fBITÁCORA DE PRÁCTICAS HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA

MARIA DEL MAR ORTEGA DEL CERRO 23957534K

INDICE:

1. DIA 1: 17/02/20. PEDIATRIA/MAMA

2. DIA 2: 18/02/20. MEDICINA NUCLEAR

3. DIA 3: 19/02/20. VASCULAR/NEUROVASCULAR

4. DIA 4: 20/02/20. ABDOMEN

5. DIA 5: 21/02/20. TORAX, URGENCIAS Y NEURO

6. VALORACION PERSONAL

7. BIBLIOGRAFIA

1. DIA 1: 17/02/20

Hemos comenzado la jornada con la sesión clínica, que ha tratado sobre el

diagnóstico de las lesiones traumáticas atlantoideas.

Después hemos recibido un pequeño seminario introductorio sobre semiología

radiológica osteoarticular y articular. Lo más importante que tenemos que conocer

es que las lesiones oscuras son llamadas osteolíticas cuando hay más de un 40%

de destrucción; mientras que las lesiones más blancas se denominan escleróticas

cuando hay más de un 30% de depósito en el hueso. A la pérdida generalizada la

llamamos osteopenia. El método de elección para el estudio de estas patologías

es la radiografía simple, pero también pueden utilizarse TC, RM o incluso

ecografía. La gammagrafía ósea de medicina nuclear también nos es muy útil. Se

utiliza sobre todo para ayudar a diagnosticar: cáncer de los huesos o cáncer que

se ha diseminado (metástasis) hasta el hueso.

Luego, nos hemos dividido en grupos y nos ha tocado en el departamento de

pediatría/mama.

La primera mitad de la mañana la hemos pasado en eco pediátrica, donde hemos

visto diversos casos:

- Paciente de 12 años con varicocele izquierdo. Tras ecografía se concluye

que persiste leve dilatación en el testículo.

- Paciente de 13 años con antecedente de LAL. Inicia pubertad con casi 12

años pero no avanza en el último año. Realizamos eco de tiroides y testicular.

Posible fallo gonadal debido a efecto secundario de la medicación dada.

- Paciente de 16 años con linfoma difuso de células grande B estadio IV

(afectación ósea difusa e infiltración de médula ósea). Lesiones esplénicas

hiperecogénicas en última ecografía. Control tras el final del tratamiento.

Finalmente, durante la segunda mitad de la jornada, nos hemos dirigido a la sección

de mama. Allí hemos visto diversos procedimientos con eco:

- Mujer de 74 años que acude por control tras absceso drenado de mama izda.

Se observa línea hiperecogénica subyacente a cicatriz quirúrgica en axila

izquierda sugestiva de cuerpo extraño. Finalmente se extirpa CE compatible

con posible resto de la gasa mechada utilizada durante las curas.

- Mujer de 28 años, portadora de prótesis bilateral. Acude por FA MI 8 mm.

Prótesis bilaterales integras. Dos nódulos BI-RADS 3, uno en CSI MD y otro

en CSE MI, ambos muy cercanos a la superficie protésica (menos 1 cm) y

por lo tanto no candidatos a exéresis percutánea por riesgo de rotura de dicha

prótesis.

- Mujer de 28 años que acude para control de abcesos drenados. Se realiza

ecografía de mama derecha. Finalmente se realiza drenaje percutáneo con

Abbocath de 14 G de dos colecciones residuales, una en CSE y otra en CSI,

anfractuosa con cabos inflamatorios asociados, obteniendo líquido sedoso

sanguinolento, con colapso posterior. Se realizan lavados con mepivacaina

al 1% y se instalan 0,5 ml de triamcinolona acetonido en cada colección.

Imágenes de la izquierda realizadas durante su primer drenaje, y a la derecha

tras haber realizado último drenaje.

2. DIA 2: 18/02/20

A primera hora hemos asistido a la sesión clínica sobre investigación científica.

Luego hemos recibido un seminario sobre abdomen, donde el médico se ha

centrado en explicar las diferentes técnicas de imagen que se utilizan en estos

casos. La radiografía simple es la primera técnica que se emplea en el estudio de

patología abdominal. Es fácil y rápida de realizar y es una técnica complementaria

y de gran utilidad en pacientes con una patología específica. La técnica puede ser

mediante una proyección estándar en decúbito supino o mediante proyecciones

complementarias ( bipedestación, decúbito lateral con rayo horizontal izquierdo etc.)

La sistemática de lectura se resume en la evaluación varios aspectos: calidad de

técnica; visión global de la placa; examen de partes blandas, huesos y

articulaciones; visualización de líneas principales y meteorización y gas

intraluminar. En cuanto a la semiología radiológica destacamos anomalías en las

estructuras óseas, alteraciones dela meteorización intestinal y órganos

abdominales,presencia de masas, gas extraluminar etc. Las indicaciones de la

radiografía simple son:

1- Dolor abdominal.

2- Sospecha de perforación de víscera hueca.

3-Sospecha de obstrucción intestinal o íleo paralítico.

4-Patología renal/vesical.

5-Deteccion de cuerpos extraños radiopacos.

No está indicada en traumatismos abdominales, ya que hay mucha pérdida de

tiempo y de movimiento del paciente. Por tanto aquí la técnica sería directamente

TC.

En la ecografía, en cambio, las ventajas principales son que no emite radiaciones

ionizantes y que tiene una resolución excelente para estudiar estructuras

superficiales. Además es muy eficaz para guiar procedimientos intervencionistas y

el método doppler añade la ventaja de la evaluación cualitativa y cuantitativa del

flujo sanguíneo. Se necesita para su realización una preparación previa del paciente

(debiendo venir en ayunas) y una colaboración durante el proceso. En general

podemos visualizar la imagen ecográfica a través de una ventana con diferentes

escalas de grises. Se mostrarán hiperecogénicos la grasa, superficies compactas

y/o lisa (hueso, calcificación, metal) tendones, ligamentos , fascias, diafragma y

burbujas de gas. Ecogénicos se mostrarán los tejidos muy elásticos,

hipoecogénicos los tejidos poco elásticos . Dentro de los anecoicos diferenciamos

los líquidos (con límite posterior) y las sombras, sin límite posterior.

En caso del TC, las ventajas principales son que probablemente sea la técnica de

imagen más completa para el estudio de gran parte de las enfermedades que

afectan al abdomen. Tiempo de exploración muy corto. Medios de contraste

eficaces y seguros para el tubo digestivo, sistema urinario, órganos y vasos. Es la

técnica más sensible para detectar gas/calcio. Estudios volumétricos (cortes finos).

Las indicaciones principales son:

-Estatificación o seguimiento de un proceso neoplásico abdominal.

-Sospecha de masa o absceso.

-Como parte de la estatificación de otras neoplasias como los linfomas.

Las limitaciones principales son las dosis de radiación. Necesidad de medios de

contraste. Y escasa resolución de contraste en algunas áreas anatómicas.

Finalmente, la RM abdominal y pelvis muestra como ventajas que posee excelente

resolución de contraste entre los tejidos. Ausencia de radiaciones ionizantes.

Excelente contraste en las estructuras anatómicas que contienen líquido. Imágenes

de alta resolución para órganos pelvianos. Cuantificación de hierro en el hígado.

Secuencias rápidas con mucha posibilidad de obtener buenas imágenes de casi

todos los pacientes. Posibilidad de hacer estudios vasculares abdominales.

Secuencias de imagen potencian en la difusión.

Por el contrario, las principales limitaciones de esta técnica son que el tiempo de

adquisición es más largo(CT-ECO). Requiere colaboración del paciente, dificultades

en pacientes claustrofóbicos, niños, deficientes... Menos sensibilidad que la TC para

detectar gas y poca especificidad para el calcio. Área anatómica limitada (abdomen

superior, riñones, pelvis).

En el día de hoy hemos estado en el departamento de medicina nuclear. Primero

hemos estado en las salas de gammagrafía:

- Allí el médico nos ha mostrado una simulación (estudio previo) con

macroagregados de albúmina marcados con tecnecio. Para ver posible shunt

a nivel pulmonar. Esto se hace en casos de hepatocarcinomas primarios que

deben tratarse con radioembolizaciones con Itrio. Así nos aseguramos que

el itrio que llegue al pulmón sea menor al 10% del administrado, ya que es

altamente toxico.

- Nos ha comentado la innovación que esta suponiendo la utilización de Omio,

ya que permite un mejor control.

- También hemos visto que a nivel cardiaco la gammagrafía durante prueba

de esfuerzo es la mejor prueba para diferenciar si se trata de isquemia o

necrosis.

Durante la segunda mitad de la jornada nos hemos dirigido a la sección de PET-

TAC:

- Allí nos han explicado los diferentes tipos de isótopos y/o marcadores

biológicos que se utilizan, cada uno dirigido a un tipo de estudio. Por ejemplo,

dopamina para ver las vías dopaminérgicas a nivel cerebral, o galio que es

más específico para tumores neuroendocrinos.

- Observamos que es una de las pruebas de imagen más solicitada a nivel

oncológico, nos permite ver la extensión de los tumores (por ejemplo, con

glucosa). Pudimos ver un caso muy peculiar donde nos mostraron un

paciente que presentaba metástasis múltiples a nivel de casi todo el cuerpo,

se desconocía su foco primario pero se sospechaba que pudiese ser de

origen pulmonar.

-

3. DIA 3: 19/02/20

A primera hora de la mañana hemos asistido a un seminario sobre semiología de la

neuroimagen. A rasgos generales nos ha enseñado que la TCMD (TC) es la prueba

gold para diagnosticar hemorragias y fracturas, además de ser una prueba bastante

rápida. En el caso de la RM, posee mayor poder a la hora de la diferenciación tisular

pero es más lenta. Aunque esta última es la mejor prueba para poder ver el cordón

medular. Por último, la radiografía se suele utilizar en caso de traumatismos leves.

También nos ha mostrado de forma más detallada:

- TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS: la prueba oro es el TC,

realizada con dos ventanas. Una ventana hueso, para ver fracturas

craneofaciales, y una ventana parénquima que permite ver las contusiones.

- HEMORRAGIAS EXTRAXIALES: donde podemos diferenciar: 1. Hematoma

subdural (rotura venas puente más profundas), 2. Hematoma epidural agudo

(más superficial), estos dos son las más frecuentes y pueden producir efecto

masa sobre los ventrículos; 3. Hemorragia subaracnoidea (suele deberse a

aneurismas), 4. Hemoventrículo (rotura de vasos del epéndimo) y 5. Lesión

axional difusa (lesión grave).

- ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES: nos muestra en un principio el

código ictus (ACV isquémico), se trata de un síndrome clínico que cursa con

un déficit neurológico, focal o global, de comienzo súbito y de causa

isquémica (85%) o hemorrágica. Supone la tercera causa de muerte, la

primera de invalidez permanente y su pronóstico dependerá de la rapidez en

la evaluación, diagnóstico y tratamiento. Su clínica es bastante característica:

pérdida de fuerza repentina, confusión o problemas en el habla, pérdida

repentina de visión, dolor de cabeza fuerte, dificultad para caminar, trastorno

de la sensibilidad ect... Los radiólogos de guardia tienen que actuar dentro

de las 6-8h primeras.

Observamos que en las zonas isquémicas se produce fracaso de la bomba

de la membrana, ello provoca edema citotóxico que se muestra hipodenso

en el TC. También en estos casos se realizan TC simple (para ver si hay

sangre o signos precoces), angioTC (para ver el vaso afectado) y TC

perfusión (para ver área salvable, penumbra isquémica).

- NEOPLASIAS CEREBRALES

Después de esta sesión nos hemos dirigido a la zona de hemodinámica (vascular)

y a neurovascular, allí hemos visto dos intervenciones:

- Paciente de 60 años que mostraba claudicación intermitente de 20 metros,

se le diagnosticó isquemia arterial grado llB. Por ello en el día de hoy se le

ha realizado una angioplastia en ilíaca unilateral izquierda. Se le ha colocado

2 stents con éxito. Adjunto imágenes del antes y después del procedimiento.

-

- Paciente de 62 años que va a ser sometido a trasplante alogénico de médula

ósea por linfoma en recaída. Para ello se le coloca un catéter con tracto

subcutáneo tipo Hickman. Este tipo de intervención consiste en colocar un

catéter debajo de la piel del pecho o del cuello para que se puedan realizar

los tratamientos o los análisis necesarios sin necesidad de tener que

pincharle las venas periféricas. Adjunto imágenes realizadas durante la

intervención.

-

- Paciente de 70 años que presentaba estenosis de la carótida. Por ello se le

ha realizado una angioplastia con balón y un stent. No se le ha podido

introducir el filtro, pero finalmente se ha llevado a cabo la intervención con

éxito, sin producir ninguna obstrucción a nivel cerebral. Adjunto imágenes del

antes y después de colocar el stent, e imagen de la correcta vascularización

cerebral.

4. DIA 4: 20/02/20

A primera hora de la mañana asistimos a un seminario de radiología pediátrica.

Nos mostró que dentro de la pediatría está la subespecialidad en radiodiagnóstico.

A la hora de diagnosticar a un paciente pediátrico tenemos que tener en cuenta:

- La patología no se expresa igual que en el adulto.

- Requiere conocer las patologías específicas del niño.

- Su valoración es más compleja, dificultad para expresarlo, manifestaciones

clínicas más inespecíficas.

- Los niños son más sensibles a la radiación, por ello siempre que se pueda

se debe elegir una prueba que no emita radiación (eco o RM).

- En pruebas que lleven radiación se debe de proteger al niño y a los padres

(cuidado con las embarazadas) con delantales diplomados.

En cuanto al manejo radiológico de las urgencias abdominales en pediatría, el

radiólogo debe determinar si la causa del dolor abdominal requiere cirugía o

tratamiento médico, y conocer el origen. Hay que también conocer las técnicas de

imagen más adecuadas, así como el orden de realización de las pruebas.

Los objetivos que se deben cumplir son los siguientes:

1- Confirmar la sospecha clínica o aportar un diagnóstico definitivo.

2- Prevenir el retraso del diagnóstico.

3- Detección de posibles complicaciones.

Después de la introducción nos presentó dos casos clínicos sobre urgencias

abdominales en pediatría, uno fue sobre apendicitis aguda y el otro sobre

estenosis hipertrófica de píloro.

CASO 1: Niño de 7 años con dolor periumbilical y en FID de 24horas de evolución,

fiebre y nauseas. En analítica destaca leucocitosis con desviación izquierda y

aumento de PCR. Nos encontramos ante un cuadro típico de apendicitis aguda,

pero para confirmar la sospecha pediremos una ecografía. Los signos radiológicos

de referencia de un apéndice inflamado son los siguientes: hiperecogenicidad de

grasa mesentérica, aumento de tamaño (>6mm) y vascularización, y presencias

de litiasis (apendicolito). Este último hallazgo se presentará en casos más

avanzados de apendicitis. Hay que actuar con seguridad y rapidez ante una clínica

así, ya que si una apendicitis no es tratada a tiempo puede desembocar a una

perforación y crear una peritonitis, cuyas posibles complicaciones pueden ser

fatales.

CASO 2: Niño de 29 días de vida con vómitos en escopetazo tras las tomas desde

hace 5 días. Hay que hacerle las siguientes preguntas a la madre: ¿Continúa con

lactancia materna o ha dejado de darle el pecho? Antes de este episodio,

¿toleraba la leche materna? ¿La exploración neurológica es normal? Todas las

respuestas fueron afirmativas. La prueba de elección en este caso es la ecografía.

Hay que descartar una estenosis hipertrófica de píloro. Habrá estenosis

hipertrófica de píloro si cumple la Regla PI. (3,1416) - El espesor de la muscular es

mayor de 3 mm - El diámetro del píloro es mayor de 14 mm – La longitud es mayor

de 16 mm. Con que se cumplan dos de estas tres afirmaciones se diagnostica

esta patología y el tratamiento es quirúrgico. En estos casos se recomienda un

seguimiento ecográfico a realizar en 48horas. Esta patología es exclusiva de los

niños.

Después nos dirigimos a la sección de musculoesquelético allí vimos dos casos:

- Paciente de 70 años que acude por lumbalgia crónica y alteraciones en la

micción. Se le realiza RM y se compara con una de 2014, concluyendo leve

aumento de la anterolistesis de L5 (grado ll-lll) y paso de los cambios Modic

adyacente de un tipo 1 a un tipo 2. Ocasiona una estenosis severa

foraminal bilateral y leve estenosis del canal central.

- Paciente de 62 años que acude por luxación postraumático de hombro

derecho. Se le realiza RM. Se concluye que presenta pequeñas lesiones de

Hill-Sachs osea aguda. Probable desinserción condrolabral en su imagen

anteroinferior (lesión Bankart), además de leve derrame articular y sinivitis

en receso axilar.

Después nos dirigimos a la sección de abdomen. Donde vimos diversos

pacientes:

- Paciente de 55 años con dolor pélvico crónico. Eco normal. A descartar

endometriosis. Se le realiza RM y se concluye que no muestras signos de

endometriosis.

- Paciente de 65 años con antecedentes de carcinoma epidermoide perianal,

que en TAC de octubre de 2019 presenta imagen pseudonodular de bordes

espiculados. Se realiza RM para valorar si es una recaída. Se concluye que

a nivel de región perianal en el margen izquierdo se observa una imagen

lineal hipointensa en T1 y, que ocupa parte de la hemicircunferencia del

canal, sin identificar imágenes nodulares espiculadas. Se interpreta como

cambios fisiológicos secundarios a una fístula crónica.

5. DIA 5: 21/02/20

A primera hora asistimos a una sesión clínica sobre disrafismos.

Luego nos dirigimos al seminario de tórax. Lo primero ha sido un breve repaso

sobre la anatomía y fisiología de la caja torácica para ponernos a todos un poco

en contexto. A continuación nos ha explicado y enfatizado mucho sobre las 7

preguntas a las que tenemos que responder cuando nos encontremos con una

placa de tórax:

1. ¿Los pulmones están bien aireados y son simétricos?

2. ¿Podemos ver nódulos e infiltrados?

3. ¿Se ven los senos cardiofrénicos y costofrénicos?

4. ¿Las vértebras dorsales inferiores son menos densas que las superiores?

5. ¿El índice cardiotorácico es normal?

6. ¿Los hilios son normales?

7.¿Sevealgunalesióncostal,neumonía,lesión de partes blandas...?

Según el Dr. Parrilla estas preguntas tenemos que hacérnoslas siempre que

veamos una placa de tórax independientemente del tipo de especialidad que

escojamos en un futuro. A estas preguntas se responde con si, no y dudoso, en

este último caso es bueno contactar con otro radiólogo para salir de dudas. Si es

normal o si podemos conocer la patología con esta técnica, también se para el

diagnóstico. En cambio, si estuviéramos en duda habría que solicitar un TC.

Después de esta breve introducción hemos ido al grueso del seminario, los casos

clínicos. Gracias a ellos hemos aprendido a diferenciar e identificar diversas

enfermedades pulmonares: enfisema, fibrosis, neumotórax, nódulos…

Luego nos dirigimos a la sección de tórax, urgencias y neuro. Allí vimos algunos

pacientes, destacando:

- Paciente de 75 años que acude para reevaluar nódulo pulmonar segmento

apical en LSD de 6,3 mm. Se le realiza TAC y se concluye la presencia de

múltiples nódulos pulmonares en lóbulo superior y medio derecho de difícil

predicción etiológica por lo que requieren seguimiento en un principio.

Paquete mediastínico pretraqueal y calcificado en su interior por lo que

impresiona de granulomatoso. Se compara dicho nódulo con una guía

(Fleischner) de manejo de nódulos pulmonares.

- Paciente de 80 años con sarcoidosis estadio l, adenopatías mediastínicas

patológicas pretraqueales y prevasculares. Se le realiza TAC, donde se

concluye que presenta mínimo infiltrado intersticial subpleural basal lateral

izquierdo. Tiroides parcialmente endotorácico con imagen modular que

pudiera corresponder a glandular parotídea inferolateral derecha o bien

adenopatía ya que se acompaña de múltiples adenopatías mediastínicas.

Todo ello puede ser manifestación de proceso sarcoidótico. Calcificación de

arterias coronarias y de árbol traqueobronquial. A nivel hepático, colelitiasis

múltiples.

6. VALORACIÓN PERSONAL

PUNTOS FUERTES:

En primer lugar, la semana que he estado en el servicio de radiología me

ha resultado muy inspiradora y ha despertado en mi cierta curiosidad por

conocer más detalladamente esta especialidad. He podido aprender

muchas más cosas de las que me esperaba, pero sobre todo su diversidad

y competencias que ni sabia que estaban a la mano de ella. En segundo

lugar, recalcar la importancia de este servicio, ya que recae sobre él mucha

responsabilidad. Me resulta imprescindible a la hora de un correcto

diagnostico y encima, cada vez mas implicados en el tratamiento del

paciente. También he sido consciente de lo olvidados que estaban mis

conocimientos en la materia y también de la falta de ellos. Si hay algo que

me ha quedado claro estos días es que la dificultad de interpretar

correctamente una placa radiográfica es muy alta y no cualquiera puede

llevarlo a cabo de forma correcta. Aprender a distinguir los detalles,

estructuras, las densidades y anomalías es un proceso lento que requiere

mucha práctica. A pesar de las asignaturas de radiología de años

anteriores, creo que nos centramos demasiado en la parte teórica cuando

justamente en esta materia es esencial la práctica . Es por ello que en mi

estancia por las diferentes áreas de radiología he intentado estar lo más

pendiente y atenta posible, preguntando dudas y fijándome en la dinámica

de trabajo de los médicos. Por último, he de decir que las prácticas en su

conjunto me han resultado de lo más útiles. Espero seguir trabajando la

materia para no

olvidar lo que he aprendido. La organización y las horas de prácticas me

han

parecido adecuadas, ya que más horas habrían resultado improductivas,

pues

no habrían sido de calidad. Sin embargo, de cara a hacer sugerencias,

ampliaría estas prácticas una semana más, puesto que solo pasamos unas

horas en cada

área de radiología y no terminamos de seguir el ritmo.

PUNTOS DÉBILES:

Como ha quedado claro en mi comentario anterior, he quedado muy

satisfecha

con estas prácticas. Sin embargo, si pudiera cambiar algo ( además de la

duración de estas, que como he comentado me han resultado algo

escasas)

sería la actitud de algunos de los médicos hacia los estudiantes.

Simplemente han habido momentos en los que nos hemos sentido un poco

invisibles o transparentes (y digo “nos” porque así lo hemos sentido la

mayoría,

no solo yo). Entiendo perfectamente que tanto los adjuntos como los

residentes no dejan de estar trabajando, y que estar con nosotros al lado

supone un trabajo y esfuerzo doble. Aún así, solo pido para mis futuros

compañeros un poquito de más atención, ya que nosotros estamos aquí

para

por supuesto aprender, y no menos importante para motivarnos y llenarnos

de

ganas. En cambio, este tipo de situaciones te hacen perder un poco el

ánimo no sentirte “atendido” en estos momentos que deberían servirnos

como empujón. Por último, comentar que considero que esta asignatura se

debería impartir en los últimos años de la carrera, ya que nuestros

conocimientos sobre patología ahora mismo son mínimos. Se podrían

aprovechar más las practicas si nuestra base académica fuese mayor y

acorde con lo que vemos durante la semana.

7. BIBLIOGRAFIA - https://radiologyassistant.nl/chest/fleischner-2017-guideline-for-pulmonary-

nodules

- https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2017161659

- http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&tas

k=viewsection&pi=123726&ti=409320&searchkey

- https://rithmi.com/que-es-un-codigo-ictus/