FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDOFIEBRE SIN FOCO EVIDENTEABORDAJE DIAGNOSTICO
Dra. Joanna Acebo Arcentales
INFECTOLOGA PEDIATRA
• Presentaciones inusuales de enfermedades comunes eran la causa principal de fiebre prolongada en los niños.
FIEBRE SIN FOCO EVIDENTE (FSF)
• DEFINICION:• Aparición aguda de fiebre en un niño
previamente sano en el que, después de un una historia y exploración física cuidadosas, no es evidente una causa.
Nelson, et al. 2000
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)
• DEFINICIONES:
(1)Fiebre mayor de 38.3oC documentada en varias ocasiones;
(2) Duración de la fiebre por más de 3 semanas y
(3) El diagnóstico etiológico permanece desconocido después de una semana de estudio hospitalario.
Petersdorf & Beeson 1961
FOD
• DEFINICIONES:• Durack y Street (1991) redefinen, al indicar
que es suficiente la ausencia de diagnóstico a pesar de las investigaciones adecuadas durante al menos 3 visitas en la consulta o 3 días de hospitalización.
Durack&Street, 1991
FOD
• Actualmente la fiebre de origen desconocido es aquella que persiste más de 1 semana en un niño merece investigaciones, la fiebre de las infecciones virales generalmente se resuelve dentro de ese plazo.
Chow A, Robinson J. Fever of unknown origin in children: a systematic review World J Pediatr 2011;7(1):5-10
FOD
• CAUSAS:• INFECCIOSAS 36%• NEOPLASIAS 19%• COLAGENOPATIAS 13%• DIVERSAS 15%• SIN DIAGNOSTICO 7-17%
• Long S.,et al. Fever of unknown origin. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Third edition. 2008.
• INFECCIOSAS 51%• SIN DIAGNOSTICO 23%• DIVERSAS 11%• COLAGENOPATIAS 9%• NEOPLASIAS 6%
• Chow A, Robinson J. Fever of unknown origin in children: a systematic review.World J Pediatr 2011;7(1):5-10
Chow A, Robinson J. Fever of unknown origin in children: a systematic review .World J Pediatr 2011;7(1):5-10
Chow A, Robinson J. Fever of unknown origin in children: a systematic review .World J Pediatr 2011;7(1):5-10
Chow A, Robinson J. Fever of unknown origin in children: a systematic review .World J Pediatr 2011;7(1):5-10
FIEBRE SIN FOCO EVIDENTE
• CRITERIOS DE BAJO RIESGO GENERALES:• Previamente sano• Aspecto clínico sin toxicidad• Ausencia de infección bacteriana focal en la
exploración• Leucocitos <15000/mm3. <1500 cayados/mm3.• EMO normal
Nelson, Tratado de Pediatria, 17va edición.
CRITERIOS DE ROCHESTER, FILADELFIA Y BOSTON
Baraff. L. Management of fever without source in infants and children. Annals of Emergency Medicine. 2000; 36:602-614,
FSF
• <3 MESES BAJO RIESGO• HOSPITALIZAR: cultivos y evaluar datos de
sepsis.
• No hospitalizar pero si CULTIVOS, VALORAR EN 24 a 48 HORAS
Temperatura >38˚C y <3 meses
<28 dias APARIENCIA TOXICACULTIVO DE SANGRE
CULTIVO DE ORINACULTIVO DE LCRBH CON DIFERENCIALTEST RAPIDO DE ORINAANTIBIOTICOS IVHOSPITALIZACIONOPCIONAL:Rx de toraxCultivo de hecesEstudios virales
RIESGO ALTO
29 DIAS A <2 MESES2-3
MESES
TRATAR COMO NIÑO
DE MAS EDAD
BH CON DIFERENCIALCULTIVO DE SANGREPRUEBA RAPIDA DE ORINACULTIVO DE ORINAESTUDIOS DE LCROPCIONAL:Rx de toraxCultivo de heces
CULTIVO DE SANGREPRUEBA RAPIDA DE ORINACULTIVO DE ORINAOPCIONAL:BH CON DIFERENCIALESTUDIO DE LCRPRUEBA VIRAL RAPIDARx de toraxCultivo de heces
LABORATORIO O RX
ANORMAL
ANTIBOTICOHOSPITALIZACION
Seguimiento por 24 horasSituación social adecuadaBuena relación entre medico y padresConsidere la posibilidad ANTIBIOTICOS
NO
NO
SI
SI
NO
SI
NOOPCION 2
OPCION 1
FSF• NEONATO:• Puede ser una emergencia• Enfermedad viral inespecífica• 12 al 28% tienen una enfermedad bacteriana grave.• Son bacterias agresivas: SBH grupo B. E. coli, L.
monocytogenes• Altas tasas de meningitis (39%), infección focal no
meningea 10% y sepsis 7%• S. pneumoniae: tasa de mortalidad de 14% • Los recién nacidos son más propensos a experimentar
secuelas graves de las infecciones virales (por ejemplo, virus herpes simple).
Ishimine P. The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115
FSF• Evaluación de los recién nacidos febriles• Limitada información disponible de la historia
clínica y examen físico. • Enfermedad bacteriana invasiva, difícil de
predecir incluso cuando se utiliza pruebas de laboratorio.
• Criterios de Rochester: 6%• Criterios de Filadelfia: 8.7%• Criterios de Boston: 5.4%
Ishimine P. The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115
FSF
• TRATAMIENTO ANTIBIOTICO– Cefalosporinas de tercera generación– Aminoglucósidos– Ampicilina– Valorar uso de antivirales
Ishimine P. The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115
ETIOLOGIA
• S. Pneumoniae• E. coli• Salmonella• N. meningitidis
Ishimine P. The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115
MANEJO
• Lactantes previamente sanos y a término, con valores normales de laboratorio pueden manejarse en forma ambulatoria.
• Evaluar la estabilidad clínica para la considerar el alta.• Asegurarse de poder hacer un seguimiento.• Realizar un seguimiento a las 24-48 horas en caso de
sintomas persistentes.• Asegurarse de hacer un seguimiento inmediato por
empeoramiento de condición. • Seguimiento inmediato para cultivo de sangre positivo• Iniciar o no antibióticos de amplio espectro
Ishimine P. The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115
FOD
• Historia clínica:– Antecedentes de patológicos– Viajes– Condición socioeconómica– Vacunación– Contacto con animales– Semiología de la fiebre
ETIOLOGIA FOD<1% 1-5% 6-10% 11-15% 6-20%•Malaria•Fiebre de las Montañas Rocosas•Fibrosis quística•Brucelosis•Blastomicosis•Herpes simple generalizado
•Bartonelosis•OMA/sinusitis•Tuberculosis•Meningitis bacteriana•Abscesos parameningeos•Endocarditis•Streptococus•Infección entérica•Tularemia•Ehrlichiosis
•Faringoamigdalitis•Absceso periamigdalino•Infección del tracto respiratorio inferior
•Síndrome sistémico viral (inespecifico)
•Infección del tracto urinario•ARJ
Infecciones mononucleosicas (EBV y CMV)
Long S.,et al. Fever of unknown origin. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Third edition. 2008.
ETIOLOGIA• 1er lugar:• Mononucleosis, osteomielitis, enfermedad por arañazo de
gato, infección urinaria, neumonía, VIH, y bacteriemia.• 2do lugar: • Enfermedades inmunes: artritis reumatoide juvenil. • Neoplasias malignas la más frecuente la leucemia.• Enfermedad de Kawasaki.
• Fiebre periódica PFAPA (fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis recurrente) cada 3 a 6 semanas.
• En viajes recientes: malaria, dengue o la fiebre tifoidea, fiebre amarilla
Mandell G, Bennet J, Dolin R. Fiebre de origen desconocido. Enfermedades infecciosas . Principios y Práctica. 5ta Edición. 2002.
FOD• Fiebre con 2 espigas por día está asociado con endocarditis,
leishmaniasis, malaria, artritis reumatoide juvenil, y tuberculosis miliar.
• Bradicardia relativa, en la fiebre por drogas, leishmaniasis, fiebre tifoidea, legionela , psitacosis, y brucelosis.
• Las elevaciones de la fosfatasa alcalina puede indicar la tuberculosis.• • Sangre libre en cualquier lugar, incluida la hemorragia intracraneal,
es otra causa de fiebre de origen desconocido.
• Enfermedad de Wilson: Fiebre de bajo grado, anemia y pruebas de función hepática anormal.
• Claudius I, Baraff L. MD. Pediatric Emergencies Associated with Fever. Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 67–84
PAUTAS DIAGNOSTICAS
• EBV: Antígeno temprano, anticuerpos contra la cápsula y el núcleo. > ESPECIFICIDAD QUE Ig M sola.
• VIH: ELISA IgM más específica.• FIEBRE TIFOIDEA: Fiebre desciende entre el
4to y 6to día de la terapia antibiótica, diarrea pero también estreñimiento. – Hemocultivo, mielocultivo positividad en la 1era
semana. Coprocultivo 3ra semana. Urocultivo menos especifico.
CAUSAS NO INFECCIOSAS• Enfermedades autoinmunes• Desordenes autoinflamatorios• Enfermedad inflamatoria intestinal• Neoplasias• Drogas, otros productos medicinales o nutricionales• Síndrome de Munchausen• Disautonomia• Desordenes termorreguladores centrales• Diabetes insípida• Displasia ectodermica anhidrotica• Hipertiroidismo• Hematoma en espacio cerrado• Embolos pulmonares
Long S.,et al. Fever of unknown origin. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Third edition. 2008.
MEDICAMENTOS CAUSANTES DE FIEBRE
• ANTIMICROBIANOS• Carbapenemicos• Cefalosporinas• Minociclina• Nitrofurantoina• Penicilina• Rifampicina• Sulfonamidas• ANTICONVULSIVANTES• Barbituricos• Carbamazepina• Fenitoina• ANTIHISTAMINICOS
• DROGAS CARDIOVASCULARES• Hidralazina• Procainamida• Quinidina• BLOQUEADORES 2 DE HISTAMINA• Cimetidina• Ranitidina• Yoduros• Los remedios herbarios• ANTI-INFLAMATORIOS NO
ESTEROIDALESIbuprofenoFenotiazinasSalicilatos
From Amin K, Kauffman C. Fever of unknown origin: a strategic approach to this diagnostic dilemma. Postgrad Med 2003;114:69–75.
DIAGNOSTICO
• HEMOGRAMA COMPLETO• VSG, PCR, FUNCION HEPATICA, PCT, IL-6 • Análisis de orina• CULTIVOS DE SANGRE, ORINA, GARGANTA• Títulos de Bartonella en pacientes con historia de un
arañazo de gato• Serología VEB, y la serología de VIH. • VALORAR ESTUDIO DE LCR• PPD• ESTUDIOS DE IMAGEN. TAC y/o RMN si hay datos de
afección patología intraabdominal o pélvica.
Ishimine P. The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115
Tomografia de fluorodesoxiglucosa de emisión de positrones
• FDG-PET altamente sensible en pacientes con riesgo de infección.
• Sensibilidad hasta el 90%, de la PET-FDG en la revelación de los abscesos abdominales y pélvicos, colitis bacteriana, la diverticulitis y la infectada injertos vasculares.
• PET / TC en cánceres pediátricos sensibilidad del 95% y especificidad 89%
Houseni M, et al. Applications of PET/CT in Pediatric Patients with Fever of Unknown Origin. PET Clin 3 (2009) 605–619.
• Sensibilidad y especificidad en infecciones de tejidos blandos 96% y 70%, según informó Stumpe y sus colegas.
• En la osteomielitis crónica 90%• En la malaria, la captación de FDG por el bazo se
encuentra estrechamente relacionada con el estadio en sangre de la malaria.
• En colon es rara o leves en bebés y niños pequeños, lo que hace que sea fácil de utilizar esta modalidad para detectar la colitis.
Houseni M.MD, Applications of PET/CT in Pediatric Patients with Fever of Unknown Origin. PET Clin 3 (2009) 605–619
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