Revista Chilena de NeuropsicologaISSN: 0718-0551editor@neurociencia.clUniversidad de La FronteraChile

Molina Gonzlez, David; Bonilla Snchez, RosarioExploracin neuropsicolgica en un caso de sufrimiento fetal agudo: diagnstico e intervencin

Revista Chilena de Neuropsicologa, vol. 9, nm. 2, 2014, pp. 61-66Universidad de La Frontera

Temuco, Chile

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=179331012004

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Rev. Chil. Neuropsicol. 9(E2): 61-66, 2014 www.neurociencia.cl

DOI: 10.5839/rcnp.2014.0902E.04

* Correspondencia: maria.bonilla@correo.buap.mx. Benemrita Universidad Autnoma de Puebla; 3 Ote. 403, Centro Histrico, C. P. 72000, Puebla, Mxico. Telfono: (52) 222 2425 370.

Recibido: 29-08-2012. Revisin desde: 13-11-2012. Aceptado: 23-09-2013

ISSN 0718-4913 versin en lnea Universidad de La Frontera

Caso clnico

Exploracin neuropsicolgica en un caso de sufrimiento fetal agudo:

diagnstico e intervencin

Neuropsychological exploration in a acute fetal distress case: diagnosis and intervention

David Molina Gonzlez 1 y Rosario Bonilla Snchez 2 *

1 Fundacin Universitaria Luis Amig. Medelln, Colombia. 2 Universidad Autnoma de Puebla. Puebla, Mxico.

Resumen

En el presente artculo se muestran los resultados del proceso de correccin de una nia de edad escolar que presento sufrimiento fetal agudo a los 6 meses de gestacin. Se describe el proceso de evaluacin y la interpretacin de los resultados a la luz de la teora neuropsicolgica de Luria y la psicologa histrico-cultural de Vigotsky. Se presenta la propuesta de un programa de correccin neuropsicolgica, el cual tiene como objetivo lograr un mejor funcionamiento de los mecanismos de regulacin y control y de anlisis y sntesis espacial simultanea. Finalmente, se exponen y contrastan los resultados de la evaluacin aplicada despus del programa de correccin con el estado inicial de la menor.

Palabras clave: sufrimiento fetal agudo, anoxia, anoxemia, hipoxia, bloques funcionales, reas prefrontales, rehabilitacin neuropsicolgica

Abstract

The present article shows the correction process result of a girl in school age who presents acute fetal distress at six month of gestation. Describes the evaluation process and the result of the interpretation at the neuropsychology theory light of Luria and Vigotsky Historic-Cultural psychology. Present the proposal of a Neuropsychological correction program, which has as objective achieved a better regulation and control and analysis and simultaneous spatial synthesis mechanism operation. Finally, exposed and contrasts evaluation results applied after the correction program with the initial state of the minor.

Keywords: acute fetal distress, anoxia, anoxemia, hypoxia, functional blocks, prefrontal cortex, neuropsychological rehabilitation, neuropsychological correction

Introduccin

Durante el ciclo del desarrollo humano, ningn perodo est marcado por cambios tan sustanciales como los nueve meses que median entre la con-cepcin y el nacimiento. En este corto espacio temporal se renen un conjunto de factores que pueden afectar el neurodesarrollo y producir problemas de salud en el feto y en su madre. Algunos problemas especfi-cos y ciertas complicaciones mdico-obsttricas son determinantes para el desarrollo en la primera infancia. Al respecto, tambin se constata la exis-tencia de toda una serie de problemas que en ocasiones suelen pasar des-apercibidos, al ser menos obvios, y manifestarse ms tardamente a modo de importantes afectaciones cognitivas, intelectuales o en el estado general de salud del nio. Lpez et al. (2008) demostraron mediante distintos estudios clnicos, tanto retrospectivos como prospectivos, que muchos nios con una amplia variedad de problemas en el desarrollo han sufrido

diversos riesgos y complicaciones perinatales. Segn estos autores, los nios que han vivido complicaciones durante el perodo prenatal, durante el parto, o bien en los primeros das del nacimiento, muestran un riesgo considerable frente a trastornos fsicos, neuropsicolgicos, cognitivos y comportamentales, que se ponen de manifiesto en toda una amplia gama de alteraciones mdicas y psicolgicas en su desarrollo. Estas complicaciones se pueden traducir, desde el punto de vista psicolgico, como alteraciones cognitivas y comportamentales, de manera genrica, y muy en particular, en problemas especficos del desarrollo y en la adquisicin de ciertas habilida-des, por ejemplo en el clculo, lectura y motricidad. Por ello, el efecto de ciertos eventos ocurridos a muy temprana edad puede marcar de manera importante el desarrollo posterior, adems de relacionarse con trastornos y sndromes complejos como autismo, esquizofrenia, dficits neurolgicos, parlisis cerebral, etc. que, con toda seguridad, van a mermar la calidad de vida, tanto de estas personas, como la de todos los que le rodean.

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Castelazo (2009) refiere que el peligro que ofrece el parto es ms grande cuanto mayor edad intrauterina tenga el feto. Se ha demostrado que el tejido ms sensible a la anoxia es el nervioso, y seala que diez minutos de anoxemia completa o tiempos ms largos de anoxemia parcial causan en l lesiones irreparables. Adems, se describe como lesiones caractersticas isquemia y degeneracin lipoidea del tejido nervioso y se afirma que bastan de seis a ocho minutos de isquemia para causar daos irreversibles. Debe tenerse en cuenta que, aun cuando en general mayor es el dao cerebral mientras ms dure o ms severa sea la anoxia, nunca puede preverse en un caso particular cuando van a producirse las lesiones nerviosas. Las lesiones cerebrales que alcanzan los centros bulbares directa o indirectamente, acentan a su vez las perturbaciones en los aparatos circulatorio y respirato-rio creadas por la anoxia poniendo en grave compromiso la vida del feto. Los efectos de la anoxia sobre el encfalo pueden ser compatibles con la vida intrauterina, pero pueden afectar el centro respiratorio y condicionar apnea prolongada despus del nacimiento causando la muerte del recin nacido. Cuando el producto logra salvarse despus de grados severos de anoxemia, con frecuencia se presentan secuelas neurolgicas y deficiencias cerebrales diversas.

Segn Ramrez y Novoa (2008), el pronstico del recin nacido asfc-tico se relaciona estrechamente con la gravedad de la encefalopata hipxi-co-isqumica. Globalmente, la encefalopata hipxico-isqumica leve presenta buen pronstico, en la grave mal pronstico y en la moderada el pronstico es incierto. En general, no se desarrollan secuelas neurolgicas en la asfixia perinatal al menos que se presente clnica de encefalopata hipxico-isqumica durante el periodo neonatal. Para aos posteriores, tanto en los nios con antecedentes de asfixia como con hipoxia, persisten ligeros o severos fallos neuropsicolgicos en funciones como motricidad, memoria y procesos cognitivos que como consecuencia afectan el posterior proceso de aprendizaje.

Narberhaus y Serraga (2004) sealan que en nios prematuros y con dificultades en el parto se pueden observar dificultades visoespaciales, visoperceptivas, motoras y de comprensin de lenguaje. En adolescentes de este mismo grupo se reportan dificultades en los procesos de lecto-escritura y calculo, concretamente en operaciones numricas y razonamiento ma-temtico. Por otro lado, estas dificultades tienden a disminuir con el tiem-po, y el nio puede adquirir un porcentaje mayor en habilidades verbales.

En los estudios de Ruggia et al. (1979) se ha reportado que de cada 50 nios nacidos con sufrimiento fetal, solo 7 tienen secuelas importantes a nivel cognitivo, en este punto nos podramos preguntar qu pasa con el resto de nios con compromiso de tejidos cerebrales? La literatura reporta que en el caso de estos nios los procesos de plasticidad neuronal logran menguar el dao a nivel funcional de las estructuras cerebrales, propiciando una reorganizacin funcional que evita patologas discapacitantes, de acuer-do con esto, es posible deducir que el resto de nios con secuelas cogniti-vas significativas tuvieron un proceso plstico de los tejidos cerebrales no adecuado, por lo que no se dio una debida organizacin funcional.

Por otro lado, Ramrez y Novoa (2008) han concluido que ante un li-gero episodio hipxico neonatal persiste fallo neurocognitivo que distorsio-na el adecuado ritmo del proceso de escolarizacin de los pequeos, segn estos autores las principales alteraciones se presentan en las regiones cere-brales ms jvenes (regiones frontales e hipocampo); la motricidad, memo-ria de trabajo, atencin sostenida y capacidades perceptuales visoespaciales son vulnerables ante eventos de este tipo, ya sea con o sin dao neurolgi-co, en algunos casos con ligeros dficits subclnicos acentundose con la edad.

Lo anterior nos lleva directamente a cuestionarnos acerca de cul es el papel del neuropsiclogo con respecto a un deficiente proceso de plasti-cidad neuronal en los casos de nios con sufrimiento fetal agudo? La respuesta a esta interrogante surge desde el primer contacto del neuropsic-logo con el paciente.

La neuropsicologa se dirige hacia el anlisis de los mecanismos psicofisiolgicos de la actividad del sujeto. Cada accin se garantiza por una serie de operaciones que corresponden al trabajo especializado de diversas zonas cerebrales. Por tanto, el objetivo del neuropsiclogo es establecer el estado funcional de los diferentes eslabones neuropsicolgicos y proponer las estrategias de trabajo interventivo, todo con el fin de superar la inade-cuada organizacin funcional consecuente a un proceso de plasticidad neuronal insuficiente.

El anlisis neuropsicolgico se realiza con mtodos que se funda-mentan en el conocimiento de las funciones psicolgicas superiores, de su gnesis y su desarrollo, de su estructura mediatizada y de las regularidades de su organizacin (Quintanar, Lpez, Cajal, Ordez, & Uribe, 2009). El neuropsiclogo identifica los mecanismos cerebrales fuertes y dbiles de la actividad psquica, la dominancia hemisfrica y el estado de la actividad

cerebral en general, esto es, la evaluacin neuropsicolgica es un proceso estructural-dinmico donde se identifica la estructura de las dificultades y la dinmica de las acciones alteradas.

El objetivo del presente trabajo es mostrar las aportaciones de la neu-ropsicologa en la evaluacin y diagnostico neuropsicolgico en el caso de una menor con antecedentes de sufrimiento fetal agudo, as como, mostrar los resultados obtenidos de la propuesta de correccin.

Caso Clnico

Se trata de FZ, una nia de 10 aos de edad, diestra, que fue canalizada para evaluacin y diagnstico neuropsicolgico, debido a problemas de aprendi-zaje escolar. La madre de FZ indica que fue un embarazo de alto riesgo que requiri especial control mdico. A los 6 meses de gestacin, se present la ruptura prematura de las membranas del saco amnitico, por lo cual el parto ocurri de manera prematura a los 7 meses de forma natural, debido a lo anterior hubo sufrimiento fetal agudo durante un mes por falta de lqui-do, consecuentemente se administraron medicamentos para madurar los pulmones del producto, los cuales se vieron afectados. Los padres reportan que FZ olvida lo aprendido en un periodo corto de tiempo. En los ltimos 2 meses, previos a la evaluacin, han observado que presenta dificultades en la comprensin de instrucciones, siendo necesario repetrselas constante-mente para que las lleve a cabo. En la escritura presenta cambios e inver-siones de letras, tiene problemas atencionales, tarda mucho tiempo hacien-do sus tareas y necesita constante supervisin en su desempeo. Los padres refieren que la nia es consciente de las dificultades que presenta, las cuales han condicionado bajo rendimiento escolar con repercusin en la esfera de la personalidad.

Instrumentos de evaluacin Se utilizaron los siguientes instrumentos: evaluacin neuropsicolgica infantil Puebla-Sevilla (Solovieva, Quintanar, & Len-Carrin, 2007), protocolo de evaluacin de las funciones visuales y espaciales (no publicado), protocolo para la evaluacin de las imgenes internas (Quintanar & Solovieva, 2003), tareas de cancelacin del esquema neuropsicolgico para la evaluacin de la atencin (Quintanar & Solovieva, 2003), protocolo para la verificacin del xito escolar en la escuela primaria (Quintanar & Solovieva, 2003), esquema de evalua-cin del desarrollo intelectual (Solovieva & Quintanar, 2004) y bate-ra de funciones ejecutivas (Flores-Lzaro, Ostrosky-Sols, & Lozano, 2008). Estos instrumentos han sido elaborados a partir de las metodo-logas realizadas por Luria para la evaluacin neuropsicolgica de los diferentes componentes que configuran los sistemas funcionales com-plejos. Las reas evaluadas fueron la regulacin del tono cortical, el anlisis y sntesis de los sonidos del lenguaje, la organizacin secuencial de los movimientos (meloda cintica), la percepcin somato-sensorial, el anlisis y sntesis espaciales, retencin audio verbal y visual, regula-cin programacin y control de la actividad, la formacin de las imge-nes objetales, el desarrollo del lenguaje, lectura, escritura y clculo. Resultados de la evaluacin inicial La evaluacin neuropsicolgica mostr un adecuado nivel funcional del mecanismo de regulacin del tono cortical relacionado al primer bloque funcional y de los mecanismos cinestsico, odo fonemtico, retencin visual y retencin audio verbal, correspondientes al segundo bloque funcio-nal. Por otro, lado se observ alteracin de los mecanismos de anlisis y sntesis espacial simultnea y regulacin y control de la actividad, pertene-cientes al segundo y tercer bloque, respectivamente.

En el desempeo de tareas de sntesis espacial simultnea en los pla-nos material y perceptivo se observan distorsiones, rotacin y representa-ciones en espejo. Adems, dificultades para mantener la proporcin y la profundidad de las imgenes. En dibujos por consigna, adems de los errores mencionados, se observa la falta de atencin a los detalles de la imagen y a sus caractersticas diferenciales, los dibujos fueron estereotipa-dos y carentes de caractersticas esenciales, lo anterior se evidenci en la realizacin de la tarea de dibujo de ocho animales (ver Figura 1), en los cuales se pudo observar que, pese a que eran animales diferentes, en las ejecuciones los dibujos comparten las mismas caractersticas, ejemplo en los dibujos de oso y conejo. FZ mostr adems dificultad para la integracin y organizacin de estmulos visuales en un todo. En el plano verbal, fue

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posible identificar dificultad para comprender estructuras lgico gramatica-les complejas, con componente espacial (preposiciones) y cuasiespacial, tales como: Hoy desayune despus de lavarme los dientes, Qu hice primero?, Quin es el hermano del padre?.

En tareas que evalan el desempeo del tercer bloque funcional, FZ evidenci adecuado nivel funcional de las reas premotoras que soportan la organizacin secuencial de movimientos y acciones.

En la evaluacin de la corteza orbito-frontal, la cual participa en la regulacin de las emociones, en las conductas afectivas y sociales, as como en la toma de decisiones basadas en estados afectivos (Flores, 2006), FZ presenta inadecuada regulacin de sus emociones y de sus conductas afectivas, aunque la mayor parte del tiempo se present amable y dispuesta a colaborar con los evaluadores.

En la evaluacin de la corteza fronto-medial la cual soporta procesos de inhibicin, deteccin y solucin de conflictos, al igual que la regulacin y el esfuerzo atencional (Flores, 2006), FZ evidenci dificultad para lograr el control inhibitorio en tareas de conflicto, lo cual adems se asocia con problemas en la regulacin y esfuerzo atencional, no obstante la nia puede seguir reglas, aunque constantemente solicita retroalimentacin y repeticin de la consigna dada, lo anterior evidencia dificultades en el mantenimiento del foco atencional. Adems, evidenci dificultades para evaluar, detectar y evitar selecciones de riesgo. Lo anterior se vio agravado por la dificultad que presenta para crear las estrategias ptimas para organizar y realizar actividades.

Segn los datos arrojados por la evaluacin neuropsicolgica, la alte-racin ms significativa que presenta la menor es la relacionada con la corteza prefrontal dorsolateral, la cual se relaciona con los procesos cogni-tivos ms complejos de la corteza prefrontal, como son las funciones ejecutivas de planeacin, abstraccin, memoria de trabajo (memoria de trabajo visual autodirigida, memoria de trabajo verbal-ordenamiento, memoria de trabajo visoespacial-secuencial), fluidez (diseo y verbal), solucin de problemas complejos, flexibilidad mental, generacin de hip-tesis y estrategias de trabajo, seriacin y secuenciacin (Flores, 2006).

FZ no logra establecer estrategias de resolucin de problemas ni verifica sus ejecuciones. Adems, las dificultades de memoria observadas durante la evaluacin, se vieron agravadas por la inadecuada implementa-cin de estrategias para la evocacin y manipulacin de la informacin (visual y verbal) almacenada previamente. Por otro lado, se le dificult orientarse en el seno de los datos para posteriormente implementar estrate-gias de trabajo y llevar a cabo planes que le permitieran la adecuada resolu-cin de problemas de su rutina diaria, aunado a esto, sus dificultades para generar hiptesis y la poca flexibilidad de pensamiento, tienen un efecto sistmico negativo en la realizacin de actividades intelectuales complejas. Tambin se le dificult anticipar acciones de forma secuenciada, establecer un autocontrol, automonitoreo y correccin de las actividades realizadas. Las caractersticas antes mencionadas se manifestaron a su vez en dificulta-des para la organizacin de la informacin, a la que no le atribuye sentido mostrando reproducciones mecnicas y asociaciones verbales, estas ltimas sugieren que en cierta medida logra captar el significado general del tema en torno al cual giraba la tarea. Por otro lado, fue posible apreciar la presencia de asociaciones colaterales en tareas de retencin verbal y de lenguaje espontneo, constante prdida del objetivo de la tarea y latencias pro-longadas.

En la evaluacin de la lectura, escritura y clculo FZ comprendi adecuadamente sonidos, palabras, oraciones e instrucciones sencillas. Se evidenci dificultad en la comprensin de rdenes y textos con estructura lgico gramatical compleja. Accedi a la solucin de problemas aritmticos sencillos apoyndose en el conteo de los dedos, no as a problemas ms complejos. En tareas de escritura al dictado y espontnea (ver Figura 2) present omisiones, intromisiones, contaminaciones y constantes errores ortogrficos. Su lectura se caracteriz por ser lenta, sin pausas, sin entona-cin y con poca prosodia. Aunque comprendi el sentido general de los textos. Las caractersticas de los mecanismos psicofisiolgicos antes descri-tas, tienen una repercusin negativa en el desarrollo de la actividad intelec-tual de la menor.

En general, los resultados de la evaluacin neuropsicolgica mostra-ron un desarrollo funcional inadecuado de reas cerebrales prefrontales dorsolaterales, prefrontales mediales y orbitales, las cuales son parte del tercer bloque funcional, relacionado con el mecanismo psicofisiolgico especfico de regulacin y control de la propia actividad (Luria, 1969, 1973), as como el mecanismo de anlisis y sntesis espacial simultnea, relaciona-dos con el trabajo de zonas terciarias de la tercera y segunda unidad funcio-nal (Luria, 1969, 1973). Como efecto sistmico del inadecuado nivel fun-cional de los mecanismos identificados, FZ presentaba dificultades en el desempeo de su actividad escolar.

A

B

C

Figura 1. Ejecucin de tareas segn modelo. A. Modelo de casa y ejecucin, tarea de copia de casa. B. Ejecucin, dibujo manecillas del reloj. C. Dibujo de 8 animales.

A

B

C

Figura 2. Tarea de escritura. A. Escritura a la copia. B. Escritura al dictado. C. Escritura espontnea.

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Tabla 1. Rutina de trabajo para las sesiones de correccin.

Actividad Objetivo Materiales

Saludo y actualizacin de los eventos relevantes ocurridos en los das anteriores (conversacin libre)

Estimular la participacin activa de la nia en una conversacin y la expresin de los eventos importantes ocurridos. Fortalecer el rapport

Ninguno

Identificacin del estado emocional del da

Estimular la identificacin y expresin asertiva de estados emocionales

Tarjetas con emociones representadas

Informar a la menor sobre el plan de actividades propuesto para el da

Fomentar la participacin activa de la nia en el proceso correctivo con el fin de incrementar su motivacin hacia el trabajo

Ninguno

Realizacin de las actividades

Objetivos propios de la sesin

Propios de la sesin

Juego de mesa Favorecer la motivacin de la nia para el trabajo correctivo

Juegos de mesa diversos

Anlisis breve de los logros del da durante la sesin, actualizacin de la agenda y propuesta de tareas para casa

Estimular la reflexin, el reconocimiento de los logros y de los fracasos durante las sesiones. Estimular la organizacin de la conducta de la nia, inicialmente de manera externa

Agenda

Breve conversacin con los familiares para monitorear avances, retrocesos y comentarios pertinentes

Favorecer la comunicacin con los padres, retroalimentar y estimular la participacin de los familiares en el proceso correctivo

Ninguno

Con el fin de integrar el diagnostico neuropsicolgico se realiz a FZ un electroencefalograma, el cual mostr cambios locales de la actividad elctrica cerebral asociados a excitabilidad no paroxstica por la presencia de grupo de ondas agudas centrales, parietales y occipitales, bilaterales y brotes de ondas lentas anteriores. Programa de correccin Se formularon tareas psicopedaggicas organizadas mediante el mtodo de asimilacin consciente de la experiencia de Galperin (1998). El objetivo general del programa fue superar las dificultades que FZ presentaba en la formacin de los hbitos escolares: escritura, lectura y clculo, tomando como base la formacin gradual de los mecanismos identificados como dbiles, por lo que el programa se centr en fortalecer el mecanismo de regulacin y control y formar el anlisis y la sntesis espaciales simultneas.

El programa de correccin se dise en 4 etapas, el paso de una eta-pa a otra estuvo en dependencia del alcance de sus metas particulares, no obstante se estimo el tiempo dedicado para cada una de ellas. Las etapas que se incluyeron se describen a continuacin.

(a) Etapa preliminar: establecimiento de las condiciones para el traba-jo correctivo. Los objetivos especficos de la etapa fueron: favorecer la participacin activa tanto de los paps como de la nia misma, establecer las condiciones prcticas de trabajo (compromisos asumidos) y establecer un fondo emocional adecuado para el inicio de las sesiones.

(b) Primera etapa: fortalecer el nivel funcional del mecanismo de re-gulacin y control. Los objetivos especficos de esta etapa fueron: favorecer el tiempo de reaccin de la menor frente a la realizacin de tareas especfi-cas. Formar las operaciones de anlisis de datos y su orientacin en los mismos. Favorecer la estructuracin y generalizacin de estrategias de planeacin. Facilitar la implementacin de estrategias de autorregulacin y control. Promover hbitos de control y verificacin de las actividades realizadas. Favorecer el desarrollo de la flexibilidad mental. Favorecer la estructuracin y generalizacin de estrategias mnsicas. Corregir los errores de lecto-escritura relacionados con el factor de regulacin y control.

(c) Segunda etapa: formacin del mecanismo de anlisis y sntesis es-paciales simultneas. Los objetivos fueron: formar la percepcin de las relaciones espaciales de los objetos y del esquema corporal. Favorecer el desarrollo de las operaciones de anlisis y sntesis a travs de la formacin de los hbitos de percepcin diferenciada, comparacin y clasificacin dentro de la actividad grfica y la actividad constructiva. Favorecer la orientacin en esquemas de representacin espacial. Favorecer la posibili-dad de operar con representaciones en el plano perceptivo y mental. Favo-recer la percepcin diferenciada de letras y palabras.

(d) Tercera etapa: organizacin de la actividad intelectual. Los objeti-vos fueron organizar las operaciones de anlisis, sntesis, abstraccin y generalizacin de informacin y de la actividad intelectual.

El programa se llev a cabo durante un periodo aproximado de cinco meses, en dos sesiones semanales con una duracin de 50 minutos cada una, el total de sesiones fue de 31. El programa fue diseado por etapas segn los objetivos planteados, la superacin de cada una de las fases dependi del logro de los propsitos respectivos. Para las sesiones de correccin se propuso una rutina de trabajo con el fin de organizar la actividad de la nia dentro del contexto del programa (ver Tabla 1).

Adems de las actividades de rutina diaria de trabajo, y con el fin de ofrecer una actividad organizada de manera externa, fue necesario incluir actividades dirigidas a mantener el nivel de alerta y activacin en la nia, condicin bsica para acceder a los objetivos que se propusieron en este programa de correccin. Las actividades fueron juegos de mesa que impli-caran una mayor exigencia en el tiempo de reaccin: basta, uno, manotazo, lotera, etc.; juegos activos: lanzar y atrapar pelota, brincar cuerda, baile, rayuela, seguimiento de instrucciones activas; y juegos de lpiz y papel para favorecer el mantenimiento de la atencin y el nivel de alerta: encontrar diferencias, identificar las figuras que corresponden al modelo, completar dibujos, sopa de letras, sudoku, entre otros.

Discusin

El xito en la creacin de un programa correctivo o rehabilitatorio reside en la calidad y precisin de la evaluacin y el diagnstico. Adems, depende de la coherencia entre las bases tericometodolgicas, los instrumentos de evaluacin y la interpretacin de los resultados (Solovieva & Quintanar, 2006). En el caso de FZ, la evaluacin neuropsicolgica y anlisis estructu-ral-dinmico, permitieron identificar los mecanismos subyacentes a las acciones alteradas en la menor: regulacin y control, anlisis y sntesis espacial simultnea. Los mecanismos identificados se relacionan con el trabajo funcional de los sectores terciarios de las reas cerebrales frontales y temporo-parieto-occipitales.

Luria (1969, 1989) refiere que la concepcin sistmica y dinmica de las funciones psicolgicas superiores permite comprender que la debilidad funcional de uno de los factores neuropsicolgicos, afecta de manera sistmica la ejecucin de todas las acciones que requieren de la participacin de ese factor. La evaluacin interventiva (Quintanar & Solovieva, 2000), mediante el anlisis cualitativo del proceso de ejecucin de las tareas, nos condujo a determinar las dificultades particulares de FZ en sus acciones, as como a identificar las estrategias y formas de ayuda de las que logr benefi-ciarse para la realizacin exitosa de las tareas. Otro de los fines dicha forma de evaluacin fue la conformacin del programa interventivo, segn las necesidades particulares de FZ.

La evaluacin y diagnstico neuropsicolgico, as como el programa interventivo, se sustentaron en los principios generales de: formacin de los mecanismos cerebrales dbiles sobre los mecanismos fuertes (Luria, 1973; 1975; Akhutina, 1998); la mediatizacin e interiorizacin de las acciones que incluyen los mecanismos dbiles (Galperin, 1995, 1976; Talizina 2000); el concepto de zona de desarrollo prximo (Vigotsky, 1995); el apoyo en la actividad rectora de la edad psicolgica correspondiente (Elkonin, 1980; Vigotsky, 1995); el apoyo en la estructura psicolgica de la accin (Galperin, 1998; Talizina, 2009).

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Tabla 2. Caractersticas de las ejecuciones de FZ en la evaluacin neuropsicolgica, condiciones anteriores y posteriores a la intervencin.

Mecanismo neuropsicolgico Anterior Posterior

Activacin general Sin dificultad Sin dificultad

Discriminacin e integracin de los sonidos del lenguaje

Sin dificultad Sin dificultad

Integracin cinestsica Sin dificultad Sin dificultad

Retencin visual-espacial Sin dificultad Sin dificultad

Retencin audio-verbal Sin dificultad Sin dificultad

Rotaciones, representaciones en espejo

No presenta rotaciones de letras en la escritura

Dificultad para mantener la proporcin y la profundidad de las imgenes

No hay representaciones grficas en espejo

Falta de atencin a los detalles y caractersticas esenciales de la imagen

Conserva la proporcin entre sus elementos

Dibujos estereotipados

Sus dibujos conservan caractersticas esenciales

Dificultad para la integracin y organizacin de estmulos visuales en un todo

No se observan estereotipos grficos

Dificultad para comprender estructuras lgico gramaticales complejas, con componente espacial

Comprende de forma adecuada estructuras lgico-gramaticales complejas con componente espacial y cuasiespacial

Anlisis y sntesis espacial simultnea (percepcin global y analtica)

No logra reproducir ningn modelo con cubos Logra todos los modelos propuestos en la tarea de construccin con cubos

Latencias prolongadas

Reduccin del tiempo y frecuencia de las latencias

No lograr el control inhibitorio en tareas de conflicto

Logra el control y mantenimiento del foco atencional por periodos de tiempo ms prolongados

No mantiene el foco atencional

Dificultad para evaluar, detectar y evitar selecciones de riesgo

Disminucin de la conducta impulsiva y desorganizada

Incapacidad para crear estrategias y planes ptimos para realizar actividades cognitivas

Se evidencian mejores estrategias de autorregulacin y autocontrol control de la actividad voluntaria

No establece estrategias de resolucin de problemas

Su escritura es fluida respeta los espacios, no junta palabras ni divide silabas, no hay omisiones ni intrusiones de letras y slabas

Ausencia de verificacin de sus actividades No se presenta lectura adivinatoria

Inadecuada implementacin de estrategias para la evocacin y manipulacin de la informacin (visual y verbal)

Realiza planes y estrategias ptimas

Dificultad para generar hiptesis

Logra acceder al significado y sentido general de textos

Poca flexibilidad de pensamiento

Cambios positivos en la regulacin emocional y conductual

Programacin, regulacin y control

No establece autocontrol ni autorregulacin

Asociaciones colaterales

Prdida del objetivo

No hay asociaciones colaterales

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Por otro lado, la propuesta histrico-cultural, a partir de la concep-cin sistmica y dinmica de las funciones psicolgicas superiores, garantiz no slo mejoras en la esfera cognitiva, sino tambin en la esfera de la personalidad y afectiva del menor.

Despus de ejecutado el programa de correccin la nia logr la rea-lizacin de todas las tareas concernientes a los bloques y mecanismos identificados como dbiles en varios niveles de dificultad en el pre-test. Con relacin a la correccin de las dificultades subyacentes al mecanismo de anlisis y sntesis espacial simultnea, se pudo constatar que FZ ya no presenta rotaciones de letras en las tareas de escritura ni en los estmulos de tareas mnsicas de modalidad visual, las representaciones grficas en espejo ya no se presentan. En tareas como dibujo por copia de una casa se puede notar como la nia logra representar la profundidad conservando la pro-porcin entre sus elementos; sus dibujos ahora son ms elaborados, con-servan sus caractersticas esenciales y no se observan estereotipos grficos. En tareas de reproduccin de diseos con cubos logra realizar todos los modelos propuestos, incluso los de nueve cubos, en comparacin con la primera evaluacin donde se observaba que FZ no poda reproducir el primer diseo propuesto, en suma, evidencia una mejora significativa en tareas de percepcin espacial global (ver Tabla 2). Adems, FZ comprende de forma adecuada estructuras lgico-gramaticales complejas con compo-nente espacial y cuasiespacial, por ejemplo: hoy desayun despus de lavarme los dientes, qu hice primero?

En relacin al bloque de programacin y control FZ logr el control y mantenimiento del foco atencional por periodos de tiempo ms prolon-gados, adems las asociaciones colaterales desaparecieron totalmente y las latencias prolongadas disminuyeron de forma significativa.

La conducta impulsiva y desorganizada de la menor durante la ejecu-cin de las tareas disminuyo notablemente dando paso a mejores estrategias de autorregulacin y control de la actividad voluntaria (ver Tabla 2). El efecto sistmico de dicha mejora se ve reflejado en la lecto-escritura, la cual en la primera valoracin evidenciaba errores de separacin y unin inade-cuada de palabras, escritura en cascada, errores ortogrficos, intrusiones y omisiones de letras y palabras, adems de poca calidad grfica. En la eva-luacin posterior al programa de correccin solo persiste la dificultad concerniente al manejo de las reglas ortogrficas, su escritura ahora es fluida respeta los espacios, no junta palabras ni divide slabas, no hay omisiones ni intrusiones de letras y slabas. En cuanto a la lectura pese a que ya no se presenta lectura adivinatoria, FZ an no logra automatizar totalmente dicho proceso, sus operaciones deben ser an de manera muy voluntaria. Logra acceder al significado y sentido general de textos, pero an sin llegar a generalizar totalmente su contenido, lo anterior se evidencio cuando logr desplegar planes de textos cortos simples en su estructura gramatical de tipo descriptivo y narrativo, donde FZ extrae el sentido de los microtextos.

Adems, la creciente flexibilidad, organizacin y formacin de hip-tesis se sumaron de forma importante a la realizacin de planes y estrategias ptimas para elaboracin de tareas especficas, lo cual repercuti positiva-mente en la actividad mnsica de FZ. En la evaluacin inicial se evidenciaba un volumen de evocacin de informacin mximo de 3 a 4 tems, contrario a esto en la evaluacin post se observ que logr un spam de 6 a 7 tems, es importante destacar que lo anterior se presenta como efecto sistmico de la creacin de estrategias y tcnicas para la consolidacin y evocacin de la informacin audio-verbal. Por otro lado, se observaron cambios positivos en la regulacin emocional, conductual y en su personalidad en general, la nia ya no presenta labilidad emocional tan marcada, se muestra ms segura en sus acciones y con una mejor apreciacin y valoracin de sus propios logros.

En conclusin, en el presente caso es posible observar mejoras es-pecficas en aquellos mecanismos neuropsicolgicos identificados como dbiles (programacin y control, y anlisis y sntesis espacial simultnea). Los avances sugieren que el trabajo realizado con FZ durante el periodo de correccin result efectivo para la superacin de sus dificultades, influyen-do de manera positiva no solo a nivel de la actividad escolar, sino tambin en su personalidad y estado emocional. Es importante mencionar que algunos de los objetivos propuestos en el programa no se abordaron por cuestiones de tiempo, no obstante estos pueden ser abordados en casa y en la escuela con la orientacin que el neuropsiclogo proporciona a las personas correspondientes en cada uno de estos mbitos.

Desde nuestro punto de vista consideramos que el objetivo de favo-recer una ptima organizacin funcional de los procesos plsticos en FZ, consecuentes del sufrimiento fetal agudo, fue alcanzado. Los principios tericos y metodolgicos de la psicologa histrico-cultural y de la escuela neuropsicolgica de Luria, son de gran utilidad para la estructuracin del trabajo clnico de evaluacin e intervencin neuropsicolgica ante diferen-

tes cuadros clnicos en la infancia (Solovieva et al., 2003; Solovieva & Quintanar, 2006).

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