris. retraksi interkostal (-), tidak ada gerakan napas yang tertinggal

Palpasi:Vokal fremitus paru kanan = kiri normal

Perkusi:Hipersonor pada kedua lapang paru

Auskultasi:Suara dasar :Vesikuler +/+

Suara tambahan:Ronkhi basah kasar (-/-), wheezing (-/ -) Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi:Datar, benjolan (-), deformitas (-), jejas (-)

Auskultasi:Bising Usus (+) normal

Palpasi:Supel, nyeri tekan epigastrium (-), undulasi (-)

Hepar tidak teraba

Lien tidak teraba

Perkusi:Tympani, pekak beralih (-), undulasi (-), nyeri ketok kostovertebre (-/-)

Pemeriksaan Extremitas Superior: Edema (-/-), akral hangat (+), CRT < 2 detik

Inferior:Edema (-/-), akral hangat (+), CRT < 2 detik Status Ophthalmicus

No.PemeriksaanODOS

1.Visus6/12(NC

6/20( S -1,50 (6/12 (NBC

AddS +3.00, J3

2.Gerak bola mata

Baik ke segala arahBaik ke segala arah

Enoftalmus (-)(-)

Eksoftalmus (-)(-)

Strabismus(-)Tidak ditemukan

Nyeri gerak bola mata(+)(-)

3.Palpebra Superior

Ptosis(-)(-)

EdemaTidak ditemukan(-)

Hematom(-)(-)

HiperemiTidak ditemukan(-)

Laserasi(-)(-)

Xantelasma (-)(-)

Entropion (-)

(-)

Ektropion

(-)(-)

4.Palpebra Inferior

EdemaTidak ditemukan (-)

Hematom(-)(-)

HiperemiTidak ditemukan(-)

Laserasi(-)(-)

Xantelasma(-)(-)

Entropion

(-)

(-)

Ektropion

(-)

(-)

5.Konjungtiva

Hiperemi(-)(-)

Injeksi Konjungtiva(-)(-)

Injeksi Siliar(-)(-)

Sekret(-)(-)

6.Kornea

PermukaanJernih Jernih

Edema(-)(-)

Infiltrat(-)(-)

Ulkus(-)(-)

Sikatrik(-)(-)

7.COA

KedalamanTidak dangkalTidak dangkal

Isi (Hifema / Hipopion)(-)(-)

8.Iris

Sinekia (-)(-)

Shadow test(+)(+)

9.Pupil

Diameter3 mm3 mm

Reflek pupil langsungReflek pupil tidak langsung

Isokor

Tetes Midriatil(+)(+)(+) Melebar sempurna(+)(+)

(+)

Melebar sempurna

10.Lensa

KejernihanKeruh Keruh

Snowflake appearance(-)(-)

11.Corpus Vitreum

KejernihanJernih, tidak ada kekeruhanJernih, tidak ada kekeruhan

12Fundus RefleksSuram Suram

13. Funduskopi :

Papil

Bentuk

Batas

Warna

Myopic crescent Annular patchVasa

Makula Retina

Fokus 0 Bulat

Tegas

Merah jingga

(-) (-)AVR 2:3, Mikroaneurisma (-), Neovaskularisasi (-), Cemerlang, Edema macula (-) Perdarahan retina (-), Neovaskularisasi (-), cotton wool patch (-), Ablasio retina (-)Fokus -3 Bulat

Tegas

Merah Jingga

Tidak ditemukan

AVR 2:3Mikroaneurisma (-), Neovaskularisasi (-),

Cemerlang,

Edema macula (-)Perdarahan retina (-), Neovaskularisasi (-), cotton wool patch (-), Ablasio retina (-)

14.TIOTidak meningkatTidak meningkat

15.Probing testTidak LancarLancar

DIAGNOSA BANDING

OD OD Dakriosistitis

Dipertahankan, karena dari keluhan pasien merasakan mata kanan bawah dekat dengan hidung bengkak, nyeri, gatal dan nerocos. Pada Probing Test didapatkan aliran tidak lancar. OD DakrioadenitisDisingkirkan, karena pada dakrioadenitis nyerinya didaerah glandula lakrimal yaitu didaerah temporal atas rongga orbita dan disertai kelopak mata bengkak. Pada konjungtiva ditemukan kemotik konjungtiva dengan belek. Pada palpasi kelenjar preaurikuler didapatkan pembengkakan kelenjar tersebut

OS

OS Miopia

Dipertahankan, karena dari keluhan pasien mengeluh melihat jauh agak kabur dan pemeriksaan didapatkan mengalami penurunan visus yang dikoreksi dengan Sferis -1,50. OS Hipermetropia

Disingkirkan karena pasien tidak mengeluhkan pandangan jauh dan dekat yang kabur. Dan pada pemeriksaan snellen chart dapat dikoreksi dengan sferis negative

OS Astigmatisma

Disingkirkan dari anamnesis tidak ada keluhan melihat garis yang berbayangODS ODS Presbiopia

Dipertahankan, karena dari usia 77 tahun, pada anamnesa pasien lebih nyaman jika membaca harus menjauhkan kertas yang dibacanya pada pemeriksaan dapat dikoreksi dengan lensa AddS +3,00 J3.

ODS HipermetropiaDisingkirkan karenatidak ada keluhan yg lebih kabur pada saat melihat dekat. Kabur hanya saat melihat jauh. Lalu di pemeriksaan Snellen chart koreksi didapatkan dgn lensa sferis negative bukan positif.

ODS ODS Katarak Imatur, dipertahankan, karena pada pemeriksaan fisik didapatkan lensa keruh, bilik mata depan tidak dangkal, shadow test positif. ODS Katarak Insipiens, disingkirkan, karena pada katarak insipiens sudah menimbulkan gangguan visus, sedangkan pada pasien ini sudah timbul gangguan visus 6/12 NC dan 6/12 NBC. Stadium insipies ada gambaran spokes a wheel, jari-jari roda yang terlihat jika pupil di lebarkan. Selain itu pada stadium insipiens shadow test negative, sedangkan pada pasien shadow test positif. ODS Katarak Matur, disingkirkan karena tidak ada bayangan iris, shadow test (-). ODS Katarak Hipermatur, disingkirkan, karena pada katarak hipermatur korteks lensa yang seperti bubur telah mencair , sehingga nukleus lensa turun oleh karena daya beratnya ke bawah. melalui pupil, pada daerah yang keruh, nukleus lensa terbayang sebagai setengah lingkaran di bagian bawah, dengan warna yang lain daripada bagian yang diatasnya, yaitu kecoklatan. Dan tidak didapatkan pseudopositif pada iris shadow test. ODS Katarak Traumatika, disingkirkan karena tidak ada riwayat mata yang mengalami trauma apapun. ODS Katarak Komplikata Lokal, disingkirkan karena pada katarak komplikata local merupakan katarak akibat penyakit lain seperti radang uvea, ablasio retina, glaucoma, dan trauma pasca bedah mata. Sedangkan pada pasien tidak ada riwayat operasi mata sebelumnya, di pemeriksaan retina dalam batas normal, TIO tidak meningkat. ODS Katarak Komplikata Sistemik, disingkirkan karena pasien menyangkal adanya penyakit gula, tidak ada penggunaan obat