FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDOFIEBRE SIN FOCO EVIDENTEABORDAJE DIAGNOSTICO

Dra. Joanna Acebo Arcentales

INFECTOLOGA PEDIATRA

• Presentaciones inusuales de enfermedades comunes eran la causa principal de fiebre prolongada en los niños.

FIEBRE SIN FOCO EVIDENTE (FSF)

• DEFINICION:• Aparición aguda de fiebre en un niño

previamente sano en el que, después de un una historia y exploración física cuidadosas, no es evidente una causa.

Nelson, et al. 2000

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)

• DEFINICIONES:

(1)Fiebre mayor de 38.3oC documentada en varias ocasiones;

(2) Duración de la fiebre por más de 3 semanas y

(3) El diagnóstico etiológico permanece desconocido después de una semana de estudio hospitalario.

Petersdorf & Beeson 1961

FOD

• DEFINICIONES:• Durack y Street (1991) redefinen, al indicar

que es suficiente la ausencia de diagnóstico a pesar de las investigaciones adecuadas durante al menos 3 visitas en la consulta o 3 días de hospitalización.

Durack&Street, 1991

FOD

• Actualmente la fiebre de origen desconocido es aquella que persiste más de 1 semana en un niño merece investigaciones, la fiebre de las infecciones virales generalmente se resuelve dentro de ese plazo.

Chow A, Robinson J. Fever of unknown origin in children: a systematic review World J Pediatr 2011;7(1):5-10

FOD

• CAUSAS:• INFECCIOSAS 36%• NEOPLASIAS 19%• COLAGENOPATIAS 13%• DIVERSAS 15%• SIN DIAGNOSTICO 7-17%

• Long S.,et al. Fever of unknown origin. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Third edition. 2008.

• INFECCIOSAS 51%• SIN DIAGNOSTICO 23%• DIVERSAS 11%• COLAGENOPATIAS 9%• NEOPLASIAS 6%

• Chow A, Robinson J. Fever of unknown origin in children: a systematic review.World J Pediatr 2011;7(1):5-10

Chow A, Robinson J. Fever of unknown origin in children: a systematic review .World J Pediatr 2011;7(1):5-10

Chow A, Robinson J. Fever of unknown origin in children: a systematic review .World J Pediatr 2011;7(1):5-10

Chow A, Robinson J. Fever of unknown origin in children: a systematic review .World J Pediatr 2011;7(1):5-10

FIEBRE SIN FOCO EVIDENTE

• CRITERIOS DE BAJO RIESGO GENERALES:• Previamente sano• Aspecto clínico sin toxicidad• Ausencia de infección bacteriana focal en la

exploración• Leucocitos <15000/mm3. <1500 cayados/mm3.• EMO normal

Nelson, Tratado de Pediatria, 17va edición.

CRITERIOS DE ROCHESTER, FILADELFIA Y BOSTON

Baraff. L. Management of fever without source in infants and children. Annals of Emergency Medicine. 2000; 36:602-614,

FSF

• <3 MESES BAJO RIESGO• HOSPITALIZAR: cultivos y evaluar datos de

sepsis.

• No hospitalizar pero si CULTIVOS, VALORAR EN 24 a 48 HORAS

Temperatura >38˚C y <3 meses

<28 dias APARIENCIA TOXICACULTIVO DE SANGRE

CULTIVO DE ORINACULTIVO DE LCRBH CON DIFERENCIALTEST RAPIDO DE ORINAANTIBIOTICOS IVHOSPITALIZACIONOPCIONAL:Rx de toraxCultivo de hecesEstudios virales

RIESGO ALTO

29 DIAS A <2 MESES2-3

MESES

TRATAR COMO NIÑO

DE MAS EDAD

BH CON DIFERENCIALCULTIVO DE SANGREPRUEBA RAPIDA DE ORINACULTIVO DE ORINAESTUDIOS DE LCROPCIONAL:Rx de toraxCultivo de heces

CULTIVO DE SANGREPRUEBA RAPIDA DE ORINACULTIVO DE ORINAOPCIONAL:BH CON DIFERENCIALESTUDIO DE LCRPRUEBA VIRAL RAPIDARx de toraxCultivo de heces

LABORATORIO O RX

ANORMAL

ANTIBOTICOHOSPITALIZACION

Seguimiento por 24 horasSituación social adecuadaBuena relación entre medico y padresConsidere la posibilidad ANTIBIOTICOS

NO

NO

SI

SI

NO

SI

NOOPCION 2

OPCION 1

FSF• NEONATO:• Puede ser una emergencia• Enfermedad viral inespecífica• 12 al 28% tienen una enfermedad bacteriana grave.• Son bacterias agresivas: SBH grupo B. E. coli, L.

monocytogenes• Altas tasas de meningitis (39%), infección focal no

meningea 10% y sepsis 7%• S. pneumoniae: tasa de mortalidad de 14% • Los recién nacidos son más propensos a experimentar

secuelas graves de las infecciones virales (por ejemplo, virus herpes simple).

Ishimine P. The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115

FSF• Evaluación de los recién nacidos febriles• Limitada información disponible de la historia

clínica y examen físico. • Enfermedad bacteriana invasiva, difícil de

predecir incluso cuando se utiliza pruebas de laboratorio.

• Criterios de Rochester: 6%• Criterios de Filadelfia: 8.7%• Criterios de Boston: 5.4%

Ishimine P. The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115

FSF

• TRATAMIENTO ANTIBIOTICO– Cefalosporinas de tercera generación– Aminoglucósidos– Ampicilina– Valorar uso de antivirales

Ishimine P. The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115

2-5%

15% 5%

ETIOLOGIA

• S. Pneumoniae• E. coli• Salmonella• N. meningitidis

Ishimine P. The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115

MANEJO

• Lactantes previamente sanos y a término, con valores normales de laboratorio pueden manejarse en forma ambulatoria.

• Evaluar la estabilidad clínica para la considerar el alta.• Asegurarse de poder hacer un seguimiento.• Realizar un seguimiento a las 24-48 horas en caso de

sintomas persistentes.• Asegurarse de hacer un seguimiento inmediato por

empeoramiento de condición. • Seguimiento inmediato para cultivo de sangre positivo• Iniciar o no antibióticos de amplio espectro

Ishimine P. The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115

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FOD

• Historia clínica:– Antecedentes de patológicos– Viajes– Condición socioeconómica– Vacunación– Contacto con animales– Semiología de la fiebre

ETIOLOGIA FOD<1% 1-5% 6-10% 11-15% 6-20%•Malaria•Fiebre de las Montañas Rocosas•Fibrosis quística•Brucelosis•Blastomicosis•Herpes simple generalizado

•Bartonelosis•OMA/sinusitis•Tuberculosis•Meningitis bacteriana•Abscesos parameningeos•Endocarditis•Streptococus•Infección entérica•Tularemia•Ehrlichiosis

•Faringoamigdalitis•Absceso periamigdalino•Infección del tracto respiratorio inferior

•Síndrome sistémico viral (inespecifico)

•Infección del tracto urinario•ARJ

Infecciones mononucleosicas (EBV y CMV)

Long S.,et al. Fever of unknown origin. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Third edition. 2008.

ETIOLOGIA• 1er lugar:• Mononucleosis, osteomielitis, enfermedad por arañazo de

gato, infección urinaria, neumonía, VIH, y bacteriemia.• 2do lugar: • Enfermedades inmunes: artritis reumatoide juvenil. • Neoplasias malignas la más frecuente la leucemia.• Enfermedad de Kawasaki.

• Fiebre periódica PFAPA (fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis recurrente) cada 3 a 6 semanas.

• En viajes recientes: malaria, dengue o la fiebre tifoidea, fiebre amarilla

Mandell G, Bennet J, Dolin R. Fiebre de origen desconocido. Enfermedades infecciosas . Principios y Práctica. 5ta Edición. 2002.

FOD• Fiebre con 2 espigas por día está asociado con endocarditis,

leishmaniasis, malaria, artritis reumatoide juvenil, y tuberculosis miliar.

• Bradicardia relativa, en la fiebre por drogas, leishmaniasis, fiebre tifoidea, legionela , psitacosis, y brucelosis.

• Las elevaciones de la fosfatasa alcalina puede indicar la tuberculosis.• • Sangre libre en cualquier lugar, incluida la hemorragia intracraneal,

es otra causa de fiebre de origen desconocido.

• Enfermedad de Wilson: Fiebre de bajo grado, anemia y pruebas de función hepática anormal.

• Claudius I, Baraff L. MD. Pediatric Emergencies Associated with Fever. Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 67–84

PAUTAS DIAGNOSTICAS

• EBV: Antígeno temprano, anticuerpos contra la cápsula y el núcleo. > ESPECIFICIDAD QUE Ig M sola.

• VIH: ELISA IgM más específica.• FIEBRE TIFOIDEA: Fiebre desciende entre el

4to y 6to día de la terapia antibiótica, diarrea pero también estreñimiento. – Hemocultivo, mielocultivo positividad en la 1era

semana. Coprocultivo 3ra semana. Urocultivo menos especifico.

CAUSAS NO INFECCIOSAS• Enfermedades autoinmunes• Desordenes autoinflamatorios• Enfermedad inflamatoria intestinal• Neoplasias• Drogas, otros productos medicinales o nutricionales• Síndrome de Munchausen• Disautonomia• Desordenes termorreguladores centrales• Diabetes insípida• Displasia ectodermica anhidrotica• Hipertiroidismo• Hematoma en espacio cerrado• Embolos pulmonares

Long S.,et al. Fever of unknown origin. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Third edition. 2008.

MEDICAMENTOS CAUSANTES DE FIEBRE

• ANTIMICROBIANOS• Carbapenemicos• Cefalosporinas• Minociclina• Nitrofurantoina• Penicilina• Rifampicina• Sulfonamidas• ANTICONVULSIVANTES• Barbituricos• Carbamazepina• Fenitoina• ANTIHISTAMINICOS

• DROGAS CARDIOVASCULARES• Hidralazina• Procainamida• Quinidina• BLOQUEADORES 2 DE HISTAMINA• Cimetidina• Ranitidina• Yoduros• Los remedios herbarios• ANTI-INFLAMATORIOS NO

ESTEROIDALESIbuprofenoFenotiazinasSalicilatos

From Amin K, Kauffman C. Fever of unknown origin: a strategic approach to this diagnostic dilemma. Postgrad Med 2003;114:69–75.

DIAGNOSTICO

• HEMOGRAMA COMPLETO• VSG, PCR, FUNCION HEPATICA, PCT, IL-6 • Análisis de orina• CULTIVOS DE SANGRE, ORINA, GARGANTA• Títulos de Bartonella en pacientes con historia de un

arañazo de gato• Serología VEB, y la serología de VIH. • VALORAR ESTUDIO DE LCR• PPD• ESTUDIOS DE IMAGEN. TAC y/o RMN si hay datos de

afección patología intraabdominal o pélvica.

Ishimine P. The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115

Tomografia de fluorodesoxiglucosa de emisión de positrones

• FDG-PET altamente sensible en pacientes con riesgo de infección.

• Sensibilidad hasta el 90%, de la PET-FDG en la revelación de los abscesos abdominales y pélvicos, colitis bacteriana, la diverticulitis y la infectada injertos vasculares.

• PET / TC en cánceres pediátricos sensibilidad del 95% y especificidad 89%

Houseni M, et al. Applications of PET/CT in Pediatric Patients with Fever of Unknown Origin. PET Clin 3 (2009) 605–619.

• Sensibilidad y especificidad en infecciones de tejidos blandos 96% y 70%, según informó Stumpe y sus colegas.

• En la osteomielitis crónica 90%• En la malaria, la captación de FDG por el bazo se

encuentra estrechamente relacionada con el estadio en sangre de la malaria.

• En colon es rara o leves en bebés y niños pequeños, lo que hace que sea fácil de utilizar esta modalidad para detectar la colitis.

Houseni M.MD, Applications of PET/CT in Pediatric Patients with Fever of Unknown Origin. PET Clin 3 (2009) 605–619