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Fistulas intestinales1FistulaComunicacin anormal y bien establecida entre dos superficies epitelizadas.Puede ser entre un rgano,un vaso o el intestino y otra estructura.

4-6 diasAntecedentesMediados del S. XX 30-35% cierre espontaneoMortalidad 65-70%30% Reintervencin Qx10-l5% ExitoMortalidad Actual 20-25% EpidemiologaCentros Medicos de Tercer 70 por ao.

2 y el 5% de todas las cirugas realizadas en el aparato digestivo.

La mortalidad por fstulas del aparato digestivo en nuestro medio oscila entre el 20 y el 30%.

Entre 85% y 90% de las fstulas son postoperatorias.

Un 10% son espontneas.Postoperatorio de ciruga secundaria a factores como :

Factores de Riesgo

FisiopatologaClasificacinExternas

Internas

Esta clasificacin depende del sitio hacia donde el gasto drene.

Anatmica

EsfagoEstmagoDuodenoIntestino delgadoColonPncreasBiliaresOrganica

Gasto alto: + 500 ml en 24 hrs

Gasto moderado: entre 200 y 500 ml en 24 hrs

Gasto bajo: - 200 ml en 24hrsFisiolgica

Fstulas pancreticas gasto alto: +200 ml en 24 horas gasto bajo: - 200 ml en 24 horasAnatmica y Fisiologica

Clasificacin de FistulasFistulas Gastricas y DuodenalesResultan de perforaciones que comunican con organos adyacentes o pared abdominal.

80 - 85%

Fistulas GastricasIatrognicas en 80% de los casos.

Secundarias a cncer, radiacin, isquemia (Kozell y Martins, 2001).

Cuando ocurren por cncer residual su mortalidad asciende hasta 75%. Endoscopia

Laparotoma

Laparoscopia

Polipectoma cauterio lesin termicaGastrostomia percutanea

Pickleman et alSerie de 318 gastrectomias parciales 1.3% Fuga anastomitica Gastroyeyunostomia1.4% Gastrectoma Total + Esofagoyeyunostomia en Y de Roux1.5% Banda Gastrica6% By Pass

FunduplicaturaPerdikis et al 2,453 procedimientos0.3 a 1.9%Incidencia global del 1 %Dehiscencia de Anastomosis

Anastomosis a tensinVascularizacin insuficienteMala preparacin de bordesAnastomosis sobre tubo digestivo patolgico.

Fistulas DuodenalesPostquirrgica en 85% de los casos.

Mortalidad puede llegar al 30% (Chapman y Dunphy, 1964).

Endoscopia

Laparotoma

Laparoscopia

CPRE(Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica)

Uso de engrapadoras 13.2%Sutura 2.3%

ColecistectomaMortalidad1950 62% 1975 24%

Schein and Decker 1990 17% ClnicaIleo persistenteDolor AbdominalIntolerancia OralFiebreTaquicardiaInflamacin en hxqx o sitio de drenajesGasto intestinal o gasClnicaEsofago SalivaEstomago Mucoso, quemadura de la pielDuodenoDorado / Amarilllo-VerdosoYeyuno Verdodo con grumosIleon terminal Semiliquido, color mostaza o caf.Colon FecaliodeClinicaFlujo Valor pronostico

Fuga Lquidos, ES, Proteinas, Lpidos, Vitaminas.

Mala digestin, falta de enzimas pancreaticas, malabsorcin, anorexia.

Aumento gasto energetico

Trayecto fistuloso

Toxicidad de lquido

Septicidad

ExploracinFuga mnima asintomticaAnastomosis estenosis

Sutura esofagica:intratoracica 4%Gastricas 2.7%

Fuga abundante y precoz Peritonitis Mortalidad 50%

Gravedad Evolucin Clnica

Abordaje DxLabsFistulografa Gold standarEsofagogramaSEGDTransito intestinalColon por enemaTACUSG

TratamientoChapman: la clave del manejo exitoso es: controlar la fstulacombatir la sepsis desde el comienzo, mantener un adecuado aporte nutricional.

Principios Generales1. Diagnstico y reconocimiento2. Estabilizacin3.Tratamiento y cuidado definitivo Estabilizacin

Restitucin:

- Condicionado a la evaluacin inicial del paciente

-Manejo interdisciplinario Sepsis: Tx. MedicoProlongacin de la duracin del drenajeSomatostatina 6mg/daReposo de tubo digestivoCuidados de la pielGasto alto nutricin parenteral total

Fstulas de esfago, leo (de bajo gasto) y colon enteral desde su inicio

Fstulas biliares dieta normal

Fstulas + infeccin e inmunosupresin dietas por va enteral, Inmunomoduladoras

Pacientes estables dietas polimricas estndar. Requerimientos calricos 25 a 30 kcal por kg/ dia

Los pacientes con fstulas del aparato digestivo que requieren nutricin artificial debern ser manejados por un equipo multidisciplinario con experiencia, que realice un manejo seguro y efectivo de la nutricin artificial c) Nutricin:

d) Octreotide

Gastrointestinal: Disminuye las secrecionesFlujo sanguneo mesentricoResistencia vascular Flujo heptico

Cir Gen 2000;22:221-225

Cir Gen 2000;22:221-225

Reintervecin QuirurgicaDrenaje externo de fugasExclusin temporal o definitiva de los segmentos patologicos.

Tx. QxFistula de mun duodenal3 semanasReintervencinLAPERevisin abdominal completa.SuturaFistulizacin dirigida

Fistula de anastomosis gastroduodenal

Reintervencin

Revisin abdominalDesmontaje de anastomosis dehiscenteCierre de muon duodenalGastrectomaAnastomosis gastroyeyunal

Cierre primario