Abscesos fistulas perianales.
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ABSCESOS Y FISTULAS
PERIANALES.
ABSCESO PERIANAL
• Colección purulenta localizada en el área ano rectal.
EPIDEMIOLOGIA
• Patología frecuente.
• Predomina en el hombre 3/1.
ETIOPATOGENIA
• 80% INESPECIFICOS: Teoría criptopapilar.
• 20% ESPECIFICOS : BK, actinomicosis, Crhon, CUC, traumatismos.
BACTERIOLOGIA
• GRAM NEGATIVOS: Predomina E.Coli
• GRAM POSITIVOS: Staphilococco, Streptococco.
• ANAEROBIOS; Enterococo
CLINICA.
• LOCAL: TUMOR,CALOR, RUBOR,DOLOR, FLUCTUACION
• GENERAL: FIEBRE
• TR.
• La ANOSCOPIA, RSC permite localizar orificio primario, valorar alteraciones mucosas asociadas.
CLASIFICACION• SUBCUTANEOS.
• SUBMUCOSOS.
• ISQUIORRECTALES.
• INTERESFINTERIANOS.
• SUPRAELEVADOR.
• EN HERRADURA
FOTO
SUBCUTANEO
• Manifestaciones clínicas precoces.
• Apertura cutanea o hacia la luz rectal.
SUBMUCOSO
• TR: Tumefacción dolorosa .
ISQUIORRECTAL• Diagnostico tardío por signos
sistemicos.
• Zona tensa dolorosa por fuera del canal anal.
• TAC, ECOGRAFIA ENDOANAL
SUPRAELEVADOR.
• Pueden abrirse en visceras vecinas o fosa isquiorrectal perforando el elevador del ano.
• Irritacion del peritoneo pelviano.
EN HERRADURA
• Un solo orificio primario paracomisural posterior.
• Unsolo trayecto transversal retroanal.
• Dos colecciones.
TRATAMIENTO.
• DRENAJE AMPLIO Y ADECUADO.
• IDENTIFICACION DE TRAYECTO Y ORIFICIO PRIMARIO.
FISTULOTOMIA PRIMARIA?
• SI: Erradicación en un solo tiempo del proceso infeccioso, menos recidivas y fístulas.
• NO: La presencia de inflamacion aguda aumenta riesgos de incontinencia al realizar fistulotomia.
• Luego del drenaje inicial de un absceso 5% recidivan y solo 30% presentaban fístulas.
CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS.
• Evacuación rectal.
• Buena exposición.
• Desinfección cutánea.
• Anestesia.
ABSCESOS SUBCUTANEOS
• Incisión en cruz.
• Resección elíptica de piel.
• Exploración del trayecto
• Debridamiento.
• Lavado.
ISQUIORRECTALES.
• Anestesia regional o general.
• Drenaje perineal con incision arciforme o elíptica.
• Debridamiento.
• Exploración del trayecto ayudandonos con TR estilete.
INTERESFINTERIANOS.• DRENAJE VIA RECTAL para no provocar
fistula extraesfinteriana.• Anestesia general o regional.• Dilatacion anal.• Busqueda del orifico que habitual-mente es
paracomisural posterior.• Incidir mucosa, submucosa y esfinter interno
SUPRAELEVADOR• ORIGEN INTERESFINTERIANO: Hacia el
recto relizando esfinterotomía y esfinterorrafia NO SE DRENA A LA FOSA ISQUIOANAL (originaría fistula supraesfinteriana).
• ORIGEN ISQUIOANAL: Drenaje hacia fosa isquiorrectal.
• ORIGEN PELVICO: a) hacia el recto b) pared abdominal c)fosa isquioanal.
EN HERRADURA• Cirugía en dos o tres tiempos.
• 1) drenaje bilateral, localización del trayecto intraesfinteriano y de la comunicación transversal posterior.
• 2) Debridamiento de la comunicación.
• 3)Debridamiento transesfinteriano.
ANTIBIOTICOTERAPIA
• No esta indicada excepto en:
• CELULITIS EXTENSA.
• INMUNOCOMPROMETIDOS
POSOPERATORIO
• Analgesia.
• Laxantes suaves.
• Higiene perineal.
• Curaciones.
FISTULAS PERIANALES
DEFINICION
Trayecto tubular, granulante que comunica la luz ano-rectal con la
superficie cutánea.
EPIDEMIOLOGIA
• Patología frecuente.
• Predominio masculino 4 /1
• 4°década.
ETIOPATOGENIA
• INESPECIFICAS
• ESPECIFICAS
CLINICA• Supuración crónica intermitente• Dolor.• Prurito.• Sangrado.• INSPECCION: Distancia del orificio
externo al ano.• TR: Orificio interno y trayecto.
LEY DE GOODSAL
Foto.
CLASIFICACION (Parks)
I) INTERESFINTERIANAS (45%)
II) TRANSESFINTERIANAS (30%)
III) SUPRAESFINTERIANAS (20%)
IV) EXTRAESFINTERIANAS(5%).
COMPLEJAS• Trayecto primario alto no palpable
bajo la piel perineal.
• Múltiples trayectos.
• En herradura.
• Incontinencia asociada.
• Sospecha de Enfermedad de Crohn.
TRATAMIENTO• Erradicar proceso supurativo.• Mantener continencia
esfinteriana.• INDAGAR SIEMPRE LA
CONTINENCIA DEL PACIENTE.
TECNICAS
• FISTULOTOMIA.• FISTULECTOMIA.• COLOCACION DE SEDAL.• ELABORACION DE COLGAJOS
DE MUCOSA Y SUBMUCOSA RECTAL.
POSOPERATORIO
• ANALGESIA.
• HIGIENE PERINEAL
• LAXANTES SUAVES
PRONOSTICO• Transesfinterianas bajas e
intraesfinterianas en general curan en pocas semanas.
• Transesfinterianas altas y supra pueden recidivar dadas las dificultades técnicas en el tratamiento.
MANEJO Y TECNICAS
CONDUCTA A SEGUIR
• Identificación de la fístula.
• Identificación del trayecto.
• Canalización del trayecto.
• Debridamiento.
FISTULOTOMIA
• Debridamiento del trayecto con sección de todos los planos.
• El trayecto queda abierto.
• RIESGO DE INCONTINENCIA.
SECCION LENTA DEL ESFINTER
• Escisión de trayecto extraesfinteriano hasta el esfínter.
• Exposición de cara interna del esfínter.
• Trayecto alto:Se coloca sedal que se va ajustando.
• Trayecto bajo: Se secciona el esfínter.
PARKS
• Escisión de mucosa alrededor de orificio primario y del esfinter interno.
• Curetaje de trayecto extraesfinteriano.
• Drenaje en contacto con esfínter externo.
DENIS.
• Identificación del orificio primario.
• Disección del trayecto fistuloso que se sigue en el espesor del esfínter hasta que se pueda tomar un estilete introducido en el orificio.
• Se deja drenaje y luego de unas semanas se debrida
TRANSPOSICION DE TRAYECTO
• Disección del trayecto a partir de orificio secundario hasta la penetracion rectal o esfinteriana.
• Diseccion de espacio interesfinteriano hasta trayecto trans.
• Colocacion del trayecto disecado en espacio interesfinteriano seccionando el esfinter.
• Reconstrucción del esfinter.• Debridamiento del trayecto extra luego de
cicatrización
COLGAJO RECTAL
• Se reseca por vía endoanal el orificio interno y se cubre con colgajo rectal.
• Resección del orificio interno.• Sutura del esfinter interno.• Tallado del colgajo que se desciende por
delante de la sutura del esfínter hasta la línea criptopapilar.
• Drenaje en trayecto extraesfinteriano