Fiebre de Origen Desconocido

“FUO”

González Chávez Belén, Herrera Córdova Luis, Holguín Velázquez Nallely, Miranda Flores Carolina, Miranda Marez

Sergio, Rivera Palafox PedroEquipo 5 Noviembre, 2010

Fiebre de Origen Desconocido

“FUO”

Luis Alberto Herrera Córdova

Definida por Petersdorf y Beeson en 1961:

Temperatura superior a 38.3°C

Duración de mas de 3 semanas

No se reconoce Dx específico Una semana hospitalización

Fiebre de origen desconocido “FUO”

Durack y Street nuevo sistema de clasificación:

Fiebre de origen desconocido “FUO”

FUO clásica

FUO nosocomial

FUO neutropéni

ca

FUO asociada a

VIH

Durack y Street nuevo sistema de clasificación:

Fiebre de origen desconocido “FUO”

FUO clásica

FUO nosocomial

FUO neutropéni

ca

FUO asociada a

VIH

Temperatura de 38.3°C3 visitas ambulatorias sin descubrir Dx aparente

Temperatura de 38.3°C en paciente hospitalizadoAl momento del ingreso no presentaba fiebre

Temperatura igual o superior a 38.3°CRecuento de neutrofilos inferior a 500 mlSe plantea cuando no se encuentra causa específica

Temperatura de 38.3°C o mayor Valorada en lapso de 4 semanas o 3 días hospitalizado Diagnostico previo de VIH

Causas de FUO clásica

Belén González Chávez

Causas de FUO clásica

Autores y año de publicación

Periodo de estudio

Número de casos

Infecciones (%)

Neoplasias (%)

Enfermedades inflamatorias no infecciosas

Causas diversas (%)

Causas no Dx. (%)

Petersdorf y Beeson (1961)

1952-1957

100 36 19 19 19 7

Larson y Featherstone (1982

1970-1980

105 30 31 16 11 12

Knockaert y Vanneste (1992)

1980-1989

199 22.5 7 23 21.5 25.5

De Kleijn et al. (1997, Parte 1)

1992-1994

167 26 12.5 24 8 30

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO CLÁSICA EN ADULTOS

Se han desarrollado técnica diagnósticas tanto cruentas como incruentas, cada vez más útiles.

Es posible que el uso universal de los cultivos microbiológicos y el empleo generalizado de antibióticos potentes de amplio espectro

hayan reducido el número de infecciones que causan FUO.

EcografíaTCIRM

Rastreo con

radionúclidosTEP

Han permitido la detección de neoplasias ocultas y linfomas en pacientes en quienes previamente se diagnosticaba una FUO.

La generalización de pruebas inmunitarias altamente sensibles y especificas ha reducido el número de casos detectados de LEG y otras enfermedades autoinmunitarias

Las infecciones, en particular

tuberculosis extrapulmonar

la causa más

importante de FUO.

Los síndromes mononucleósicos prolongados producidos por:Epstein-Barr

CMV VIH

Son trastornos en los que el retraso de la respuesta de anticuerpos induce a confusión en relación con su causalidad de casos de FUO.

Los abscesos intraabdominales y

renales , retroperitoneales y paravertebrales siguen

siendo difíciles de diagnosticar.

La malacoplaquia renal, con placas o nódulos submucosos que afectan a las vías urinarias, pueden originar una FUO que suele ser mortal si no se trata.

Se vincula a infección por bacterias coliformes y es más frecuente en enfermos con defectos de la eliminación intracelular de las bacterias.

FluoroquinolonasTrimetoprim-sulfametoxazol

En ocasiones pueden intervenir otros microorganismos.

También ha de pensarse en osteomielitis, ante todo cuando se han implantado prótesis, si como en la endocarditis infecciosa.

La prostatitis, los abscesos dentales, la sinusitis y la colangitis siguen siendo fuentes de fiebre oculta.Enfermedades micóticas

Histoplasmosis que afecta al sistema reticuloendotelial

Pueden producir FUO

Si coexiste cefalalgia debe

estudiarse el LCR

Cryptococcus neoformans

El paludismo sigue siendo una causa de FUO, ante todo en cuadros asincrónicos.

Una infección por protozoarios afín, la babesiosis, puede causar FUO (ancianos, inmunosuprimidos).

NeoplasiasDescenso por adelantos en técnicas diagnósticas

Tomografía de

alta resoluci

ón

IRMTEP

Ensayos de

antígenos

tumorales

El término general enfermedades inflamatorias no infecciosas se usa para aludir a enfermedades vasculíticas o reumáticas generalizadas

Así como a enfermedades granulomatosas

Polimialgia reumáticaLupusEnfermed

ad de Still

Sarcoidosis

Enfermedad de Crohn

Hepatitis granulom

atosa

La enfermedad multisistémica es la causa mas frecuente de FUO en el anciano.

En algunos estudios se han agrupado enfermedades heterogéneas dentro de la categoría de “diversas”.

Arteritis de células

gigantesEn mayores de 50 años:

15- 20% de casos de FUO

Tuberculosis: infección más frecuente que

causa FUO e el anciano.

Cáncer de colon: causa importante de FUO de

tipo neoplásico.

Fiebre por medicament

osEmbolia

pulmonar

Fiebre simulada (fingida o ficticia)

Síndromes febriles

periódicos hereditarios

Enfermedad de Fabry

Fiebre mediterránea

familiar, síndrome de

hiper-IgD, síndrome

periódico vinculado con

receptores del FNT,

criourticaria familiar,

síndrome de Muckle-

Wells

En todos los casos de fiebre prolongada debe considerarse la posibilidad de una relación con fármacos. Éstos puedes inducir cualquier modelo febril.

Conforme se prolonga la fiebre, disminuye la posibilidad de que tenga un origen infeccioso, incluso en infecciones de causas poco activas como brucelosis, paracoccidioicomicosis o paludismo debido a Plasmodium malariae.

Antimicrobianos

Antibióticos betalactámi

cos

Agentes cardiovasc

ularesQuinidina

Antineoplásicos

Los que actúan en

el SNCFenilhidant

oína

En una serie de 347 pacientes remitidos a los National Institutes of Healt entre 1961 y 1977:

Solo 6% tuvieron una infección

El 9% tenía fiebre simulada

• Fiebre debida a elevaciones falsas de la temperatura o a enfermedades autoprovocadas (mujeres jóvenes con profesiones sanitarias).

8% de pacientes con fiebre prolongada padecían hepatitis granulomatosa y 6% tenían la enfermedad de Still del adulto

• Algunos presentaban estudios de función hepática completamente normales

En el 19% de los casos no se llegó a un diagnóstico específico

Un total de 27% de los pacientes no tuvieron fiebre durante las semanas de observación que permanecieron internados

El diagnóstico diferencial de FUO clásica en adultos cabe incorporar mas de 200 cuadros patológicos.

Son de máxima importancia las consideraciones geográficasJapón

•Virus linfotrópico de células T humano tipo I

China•Infección. Sobresale la tuberculosis

España•Leishmaniosis visceralViajes

internacionalesActividad terrorista

internacional y nacional

Estudios de diagnóstico

especializados

Sergio Ernesto Miranda Marez

Estudios de diagnóstico especializados

Termómetros electrónicos,

Supervisión de la temperatura, Cuantificación

simultánea de la temperatura

urinaria y corporal.

Fiebre simulada

Frotis de gota gruesa

Frotis delgados

Plasmodium

Babesia, Trypanosoma, Leishmania, Rickettsia,

Borrelia.

Estudios de diagnóstico especializados

Revisión de tejidos extraídos previamente.

Revisión de “diagnósticos radiográficos”.

Aglutininas febriles

Salmonelosis, Brucelosis,

Rickettsiosis.

Cultivos múltiples de sangre (3-6) x2 semanas

Microorganismos del grupo HACEK

Estudios de diagnóstico especializados

Cultivos de sangre por lisis-

centrifugación

Terapéutica previa antimicrobiana.

Antecedente de infección micótica o por micobacterias.

Estudio de LCR con PCR Virus herpéticos.

Estudios de diagnóstico especializados

Tasa de Eritrosedimentación.

+ AnemiaLeucocitosis

Arteritis de células gigantes.

Polimialgia reumática.

Enfermedad de Still.

ArtralgiasPleuritis

PericarditisAdenopatías

EsplenomegaliaExantema

+ Anemia

Estudios de diagnóstico especializados

Anticuerpos anti-nucleares.

Anticitoplásmico de neutrófilos.

Factor reumatoide.Crioglobulinas

séricas.

Enfermedades del tejido conectivo, Vasculitis.

Elevación de la cifra sérica de

angiotensina.Sarcoidosis.

Cutirreacción con PPD Tuberculosis.

Tuberculosis miliar, SIDA, Enfermedad de Hodgkin,

Sarcoidosis, malnutrición. Negativa

Métodos incruentos

Ma. de Lourdes Carolina Miranda Flores

Sistema gastrointestinalMaterial de contraste

Colonoscopía

Vías GI altas

Intestino delgado

Íleon terminal

Ciego

Ancianos

Ecografía del

abdomen

Vías hepatobiliares

Riñones

Bazo

Pelvis

CT espiral AR de

abdomenContraste IV

y oral

Sistema respiratorioRepetir Rx síntomas nuevos

Nebulizador ultrasónico

Inducir expulsión de esputo

Cultivos y estudios citológicos

Broncoscopía

Lavado

broncoalveol

ar

CT espiral AR de

abdomenContraste IV

y oral

MRILesión raquídea o pararraquídea Abscesos intraabdominalesDisección aórtica

CT abdominal c/contraste

MRIINDICACION ESPECIFICA

ARTERIOGRAFÍAVasculitis necrosante generalizada

Aneurisma sacciforme

Vasos renales Vasos hepáticos

Dx arteriti

s

Endocarditis

bacteriana

Pericarditis

Endocarditis

trombótica

abacteriana

Mixomas auriculare

s

ECC Transesofágica

Ecocardiografía

RadionúclidosOsteomieli

tis Metástasis en hueso

Antes de otras téc.

img no sospecha anormalidad en órgano específico

Localización

absceso

Métodos gammagráficos con radionúclidos

RadionúclidosS

coloidal con 99m

Tc

Citrato de 67

Ga111 In

Marcar leucocito

s

Identificación o localización de los

cuadros inflamatorios

• Sarcoidosis

• Pneumocystis

• Enf. de Crohn

Resultados falsos

PET con flurodesoxiglucosa F18

Tumores y sitios de inflamación Vasculitis

Preferirla al gammagrama 67 Ga

Si los anteriores no aportan datos útiles

Hígado •Dx : hepatitis granulomatosa•Cultivo: bacterias, micobacterias y hongos

Médula ósea •Estudios histopatológicos y cultivos

Aa. temporales

•Indicaciones: ≤50 años con clínica y lab.•1 o ambas Aa. Temporales. Selección de sitio•Arteritis

Ganglios linfáticos

•Indicaciones: lifandenomegalia•Ingle pocos datos útiles

Laparotomía exploradora

Sustitución por téc. Img. y biopsias

Fiebre de Origen Desconocido (FUO)

nosocomial, neutropénica & por VIH

Nallely Anahí Holguín Velázquez

FUO nosocomialDiagnóstico

Predisposición subyacente del pacienteComplicaciones de la hospitalización

Inicio• Exploraci

ón física

Estudio analítico

específico

Descartar:•Abscesos •hematomas•Cuerpos extraños

Mas del 50% de los pacientes presentan infección

Catéteres IVasculare

sPrótesisFlebitis

sépticas

Centrarse en zonas en las que pueda haber infecciones ocultasSenos de pacientes intubadosAbscesos prostáticos en varones con sondas

vesicales

25% de pacientes con FUO es por causa NO infecciosa

Colitis • Clostridium difficile• Fiebre + leucocitosis + diarrea

Colecistitis alitiásica

Embolia pulmonar

Tromboflebitis de venas profundas

FUO nosocomial

FUO nosocomialMúltiples causas posibles de FUO nosocomial

Fiebre medicamentosaReacciones postransfusionalesAbstinencia al alcohol, fármacos y drogasInsuficiencia suprarrenalTiroiditisPancreatitisGotaSeudogota

Exploración física Técnicas diagnósticas específicas

Cultivos de sangre, material de

heridas y líquidos

Técnicas diagnósticasGammagrafía con leucocitos marcados con 111In

Pueden quedar sin diagnótico

20% de los casos de FUO nosocomial

FUO nosocomialLa intervención terapéutica debe ser rápida

y decisivaSustituir y someter a cultivo los catéteres IVInterrumpir admón. de fármacos durante 72 hIniciar tratamiento empírico (riesgo de bacteriemia)Vancomicina

Staphylococcu

s aureus

Resistente a

meticilina

Piperacilina/tazobactam

Ticarcilina/Ácido clavulánico

Imipenem o

meropenem

Moos. Gram negativos

FUO neutropénicaSusceptibles a infecciones bacterianas y

micóticasInfecciones bacteriémicasInfecciones vinculadas con catéteresInfecciones perianales

Candida y AspergiliusVirus de Herpes simpleCMVLa duración de la enfermedad puede ser corta

Las consecuencias de una infección no tratada suelen ser devastadorasInfección en el 50 a 60%Bacteriemia en 20% de los casos

FUO neutropénica

Pacientes con mucositis graveProfilaxis con quinolonasColonización por S. aureus resistente a meticilinaInfección evidente relacionada con cateteresHipotensión

Uso de vancomicina Cefepima

Carbapenémico

Ceftazidima

Aminoglucósido

FUO vinculada con la infección por VIH

Mycobacterium avium

Mycobacterium

intracellulareTuberculosis

Toxoplasmosis

Infección por CMV

Infección por Pneumocysti

s

Salmonelosis Criptococosis

Histoplasmosis

Fiebre medicament

osa

Infección por micobacterias puede diagnosticarse mediante:HemocultivosBiopsias hepáticasBiopsia de médula óseaBiopsia ganglionar

TAC de Tx para identificar adenopatías mediastínicas

FUO vinculada con la infección por VIH

Estudios serológicos detectan antígeno criptococócico

Gammagrafía con 67 Ga puede ayudar en la infección pulmonar por Pneumocystis

La FUO tiene etiología infecciosa en >80% de pacientes infectados por VIH

Fiebre de Origen Desconocido nosocomial

Tx

Juan Pedro Rivera Palafox

Tx de la fiebre de origen desconocido

Fiebre clásicaNeutropenia, VIH, atención nosocomial

Modifican el TxRiesgos y beneficios del Tx empíricoEdad, estado físico

Anciano débil conviene establecer Tx empírico

Tx de la fiebre de origen desconocido

Observación ininterrumpidaEvitar Tx empírico a ciegas

Antibioticoterapia enmascara o evita la identificación dl agente causal

Inestabilididad de signos vitales o neutropeniaIndicaciónes para Tx empírico con fluoroquinolona

o piperaciclinaCirrosis, asplenia, inmunosupresión o viaje a

“tierras lejanas y exóticas”Instauración temprana para Tx

Tx de la fiebre de origen desconocido

PPD+, hepatitis granulomatosa u otra granulomatosisIsionacida y Rifampicina hasta por 6 semanasSi no cede, investigar otra causa

Fiebre reumática y enf. de StillAINEsrespuesta impresionante

Arteritis de la temporal, polimialgia reumática y hepatitis granulomatosaGlucocorticoidesEvitar en lo posible por un efecto de enmarcarar y

diseminar la infección

Tx de la fiebre de origen desconocido

No se identifica la causa de FOD6 mesesPronóstico buenoTx sintomáticoAINEsGlucocorticoides último recurso

“Paciencia, compasión, ecuanimidad y flexibilidad intelectual son atributos indispensables para el médico que se enfrente con éxito a la fiebre de orígen desconocido”

Síndrome febril sin foco y sospecha de infección bacteriana en niños entre 6

semanas y 36 mesesIntroducción: El síndrome febril sin foco

(SFSF) es una patología frecuente en niños, su principal causa son infecciones virales. La identificación de los pacientes que requieren antibióticos, sigue siendo un tema de debate

Objetivo: Evaluar parámetros clínicos y de laboratorio y su utilidad para la decisión de indicación de antibiótico en niños de 6 semanas a 3 años que consultan al servicio de urgencia y su diagnóstico es un SFSF con sospecha de infección bacteriana

Pacientes y Métodos: Estudio descriptivo prospectivo realizado en 640 pacientes entre 6 semanas y 36 meses de edad, hospitalizados o derivados a infectología desde la urgencia del Hospital Dr. Sótero del Río, en quienes se sospechó IBI, durante los años 2005 a 2007

Resultados: Se confirmó IBI en 53,7% de los pacientes, siendo la localización más frecuente la vía urinaria (80,17%), bacteriemia (9%) y neumonía (8,75%). Hubo diferencia estadísticamente significativa entre el promedio de PCR, RAN y leucocitos entre los pacientes con IBI confirmadas y el resto, sin embargo, en las curvas de ROC estas diferencias no son relevantes

Conclusión: En los pacientes con SFSF y sospecha de IBI la principal causa es la ITU. No fue posible determinar un punto de corte de PCR, RAN o leucocitos para este grupo de pacientes, pues la curva de ROC no resultó significativa

"Prefiero ser dueño de mi silencio y no esclavo de mis palabras"

Proverbio Árabe