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ESTUDIO DE LA VARIABIL IDAD INTRAOBSERVADOR E INTEROBSERVADOR EN LA INTERPRETACION VISUAL DE LOS TRASTORNOS DE MOTIL IDAD DE

LA PARED DEL VENTRICULO IZQUIERDO POR ECOCARDIOGRAMA B IDIMENSIONAL EN LOS PACIENTES PORTADORES DE

CARDIOPATIA ISQUEMICA.CENTRO CARDIOVASCULAR REGIONAL - ASCARDIO. BARQUISIMETO

2000 - 2001

SOFIA L ISBETH ALCEGA ZUE

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “L ISANDRO ALVARADO”

BARQUISIMETO, 2001

i i




2000 - 2001

Por

SOFIA L ISBETH ALCEGA ZUE

Trabajo de Grado para optar a l T i tu lo de Especia l is ta en Cardio logía

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “L ISANDRO ALVARADO” Escuela de Medic ina “ Dr Pablo Acosta Ort iz”

Decanato de Medic ina

Barquis imeto, 2001

i i i




2000 - 2001

Por

Sof ia L isbe th A lcega Zue

TRABAJO DE GRADO APROBADO

____________________ __________________ Dr Kaduo Arai Jurado

Tutor

__________________ Jurado

Barquis imeto, de del 2001

i v

Dedico esta tes is a mis padres

ALBERTO ALCEGA MURZI y CARMEN

CONSUELO ZUE DE ALCEGA, para

Uds mi t r iunfo .

v

AGRADECIMIENTO

A mi esposo ANTONIO ORTEGA ALBORNOZ, por su apoyo incond ic iona l ,

cons tanc ia , amor y e l sac r i f i c io de la espera duran te es tos años de m i

fo rmac ión .

A mis hermanos: ALBA MARINA, PEDRO LUIS, MARCO ALBERTO, MARIA

ITALA, por se r p i l a res fundamenta les en m i v ida y apoyo en los momentos

d i f í c i l es de mi ca r re ra .

A mis padres po l í t i cos ANTONIO ORTEGA MAGO y ARCELIA ALBORNOZ DE

ORTEGA, por su con f ianza y ca r iño .

A m is t i os , y hermanos po l í t i cos , po r su a tenc ión y gu ia en todo momento .

A m is sobr inos , po r da rme la a leg r ia necesar ia para con t inuar y que es te t r i un fo

les s i r va de es t imu lo .

A todo e l pe rsona l de l Serv ic io de Ecocard iogra f ía de l CCR-ASCARDIO, por su

va l iosa co laborac ión s in la cua l no hub iese s ido pos ib le la rea l i zac ión de es te

t raba jo .

A l Dr . Kaduo Ara i , po r su ayuda y ded icac ión en mi fo rmac ión como card ió logo .

A todos mi e terno agradecimiento .

v i

CURRICULUM VITAE

Sof ía L isbeth Alcega Zué

Cand ida ta para op ta r a l t i t u lo de Espec ia l i s ta en Card io log ía .

T raba jo Espec ia l de Grado : Estudio de la Var iabi l idad Int raobservador e

In terobservador en la In terpretac ión Visual de los Trastornos de Mot i l idad

de la Pared del Ventr ículo Izquierdo por Ecocardiograma Bid imensional en

los Pacientes Por tadores de Cardiopat ía Isquémica. CCR – ASCARDIO.

Barquis imeto 2000 – 2001 .

Cargos Ocupados :

Médico Rura l , coord inadora de l Ambu la to r io Rura l T ipo I I de V ibora l , Edo .

Monagas desde Enero de 1993 has ta Agos to de 1993 .

Médico Rura l , coord inadora de l Ambu la to r io Urbano de Be l la V is ta , Edo. Tru j i l l o

desde Sep t iembre de 1993 has ta D ic iembre de 1993 .

Médico Interno , Hosp i ta l Cent ra l Pedro Emi l io Car r i l l o de Va le ra , Edo . T ru j i l l o

desde Enero de 1994 has ta Agos to de 1995 .

Médico Residente de Medic ina In terna , Hosp i ta l Juan Montezuma Ginnar i de l

IVSS de Va le ra , Edo Tru j i l l o desde Sept iembre de 1995 has ta Nov iembre de

1998 .

Ac tua lmente : Médico Residente de l postgrado de Cardio lógia a t ravés de l

conven io UCLA-ASCARDIO, desde D ic iembre de 1998 .

v i i




2000 - 2001

Autor : Dra .Sof ía L isbeth Alcega Zué

Tutor : Dr . Kaduo Ara i

RESUMEN

La Ecocard iogra f ía b id imens iona l es una técn ica reproduc ib le que b r inda in fo rmac ión ú t i l en la En fe rmedad coronar ia , con una sens ib i l i dad de l 85% y una espec i f i c idad de l 83% en la in te rp re tac ión v i sua l de la mot i l i dad de la pa red y con un coe f i c ien te de co r re lac ión con o t ros métodos de r : 0 .80 . S in embargo una de sus p r inc ipa les l im i tac iones es la va r iab i l i dad in te r e in t raobservador , re lac ionados con d ive rsos fac to res en t re los cua les se inc luye la ca l i dad técn ica de la imagen. E l p resen te t raba jo t ra ta de de te rminar la va r iab i l i dad in t ra e in te robservador as i como e l coe f i c ien te de co r re lac ión en la in te rp re tac ión v i sua l de los t ras to rnos de mot i l i dad reg iona l de l ven t r í cu lo i zqu ie rdo por Ecocard iog rama 2D rea l i zados por Ecocard iog ra f i s tas de l l abora to r io de Ecocard iogra f ía de l CCR-ASCARDIO. De ta l manera que de fo rma ob je t i va se pueda es tandar i za r un parámet ro tan impor tan te en la eva luac ión de la Card iopa t ia I squémica .Cuaren ta (40) es tud ios con fo rmado por 16 segmentos cada uno , pa ra un to ta l de 640 segmentos se lecc ionados de pac ien tes por tadores de ca rd iopa t ia i squémica , de ambos sexos , con t ras to rnos de mot i l i dad reg iona l de l V I , según e l mode lo de 16 segmentos y cons ide rados de buena ca l idad técn ica por un ecocard iogra f i s ta exper imentado , fue ron in te rp re tados en dos opor tun idades con separac ión de 30 d ías por cua t ro g rupos de observadores con fo rmados por : a ) t res Card ió logos Ecocard iog ra f i s tas , b ) cua t ro Card io lógos C l ín i cos , c ) dos Técn icos ecocard iog ra f i s tas y d ) dos res iden tes de ca rd io log ía en fo rmac ión ; en un d iseño de es tud io de aná l i s i s es tad ís t i co de p ruebas d iagnós t i cas de ca rác te r p rospec t i vo .De los cua t ro g rupos de observadores : sa len de l es tud io t res Card ió logos C l ín i cos y un res iden te de ca rd io log ía po r causas no inheren tes a l t raba jo y en t ra a l es tud io un Técn ico Ecocard iogra f í s ta quedando

v i i i

con fo rmados los g rupos para e l aná l i s i s es tad ís t i co de la s igu ien te manera : a ) t res Card io lógos Ecocard iog ra f í s tas b ) un Card ió logo C l ín i co c ) t res Técn icos Ecocard iogra f í s tas d ) un res iden te de card io log ía . E l aná l i s i s es tad ís t i co fue rea l i zado usando e l So f tware conoc ido como SPSS u t i l i zando para e l lo e l coe f i c ien te de co r re lac ión ( r de Person) pa ra va r iab les con t inuas y e l índ ice kappa para va r iab les ca tegór i cas . Se cons ide ró un índ ice de kappa acep tab le mayor o igua l a 0 .60 y muy bueno mayor o igua l a 0 .80 , as í m ismo una r mayor o igua l a 0 .70 como buena y de 1 como per fec ta . Resu l tados : e l coe f i c ien te de co r re lac ión in t raobservador para e l índ ice de mot i l i dad osc i ló en t re r : 0 .03 a 0 .7 s iendo la co r re lac ión en t re muy ba ja y buena , no encon t randose re lac ión con e l g rupo de observac ión . E l coe f i c ien te de co r re lac ión in te robservador pa ra e l índ ice de mot i l i dad fue de r : 0 .2 resu l tando una cor re lac ión ba ja . E l acuerdo observado para cada uno de los in teg ran tes de l es tud io y pa ra los 16 segmentos eva luados osc i l ó en t re un 12 .5% y un 50% con un índ ice de kappa en t re –0 .003 y 0 .196 s iendo la concordanc ia pobre e independ ien te a l g rupo de observac ión a l que per tec ia cada observador . E l acuerdo observado en t re los in teg ran tes de l es tud io y pa ra los 16 segmentos eva luados osc i l ó en t re 18 .8% y 35 .8% con un índ ice de kappa en t re 0 .016 y 0 .132 s iendo la concordanc ia pobre . Conc lus iones : l a co r re lac ión in te robservador e in t raobservador en la in te rp re tac ión de los t ras to rnos de mot i l i dad de la pared de l ven t r i cu lo i zqu ie rdo fue ba ja y en t re muy ba ja a buena respec t i vamente , no observandose re lac ión en t re los d i fe ren tes g rupos . La reproduc ib i l i dad in te r e in t raobservador fue pobre e independ ien te de l g rupo de observadores . A pesar de los avances técn icos en la ecocard iogra f ía b id imenc iona l , és tos resu l tados generan la neces idad de me jo ra r l a sub je t i v idad en la in te rp re tac ión v i sua l de los t ras to rnos de la mot i l i dad de l ven t r í cu lo i zqu ie rdo . La d ive rs idad de observadores y la fa l ta de un ins t rumeto es tandar i zado en la eva luac ión de és te parámet ro podr ían se r los fac to res más impor tan tes que de te rm inan la pobre co r re lac ión y concordanc ia de los resu l tados .

ix

INDICE

CAPITULO PAG.

DEDICATORIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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AGRADECIMIENTO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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CURRICULUM VITAE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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RESUMEN.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V i i

INDICE CUADROS Y GRAFICOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

X

INTRODUCCIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

I . EL PROBLEMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 A .P lanteamiento de l p rob lema. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B .Obje t ivo genera l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C.Just i f icac ión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 7 8

I I MARCO TEORICO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

I I I MARCO METODOLOGICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 .Pob lac ión y Muest ra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 .D iseño de l Estud io . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 .Proced imiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 . Ins t rumento de Reco lecc ión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 .Aná l is is de Datos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21 21 21 21 23 24

IV RESULTADOS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

V CONCLUSIONES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

VI RECOMENDACIONES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 B IBLIOGRAFIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 ANEXOS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 55

x

INDICE DE CUADROS Y GRAFICOS

Graf icos:

A,B,C,D,F

G y H

I

1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,6 ,

7 ,8 ,9 ,10 ,11 ,

12,13,14,15,

y 16

Cuadros:

E jemplo

1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,6 ,

7 ,8 ,9 ,10 ,11 ,

12,13,14,15,

y 16

Coef ic iente de corre lac iòn In t raobservador para

e l índice de Mot i l idad.

Coef ic iente de corre lac ión In terobservador para

e l índice de Mot i l idad.

Acuerdo Observado In t ra e In terobservador más

índice de kappa según segmentos de la pared de l

ventr ículo Izquierdo.

Parámetros usados en e l anál is is estadís t ico .

Parámetros estadís t icos In t ra e In terobservador

según segmentos del Ventr ícu lo Izquierdo.

Pagina

29

33

35

34

35

1

INTRODUCCION

Desde hace años , muchos es tud ios han ido apor tando in fo rmac ión acerca

de la va r iab i l i dad en t re pa t rones de la p rác t i ca méd ica . Las va r iac iones en la

p rác t i ca c l ín i ca su rgen an te s i tuac iones ta les como la dec is ión de ing resar o no

a pac ien tes con s im i la res ca rac te r í s t i cas y neces idad de cu idados , l a fa l ta de

unan im idad a la hora de ac tuar an te s i tuac iones o p rocesos s im i la res , i nd icando

o no de te rminadas ac tuac iones d iagnós t i cas o te rapéu t i cas .

La va r iab i l i dad en la p rác t i ca c l ín i ca tamb ién se nu t re de las

d i sc repanc ias o incons is tenc ias en t re las observac iones de dos o más méd icos

cuando examinan a un pac ien te . En es ta s i tuac ión , la d isc repanc ia c l ín i ca

puede darse en la in te rp re tac ión de la h is to r ia c l ín i ca y anamnes is , en la

in te rp re tac ión de los ha l lazgos f í s i cos y de las p ruebas d iagnós t i cas .

La in te rp re tac ión de los resu l tados de una p rueba d iagnós t i ca a fec ta e l

p ronós t i co y t ra tamien to de l pac ien te e in f luye en la dec is ión de so l i c i ta r o no

o t ras exp lo rac iones comp lementa r ias .

Los e fec tos der i vados de la no in te rvenc ión te rapéu t i ca o la in te r rupc ión

de l p roceso d iagnós t i co an te un resu l tado fa l samente nega t i vo son ev iden tes y

po tenc ia lmente impor tan tes .

E l Ecocard iograma br inda in fo rmac ión ú t i l en la En fe rmedad Coronar ia .

La p resenc ia de a l te rac iones segmenta r ias de la mot i l i dad reg iona l es un da to

Ecocard iográ f i co p r imord ia l pa ra e l D iagnós t i co de Card iopa t ía I squémica .

2

E l conoc im ien to de las causas de d isc repanc ias , desacuerdos o

incons is tenc ias en la p rác t i ca c l ín i ca y su eva luac ión cuan t i ta t i va puede

con t r ibu i r dec is i vamente a me jo ra r la ca l idad de la p rác t i ca e inves t igac ión

c l ín ica .

Es te es tud io p re tende de te rminar la va r iab i l i dad In te robservador e

In t raobservador en la in te rp re tac ión de los t ras to rnos de mot i l i dad reg iona l de l

ven t r í cu lo I zqu ie rdo por Ecocard iograma B id imens iona l en pac ien tes por tadores

de Card iopa t ía I squémica en e l CCR-Ascard io . 2000 – 2001 .

3

I . EL PROBLEMA

A.Planteamiento del Problema.

La ca rd iopa t ía i squémica es una de las p r inc ipa les causas de morb i -

mor ta l idad a n ive l mund ia l , rep resen tando un p rob lema de sa lud púb l i ca

impor tan te .

La a te rosc le ros is se p resen ta como e l p r inc ipa l fac to r e t io lóg ico causan te

de l desba lance o fe r ta -demanda . Ex is ten d ive rsos p rocesos p ro -coagu lan tes y de

agregac ión p laque ta r ia que ac túan sobre la p laca ines tab le , obs t ruyen

to ta lmente e l f l u jo co ronar io asoc iándose a i squemia , les ión y necros i s

m iocárd ica .

A l rededor de l 10% de la pob lac ión se ub ica en e l “g rupo p rec l ín i co ” con

les iones en las a r te r ias co ronar ias que aún ca recen de expres ión c l ín i ca .

Muchos de es tos casos se to rnan s in tomát i cos a t ravés de la ang ina de pecho en

sus d i ve rsas moda l idades .

E l i n fa r to de l m iocard io , even to mayor en es ta evo luc ión na tu ra l , puede

p resen ta rse en fo rma b rusca o se r l a cu lm inac ión de ep isod ios i squémicos

re i te rados que pueden compromete r una porc ión impor tan te de la masa

ven t r i cu la r i zqu ie rda y p rec ip i ta r as í e l cuadro de card iopa t ía i squémica .

La i squemia se p roduce porque e l apor te de ox igeno es inadecuado para

las ex igenc ias de l consumo miocárd ico de ox ígeno e l cua l es tá de te rminado por :

4

- Disminuc ión de l f l u jo t rans i to r io (espasmo) o pers is ten te (oc lus ión

t rombót i ca en e l es tad ío agudo de l In fa r to )

- I nc remento de l consumo miocárd ico de ox igeno que no puede

acompañarse por aumento de l f l u jo , a causa de l ago tamien to de la reserva

co ronar ia po r l a p resenc ia de es tenos is p rox ima les u o t ras causas

(m iocard iopa t ías , va lvu lopa t ías , s índrome X) .

E l ecocard iog rama p roporc iona in fo rmac ión muy va l iosa en la eva luac ión de l

pac ien te con d iagnós t i co p resun t i vo o de ce r teza de ca rd iopa t ía i squémica , ya

que permi te :

- Detec ta r t ras to rnos segmenta r ios de la mot i l i dad y de l espesor

pa r ie ta l , además de seña la r l a loca l i zac ión y ex tens ión de la nec ros is .

- Di fe renc ia r e l i n fa r to agudo de l m iocard io de o t ras en t idades

c l ín i cas que se acompañan de do lo r p record ia l .

- Valo ra r la func ión g loba l ven t r i cu la r .

- Efec tuar cons iderac iones acerca de l p ronós t i co evo lu t i vo . (2 )

La i squemia mod i f i ca la d inámica par ie ta l y p roduce d isminuc ión de l g rosor

duran te la s ís to le y a l te rac iones de la mot i l i dad o d is ine rg ia que de acuerdo a su

g ravedad se t raducen en h ipok ines ia , ak ines ia o d i sk ines ia .

La p resenc ia de a l te rac iones segmenta r ias de la mot i l i dad reg iona l es e l da to

ecocard iog rá f i cos p r imord ia l pa ra e l d iagnós t i co de en fe rmedad coronar ia . La

cuan t i f i cac ión de l impac to que p roducen es tas a l te rac iones reg iona les , ya sea a

t ravés de un índ ice de mot i l i dad o a t ravés de la f racc ión de eyecc ión ,

5

br indan los da tos que permi ten una eva luac ión p ronós t i ca de es tos pac ien tes .

La loca l i zac ión ecocard iográ f i ca de l te r r i to r io i squémico y /o nec ró t i co guarda

es t recha re lac ión con e l e lec t rocard iog rama, po r lo que los es tud ios

compara t i vos de e lec t rocard iog rama y ecocard iog rama sue len u t i l i za r e l s i s tema

b id imens iona l .

M ichae l , V e t a l (3 ) , ha l la ron as inerg ia pos te r io r en e l 95% de los in fa r tos

in fe r io res y 100% en los an te r io res , con co r re lac ión e lec t rocard iográ f i ca .

Ber to las i , C . y co l (4 ) , comprobaron 88% de co r re lac ión en los in fa r tos in fe r io res

y 100% en los an te r io res .

La comparac ión ecocard iog rá f i ca y ang iográ f i ca tamb ién mues t ra buena

cor re lac ión . Ber to las i , C . y co l (4 ) , comprobaron una re lac ión de l 84% pa ra l os

in fa r tos in fe r io res y de l 97% para los in fa r tos an te r io res .

La mayor pa r te de los es tud ios acerca de l p ronós t i co se basan en e l aná l i s i s

de los índ ices de as ine rg ia , que se co r re lac ionan con parámet ros c l ín i cos de

reconoc ido va lo r p red ic t i vo y d i s t inguen g rupos de a l to r i esgo a b reve p lazo .

G ibson , e t a l (1 ) , j e ra rqu izan la p resenc ia de as inerg ia remota , ya que los

su je tos con es te t ras to rno reve lan g ran p reva lenc ia de schock ca rd iogén ico ,

nuevo in fa r to y ang ina pos t - in fa r to y p rogresan en la c las i f i cac ión de K i l l i p ,

co inc id iendo en e l 95% de los casos , con les iones c r i t i cas en o t ro vaso . Además

se log ró iden t i f i ca r a los su je tos con a l to r iesgo para fa l la de bomba, a r r i tm ias

ven t r i cu la res ma l ignas o muer te , aun en ausenc ia de insu f i c ienc ia ca rd iaca .

6

Horow i tz , e t a l (5 ) , encon t ra ron una sens ib i l i dad de l 85% con espec i f i c idad

de l 83% en la in te rp re tac ión de l índ ice de as ine rg ia .

En e l es tud io de N ixon , JV e t a l . (6 ) , se conc luye que los resu l tados

ob ten idos de la eva luac ión sub je t i va de los índ ices de as ine rg ia po r

ecocard iograma b id imens iona l y la es t imac ión por c in t i l og rama fueron

es tad ís t i camente s ign i f i ca t i vos .

En e l es tud io de S teven L . e t a l (7 ) , eva luaron la mot i l i dad reg iona l de la

pa red de l ven t r í cu lo i zqu ie rdo por ecocard iog rama b id imens iona l y po r imagen

co lo r , rea l i zando d icha eva luac ión por un pun ta je de aná l i s i s cuan t i ta t i vo y

cua l i ta t i vo , ob ten iéndose una cor re lac ión en t re los dos métodos exce len te con

r :0 .87 . La cor re lac ión por ambos métodos para e l índ ice de mot i l i dad fue r :0 .80 .

Yung Sang L . e t a l (8 ) , eva luaron la u t i l i dad de los métodos

ecocard iog rá f i cos cod i f i cados por co lo r y b id imens iona l en los t ras to rnos de

mot i l i dad de la pared con par t i cu la r a tenc ión en e l ecocard iogra f i s ta con poca

exper ienc ia y en fo rmac ión ca rd iovascu la r , eva lua ron la rep roduc ib i l i dad de la

técn ica y la va r iab i l i dad in te robservador en la in te rp re tac ión de las imágenes .

Encon t ra ron que la va r iab i l i dad in te roperador p resen ta un coe f i c ien te de

co r re lac ión r :0 .84 cuando e l método e ra rea l i zado por un exper to y de r :0 .74

cuando fue rea l i zado por un ecocard iogra f i s ta en en t renamien to . As í podemos

observar que e l exper to en ecocard iog ra f ía mos t ró un mayor g rado de exac t i tud ,

que e l ecocard iogra f i s ta en en t renamien to . La va r iab i l i dad in t raobservador de l

exper to fue r :0 .83 y de l ecocard iogra f i s ta en en t renamien to fue r :0 .67 . en

7

es te es tud io se conc luyó : 1 º e l ecocard iog rama co lo r no puede sus t i tu i r en la

in te rp re tac ión v isua l de la mot i l i dad y engrosamien to de la pared de l ven t r í cu lo

i zqu ie rdo a l ecocard iograma b id imens iona l . 2 º l a d isc repanc ia en las

observac iones se v io a fec tada por l a exper ienc ia de l observador .

As í conoc iendo que e l ecocard iograma b id imens iona l es la moda l idad por

imagen no invas iva más comúnmente usada para eva luar la mot i l i dad reg iona l de

la pa red ven t r i cu la r y que la eva luac ión convenc iona l es ta basada en la

in te rp re tac ión v i sua l , en tonces en tendemos que d icha eva luac ión es sub je t i va y

depend ien te de exper ienc ia , po r lo cua l l a va r iab i l i dad in te robservador e

in t raobservador en la in te rp re tac ión de imagen ecocard iográ f i ca es de v i ta l

impor tanc ia para la co r rec ta in fo rmac ión (por pa r te de l ecocard iogra f i s ta

encargado de rea l i za r d i cho es tud io ) , acerca de l es tado de la func ión con t rác t i l

de l ven t r í cu lo i zqu ie rdo , de la pos ib le apar i c ión de nuevos even tos en te r r i t o r ios

fue ra de la rea l idad pueda desv ia r l a u l te r io r conduc ta an te un pac ien te por tador

de card iopa t ía i squémica .

B.Objet ivo Genera l

Dete rminar la va r iab i l i dad in te robservador e in t raobservador en la

in te rp re tac ión v i sua l de los t ras to rnos de mot i l i dad de la pared de l ven t r í cu lo

i zqu ie rdo por ecocard iog rama b id imens iona l en pac ien tes por tadores de

card iopa t ía i squémica .

8

C. Just i f icac ion

Las ac tuac iones y dec is iones en la p rác t i ca méd ica ( tan to en la

as is tenc ia como en la inves t igac ión) se rea l i zan a par t i r de la in fo rmac ión

ob ten ida a t ravés de d i fe ren tes med ic iones .

Por e l l o es muy impor tan te que ta les med ic iones es tén l i b res de e r ro r y

pa ra comprobar lo deben eva luarse dos aspec tos : po r un lado , l a exac t i tud o

g rado en e l que una med ic ión represen ta e l ve rdadero va lo r de l a t r ibu to que es tá

m id iendo , y por o t ra par te , l a cons is tenc ia o capac idad de un p roced im ien to para

p roduc i r e l m ismo resu l tado cuando e l p roceso se rep i te po r e l m ismo

observador o po r o t ro en las m ismas cond ic iones .

La va r iab i l i dad (ausenc ia de cons is tenc ia ) en la in te rp re tac ión v i sua l de los

t ras to rnos de mot i l i dad de la pared de l ven t r í cu lo i zqu ie rdo puede ser deb ida a

las d i fe renc ias ex is ten tes en t re los resu l tados apor tados por d i s t in tos

obse rvadores (va r iab i l i dad in te robservador ) o po r e l m ismo observador cuando

in fo rma más de una vez sobre e l m ismo hecho (va r iab i l i dad in t raobservador ) .

Conoc iendo que e l ecocard iog rama es una técn ica ú t i l , rep roduc ib le , con

sens ib i l i dad de l 85% y espec i f i c idad de l 83% en la i n te rp re tac ión v i sua l de la

mot i l i dad de la pared , con un coe f i c ien te de co r re lac ión con o t ros métodos

d ispon ib les de r :0 .80 y va r iab i l i dad in te robservador e in t raobservador den t ro de

la ap l i cab i l i dad c l ín i ca , nos p roponemos a rea l i za r una inves t igac ión para

de te rminar la va r iab i l i dad in te robservador e in t raobservador en t re los

9

d is t in tos observadores en e l se rv i c io de ecocard iog ra f ía de l Cen t ro Reg iona l

Card iovascu la r Ascard io en cuan to a la in te rp re tac ión v i sua l de d ichos t ras to rnos

de mot i l i dad , as í como la impor tanc ia de la concordanc ia en t re los d i fe ren tes

observadores de un m ismo serv ic io , pa ra es t imar en fo rma ob je t i va o sub je t i va

las a l te rac iones de las d i fe ren tes a fecc iones ca rd íacas por un método muy

sens ib le como lo es e l ecocard iog rama. Se cons t i tu i rán cua t ro g rupos de

observadores d is t r i bu idos de la s igu ien te manera :

Grupo A : ecocard iogra f i s tas (3 )

Grupo B : ca rd ió logos (4 )

Grupo C: técn icos ecocard iog ra f i s tas (2 )

Grupo D: res iden tes de ca rd io log ía en fo rmac ión (2 )

D icha d is t r i buc ión es rea l i zada con la f i na l idad de med i r l as d i sc repanc ias de

los observadores de l se rv i c io de ecocard iog ra f ía en la fo rma más comp le ta y rea l

pos ib le .

10

I I . MARCO TEÓRICO

La ca rd iopa t ía i squémica se de f ine como la h ipoper fus ión por i squemia

(h ipox ia ) .

En la i squemia se p roduce un desequ i l i b r io en t re la “o fe r ta ” (apor te ) y la

“demanda” (neces idad) de ox igeno de m iocard io . La i squemia puede

man i fes ta rse en la fo rma de mo les t ias ang inosas , desv iac ión de l segmento ST

de l e lec t rocard iograma, menos cap tac ión de l ta l io–201 en las imágenes de

per fus ión de l m iocard io o de f i c ienc ia reg iona l o g loba l de la func ión ven t r i cu la r .

A l p roduc i rse i squemia m iocárd ica e l co razón no cuen ta con reservas de

ox ígeno , po r l o que a los pocos m inu tos de la oc lus ión co ronar ia su tasa a l ta de

consumo de energ ía ocas iona una d isminuc ión no tab le y repen t ina de la tens ión

de ox ígeno y pérd ida de la con t rac t i l i dad .

La ca rd iopa t ía i squemia se debe con mayor f recuenc ia a una obs t rucc ión

de las a r te r ias co ronar ias ocas ionada por p lacas a te romatosas .

En la evo luc ión na tu ra l de la p laca (abundan tes l íp idos ) puede surg i r l a

rup tu ra de la m isma y expos ic ión a sus tanc ias que es t imu lan la ag regac ión

p laque ta r ia y la generac ión de t romb ina . E l t rombo resu l tan te in te r rumpe e l f l u jo

de sangre y ocas iona desequ i l i b r io en t re la o fe r ta y la demanda de ox ígeno , s i

es muy in tenso y pers is ten te , cu lm ina en necros is de l m iocard io .

11

A causa de l i n fa r to de l m iocard io , e l tamaño, a l fo rma y e l espesor de las

paredes de l ven t r í cu lo i zqu ie rdo exper imentan camb ios que abarcan tan to la

zona a fec tada como la indemne, y que se conoce con e l nombre de

remode lamien to ven t r i cu la r , es te p roceso in f luye a su vez en e l p ronós t i co y

func ión ven t r i cu la r . Es te remode lamien to depende de la comb inac ión de la

d i la tac ión e h iper t ro f ia de l ven t r í cu lo indemne. Después de l tamaño de l in fa r to ,

l os dos fac to res de los que más depende e l p roceso de d i l a tac ión ven t r i cu la r

i zqu ie rdo son las s i tuac iones de ca rga de d icha cav idad y la pe rmeab i l i dad por

la a r te r ia que d is t r ibuya la sangre en la zona de l i n fa r to .

E l ag randamien to de l segmento in fa r tado es lo que se denomina expans ión

de l i n fa r to y se de f ine como la d i la tac ión y ade lgazamien to agudo de la zona

in fa r tada , no exp l i cada por la nec ros is ad ic iona l de l m iocard io , y se debe a una

comb inac ión en t re e l desp lazamien to en t re los haces muscu la res , con lo que se

reduce e l número de m ioc i tos , l a pe r tu rbac ión de las cé lu las norma les y la

pérd ida h ís t i ca den t ro de la zona necró t i ca .

Se ha observado una expans ión de l i n fa r to en más de 75% de co razones

en fe rmos que mur ie ron de in fa r to y en 33 a 50% de ind iv iduos con in fa r tos

an te r io res de onda Q. La expans ión de l i n fa r to se iden t i f i ca muy b ien por

ecocard iograma, en la fo rma de e longac ión de la reg ión no con t rác t i l de l

ven t r í cu lo .

Una de las fo rmas p r inc ipa les de de tec ta r e l múscu lo i squémico cons is te en

observar la mot i l i dad anorma l de l segmento i squémico .

12

La in fo rmac ión b r indado por e l ecocard iog rama en pac ien tes con

en fe rmedades co ronar ia ha ido c rec iendo con la técn ica . In i c ia lmente se u t i l i zó

para e l es tud io de va lvu lopa t ías pues e ra d i f í c i l eva luar una pa to log ía que só lo

p rodu je ra compromiso reg iona l de l ven t r í cu lo i zqu ie rdo a t ravés de los da tos por

modo M.

Luego aparece e l modo b id imens iona l , y l uego e l desar ro l lo de l eco-es t rés ,

segu ido de l apor te b r indado por la computac ión , l os cua les han permi t ido log ra r

una in fo rmac ión más p rec isa y de u t i l i dad c l ín i ca . Tan to es as í , que ac tua lmente

nos o f rece da tos d iagnós t i cos y p ronós t i cos a t ravés de la eva luac ión y

cuan t i f i cac ión de la es t ruc tu ra y func ión ca rd iaca .

La a l te rac ión segmenta r ia de la mot i l i dad ven t r i cu la r es la expres ión

ecocard iog rá f i ca de la i squemia o la nec ros is , y t i ene dos ca rac te r ís t i cas :

Mot i l i dad par ie ta l : Es e l desp lazamien to espac ia l de una de las paredes o

segmentos .

Engrosamien to s i s tó l i co : La a l te rac ión de l espesor par ie ta l cons t i tuye un

s igno más espec í f i co dado que no se ve a fec tado por e l compromiso de l

segmento adyacen te .

La cesac ión comp le ta de l f l u jo que genera in fa r to t ransmura l p rovoca

a l te rac ión de la mot i l i dad reg iona l en a l rededor de l 90% de los pac ien tes .

Las a l te rac iones de la mot i l i dad reg iona l es tán d i rec tamente re lac ionadas

con e l compromiso t ransmura l . La re lac ión en t re las a l te rac iones

13

mecán icas y func iona les que su f re la pa red y e l monto de reducc ión de l f l u jo

co ronar io no es l i nea l , l o cua l qu ie re dec i r que es muy d i f í c i l es tab lecer una

co r re lac ión en t re a l te rac ión c i r cu la to r io y mecán ica in v i t ro , y que resu l te

impos ib le hacer lo en es tud ios c l ín i cos en los que además in te rv ienen la

c i r cu lac ión co la te ra l y l as cond ic iones de ca rga que puedan a tenuar o acen tuar

una d is func ión reg iona l .

Los d is tu rb ios loca les en la con f igu rac ión y secuenc ia tempora l de es te

pa t rón norma l es lo que se l l ama as inerg ia , resu l tando en una con t racc ión no

coord inada , que ha s ido observado en pac ien tes con en fe rmedad a r te r ia l

co ronar ia y ca rd iomiopa t ía . Ta les á reas loca les de as ine rg ia es tán

f recuen temente asoc iadas con ev idenc ia c l ín i ca y de labora to r io de fa l l a

ca rd iaca .

T ipos de As inerg ia :

Ak ines ia : fa l ta to ta l de mot i l i dad de una porc ión de la pared ven t r i cu la r

i zqu ie rda .

As ineres is : mot i l i dad inadecuada o d isminu ida de par te de la pared .

D isk ines ia : expans ión s i s tó l i ca paradó j i ca de par te de la pa red .

As inc ron ía : d i s tu rb ios en la secuenc ia tempora l de la con t racc ión .

La as ine rg ia ven t r i cu la r es una anorma l idad en la con f igu rac ión y secuenc ia

tempora l de la con t racc ión ven t r i cu la r y es tá ín t imamente re lac ionado con la

ac t i v idad ven t r i cu la r d i sminu ida y la fa l l a ca rd iaca .

14

Eva luac ión segmentar ia de la mot i l i dad y su re lac ión con la i r r i gac ión

co ronar ia .

La ecocard iogra f ía b id imens iona l no so lo b r inda la pos ib i l i dad de de tec ta r

múscu lo i squémico o nec ró t i co con una exce len te o r ien tac ión espac ia l s ino que

además, med ian te la combinac ión de mú l t ip les v is tas , o f rece una in teg rac ión de l

ven t r í cu lo que permi te una recons t rucc ión mu l t id imens iona l de és te . As í , s i

después de e fec tuar una eva luac ión de ta l lada de l e je co r to paraes te rna l

i zqu ie rdo , de r i vamos 3 co r tes de t i po long i tud ina l , va le dec i r ap ica l cua t ro

cámaras , ap ica l 2 cámaras (o r togona les en t re s í ) y un e je la rgo para es te rna l

i zqu ie rdo , podemos ob tener po r un lado una adecuada recons t rucc ión espac ia l

de l ven t r í cu lo i zqu ie rdo , pues observamos segmentos desde más de una

perspec t i va , en tan to que por o t ro lado se puede l l egar a in fe r i r l a a r te r ia

p robab lemente responsab le e “ inc luso ob tener in fo rmac ión p ronós t i ca ” .

E l en foque ac tua l recomendado por la Soc iedad Amer icana de

ecocad iogra f ía cons is te en u t i l i za r un índ ice de pun ta je par ie ta l basado sobre e l

en foque de 16 segmentos .

La norma l idad o la anorma l idad de cada segmento se juzga sobre la base

de un esquema que o to rga un va lo r de 1 para un segmento norma l , 2 pa ra un

h ipok iné t i co , 3 para uno ak iné t i co , y pa ra uno d isk iné t i co y 5 para uno

aneur ismát i co .

E l cá lcu lo de l índ ice de pun ta je de l ven t r í cu lo i zqu ie rdo se rea l i za

sumando los pun ta jes y d iv id iéndo lo por e l número de segmentos

15

eva luados . S i no es pos ib le v i sua l i za r un segmento , en tonces no es fac t ib le

c las i f i ca r lo y se exc luye de l denominador . Obv iamente cuando la mayor ía de los

segmentos no se v i sua l i zan , e l índ ice de pun ta je no es con f iab le .

La Soc iedad Amer icana de Ecocard iogra f ía desar ro l ló un esquema de

segmentac ión que d iv ide a l Ven t r í cu lo en 16 segmentos .

E l ven t r í cu lo i zqu ie rdo se d iv ide en te rc ios basa l , med io y ap ica l . Las

secc iones basa l y med ia cons tan de se is segmentos y e l apex de cua t ro (7 ) . Los

16 segmentos se podr ían reg is t ra r desde las t res v i s tas de e je co r to o las t res

long i tud ina les . Los exámenes son comp lementa r ios y b r indan la opor tun idad de

eva luar un segmento dado en más de una v i s ta . Los cua t ro segmentos ap ica les

es tán der i vados de v i s tas ap ica les de cua t ro y dos cámaras . Dado que e l

examen paraes te rna l de l e je la rgo no v i sua l i za e l apex , no con t r ibuye a su

eva luac ión .

Se han hecho muchos in ten tos para inves t igac ión e l m iocard io de func ión

anorma l con e l f i n de p redec i r l a l oca l i zac ión de las obs t rucc iones a r te r ia les . La

ecocard iog ra f ía rep resen ta una técn ica buena para l l eva r a cabo es ta

eva luac ión . S in embargo no todas las a r te r ias obs t ru idas p rovocan a l te rac iones

de la mot i l i dad de la pared .

Los ha l lazgos ecocard iográ f i cos de a l te rac iones de la mot i l i dad reg iona l

t i enen una co r re lac ión ana tomopato lóg ica de l 90%.

Por o t ra par te , numerosos es tud ios han ana l i zado la co r re lac ión ex is ten te

en t re e l ecocard iograma y e l e lec t rocard iograma, ang iogra f ía co ronar ia ,

16

c in t i l og rama, e tc . pa ra de tec ta r y loca l i za r e l i n fa r to con resu l tados

concordan tes en e l 90% de los casos .

Uno de los da tos de mayor u t i l i dad c l ín i ca por sus imp l i cac iones te rapéu t i cas

y p ronós t i cas es la de te rm inac ión de la ex tens ión de compromiso i squémico y /o

nec ró t i co y es por e l l o que a lo la rgo de l t i empo se han ido desar ro l l ando

d i fe ren tes métodos de cuan t i f i cac ión . Es tos métodos var ían desde una

eva luac ión sub je t i va , pasando por fo rmas semi -cuan t i ta t i vas has ta la ap l i cac ión

de tecno log ía d ig i ta l de u l t ima generac ión .

Los d i fe ren tes esquemas de segmentac ión desar ro l lados permi ten un aná l i s i s

meramente sub je t i vo o b ien a lgún t ipo de eva luac ión semi -cuant i ta t i va y en

genera l son los más u t i l i zados . Todos e l los permi ten un examen sub je t i vo en e l

cua l e l méd ico in fo rma e l g rado de a l te rac ión de l segmento compromet ido .

Cuando se desea l l eva r a cabo una eva luac ión más ob je t i va , l a cua l es ú t i l

p r inc ipa lmente para un segu imien to evo lu t i vo , los índ ices de mot i l i dad par ie ta l

pe rmi ten una semi -cuan t i f i cac ión .

Por lo an tes expues to , podemos expresar que la med ic ión cons t i tuye una

p ieza c lave de la ac t i v idad c l ín i ca , una ac t i v idad omn ip resen te tan to en la

p rác t i ca como es la inves t igac ión c l ín i ca .

Como e jemp los de med ic ión se pueden c i ta r desde ac t i v idades s imp les :

reg is t ro de la p res ión a r te r ia l , has ta ac t i v idades más so f i s t i cadas como: La

in te rp re tac ión de la mot i l i dad de la pared de l ven t r í cu lo i zqu ie rdo .

17

En a lgunos casos e l p roceso de med ic ión se l im i ta a d i fe renc ia r g rupos (po r

e jemp lo en fe rmos /sanos) , o t ras veces se hace un p roceso de recuen to (po r

e jemp lo número de vasos co ronar ios con les iones s ign i f i ca t i vas ) , y a lgunas

med ic iones u t i l i zan va r iab les o rd ina les como la c las i f i cac ión de NYHA, con t inuas

como la p res ión a r te r ia l o una razón como la f racc ión de acor tamien to .

La e levac ión de l e r ro r de la med ic ión se rea l i za a par t i r de unas pau tas

per fec tamente es tandar i zadas , que inc luye la comprobac ión de 2 p rop iedades de

la med ic ión :

Reproduc ib i l i dad o capac idad de dar e l m ismo resu l tado cuando se rep i te la

med ic ión so rbe e l m ismo ob je to y exac t i tud o la co inc idenc ia de la med ic ión con

un pa t rón de re fe renc ia .

E l p rob lema de la ca l idad de la med ic ión en c l ín i ca es más comple jo . Por un

lado , l as cond ic iones en las que se rea l i zan las med ic iones no sue len se r

per fec tamente con t ro lab les (va r iab i l i dad f i s io lóg ica , fa l ta de co laborac ión de l

pac ien te ) . En segundo lugar , e l p roceso de med ic ión se puede ve r muy

in f luenc iado por la sub je t i v idad de l observador . F ina lmente , con f recuenc ia no

ex is te un pa t rón de re fe renc ia acep tab le para comprobar la exac t i tud de la

med ic ión .

Es tas d i f i cu l tades exp l i can la enorme var iab i l i dad que p resen tan las

med ic iones c l ín i cas . E l p rob lema es espec ia lmente g rave a la ho ra de med i r

va r iab les “ f rág i les ” como e l do lo r . S in embargo , las d isc repanc ias a fec tan

18

t amb ién a las med ic iones de va r iab les c l ín i cas cons ideradas ob je t i vas , ta les

como med i r e l segmento ST o la f racc ión de eyecc ión por ecocard iograma.

La ca l idad de las med ic iones cond ic iona no só lo la ca l idad de la

inves t igac ión , s ino tamb ién la ca l idad de las dec is iones c l ín i cas que se apoyan

en d ichas med ic iones .

La ca l idad de una med ic ión se comprueba eva luando su rep roduc ib i l i dad y

su va l idez .

La rep roduc ib i l i dad se eva lúa examinando la concordanc ia en t re

observadores , l a concordanc ia in t ra -observadores y l a concordanc ia tes t - retest y

los parámet ros u t i l i zados para med i r la (coe f i c ien te de co r re lac ión in t rac lase ,

coe f i c ien te kappa , métodos g rá f i cos , e tc . ) dependen de l t i po de va r iab le que se

desea med i r .

La va l idez de la med ic ión ind ica en que med ida la med ic ión m ide rea lmente

lo que queremos med i r . Cuando ex is te una p rueba de re fe renc ia , l a va l idez se

es t ima med ian te su comparac ión con e l tes t ( va l idez de c r i te r io ) cuando no

ex is te una p rueba de re fe renc ia acep tab le se recur re a o t ras fo rmas de

va l idac ión que u t i l i zan c r i te r ios su je t i vos (va l idez de con ten ido y operan te ) o

empí r i cos (va l idez de cons t ruc to ) .

Cuando se rea l i za un es tud io de concordanc ia en med ic iones c l ín i cas e l

ob je t i vo p r inc ipa l no es comprobar que ex is te va r iab i l i dad , s ino iden t i f i ca r las

causas de las d isc repanc ias , pa ra in ten ta r co r reg i r las . Por lo cua l tenemos que

tener c la ro que ex is te :

19

Var iab i l i dad rea l : deb ida a los su je tos en es tud io .

Var iab i l i dad : deb ida a l p rop io p roced imien to de med ic ión .

Var iab i l i dad a t r ibu ib le a l observador o usuar io de la med ic ión .

A.Cuant i f icac ión de la Concordancia

1 . Var iables cont inuas .

Coe f i c ien te de Cor re lac ión ( r de Pearson) . Cuando la va r iab le es

con t inua y ex is ten dos observac iones ( ins t rumentos u observadores )

po r supues to resu l ta in tu i t i vo rep resen ta r cada par de observac iones en

un d iagrama de pun tos , examinar g rá f i camente s i ex is te re lac ión l i nea l

en t re las dos va r iab les y ca lcu la r e l coe f i c ien te de co r re lac ión ( r ) . Se

espera que cuan to más co inc idan las med ic iones , más se aprox imará a

una rec ta e l d iag rama de pun tos .

2 .Var iab les Discretas .

Concordanc ia S imp le . La fo rma más senc i l l a de expresar

concordanc ia cuando la va r iab le es ca tegór i ca es a t ravés de la

p roporc ión o po rcen ta je de observac iones concordan tes (Po) tamb ién

l l amado índ ice de acuerdo observado o concordanc ia s imp le . E l

p rob lema es que una par te se debe a l azar .

Ind ice Kappa. E l g rado de concordanc ia esperab le po r aza r se

puede ca lcu la r a par t i r de l p roduc to de las marg ina les de la tab la de

con t ingenc ia .

20

E l índ ice kappa supone una me jo ra con respec to a l po rcen ta je de

concordanc ia observado . E l kappa depende sens ib lemente de l numero de

ca tegor ías , de manera que , d i sminuye con fo rme aumenta su número y depende

de la p reva lenc ia de las ca tegor ías por lo cua l t i ene l im i tac iones .

Las fo rmas de eva lua r l a concordanc ia :

Var iab i l i dad In te r -observador : es la observac ión de un m ismo su je to po r va r ios

observadores .

Var iab i l i dad in t ra -observador : es la d i fe renc ia ex is ten te en t re los resu l tados

apor tados por un m ismo observador cuando in fo rma más de una vez e l m ismo

hecho .

Concordanc ia tes t - re tes t : en e l caso de cues t ionar ios au to -admin is t rados ,

l a concordanc ia se sue le med i r pasando a l i nd iv iduo e l m ismo cues t ionar io en

dos ocas iones d is t in tas .

21

I I I . MARCO METODOLOGICO 1 ) Pob lac ión y Mues t ra

Nues t ra mues t ra se rá de cua t ro g rupos de observadores : ecocard iog ra f i s tas ,

ca rd ió logos , técn icos ecocard iog ra f i s tas y res iden tes de ca rd io log ía en

fo rmac ión que laboran en e l se rv i c io de ecocard iog ra f ía de l Cen t ro

Card iovascu la r Reg iona l (CCR) Ascard io , qu ienes in te rp re ta rán v i sua lmente los

t ras to rnos de mot i l i dad reg iona l de la pared de l ven t r í cu lo i zqu ie rdo en los

es tud ios rea l i zados en e l se rv i c io , en e l l apso comprend ido en t re los meses de

marzo y sep t iembre de l año en cu rso .

2 ) D iseño de l Es tud io .

Es tud io de aná l i s i s de p ruebas d iagnós t i cas de ca rác te r p rospec t i vo .

3 ) P roced im ien to

Se se lecc ionarán los es tud ios ecocard iog rá f i cos de pac ien tes por tadores de

ca rd iopa t ía i squémica , de ambos sexos , con t ras to rnos de mot i l i dad de l

ven t r í cu lo i zqu ie rdo in te rp re tados por e l mode lo de 16 segmentos cons iderados

por ecocard iog ra f i s tas como de buena ca l idad para : ven tana y tomas

ecocard iog rá f i cas . Las cua les se rán tomadas de l mode lo

22

ecocard iog rá f i cos de 16 segmentos (anexo # 1 ) ; con tendrá los s igu ien te

p lanos ecocard iog rá f i cos :

E je la rgo paraes te rna l de l ven t r í cu lo i zqu ie rdo .

E je co r to de l ven t r í cu lo i zqu ie rdo .

Ap ica l cua t ro cámaras .

Ap ica l dos cámaras .

La par t i c ipac ión de es te ecocard iog ra f i s ta só lo se rá para la se lecc ión de los

es tud ios , l os cua les se rán rea l i zados en e l l apso comprend ido en t re marzo y

sep t iembre de l año en cu rso .

Los cua t ro g rupos observadores rea l i za rán la in te rp re tac ión v i sua l a 40

es tud ios ecocard iog rá f i cos de pac ien tes por tadores de ca rd iopa t ía i squémica

que ing resen con es te d iagnós t i co a nues t ro se rv ic io . E l es tud io

ecocard iog rá f i co inc lu i rá la imagen 2D, e l cua l se rea l i za rá en un ecocard ióg ra fo

marca HP, se r ie sonos 500 med ian te t ransduc to res de 2 .5 y 3 .5 MHZ y g rabados

en una v ideo g rabadora , es tos es tud ios se rán ed i tados en cua t ro case t te a los

cua les l l amaremos A – A ’ , B – B ’ l os cua les inc lu i rán ún icamente las tomas

ecocard iog rá f i cas de l mode lo 16 segmentos . En e l case t te A y B se inc lu i rán 20

es tud ios en cada uno numerados de l 1 a l 20 y de l 21 a l 40 respec t i vamente para

la p r imera observac ión . En e l case t te A ’ y B ’ se inc lu i rán los m ismos es tud ios

pero numerados de l 20 a l 1 y de l 40 a l 21 respec t i vamente para la segunda

observac ión . Pos te r io rmente , se u t i l i za rán ca rpe tas ind iv idua les para cada uno

de los observadores con la 1 º f i cha y se les p roporc ionará los case t te A y B ;

23

l uego de las observac iones es ta ca rpe ta se rá en t regada a l ecocard iog ra f ís ta que

se lecc ionó los es tud ios . A los 30 d ías se en t regará la 2 º f i cha con los case t te A ’

y B ’ pa ra la s igu ien te observac ión igua lmente es ta in fo rmac ión se rá en t regada a l

ecocard iogra f i s ta an tes menc ionado .

La anorma l idad o norma l idad de la mot i l i dad será eva luado según un pun ta je

es tab lec ido :

Norma l : 1

H ipok iné t i co : 2 . Leve

Moderado

Severo

Ak iné t i co : 5

D isk iné t i co : 6

Aneur ismát ico : 7

E l mode lo de segmentac ión usado es e l p ropues to por la Soc iedad

Amer icana de Ecocard iogra f ía (7 ) . E l cá lcu lo de l índ ice de pun ta je de l ven t r í cu lo

i zqu ie rdo se rea l i za rá sumando los pun ta jes ob ten idos de la in te rp re tac ión de

cada segmento y d i v id iéndo lo por e l número de segmentos eva luados , y a los

da tos ob ten idos se les ap l i ca rá los métodos es tad ís t i cos co r respond ien tes .

Se rea l i za rá un índ ice de kappa para ca lcu la r l a va r iab i l i dad .

4 ) Ins t rumento de Reco lecc ión de Da tos

24

Los da tos de la in te rp re tac ión v i sua l ecocard iog rá f i ca se rán ob ten idos a

t ravés de una f i cha de reco lecc ión de da tos (Anexos 2 ) .

5 ) Aná l i s i s de los da tos .

Para e l índ ice de mot i l i dad (va r iab le con t inua) se de te rminará una r de

Person .

Para e l t i po de as ine rg ia (va r iab les ca tegór i cas ) se de te rm inará a t ravés de

kappa .

E jemp lo g rá f i co de la manera en que se rá ca lcu lado e l kappa

KAPPA =

Se cons ide ra rá un índ ice de kappa acep tab le mayor o igua l a 0 .60 y muy

bueno mayor o igua l a 0 .80 .Se p resen ta ran los resu l tados en cuadros y g rá f i cos

es tad ís t i cos .

100% Acuerdo comp le to No acuerdo 0%

Acuerdo comp le to

%78100

3246=

+

100% 0%

Acue rdo espe rado sob re l a base de l aza r

Acue rdo rea l más a l l á de l aza r

%51100

5.185.32=

+ %27%51%78 =−

Acue rdo po tenc ia l más a l l á de l aza r

%49%51%100 =−

Acuerdo rea l más a l l á de l aza r

Acuerdo po tenc ia l más a l l á de l aza r 55.0

%49

%27==

25

IV . RESULTADOS

El un ive rso ana l i zado cons tó de cuaren ta es tud ios ecocard iog rá f i cos ,de

ambos sexos , con t ras to rnos de la mot i l i dad de la pared de l ven t r í cu lo i zqu ie rdo ,

de acuerdo a l mode lo de 16 segmentos p ropues to por la Soc iedad Amer icana de

Ecocard iogra f ía , s iendo ana l i zados un to ta l de 640 segmentos por cada

observac ión .

La in te rp re tac ión v isua l de los t ras to rnos de mot i l i dad reg iona l de l Ven t r í cu lo

i zqu ie rdo fue in te rp re tado por cua t ro g rupos de observadores es t ruc tu rados de

la s igu ien te fo rma: a ) t res Card ió logos Ecocard iógra f i s tas , b ) un Card ió logo

C l ín i co , c ) t res Técn icos Ecocard iógra f i s tas y d ) un res iden te de ca rd ió log ia en

fo rmac ión para un to ta l de ocho observadores . Para la es t ruc tu rac ión an tes

expues ta sa len de es te es tud io t res Card ió logos C l ín i cos y en t ra a l es tud io un

Técn ico Ecocard ióg ra f i s ta po r causas no inheren tes a l es tud io .

La v i sua l i zac ión se rea l i za en dos opor tun idades con una d i fe renc ia de 30

d ías en t re la p r imera y la segunda observac ión u t i l i zando para ta l f i n 2 case t te

con los es tud ios numerados de l 1 a l 40 para la p r imera observac ión y de l 40 a l 1

pa ra la segunda observac ión , s iendo depos i tada la in fo rmac ión en dos f i chas de

reco lecc ión de da tos d iseñadas para es ta f i na l idad , cada uno de los

observadores e ra cod i f i cado para su pos te r io r i den t i f i cac ión , es tos cod igos se

rea l i za ron en base a le t ras de la A – H.

26

El aná l i s i s es tad ís t i co se rea l i zó u t i l i zando e l So f tware conoc ido como

SPSS, comparando los resu l tados con o t ros dos métodos es tad ís t i cos ta les como

Cross tabs y OPS, s iendo los resu l tados s im i la res en t re los t res métodos .

Ten iendo como base para e l aná l i s i s es tad ís t i co e l coe f i c ien te de co r re lac ión ( r

de Person) pa ra va r iab les con t inuas y e l índ ice de kappa para va r iab les

d isc re tas .

E l pa rámet ro coe f i c ien te de co r re lac ión in t raobservador para e l índ ice de

mot i l i dad en e l g rupo de observac ión des ignado con la le t ra d ) , se mues t ra en la

g rá f i ca A , encon t randose una cor re lac ión con una r : 0 .7 , s iendo és ta

ca tegor i zada como una co r re lac ión buena .

E l coe f i c ien te de cor re lac ión in t raobservador para e l índ ice de mot i l i dad , en

los Observadores inc lu idos en e l g rupo a ) se mues t ran en las g rá f i cas B , C y D ,

mos t rando una co r re lac ión que osc i ló en t re una r : 0 .2 y 0 .4 encon t randose en l a

ca tegor ia de co r re lac ión ba ja .

En la g rá f i ca E se mues t ra e l coe f i c ien te de co r re lac ión in t raobservador para

e l índ ice de mot i l i dad en e l g rupo de observadores inc lu idos en e l g rupo b ) ,

observandose una co r re lac ión ba ja con una r : 0 .2 .

Con respec to a l coe f i c ien te de co r re lac ión in t raobservador pa ra e l índ ice de

mot i l i dad de l g rupo de observadores des ignados con la le t ra c ) , l os resu l tados

son p lasmados en las g rá f i cas F , G y H encon t randose una co r re lac ión que

osc i ló en t re una r : 0 .03 y 0 .4 s iendo cons iderada como ba ja .

27

En la g rá f i ca I se mues t ra la co r re lac ión in te robservador para e l índ ice de

mot i l i dad , resu l tando una r : 0 .2 encon t randose en una ca tegor ia de co r re lac ión

ba ja .

En la tab la 1 : se mues t ra un e jemp lo de las fo rmu las u t i l i zadas para los

d i fe ren tes paramet ros es tud iados den t ro de las cua les encon t ramos :

Acuerdo observado : sumator ia d iagona l p r inc ipa l / to ta l genera l x 100 .

Acuerdo esperado sobre la base de l azar : to ta l de la co lumna/ to ta l

genera l x to ta l de la f i l a .

Acuerdo tota l esperado sobre la base de l azar : sumato r ia de l acuerdo

esperado / to ta l genera l x 100 .

Acuerdo rea l más a l lá de l azar : acuerdo observado – acuerdo to ta l

esperado sobre la base de l aza r .

Acuerdo potencia l más a l lá de l azar : 100-acuerdo to ta l esperado sobre la

base de l azar .

Kappa: acuerdo rea l más a l lá de l azar /acuerdo po tenc ia l más

a l lá de l azar .

En los cuadros y g rá f i cos des ignados de l 1 a l 16 se mues t ran los

pa rámet ros an tes expues to pa ra cada uno de los observadores en re lac ión a su

concordanc ia en la v i sua l i zac ión de los t ras to rnos de mot i l i dad de la pa red de l

ven t r í cu lo i zqu ie rdo según e l mode lo de los 16 segmentos , encon t rando un

acuerdo observado que osc i l a en t re 12 .5% y 50%, hac iendo en fás i s en que e l

50% de es te acuerdo es deb ido a l aza r , po r l o que e l índ ice de kappa osc i l ó

28

ent re -0 .003 y 0 .196 lo cua l demues t ra una concordanc ia in t raobservador pobre .

En cuan to a la concordanc ia i n te robservador e l acuerdo observado y e l índ ice

de kappa p resen ta ron un compor tamien to s im i la r a la concordanc ia

in t raobservador , encon t randose e l p r imero en t re 18 .8% y 35 .8% y e l segundo

en t re 0 .016 y 0 .123 .

29

Gráf ico A C o e f i c i e n t e d e C o r r e l a c i ó n e n e l I n d i c e d e M o t i l i d a d I n t e r o b s e r v a d o r e n l a i n t e r p r e t a c i ó n V i s u a l d e l o s T r a s t o r n o s d e M o t i l i d a d d e l a P a r e d d e l V I e n l o s P a c i e n t e s c o n C a r d i p a t í a I s q u é m i c a . C C R – A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a 2 0 0 0 – 2 0 0 1 .

Gráf ico B

C o e f i c i e n t e d e C o r r e l a c i ó n e n e l I n d i c e d e M o t i l i d a d I n t e r o b s e r v a d o r e n l a i n t e r p r e t a c i ó n V i s u a l d e l o s T r a s t o r n o s d e M o t i l i d a d d e l a P a r e d d e l V I e n l o s P a c i e n t e s c o n C a r d i p a t í a I s q u é m i c a . C C R – A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a 2 0 0 0 – 2 0 0 1 .

y = 0,7002x + 0,7036r=0,7

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

PRIMERA OBSERVACIÓNINDICE DE MOTILIDAD

SE

GU

ND

A O

BS

ER

VA

CIÓ

NIN

DIC

E D

E M

OT

ILID

AD

OBSERVADOR NªA

y = 0,4219x + 1,1608

r = 0,4

0

1

2

3

4

5

6

0 1 2 3 4 5 6

PRIMERA OBSERVACIÓN

INDICE DE MOTILIDAD

SE

GU

ND

A O

BS

ER

VA

CIÓ

N

IND

ICE

DE

MO

TIL

IDA

D

OBSERVADOR Nª B

Fuente : D a t o s O b t e n i d o s d e l S e r v i c i o d e E c o c a r d i o g r a f í a d e l C C R – A S C A R D I O

30

Gráf ico C C o e f i c i e n t e d e C o r r e l a c i ó n e n e l I n d i c e d e M o t i l i d a d I n t e r o b s e r v a d o r e n l a i n t e r p r e t a c i ó n V i s u a l d e l o s T r a s t o r n o s d e M o t i l i d a d d e l a P a r e d d e l V I e n l o s P a c i e n t e s c o n C a r d i p a t í a I s q u é m i c a . C C R – A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a 2 0 0 0 – 2 0 0 1 .

Gráf ico D C o e f i c i e n t e d e C o r r e l a c i ó n e n e l I n d i c e d e M o t i l i d a d I n t e r o b s e r v a d o r e n l a i n t e r p r e t a c i ó n V i s u a l d e l o s T r a s t o r n o s d e M o t i l i d a d d e l a P a r e d d e l V I e n l o s P a c i e n t e s c o n C a r d i p a t í a I s q u é m i c a . C C R – A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a 2 0 0 0 – 2 0 0 1 .

y = 0,2276x + 1,447

r=0,3

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5


INDICE DE MOTILIDAD

SE

GU

ND

A O

BS

ER

VA

CIÓ

N

IND

ICE

DE

MO

TIL

IDA

D

OBSERVADOR Nª C

y = 0,1268x + 1,1528

r=0,2

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

0 1 2 3 4 5 6 7


INDICE DE MOTILIDAD

SE

GU

ND

A O

BS

ER

VA

CIÓ

N

IND

ICE

DE

MO

TIL

IDA

D

OBSERVADOR Nª D


31

Gráf ico E C o e f i c i e n t e d e C o r r e l a c i ó n e n e l I n d i c e d e M o t i l i d a d I n t e r o b s e r v a d o r e n l a i n t e r p r e t a c i ó n V i s u a l d e l o s T r a s t o r n o s d e M o t i l i d a d d e l a P a r e d d e l V I e n l o s P a c i e n t e s c o n C a r d i p a t í a I s q u é m i c a . C C R – A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a 2 0 0 0 – 2 0 0 1 .

Gráf ico F C o e f i c i e n t e d e C o r r e l a c i ó n e n e l I n d i c e d e M o t i l i d a d I n t e r o b s e r v a d o r e n l a i n t e r p r e t a c i ó n V i s u a l d e l o s T r a s t o r n o s d e M o t i l i d a d d e l a P a r e d d e l V I e n l o s P a c i e n t e s c o n C a r d i p a t í a I s q u é m i c a . C C R – A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a 2 0 0 0 – 2 0 0 1 .

y = 0,1268x + 1,1528

r=0,2

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

0 1 2 3 4 5 6 7


INDICE DE MOTILIDAD

SE

GU

ND

A O

BS

ER

VA

CIÓ

N

IND

ICE

DE

MO

TIL

IDA

D

OBSERVADOR Nª E

y = 0,0647x + 3,1921

r=0.03

0

1

2

3

4

5

6

7

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5


INDICE DE MOTILIDAD

SE

GU

ND

A O

BS

ER

VA

CIÓ

N

IND

ICE

DE

MO

TIL

IDA

D

OBSERVADOR Nª F


32

Gráf ico G C o e f i c i e n t e d e C o r r e l a c i ó n e n e l I n d i c e d e M o t i l i d a d I n t e r o b s e r v a d o r e n l a i n t e r p r e t a c i ó n V i s u a l d e l o s T r a s t o r n o s d e M o t i l i d a d d e l a P a r e d d e l V I e n l o s P a c i e n t e s c o n C a r d i p a t í a I s q u é m i c a . C C R – A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a 2 0 0 0 – 2 0 0 1 .

Gráf icoH C o e f i c i e n t e d e C o r r e l a c i ó n e n e l I n d i c e d e M o t i l i d a d I n t e r o b s e r v a d o r e n l a i n t e r p r e t a c i ó n V i s u a l d e l o s T r a s t o r n o s d e M o t i l i d a d d e l a P a r e d d e l V I e n l o s P a c i e n t e s c o n C a r d i p a t í a I s q u é m i c a . C C R – A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a 2 0 0 0 – 2 0 0 1 .

y = 0,0647x + 3,1921

r= 0,03

0

1

2

3

4

5

6

7

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5

P R I M E R A O B S E R V A C I Ó N

I N D I C E D E M O T I L I D A D

O B S E R V A D O R N ª G

y = 0,6151x + 1,1093

r = 0,4

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4


INDICE DE MOTILIDAD

SE

GU

ND

A O

BS

ER

VA

CIÓ

N

IND

ICE

DE

MO

TIL

IDA

D

OBSERVADOR Nª H


33

Gráf ico I C o e f i c i e n t e d e C o r r e l a c i ó n e n e l I n d i c e d e M o t i l i d a d I n t e r o b s e r v a d o r e n l a i n t e r p r e t a c i ó n V i s u a l d e l o s T r a s t o r n o s d e M o t i l i d a d d e l a P a r e d d e l V I e n l o s P a c i e n t e s c o n C a r d i p a t í a I s q u é m i c a . C C R – A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a 2 0 0 0 – 2 0 0 1 .

y = 0,3506x + 1,5196r = 0,3

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0

Primera Observación

Seg

un

da

Ob

serv

ació

n

INTEROBSERVADORES

Fuente: D a t o s O b t e n i d o s d e l S e r v i c i o d e E c o c a r d i o g r a f í a d e l C C R – A S C A R D I O

34

Estud io de la Var iab i l i dad In t raobservador e In te robservador en la In te rp re tac ión V isua l de los T ras to rnos de Mot i l i dad de la Pared de l V I por Ecocard iograma B id imens iona l en los Pac ien tes Por tadores de Card iopa t ía I squémica . CCR – ASCARDIO. Barqu is imeto Es tado Lara 2000 – 2001

Ejemplo

S E P T U M A N T . M E D I O Dif. de Eva N o r m a l L e v e M o d e r a d o S e v e r o A k i n é t i c o D i s k i n é t i c o T o t a l D i f . d e E v a l 3 1 1 0 0 1 1 7 N o r m a l 3 3 3 0 0 0 1 1 0 L e v e 1 0 4 0 0 1 0 6 M o d e r a d o 0 1 2 0 0 1 1 5 S e v e r o 1 0 2 0 0 1 1 5 A k i n é t i c o 1 1 3 0 0 0 0 5 D i s k i n é t i c o 1 1 0 0 0 0 0 2

T o t a l 1 0 7 1 5 0 0 4 4 4 0 A c u e r d o O b s e r v a d o % 2 5 , 0 S u m a t o r i a D i a g o n a l p r i n c i p a l / t o t a l G e n a r a l x 1 0 0 . Acuerdo Esperado Sobre la base del azar para la celdas individuales Dif. De Eval Normal L e v e M o d e r a d o S e v e r o A k i n é t i c o D i s k i n é t i c o

1 , 8 1 , 8 2 , 3 0 , 0 0 , 0 0 , 5 0 , 2

Acuerdo Total Esperado sobre la base del azar % 16,1 Sumatoria de Acuerdo Esperado/Total General x 100 A c u e r d o R e a l m á s a l l á d e l A z a r % 8 , 9 A c u e r d o O b s e r v a d o – A c u e r d o T o t a l E s p e r a d o S o b r e l a b a s e d e l a z a r A c u e r d o P o t e n c i a l m á s a l l á d e l a z a r % 8 3 , 9 1 0 0 – A c u e r d o T o t a l E s p e r a d o S o b r e l a b a s e d e l a z a r K a p p a 0 , 1 0 6 A c u e r d o R e a l m á s a l l á d e l a z a r / A c u e r d o P o t e n c i a l m á s a l l á d e l a z a r % < 0 . 2 p o o r 0 . 2 1 – 0 4 0 f a i r 0 , 4 1 – 0 , 6 0 m o d e r a t e

To ta l de l a co lumna /To ta l Gene ra l x To ta l de l a F i l a

0 , 6 1 – 0 ,80 good 0 .80 y más ve ry good

Fuente : D a v i d L . S a c k e t t o y c o l . E p i d e m i o l o g í a C l í n i c a . U n a C i e n c i a B á s i c a p a r a l a M e d i c i n a c l í n i c a . E d i c i o n e s D i a z d e S a n t o s , s . a . M a d r i d . E s p a ñ a . 1 9 8 5

35

Cuadro 1 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o S e p t a l M e d i o B a s a l I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

O B S E R V A D O R

A c u e r d o O b s e r v a d o

%

A c u e r d o t o t a l e s p e r a d o s o b r e l a b a s e d e l a z a r

%

A c u e r d o r e a l m á s a l l á d e l a z a r

%

A c u e r d o p o t e n c i a l m á s a l l á d e l a z a r

%

K a p p a

A 2 5 1 7 , 8 7 , 2 8 2 , 2 0 , 0 8 7

B 2 5 1 6 , 1 8 , 9 8 3 , 9 0 , 1 0 6

C 2 0 2 2 , 6 - 2 , 6 7 7 , 4 0 , 0 3 4

D 2 2 , 5 1 5 , 2 7 , 3 8 4 , 8 0 , 0 8 6

E 2 5 1 3 , 9 1 1 , 1 8 6 , 1 0 , 1 2 9

F 3 2 , 5 2 2 , 9 9 , 6 7 7 , 1 0 , 1 2 4

G 2 5 1 3 , 9 1 1 , 1 8 6 , 1 0 , 1 2 9

H 2 2 , 5 1 9 , 9 2 , 6 8 0 , 1 0 , 0 3 2

T o d o s 2 4 , 4 1 4 , 3 1 0 , 1 8 5 , 7 0 , 1 1 8

Gráf ico 1 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o S e p t a l M e d i o B a s a l I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I l e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

0

5

10

15

20

25

30

35

A B C D E F G H

Kappa = 0 ,118 ( I n t e r g r u p o ) A c u e r d o O b s ervado

I n t e r g r u p o 2 4 , 4

Fuente: D a t o s O b t e n i d o s d e l S e r v i c i o d e E c o c a r d i o g r a f í a d e l C C R – A S C A R D I O P r o c e s o E s t a d í s t i c o S P S S

%

O b s e r v a d o r e s

36

Cuadro 2 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o S e p t a l A n t e r i o r B a s a l I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

O B S E R V A D O R


%


%


%


%

K a p p a

A 3 0 2 3 , 5 6 , 5 7 6 , 5 0 , 0 8 5

B 2 5 1 6 , 3 8 , 8 8 3 , 8 0 , 1 0 4

C 2 0 2 0 , 3 - 0 , 3 7 9 , 7 - 0 , 0 0 4

D 2 5 1 8 , 6 6 , 4 8 1 , 4 0 , 0 7 9

E 2 5 1 4 , 2 1 0 , 8 8 5 , 8 0 , 1 2 6

F 3 0 2 3 , 4 6 , 6 7 6 , 6 0 , 0 8 6

G 2 5 1 4 , 2 1 0 , 8 8 5 , 8 0 , 1 2 6

H 2 2 , 5 1 7 5 , 5 8 3 0 , 0 6 6

T o d o s 2 5 1 4 , 2 1 0 , 8 8 5 , 8 0 , 1 2 6

Gráf ico 2 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o S e p t a l A n t e r i o r B a s a l I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

F u e n t e : D a t o s O b t e n i d o s d e l S e r v i c i o d e E c o c a r d i o g r a f í a d e l C C R – A S C A R D I O P r o c e s o E s t a d í s t i c o S P S S

0

5

10

15

20

25

30

35

A B C D E F G H

kappa=0.126 (Intergrupo)

Acue rdo Obse rvado I n t e rg rupo 25

%


37

Cuadro 3 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o P o s t e r o b a s a l I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I nd i ce de kappa en l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

O B S E R V A D O R


%


%


%


%

K a p p a

A 1 7 , 5 2 0 , 5 - 3 7 9 , 5 - 0 , 0 3 8

B 2 2 , 5 2 1 , 1 1 , 4 7 8 , 9 0 , 0 1 8

C 1 2 , 5 1 9 , 1 - 6 , 6 8 0 , 9 - 0 , 0 8 2

D 2 5 2 6 , 4 - 1 , 4 7 3 , 6 - 0 , 0 2

E 1 7 , 5 2 1 , 4 - 3 , 9 7 8 , 6 - 0 , 0 5

F 2 0 1 1 , 3 8 , 7 8 8 , 7 0 , 0 9 8

G 1 7 , 5 2 1 , 9 - 4 , 4 7 8 , 1 - 0 , 0 5 7

H 1 7 , 5 1 9 , 3 - 1 , 8 8 0 , 8 - 0 , 0 2 2

T o d o s 1 8 , 8 1 7 , 4 1 , 3 8 2 , 6 0 , 0 1 6

Gráf ico 3 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o S e p t a l A n t e r i o r B a s a l I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

0

5

10

15

20

25

30

A B C D E F G H

Acue rdo Obse rvado I n t e r g r u p o 1 8 , 8

kappa=0 .016 ( I n t e r g r u p o )


%


38

Cuadro 4 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o P o s t e r i o r M e d i o I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

O B S E R V A D O R


%


%


%


%

K a p p a

A 1 2 . 5 1 8 , 4 - 5 , 9 8 1 , 6 - 0 , 0 7 3

B 2 2 , 5 1 9 , 4 3 , 1 8 0 , 6 0 , 0 3 9

C 1 5 , 9 1 7 , 9 - 2 8 2 , 1 - 0 , 0 2 4

D 2 8 , 2 2 9 , 8 - 1 , 6 7 0 , 2 - 0 , 0 2 2

E 1 7 , 5 2 1 , 8 - 4 , 3 7 8 , 2 - 0 , 0 5 5

F 2 0 1 1 , 8 8 , 1 8 8 , 1 0 , 0 9 2

G 1 7 , 5 2 2 , 3 - 4 , 8 7 7 , 8 - 0 , 0 6 1

H 1 0 , 5 1 4 , 8 - 4 , 3 8 5 , 2 - 0 , 0 5

T o d o s 1 9 , 4 1 7 , 6 1 , 8 8 2 , 4 0 , 0 2 2

Gráf ico 4 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o P o s t e r i o r M e d i o I n t r a e I n t e r o b s e r v ado r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

0

5

10

15

20

25

30

A B C D E F G H




%


39

Cuadro 5 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o S e p t a l B a s a l I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

O B S E R V A D O R


%


%


%


%

K a p p a

A 2 1 , 4 1 5 , 6 5 , 8 8 4 , 4 0 , 0 6 9

B 2 7 , 5 1 7 , 5 1 0 8 2 , 5 0 , 1 2 1

C 2 5 1 6 , 6 8 , 4 8 3 , 4 0 , 1 0 1

D 3 0 2 1 , 3 8 , 8 7 8 , 8 0 , 1 1 1

E 2 7 , 5 1 3 , 9 1 3 , 6 8 6 , 1 0 , 1 5 8

F 2 2 , 5 1 2 , 2 1 0 , 3 8 7 , 8 0 , 1 1 7

G 2 7 , 5 1 4 , 2 1 3 , 3 8 5 , 8 0 , 1 5 5

H 1 0 1 3 , 8 - 3 , 8 8 6 , 2 - 0 , 0 4 4

T o d o s 2 3 , 4 1 4 9 , 5 8 6 0 , 1 1

Gráf ico 5 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o S e p t a l B a s a l I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

0

5

10

15

20

25

30

35

A B C D E F G H




%


40

Cuadro 6 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o I n f e r i o r B a s a l I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

O B S E R V A D O R


%


%


%


%

K a p p a

A 1 2 , 5 1 9 , 1 - 6 , 6 8 0 , 9 - 0 , 0 8 1

B 2 2 , 5 1 6 , 9 5 , 6 8 3 , 1 0 , 1 6 7

C 2 5 3 2 , 4 - 7 , 4 6 7 , 6 - 0 , 1 0 9

D 3 7 , 5 2 9 , 6 7 , 9 7 0 , 4 0 , 1 1 3

E 1 5 1 4 , 1 0 , 9 8 5 , 9 0 , 0 1 1

F 1 7 , 5 1 0 7 , 5 9 0 0 , 0 8 3

G 1 5 1 4 , 6 0 , 4 8 5 , 4 0 , 0 0 5

H 1 0 1 7 , 4 - 7 , 4 8 2 , 6 - 0 , 0 9

T o d o s 1 9 , 4 1 6 , 3 3 , 1 8 3 , 7 0 , 0 3 7

Gráf ico 6 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o I n f e r i o r B a s a l I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

A B C D E F G H




%


41

Cuadro 7 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o A n t e r o B a s a l I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

O B S E R V A D O R


%


%


%

A c u e r d o p o t e n c i a l más a l l á d e l a z a r

%

K a p p a

A 1 5 2 0 , 8 - 5 , 8 7 9 , 3 - 0 , 0 7 3

B 2 7 , 5 2 1 , 9 5 , 6 7 8 , 1 0 , 0 7 1

C 3 3 , 3 3 2 , 1 1 , 2 6 7 , 9 0 , 0 1 8

D 3 5 3 0 , 1 4 , 9 6 9 , 9 0 , 0 7

E 2 0 1 5 , 8 4 , 2 8 4 , 2 0 , 0 5

F 1 5 1 2 , 1 2 , 9 8 7 , 9 0 , 0 3 3

G 2 0 1 6 , 3 3 , 8 8 3 , 8 0 , 0 4 5

H 2 7 , 5 3 4 , 3 - 6 , 8 6 5 , 8 - 0 , 1 0 3

T o d o s 2 4 , 4 1 8 , 8 5 , 6 8 1 , 2 0 , 0 6 9

Gráf ico 7 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o A n t e r o B a s a l I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

A B C D E F G H




%


42

Cuadro 8 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o L a t e r a l B a s a l I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

O B S E R V A D O R


%


%


%


%

K a p p a

A 2 0 1 6 , 4 3 , 6 8 3 , 6 0 , 0 4 3

B 3 3 , 3 2 0 , 1 1 3 , 3 7 9 , 9 0 , 1 6 6

C 2 0 1 8 , 1 1 , 9 8 1 , 9 0 , 0 2 3

D 3 5 3 1 , 9 3 , 5 6 8 , 1 0 , 0 4 6

E 2 5 1 9 , 1 5 , 9 8 0 , 9 0 , 0 7 3

F 2 0 1 2 8 8 8 0 , 0 9 1

G 2 5 1 9 , 6 5 , 4 8 0 , 4 0 , 0 6 8

H 3 2 , 5 3 6 , 3 - 3 , 8 6 3 , 8 - 0 , 0 5 9

T o d o s 2 6 , 6 1 8 , 3 8 , 3 8 1 , 7 0 , 1 0 1

Gráf ico 8 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o L a t e r a l B a s a l I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

0

5

10

15

20

25

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35

40

A B C D E F G H




%


43

Cuadro 9 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o S e p t a l M e d i o I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

O B S E R V A D O R


%


%


%


%

K a p p a

A 2 7 , 5 1 4 , 4 1 3 , 1 8 5 , 6 0 , 1 5 3

B 3 0 1 6 , 8 1 3 , 3 8 3 , 3 0 , 1 5 9

C 2 2 , 9 2 3 , 1 - 0 , 2 7 6 , 9 - 0 , 0 0 3

D 2 5 1 7 , 6 7 , 4 8 2 , 4 0 , 0 9

E 2 7 , 5 1 3 , 4 1 4 , 1 8 6 , 6 0 , 1 6 3

F 1 5 1 1 , 3 3 , 8 8 8 , 6 0 , 0 4 2

G 2 7 , 5 1 3 , 4 1 4 , 1 8 6 , 6 0 , 1 6 3

H 1 5 1 4 , 8 0 , 2 8 5 , 2 0 , 0 0 2

T o d o s 2 2 , 8 1 4 8 , 8 8 6 0 , 1 0 2

Gráf ico 9 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o S e p t a l M e d i o I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

0

5

10

15

20

25

30

35

A B C D E F G H




%


44

Cuadro 10 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o L a t e r a l M e d i o I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

O B S E R V A D O R


%


%


%


%

K a p p a

A 2 0 1 6 , 1 3 , 9 8 3 , 9 0 , 0 4 6

B 3 7 , 5 2 4 , 4 1 3 , 1 7 5 , 6 0 , 1 7 4

C 3 0 , 8 3 8 , 6 - 7 , 8 6 1 , 4 - 0 , 1 2 7

D 3 3 , 3 3 4 , 6 - 1 , 2 6 5 , 4 - 0 , 0 1 9

E 3 0 1 9 , 4 1 0 , 6 8 0 , 6 0 , 1 3 2

F 2 5 1 1 , 9 1 3 , 1 8 8 , 1 0 , 1 4 9

G 2 5 1 9 , 8 5 , 2 8 0 , 2 0 , 0 6 5

H 4 5 4 8 , 4 - 3 , 4 5 1 , 6 - 0 , 0 6 7

T o d o s 2 9 , 4 1 9 , 2 1 0 , 2 8 0 , 8 0 , 1 2 6

Gráf ico 10 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o L a t e r a l M e d i o I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

A B C D E F G H




%


45

Cuadro 11 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o I n f e r i o r M e d i o I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

O B S E R V A D O R


%


%


%


%

K a p p a

A 1 5 1 9 , 8 - 4 , 8 8 0 , 2 - 0 , 0 6

B 1 7 , 5 1 6 , 4 1 , 1 8 3 , 6 0 , 0 1 3

C 4 2 , 5 4 4 , 6 - 2 , 1 5 5 , 4 - 0 , 0 3 8

D 3 8 , 5 3 7 , 5 1 6 2 , 5 0 , 0 1 6

E 1 5 1 5 , 4 - 0 , 4 8 4 , 6 - 0 , 0 0 4

F 2 2 , 5 1 3 9 , 5 8 7 0 , 1 0 9

G 1 5 1 6 , 4 - 1 , 4 8 3 , 6 - 0 , 0 1 6

H 2 2 , 5 2 5 , 6 - 3 , 1 7 4 , 4 - 0 , 0 4 1

T o d o s 2 3 , 1 1 8 , 4 4 , 7 8 1 , 6 0 , 0 5 8

Gráf ico 11 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o I n f e r i o r M e d i o I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

A B C D E F G H




%


46

Cuadro 12 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o A n t e r i o r M e d i o I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

O B S E R V A D O R


%


%


%


%

K a p p a

A 2 5 1 8 , 4 6 , 6 8 1 , 6 0 , 0 8

B 2 7 , 5 2 2 , 1 5 , 4 7 7 , 9 0 , 0 6 9

C 4 5 4 8 , 6 - 3 , 6 5 1 , 4 - 0 , 0 7 1

D 4 0 3 2 , 9 7 , 1 6 7 , 1 0 , 1 0 6

E 2 5 1 6 , 4 8 , 6 8 3 , 6 0 , 1 0 2

F 1 2 , 5 1 1 , 6 0 , 9 8 8 , 4 0 , 0 1 1

G 2 5 1 6 , 4 8 , 6 8 3 , 6 0 , 1 0 2

H 4 2 , 5 4 4 , 6 - 2 , 1 5 5 , 4 - 0 , 0 3 7

T o d o s 3 0 , 6 2 0 1 0 , 6 8 0 0 , 1 3 2

Gráf ico 12 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o A n t e r i o r M e d i o I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

A B C D E F G H




%


47

Cuadro 13 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o S e p t a l A p i c a l I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

O B S E R V A D O R


%


%


%


%

K a p p a

A 1 2 , 5 1 9 , 6 - 7 , 1 8 0 , 4 - 0 , 0 8 9

B 3 5 1 9 , 1 1 5 , 9 8 0 , 9 0 , 1 9 6

C 2 2 , 5 3 6 , 3 - 1 3 , 8 6 3 , 8 0 , 2 1 6

D 3 0 2 0 , 4 9 , 6 7 9 , 6 0 , 1 2

E 2 5 1 4 , 8 1 0 , 2 8 5 , 2 0 , 1 2

F 2 5 1 5 , 3 9 , 7 8 4 , 7 0 , 1 1 4

G 2 5 1 5 , 7 9 , 3 8 4 , 3 0 , 1 1

H 1 5 1 8 , 1 - 3 , 1 8 1 , 9 - 0 , 0 3 8

T o d o s 2 3 , 4 1 7 , 1 6 , 4 8 2 , 9 0 , 0 7 7

Gráf ico 13 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o S e p t a l A p i c a l I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

0

5

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15

20

25

30

35

40

A B C D E F G H

Acue rdo Obse rvado I n t e rg rupo 23 ,4



%


48

Cuadro 14 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o L a t e r a l A p i c a l I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

O B S E R V A D O R


%


%


%


%

K a p p a

A 1 7 , 5 1 7 , 2 0 , 3 8 2 , 8 0 , 0 0 4

B 3 2 , 5 2 2 , 1 1 0 , 8 7 7 , 9 0 , 1 3 3

C 2 5 2 6 , 7 - 1 , 7 7 3 , 3 - 0 , 0 2 3

D 3 5 3 0 , 6 4 , 4 6 9 , 4 0 , 0 6 4

E 2 2 , 5 1 7 , 9 4 , 6 8 2 , 1 0 , 0 5 6

F 2 2 , 5 9 , 9 1 2 , 6 9 0 , 1 0 , 1 4

G 2 5 1 7 , 8 7 , 2 8 2 , 2 0 , 0 8 7

H 5 0 4 8 , 4 1 , 6 5 1 , 6 0 , 0 3

T o d o s 2 9 , 4 1 9 , 9 9 , 4 8 0 , 1 0 , 1 1 8

Gráf ico 14 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o L a t e r a l A p i c a l I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

0

10

20

30

40

50

60

A B C D E F G H



F u e n t e : D a t o s O b t e n i d o s d e l S e r v i c i o d e E c o c a r d i o g r a f í a d e l C C R – ASCARDIO P r o c e s o E s t a d í s t i c o S P S S

%


49

Cuadro 15 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o I n f e r o A p i c a l I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

O B S E R V A D O R


%


%


%


%

K a p p a

A 1 2 , 5 1 7 , 4 - 4 , 9 8 2 , 6 - 0 , 0 6

B 2 2 , 5 1 7 , 7 4 , 8 8 2 , 3 0 , 0 5 8

C 4 7 , 5 5 1 , 6 - 4 , 1 4 8 , 4 - 0 , 0 8 4

D 3 7 , 5 3 5 , 6 1 , 9 6 4 , 4 0 , 0 2 9

E 1 5 1 6 , 6 - 1 , 6 8 3 , 4 - 0 , 0 1 9

F 2 5 1 2 , 4 1 2 , 6 8 7 , 6 0 , 1 4 3

G 1 1 , 9 1 6 , 8 - 4 , 9 8 3 , 2 - 0 , 0 5 9

H 3 2 , 5 2 8 , 9 3 , 6 7 1 , 1 0 , 0 5 1

T o d o s 2 5 , 6 2 0 , 3 5 , 3 7 9 , 7 0 , 0 6 7

Gráf ico 15 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o I n f e r o A p i c a l I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

0

5

10

15

20

25

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35

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45

50

A B C D E F G H




%


50

Cuadro 16 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o A p i c a l A n t e r i o r I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

O B S E R V A D O R


%


%


%


%

K a p p a

A 2 2 , 5 1 6 , 6 5 , 9 8 3 , 4 0 , 0 2

B 2 7 , 5 2 0 , 6 6 , 9 7 9 , 4 0 , 0 8 7

C 4 7 , 5 5 3 , 3 - 5 , 8 4 6 , 7 - 0 , 1 2 4

D 3 5 3 4 , 3 0 , 8 6 5 , 8 0 , 0 1 1

E 1 5 1 6 , 4 - 1 , 4 8 3 , 6 - 0 , 0 1 7

F 1 5 1 1 , 4 3 , 6 8 8 , 6 0 , 0 4

G 1 5 1 6 , 4 - 1 , 4 8 3 , 6 - 0 , 0 1 7

H 4 5 4 3 , 9 1 , 1 5 6 , 1 0 , 0 1 9

T o d o s 3 5 , 8 2 1 , 3 1 4 , 5 7 8 , 7 0 , 1 8 5

Gráf ico 16 A c u e r d o o b s e r v a d o d e l S e g m e n t o A p i c a l A n t e r i o r I n t r a e I n t e r o b s e r v a d o r e I n d i c e d e k a p p a e n l a i n t e r p r e t a c i ò n v i s u a l d e l o s t r a s t o r n o s d e m o t i l i d a d d e l a p a r e d d e l V I e n l o s p a c i e n t e s c o n C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a . C C R - A S C A R D I O . B a r q u i s i m e t o E s t a d o L a r a . 2 0 0 0 -2 0 0 1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

A B C D E F G H




%


51

V. CONCLUSIONES

1. La co r re lac ión in te robservador e in t raobservador en la in te rp re tac ión de

los t ras to rnos de mot i l i dad de la pared de l ven t r i cu lo i zqu ie rdo fue ba ja y

en t re muy ba ja a buena respec t i vamente , no observandose re lac ión en t re

los d i fe ren tes g rupos .

2 . La reproduc ib i l i dad in te r e in t raobservador fue pobre e independ ien te de l

g rupo de observadores .

3 . A pesar de los avances técn icos en la ecocard iog ra f ía b id imens iona l ,

és tos resu l tados generan la neces idad de me jo ra r l a sub je t i v idad en la

in te rp re tac ión v isua l de los t ras to rnos de la mot i l i dad de l ven t r í cu lo

i zqu ie rdo .

4. La d i ve rs idad de observadores y la fa l ta de un ins t rumeto es tandar i zado

en la eva luac ión de és te parámet ro podr ían se r los fac to res más

impor tan tes que de te rm inan la pobre co r re lac ión y concordanc ia de los

resu l tados .

52

VI . RECOMENDACIONES

La neces idad de me jo ra r la sub je t i v idad en la in te rp re tac ión v i sua l de los

t ras to rnos de mot i l i dad de la pared de l ven t r í cu lo i zqu ie rdo , impone la busqueda

de un ins t rumento es tandar i zado en la eva luac ión de és te parámet ro , pa ra de

es ta manera c rear un i f i cac ión de c r i te r ios a la hora de rea l i za r l a in te rp re tac ión

v i sua l de los t ras to rnos de mot i l i dad por par te de los Ecocard iogra f í s tas de l

se rv i c io .

D icho ins t rumento debe se r ap l i cado a todo e l pe rsona l que ing rese a fo rmar

par te de l l abora to r io de Ecocard iogra f ia de l CCR-ASCARDIO.

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ANEXOS

56

D i a g r a m a q u e m u e s t r a l a l o c a l i z a c i ó n d e l o s s e g m e n t o s e n e l e n f o q u e d e d i v i d i r e n 1 6 s e g m e n t o s e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o . L o s 1 6 s e g m e n t o s p u e d e n i d e n t i f i c a r s e c o n l a s t r e s v i s t a s l o n g i t u d i n a l e s , e j e l a r g o ( L A X ) , c u a t r o c á m a r a s ( 4 C ) , d o s c á m a r a s ( 2 C ) , l a s t r e s v i s t a s e n e l e j e c o r t o , a n i v e l d e l a v á l v u l a m i t r a l ( S A X M V ) , a n i v e l d e l m ú s c u l o p a p i l a r ( S A X P M ) o n i v e l a p i c a l ( S A X A P ) . 1 1 7 . F e i g e n b a u m , H . E c o c a r d i o g r a f í a . 5 t a e d i c i ó n . E d i t o r i a l M e d i c a P a n a m e r i c a n a . B u e n o s A i r e s ( A r g e n t i n a ) . 1 9 9 4 .

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UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL L ISANDRO ALVARADO ESCUELA DE MEDICINA “PABLO ACOSTA ORTIZ”

BARQUISIMETO – ESTADO LARA CENTRO CARDIOVASCULAR REGIONAL ASCARDIO

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

Número de Ecocardiograma:

Número de l Observador:

1ra Observac ión

S e g m e n t o s G r a d o s S e g m e n t o s G r a d o s

S A M S M

S A B L M

P B I M

P M A M

S B S A

I B L A

A B I A

L B A A

D i a g r a m a q u e m u e s t r a l a l o c a l i z a c i ó n d e l o s s e g m e n t o s e n e l e n f o q u e d e d i v i d i r e n 1 6 s e g m e n t o s e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o . L o s 1 6 s e g m e n t o s p u e d e n i d e n t i f i c a r s e c o n l a s t r e s v i s t a s l o n g i t u d i n a l e s , e j e l a r g o ( L A X ) , c u a t r o c á m a r a s ( 4 C ) , d o s c á m a r a s ( 2 C ) , l a s t r e s v i s t a s e n e l e j e c o r t o , a n i v e l d e l a v á l v u l a m i t r a l ( S A X M V ) , a n i v e l d e l m ú s c u l o p a p i l a r ( S A X P M ) o n i v e l a p i c a l ( S A X A P ) 1 . C l a s i f i c a c i ó n : N o r m a l : 1 . H i p o k i n é t i c o : 2 . L e v e

3 . M o d e r a d o 4 . S e v e r o

A k i n é t i c o : 5 . D i s k i n é t i c o 6 . A n e u r i s m á t i c o : 7 . 1 7 . F e i g e n b a u m , H . E c o c a r d i o g r a f í a . 5 t a e d i c i ó n . E d i t o r i a l M e d i c a P a n a m e r i c a n a . B u e n o s A i r e s ( A r g e n t i n a ) . 1 9 9 4 .

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UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL L ISANDRO ALVARADO ESCUELA DE MEDICINA “PABLO ACOSTA ORTIZ”

BARQUISIMETO – ESTADO LARA CENTRO CARDIOVASCULAR REGIONAL ASCARDIO

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

Número de Ecocardiograma:

Número de l Observador:

2da Observación

S e g m e n t o s G r a d o s S e g m e n t o s G r a d o s

S A M S M

S A B L M

P B I M

P M A M

S B S A

I B L A

A B I A

L B A A

D i a g r a m a q u e m u e s t r a l a l o c a l i z a c i ó n d e l o s s e g m e n t o s e n e l e n f o q u e d e d i v i d i r e n 1 6 s e g m e n t o s e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o . L o s 1 6 s e g m e n t o s p u e d e n i d e n t i f i c a r s e c o n l a s t r e s v i s t a s l o n g i t u d i n a l e s , e j e l a r g o ( L A X ) , c u a t r o c á m a r a s ( 4 C ) , d o s c á m a r a s ( 2 C ) , l a s t r e s v i s t a s e n e l e j e c o r t o , a n i v e l d e l a v á l v u l a m i t r a l ( S A X M V ) , a n i v e l d e l m ú s c u l o p a p i l a r ( S A X P M ) o n i v e l a p i c a l ( S A X A P ) . C l a s i f i c a c i ó n : N o r m a l : 1 . H i p o k i n é t i c o : 2 . L e v e

5 . M o d e r a d o 6 . S e v e r o

A k i n é t i c o : 5 . D i s k i n é t i c o 6 . A n e u r i s m á t i c o : 7 . 1 7 . F e i g e n b a u m , H . E c o c a r d i o g r a f í a . 5 t a e d i c i ó n . E d i t o r i a l M e d i c a P a n a m e r i c a n a . B u e n o s A i r e s ( A r g e n t i n a ) . 1 9 9 4 .

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