FARMACOS ANTIINFECCIOSOS

DR. VICENTE STALIN VERA BARCIA

DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGIA

CONCEPTOS BÁSICOS

• Es la sustancia química natural que tiene actividad contra organismos específicos a los cuales destruye o inhibe su crecimiento.

• Según la intensidad del efecto los antibióticos pueden ser bacteriostáticos o bactericidas, según inhiban el crecimiento y reproducción o maten al microorganismo infeccioso.

ANTIBIÓTICO

BACTERICIDAS• Son aquellos antibióticos que producen la

muerte del agente infeccioso, como ocurre con penicilinas, aminoglucósidos, quinolonas.

BACTERIOSTATICOS• Son aquellos antibióticos que inhiben el

crecimiento y replicación bacteriana siendo necesario el concurso del sistema macrofágico para su eliminación del organismo; al suspender el antibiótico, los gérmenes no eliminados volverán a replicarse, es el caso de tetraciclinas, sulfas, macrólidos.

CONCENTRACION INHIBITORIA MINIMA

(CIM)

• Es la cantidad mas pequeña e indispensable del antibiótico para inhibir el crecimiento de 105

bacterias en 1 ml de medio de cultivo tras 18 horas de incubación.

CONCENTRACION BACTERICIDA MINIMA

(CBM)

• Es la cantidad mas pequeña e indispensable del antibiótico para eliminar totalmente a 105 bacterias en 1 ml de medio de cultivo.

PUNTO DE CORTE DE SENSIBILIDAD

• Es la concentración de antimicrobiano por debajo de lo cual se considera sensible una especie bacteriana.

EFECTO POST-ANTIBIOTICO (EPA)

• Cuando las bacterias han sufrido la exposición ante determinados antibióticos, y dependiendo de si estos son bacteriostáticos o bactericidas, algunos componentes de esa comunidad bacteriana tenderán a eliminarse, mientras que otros solamente se encontraran inhibidos.

• La inhibición del crecimiento bacteriano se mantiene cierto tiempo después de la exposición al antimicrobiano, es mayor para los que inhiben la síntesis de proteínas que para los que afectan la síntesis de la pared.

• El mecanismo por el cual se produce es la liberación progresiva del antibiótico desde los sitios de ligadura con las proteínas blanco del microbio.

CEPAS SENSIBLES

• Es aquel grupo de microorganismos que pueden ser destruidos o inhibidos por la concentración farmacológica de un agente antimicrobiano

CEPAS RESISTENTES

• Son aquellas colonias bacterianas cuya ascendencia común es conocida y que, sin perder sus características particulares, no responden a la acción de los antibióticos, a los cuales la generalidad de sus congéneres son sensibles.

• Esto puede tener un origen genético y uno no genético.

• En el caso genético se observa en el cromosoma de las bacterias el aparecimiento de mutaciones que son las responsables de la falta de sensibilidad a un determinado antimicrobiano.

• En el caso no genético se trata de la incorporación al citoplasma bacteriano de partículas de ADN que pueden transmitirse de una bacteria a otra y autoduplicarse.

PRUEBA DE SENSIBILIDAD

(ANTIBIOGRAMA)• Es la técnica utilizada para establecer a qué

antibiótico presenta mayor sensibilidad un germen causante de infección.

• El objetivo mas importante es conocer cual es el antibiótico de primera elección para un tratamiento eficaz.

INDICACIONES• Para determinar la sensibilidad de las especies

bacterianas.

• Cuando la terapéutica empleada a fracasado y necesitamos conocer la susceptibilidad de los microorganismos, sus resistencias, etc.

• Cuando existen polimicroorganismos, a veces, después de un tratamiento antibiótico mal conducido.

• En infecciones de relativa importancia, el conocimiento del poder bacteriostático del fármaco permite instaurar un tratamiento a dosis exactas.

• En infecciones graves se debe valorar el efecto bactericida de una o varias drogas.

• Según la dosis: baja o alta, éstas serán bacteriostáticas o bactericidas respectivamente.

• Para determinar el sinergismo o antagonismo de dos o mas clases de antibióticos.

• Es importante conocer que un antibiograma también puede dar resultados falsos positivos o negativos, por tanto no deben constituir el único elemento para dirigir un tratamiento eficaz.

VENTAJAS

• Es esencial para el tratamiento correcto de la mayoría de las infecciones graves.

• Por lo general, los agentes activos invitro son eficaces desde el punto de vista terapéutico.

• La identificación del germen nos permite predecir la severidad de las infecciones y sus implicaciones clínicas.

DESVENTAJAS• Falta de correlación de algunos antibióticos

frente a determinados patógenos, la sensibilidad invitro y la efectividad clínica pueden ser diferentes.

• El gran numero de antimicrobianos a impedido que los laboratorios puedan estudiar a todos ellos, comparándolos con otros, que generalmente son los representantes de la familia antibiótica.

• La mayor parte de pruebas de sensibilidad no identifican fácilmente a las subpoblaciones resistentes.

• El análisis carece de utilidad para muchos microorganismos de crecimiento lento o con gran especificidad, y no se ha estandarizado aun el método para las bacterias anaerobias.

• La lectura de los resultados debe hacérsela con prolijidad.

INTERPETRACION DEL ANTIBIOGRAMA

• La interpretación de los datos se la hace según la dimensión del diámetro del halo que se forma por la inhibición bacteriana:

• Sensible o muy sensible: diámetro de 14 – 15 mm.

• Moderadamente sensible: diámetro de 10 – 15 mm.

• Resistente relativo: diámetro < 10 mm.

• Resistente definitivo: diámetro < 6 mm.

CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS

SEGÚN LA ESTRUCTURA QUIMICA

• I. BETALACTAMICOS

A. PENICILINAS

• 1-BENCILPENICILINAS: Bencilpenicilina sódica, procaína y benzatínica.

• 2-FENOXIPENICILINAS: Fenoximetilpenicilina, propicilina.

• 3-AMINOBENCILPENICILINAS: Ampicilina, Amoxicilina, Ciclacilina, Metacilina.

• 4-CARBOXIPENICILINAS: Carbenicilina, Ticarcilina.

• 5-ISOXAZOLICA: Oxacilina, Cloxacilina, Dicloxacilina.

• 6-CARBOXI Y UREIDOPENICILINAS: Carbenicilina, Azlocilina, Piperacilina.

B- CEFALOSPORINAS

• PRIMERA GENERACION: Cefalotína, Cefaloridína, Cefazolina, Cefapirina, Cefalexina, Cefadroxilo, Cefacitrilo, Cefaloglicina, cefradina.

• SEGUNDA GENERACION: Cefuroxima, Cefamandol, Cefoxitina, Cefatricina, Cefaclor, Cefotiam, Cefonicid, Ceforanida.

• TERCERA GENERACION: Cefotaxima, Ceftizoxima, Ceftaziclima, Moxalactam, Cefoperazona, Ceftriaxona, Cefalotan, Cefmenoxima

• CUARTA GENERACION: Cefepime

C. OTROS BETALACTAMICOS

• MOMOBACTAMICOS: Aztreonam, Carumonam

• CARBAPENEMICOS: Imipenem, Meropenem, Ertapenem.

• INHIBIDORES DE BETALACTAMASA: Acido clavulánico, Sulbactam.

II. AMINOGLUCISIDOS

• Estreptomicina, Gentamicina, Amikacina, Espectinomicina, Neomicina, Netilmicina, Kanamicina, Tobramicina, Isepamicina, Paromomicina.

III. CLORANFENICOL Y TETRACICLINA

• CLORANFENICOL Y DERIVADOS: Cloranfenicol, Tianfenicol.

• TETRACICLINAS: Tetraciclina, Oxitetraciclina, Doxiciclina, Minociclina.

IV. MACROLIDOS Y LINCOSAMIDAS

• MACROLIDOS: Eritromicina, Josamicina, Claritromicina, Oleandomicina.

• LINCOSAMIDAS: Lincomicina, Clindamicina.

V. POLIPEPTIDOS• Polimixina B

• Colchisina

VI. GLUCOPEPTIDOS• Vancomicina• Teicoplasmina

VII. OXAZOLIDINONAS Y ESTREPTOGRAMINAS

• OXAZOLIDINONAS: Linezolid, Eperezalid

• ESTREPTOGRAMINAS: Quinipristina, Dalfopristina

VIII. QUINOLONAS

• SIMPLES: Ácido nalidíxico, cinoxacina, Ácido pipemídico.

• FLUORADAS: Norfloxacina, Ciprofloxacina, Enoxacina, Espectinoxacina.

IX. SULFONAMIDAS• Sulfisoxazol

• Sulfatiazol

X. NITROFURANTOINAS• Nitrofurantoina

• Nitrofurazona

• Nifuratal

CLASIFICACION SEGÚN EL MECANISMO DE

ACCION

• Los que inhiben la síntesis de la pared celular: penicilinas, cefalosporinas, monobactámicos, cicloserina, vancomicina, bacitracina, agentes antimicóticos imidazólicos: miconazol, ketoconazol, clotrimazol y otros.

LOS QUE AFECTAN LA PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA CELULAR

• Que conducen a la fuga de las inclusiones intracelulares: Polimixina, colimicina, nistatina, anfotericina B.

LOS QUE AFECTAN LA FUNCION DE LOS

RIBOSAMAS

• Inhiben la síntesis de las proteínas en la porción 50 S, son bacteriostáticos: cloranfenicol, tetraciclinas y macrólidos.

ANTIMICROBIANOS QUE SE UNEN A LA

SUBUNIDAD RIBOSOMAL 30 S

• Estos alteran la síntesis proteica, lo que confiere al fármaco una capacidad bactericida, representada por los aminoglucósidos.

LOS QUE AFECTAN EL METABOLISMO DEL ACIDO NUCLEICO

• RIFAMPICINA: Inhibe la RNA polimerasa.

• QUINOLONAS: Limitan la síntesis del ADN inhibiendo las topoisomerasas.

LOS ANTIMETABOLITOS

• Afectan la síntesis del acido fólico y PABA bacterianos:

• trimetropima

• sulfonamidas

ANÁLOGOS DEL ÁCIDO NUCLEICO

• Vidarabina, aciclobir, ganciclovir, tribavirin, azidovudina, estos fármacos se fijan a las enzimas virales fundamentales para la síntesis de DNA y detienen la replicación viral.

• En la actualidad se dispone de inhibidores de proteasa que limitan la producción de virus infectante en las células afectadas y diferentes inhibidores de la transcriptasa reversa con acción sinérgica para combatir el VIH.

• Entre las drogas con efecto antiviral, que sirven como moduladores del sistema inmune esta el inosiplex para lesiones mucocutaneas por herpes simplex I y II.

PAUTAS DE SELECCION

• La selección apropiada de un fármaco es un procedimiento complejo que requiere buen criterio clínico y un conocimiento detallado de varios factores.

ESTUDIO DEL PACIENTE

• Es importante datos precisos sobre patologías subyacentes, condiciones orgánicas, estado inmunológico para realizar un análisis correcto.

• La edad merece una consideración particular, porque existen fármacos que no pueden utilizarse en diferentes etapas de la vida: las sulfonamidas se contraindican en las embarazadas o recién nacidos, pues la ligadura a las proteínas séricas desplazan a las bilirrubinas y ocasionan kernicterus.

• Los prematuros y recién nacidos producen una inadecuada cantidad de glucoroniltransferasa, enzima que neutraliza el cloranfenicol, y algunos pacientes corren el riesgo de sufrir el síndrome gris.

• Las tetraciclinas tampoco deben ser administrada a embarazadas, recién nacidos o niños menores de 8 años de edad, si pretendemos evitar decoloración de la dentadura e hipoplasia del esmalte dentario.

• El resultado de los estudios de la función renal, condiciona la dosis de los fármacos que se eliminan por esta vía.

• En la edad avanzada la función renal decrece 1% por cada año de vida sobre los 30 años.

• Los efectos tóxicos de ciertas penicilinas, aminoglucósidos, tetraciclinas y quinolonas, se desarrollan ante la marcada perdida de la función renal.

• De manera análoga, la función hepática es primordial, porque algunos agentes antimicrobianos son metabolizados a ese nivel, entre los que tenemos ciertos macrólidos, rifampicina, imidazoles, cloranfenicol, quinolonas.

• Algunos fármacos pueden producir hemolisis en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa como la sulfurazorine, cloranfenicol, piremetamina, y varias sulfonas.

• La polineuritis ha sido reportada con frecuencia como complicación de la terapia con izoniacida en individuos con bajo nivel de acetilación en hígado.

• El sitio de la infección es un factor determinante para el empleo del antibiótico, por ejemplo el liquido espinal y las válvulas del corazón requieren dosis elevadas de antimicrobianos, para que estos sean efectivos.

• Un lugar o caso infectado puede ser refractario al tratamiento como: hueso o tejidos desvitalizados, pacientes diabéticos o personas con perfusión insuficiente debido a daños vasculares.

• Los aminoglucósidos son menos efectivos en abscesos producidos por anaerobios, ya que requieren un ambiente aerobio para realizar su actividad antimicrobiana.

• También son menos efectivos a un ph acido(el ph en un pulmón infectado es de 6.4 a 6.5)

• Pacientes con miastenia grave u otro problema neuromusculares, parecen ser propensos al bloqueo neuromuscular de los aminoglucósidos, polimixinas y colistina.

• Condiciones determinadas que contribuyen a la persistencia de microorganismos como los hematomas u abscesos deben ser drenados para su rápida recuperación.

• L quimioterapia puede ser inefectiva cuando existen cuerpos extraños como: catéteres, sondas, prótesis, por lo cual deben ser retirados para que ceda el cuadro clínico.

SELECCION DE ANTIMICROBIANOS SEGÚN EL TIPO DE

INFECCION

• Angina, Erisipela, Impétigo, Escarlatina, Artritis, Infecciones varias: Estreptococo A. antibiótico: penicilina G y V, Cefalosporinas I, Claritromicinas.

• Infecciones pulmonares, Otitis, Sinusitis, Meningitis: Neumococos. Antibiótico: penicilina G y V, Cefalosporinas I, Eritromicina, Amoxicilina.

• Infecciones cutáneas, infecciones óseas, infecciones pulmonares, supuraciones profundas, septicemias:

• Estafilococos meticilino sensibles: Penicilina M, Cefalosporinas I.

• Estafilococos meticilino resistentes: Vancomicina, Dalfopristina.

• Meningitis: Meningococo: Penicilina G, Ceftriaxona, Cotrimoxazol, Cloranfenicol.

• Blenorragia, Prostatitis, Infecciones ginecológicas, Septicemias: Gonococo: Ceftriaxona, Cefixima, Espectinomicina, Cotrimoxazol, Fluorquinolona.

• Infecciones del oído, Conjuntivitis, Sinusitis, Infecciones broncopulmonares, meningitis, infecciones varias: Haemofilus influenzae: Cefotaxima, Cefuroxima, Ciprofloxacina.

• Infecciones urinarias, biliares, digestivas: Escherichia coli: Ampicilina, Aminoglucósidos, Cefalosporina I, Carbenicilina, Cotrimoxazol.

• Infecciones urinarias, pulmonares, hepatobiliares: Klebsiellas: Cefalosporinas I - III, Fluoroquinolonas, Aminoglucósidos, Sulfametoxazol-trimetoprim.

• Infecciones digestivas, Fiebre tifoidea, infecciones óseas, infecciones varias: Salmonella: Ceftriaxona, Ampicilina, Fluoroquinolonas.

• Infecciones pulmonares, genitales, peritoneales: Bacteroides frágiles: Metronidazol, Clindamicina, Cefalosporinas II, Imipenem.

• Infecciones urinarias, varias: Pseudomonas aeroginosas: Carbenicilina, Cefalosporinas III, Aminoglucósidos.

• Sífilis: Treponema: Penicilina G, Tetraciclina, Eritromicina.

2. IDENTIFICACIÓN DE LOS

MICROORGANISMOS• La iniciación optima del tratamiento

antimicrobiano se fundamenta en la identificación de los agentes infecciosos.

• Como el empleo de la terapia puede ser necesaria antes de conocer el informe bacteriológico, es importante diagnosticar la enfermedad que puede sugerir la etiología correspondiente.

3. CONOCIMIENTO DEL FARMACO

• El estudio de la farmacología clínica de los agentes antimicrobianos es indispensable para el manejo de programas terapéuticos eficaces.

• La farmacoquinesis nos aportara con las características de absorción, destino y excreción del antibiótico.

• De acuerdo a estas particularidades, podremos saber si un fármaco conviene o no; si su concentración sérica, su ligadura proteica, su difusión a los tejidos es adecuada.

• La vida media nos permitirá considerar la influencia que sobre ella tienen otros factores, tales como la función renal y hepática.

• Las concentraciones inhibitorias mínimas, el sitio de la infección, los mecanismos de defensa del huésped, deben estimarse para determinar la dosis y frecuencia con que se administraran los compuestos.

• Un elemento complementario a estas consideraciones es el efecto posantibiotico, mediante el cual los microorganismos no proliferan durante varias horas, después de la exposición a los medicamentos.

• La farmacovigilancia, el reconocimiento de los efectos indeseables, la respuesta al tratamiento, las interacciones farmacológicas, son también aspectos complementarios para una correcta utilización de un producto antibacteriano.

ASOCIACION DE ANTIMICROBIANOS

• RAZONES:• 1. tratamiento de infecciones bacterianas mixta:

en ocasiones no es posible identificar inicialmente los tipos de microorganismos que están provocando la infección y se presume que esta es causada por múltiples bacterias. Por ejemplo abscesos intraabdominales, cerebrales, hepáticos, cerebrales y del tracto genital.

• Un ejemplo típico constituye el tratamiento de infecciones pélvicas, en las cuales están presentes los N. gonorroheae, especies de bacteroides y Chlamydia trachomatis.

• Una cefalosporina que sea estable ante la presencia de betalactamasa, activa contra anaerobios, se puede combinar con tetraciclinas, que impiden la proliferación de la Chlamydia y tienen efecto contra microorganismos intracelulares.

• Después de la perforación de una víscera como el colon, existe contaminación por Enterobacteriaceas aerobias, cocos gram positivos anaerobios y aerobios (estreptococo), bacilos anaerobios como Bacteroides fragilis y bacilos gram positivos anaerobios, como las especies de clostridium.

• Mientras que una droga sólo puede ser eficaz para un tipo de infección y no para otras, una combinación apropiada seria la de un aminoglucósidos para las Enterobacteriaceas; clindamicina o metronidazol para los microorganismos anaerobios, incluido B. fragilis.

2. TRATAMIENTO DE INFECCIONES GRAVES

DE CAUSA DESCONOCIDA

• El objetivo de la combinación en estas circunstancias es contrarrestar a todos los microorganismos involucrados en infecciones a individuos inmunodeprimidos.

3. AUMENTO DE LA ACTIVIDAD

ANTIBACTERIANA

• Al combinar los antimicrobianos nos permite reducir las dosis de uno y de esta manera eliminar una probable toxicidad.

• La combinación de dosis bajas de tres diferentes sulfonamidas se obtienen los mismos efectos terapéuticos a dosis terapéuticas completas de una sulfonamida.

• Un ejemplo es la meningitis criptococica donde el empleo de colchicina y anfotericina B durante 6 semanas es tan eficaz como dosis mayor de anfotericina B durante 6 semanas reduciendo así su posible toxicidad.

4. PREVENCION DE RESISTENCIA MICROBIANA

• Como en la tuberculosis y el VIH

• Aparte de estas 4 razones que justifican la combinación de antimicrobianos es necesario tener presente que también pueden presentarse algunos riesgos: toxicidad, selección de microorganismos resistentes, sobreinfecciones, antagonismo (bacteriostáticos y bactericidas).

• La penicilina requiere de una fase activa de proliferación bacteriana para que actúe con efectividad, en cambio si se le asocia con un bacteriostático, disminuiría su acción.

• El cloranfenicol es generalmente considerado bacteriostático contra muchos microorganismos tales como E. coli pero es bactericida contra varias cepas de Streptococcus pneumoniae o Haemophilus Influenzae, en cuyo caso la penicilina no interfiere con el cloranfenicol.

PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS

• La terapia profiláctica es beneficiosa en muchas situaciones y previene infecciones provocadas por bacterias especificas.

• Esta indicada en tres situaciones:

• 1. Para proteger a personas sanas de una invasión de bacterias especificas a las que están expuestas en determinadas situaciones.

• El uso de penicilina G para prevenir la infección por Streptococcus grupo A, gonorrea o sífilis ha sido demostrado.

• También el empleo intermitente de trimetropima y sulfametoxazol para eliminar infecciones recurrentes del tracto urinario causadas generalmente por E. coli.

• El uso de rifampicina minociclina o sulfadiazina permite evitar la enfermedad meningocócica.

• 2. Para prevenir la infección secundaria en pacientes que adolecen otras patologías, por ejemplo enfermos que se encuentran en estado de coma o usan respiradores.

• 3. Para prevenir la endocarditis en los pacientes con lesiones valvulares o estructurales del corazón, que están sometidos a procedimientos quirúrgicos.

• Cualquier enfermedad que afecta una membrana mucosa donde existe gran numero de bacterias (tracto bucolaríngeo o gastrointestinal) provoca bacteriemia transitoria y tiene propensión a presentar endocarditis.

• Aunque no se conocen datos definidos que apoyen el uso de antibióticos durante la colocación de válvulas cardiacas o dispositivos ortopédicos, las complicaciones de la infección son tan severas que la mayor parte de especialistas acepta la prevención con antibacterianos en los casos referidos.

• Las heridas se infectan cuando un numero elevado de bacterias están presentes y varios factores como la virulencia de los microorganismos, la presencia de tejido desvitalizado o poco vascularizado o un cuerpo extraño interviene.

• Los agentes antibacterianos pueden reducir el numero de microorganismos viables por debajo de un nivel critico, previniendo así la infección.

• Es controvertido el uso profiláctico de antimicrobianos en cirugía.

• Cuando se decide es aconsejable la administración inmediatamente antes de la operación y durante ella, pero no se justifica el empleo continuo e indiscriminado en todas las intervenciones quirúrgicas, un ejemplo es la resección del colon pues este es un procedimiento quirúrgico contaminado, donde si se justifica la profilaxis.