FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS

Autores:- SCARCELLA MILEA, Carla- TAMBELLA, Josefina

DEFINICIÓN

Comunicación anormal entre un segmento del tubo digestivo y la piel,

con trayecto epitelizado.

ETIOPATOGENIA

Factores Generales:

Edad avanzada

Anemia aguda

Hipoproteinemia

Insuficiencia renal o hepática

Cáncer

Factores Locales:

Enfermedad inflamatoria intestinal

PeritonitisEnteritis actínica

Eventos Postoperatorios:

Dehiscencias de suturas

Traumatismo intraoperatorio

Isquemia intraoperatoria

Decúbito de drenajes o cuerpos extraños

El grupo más frecuente lo constituyen las fístulas postoperatorias (85-90%). Aparecen en el 0,5-2% de las cirugías de abdomen.

Tanto los procesos generales como locales actúan impidiendo el proceso normal de cicatrización de suturas y anastomosis.

CLASIFICACIÓN

Según débito alto débito (>500ml/día)bajo débito (<500ml/día)

Según localización: duodenales-yeyunales- ileales- colónicas

Según características anatómicas:con trayecto fistulosocon cavidad intermedialabiadasen el fondo de una dehiscencia parietal

Características anatómicas de las fístulas enterocutáneas.A: Orificio fistuloso (1) que a través de un trayecto (2) comunica con la paredabdominal (3). B: Orificio fistuloso que a través de una cavidad intermedia (2) comunica con la pared abdominal (3). C: Orificio fistuloso (1) labiado enla pared abdominal. D: Orificio fistuloso (1) en el fondo de una dehiscencia laparotómica (2).

CUADRO CLÍNICO1. Salida del contenido entérico.2. Desnutrición: pérdida ponderal mayor del 10% del peso

habitual. Es debida a: Inadecuada ingesta calóricaPérdida del reservorio gastrointestinalGasto energético incrementado por sepsis

3. Destrucción parietal: destrucción eccematosa de la piel alrededor de boca fistulosa. Dolor y prurito (irritación por jugos gástricos).

4. Infección: Local (piel pierde su carácter de barrera) y General (presenta un terreno de inmunosupresión).La fístula con infección adyacente es poco probable que cierre.

DIAGNÓSTICO

• Presencia de fístula: en postoperatorio inmediato: fiebre, taquicardia, disminución de diuresis, dolor a palpación, distensión abdominal, flogosis en herida quirúrgica, y por último, salida de líquido entérico.

• Sitio de origen:Fistulografía: introducción de contraste yodado en medios hidrosolubles por el orificio de la fístula para observar a donde se dirige.Ingesta de bario: útiles en fístulas de alto débito.Endoscopía: puede brindar información tanto de la enfermedad de base como de la fístula.

• Magnitud de la solución de continuidad:Inspección visual directa de la fístulaCuantificación diaria del drenaje

El débito es directamente proporcional a la solución de continuidad.

● Cavidad intermedia: cavidad entre la piel y el defecto en la pared intestinal. Fistulografía.

Su existencia implica un factor desfavorable para el cierre espontáneo de la fístula y obliga al drenaje adecuado de la cavidad.

• Obstrucción distal: la presencia de obstáculo distal a la fístula condiciona la perpetuidad y el incremento del débito fistuloso. Ingesta de bario o colon por enema.

• Infección (absceso): sospechada por clínica (tumefacción con dolor a la palpación) y confirmada por ultrasonido, tomografía computada o estudio con isótopos.

TRATAMIENTO

El objetivo fundamental es el cierre de la fístula y la continuidad del tránsito intestinal.Se podría esperar que el débito vaya disminuyendo y cierre sola, para lo que se necesita de dos eventos:

1. Tránsito intestinal libre.2. Ausencia de complicaciones (sepsis, anemia y

desnutrición, destrucción parietal).Se prefiere iniciar acción terapéutica ni bien se diagnostica.

PILARES DEL TRATAMIENTO

Protección de la pared.Taponaje del trayecto fistuloso (mecánico).Aspiración (con bomba de aspiración).Tratamiento de la infección.Soporte nutricional.

ASPIRACION Y DIRECCION DE LA FISTULA.PROTECCION DE LA PARED.

Las fístulas se las puede separar en cuatro tipos:Tipo 1: orificio céntrico que pasa a través de la pared abdominal o de una cicatriz.

Tratamiento a la piel circundante aplicar una preparación a base de silicona o similar en el intento de impermeabilizarla, más una bolsa colectora adhesiva y plana. Si el débito es alto se usan pastas protectoras como karaya para evitar su escape.Tipo 2: orificios únicos o múltiples que pasan a través de la pared abdominal cerca de prominencias óseas, cicatrices quirúrgicas, ombligo.

Tratamiento en piel sana, adhesivo más bolsa colectora, mientras que en la lesionada se debe esperar su recuperación

Tipo 3: fístula que se presenta a través de pequeñas dehiscencias de la herida principal.

Tratamiento protección cutánea asociada a la aplicación de bolsa colectora o drenaje simple aspirativotemporario.

Tipo 4: fístula que se presenta a través de una gran dehiscencia o en la parte inferior de heridas abiertas.

Tratamiento drenaje aspirativo a baja presión hasta eliminar la secreción hasta que la herida se reduzca aun tamaño donde se puedan aplicar las técnicas anteriores.

APOYO NUTRICIONAL

Mejora la evolución general de los pacientes con fístula enterocutánea. Puede realizarse por:

Vía parenteral: se utiliza vena central (subclavia, yugular interna).Vía enteral: se indica en fístulas distales, de bajo débito y en las proximales cuando se puede acceder al intestino distal y si no hay evidencia de obstrucción

MEDICACIÓN ESPECÍFICA

Bloqueadores H2: reducen la secreción ácida disminuyendo el débito de la fístula.

Somatostatina y Octeotrido: son dos potentes péptidos que inhiben la secreción intestinal. Se usan para las fístulas de alto débito. El tratamiento de somatostatina y nutrición parenteral producen un cierre espontáneo mas rápido.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOSe plantea cuando no responde al tratamiento

conservador.Debe instaurase no antes de 6 semanas y

después de:Albúmina mayor a 3 g/dl.Se estabilice el peso corporal.El paciente recupere etapa anabólica.Se produzca la granulación de la herida.NO presente signos de sepsis.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Según su localización:Duodeno consiste en diverticulizar el duodeno drenándolo con sonda, gastroenteroanastomosis o cierre mecánico del muñón gástrico (cuando no se puede anastomosar) y gastrostomía. Yeyunoíleon el tratamiento quirúrgico definitivo es la laparotomía.Colon cuando hay repercusión general y peritonitis localizada es recomendable la exploración , el lavado, la ostomíadesfuncionalizante.

MUCHAS GRACIAS