IAP/APA EVIDENCE-BASED GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT

OF ACUTEPANCREATITIS

Alexis Verdejo ColilInterno Medicina 6to UC

International Association of Pancreatology/American Pancreatic Association

Pancreatology 2013

Introducción

Existen diversos grados de pancreatitis. Desde leve, hasta llegar a cuadros graves con falla multiorganica.

En cuadros severos se asocia hasta un 30% de mortalidad.

Pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del páncreas, de diversa etiología, siendo en Chile predominante el origen litiasico

Es una de las patologías gastrointestinales más comunes que requiere hospitalización (13-45/100000)

Objetivos

Revisar las recomendaciones en 12 tópicos (subdivididos en 38 preguntas), según metodología GRADE.

Criterios utilizados para incluir estudios:

1) Randomizado o estudio observacional de cohorte, revisiones sistemáticas, en pacientes con PA.

2) Publicados en idioma ingles.

3) Disponibilidad del texto full en Pubmed, Embase o Cochrane

GRADE1) Fuerza de la

recomendación (1: fuerte, 2: débil)

2) Calidad de la evidencia (A: alta, B: moderada, C: baja).

1. Diagnostico de PA ¿ Cual es la

definición de PA? (1B)

Al menos 2 de 3 criterios: Clínico (dolor abdomen superior), lab (amilasa/lipasa x3) o imageneológico.

¿Cómo determinar etiología en urgencias? (1B)

Combinación de historia clínica acuciosa, historia familiar, examen físico, laboratorio e imágenes (eco abdominal)

1. Diagnostico de PA ¿Que mayores

investigaciones se deben hacer en PA idiopática? (1C)

Si todo el estudio previo negativo, realizar una endoscopia ultrasonografica, si negativa, MRCP. Sino consejería genética.

2. Predicción de severidad ¿Cuál es el mejor

marcador (o score) para predecir PA severa a las 48 hrs en SU? (2B)

Presencia de SIRS. No existe evidencia que APACHE II, Ranson o Glasgow sean mejores.

¿Cuál es la mejor estrategia para predecir outcome en SU? (2B)

Aproximarse desde 3 dimensiones:- Factores de riesgo del

paciente.- Estratificación clínica

(SIRS)- Respuesta a terapia inicial

3. Imágenes ¿Cuál es la indicación y el

tiempo para realizar un scanner? (1C)

1) Diagnostico incierto2) Confirmar severidad de

acuerdo a clínica3) Falla a tratamiento

conservativoIdealmente se debe realizar 72-96 post inicio.

¿Cuál es la indicación de seguimiento con TAC? (1C)

Deterioro clínico, falta de mejoría o intervención agresiva.

3. Imágenes ¿Cuál es optimo

protocolo TAC o RMN para detectar necrosis? (1C)

TAC multidetector con corte fino (< 5 mm), con 100 – 150 ml de contraste.RMN axial FS-T2/FS-T1 previo gadolinio.

4. Fluidoterapía ¿Cuál es mejor

fluido para resucitación inicial? (1B)

Ringer Lactato. A demostrado disminuir la incidencia de SIRS

¿Cuál es la velocidad optima fluido para resucitación inicial y respuesta medida? (1B/2B)

Velocidad inicial 5-10ml/kg/h, más agresivo aumenta mortalidad y morbilidad.Respuesta: No invasivo FC <120, PAM 65-85, diuresis >0,5-1 ml/kg/hInvasivo Gasto cardiacoLab Hcto 35-44%

5. Manejo en UCI/UTIM ¿Cuáles son indicaciones de UCI?

(1C)Se utilizan los criterios de Atlanta1) FC < 40 o > 150 2) PAS < 80, PAM < 60, PAD > 1203) FR > 354) Na+ < 110 o > 170, K+ <2,0 o

>7,05) pH < 7,1 o >7,76) Glucosa >800, Ca + > 157) Anuria o coma

¿Cuáles son indicaciones de referirlo a un centro especialista? (1C)

Se debe transferir a pacientes con PA severa que requieran radiología, intervención quirúrgica o endoscópica.

5. Manejo en UCI/UTIM ¿Cuáles son los

implementos mínimos de un centro especialista? (2C)

Ser un centro actualizado en cuidados intensivos, con disponibilidad diaria de radiología intervencional y endoscopía intervencional.

¿Es posible prevenir SIRS/FOM?

Resucitación temprana (<24) con fluidos se asocia a menor SIRS.

5. Manejo en UCI/UTIM ¿Cuál es la

definición de sd. compartimental abdominal? (2B)

Aumento de presión intra abdominal sostenido (>20 mmHg)

¿Cuál es el tratamiento? (2C)

Medico: Disminuir volumen vísceras, no sobrecargar con volumen o diuréticos, expansión pared abdominal (sedación y anestesia)Invasivo: > 25 mmHg y refractario a tto medico. Drenaje percutáneo o laparotomia

6. Prevención de infecciones ¿ATB son útiles

para profilaxis? (1B)

No hay evidencia que soporte esto, ni siquiera en pacientes graves. Solo dar con sospecha

¿Descontaminación del intestino previene infecciones? (2B)

Algunos estudios han mostrado beneficios, pero se requiere más para recomendarlo.

6. Prevención de infecciones ¿Probióticos son

útiles para profilaxis? (1B)

No esta recomendado. Ningún tipo a demostrado disminuir outcomes duros.

7. Soporte nutricional ¿Cuándo restaurar

alimentación VO? (2B)PA leve-moderada puede ser restaurada cuando disminuya dolor y bajen los parámetros inflamatorios. Algunos RCT muestran que no es necesario liquido/hídrico.

¿Cuándo alimentación por sonda enteral? (1B)

Paciente en los que se prediga PA severa.

7. Soporte nutricional ¿Qué usar en

nutrición enteral? (2B)

Elemental o nutrición polimerica.

¿SNG o nasoyeyunal? (2A)

Es indiferente en pequeños RCT.

7. Soporte nutricional ¿Rol de nutrición

parenteral? (2C)Segunda línea, cuando s. nasoyeyunal es mal tolerada.

8. Manejo del tracto biliar ¿Requiere ERCP?Paciente con evidencia de calculo en la vía biliar común o colangitis.

¿Cuándo ERCP? (2C)

Pacientes con colangitis en menos 24 hrs.En otros paciente no existe momento ideal

8. Manejo del tracto biliar ¿Cuál es el rol de

MRCP y EUS? (2C)Realizar menos cantidad de ERCP en paciente que no presentan colangitis.

9. Intervención páncreas necrosado ¿Cuándo intervenir

quirúrgicamente una necrosis? (1C)

1) Evidencia de infección2) FOM post varias

semanas de la PA3) Compartimental,

isquemia aguda, obstrucción, etc.

¿Cuál es el rol de la aspiración?

No esta indicada la toma de cultivos por aspiración percutánea, ya que da alto porcentaje de falsos negativos.

Indicaciones de cirugía en PA necrosada estéril (2C)

1) Efecto de masa sobre estructuras vecinas.

2) Persistencia de síntomas

3) Síndrome de desconexión del ductus.

10. Tiempo optimo de intervención ¿Cuándo en

sospecha o confirmado infección? (1C)

Debe ser pospuesta hasta 4 semanas, mientras no presente una urgencia.

¿Existen grupos que se beneficien de procedimiento más expedito? (1C)

No existe tiempo ideal. Se aconseja realizarlo 4 meses después.

11. Intervenciones en PA necrotizante

¿Cuál es la intervención optima en PA necrosada? (1A)

Se inicia con una cirugía no invasiva (percutánea), sino endoscópica o abierto. Cirugía abierta más complicaciones a largo plazo.

¿Debería ser el catéter el primer paso en PA necrosada?

Si, debido a que tiene alta tasa de éxito, con menor tasa de complicaciones vs cirugía abierta.

¿Existe evidencia de un manejo diferente por sub grupos? (2C)

Hay datos insuficientes, por lo que se recomienda manejo estándar.

12. Tiempo de la colecistectomía. ¿Cuál es el momento

ideal en paciente de PA moderada? (1C)

En estos paciente, el tiempo ideal resolverlos a penas se encuentren asintomáticos. En caso de no hacerlo reingresan.

¿Cuál es el momento ideal en paciente de PA severa? (2C)

Debe ser retrasada y luego operarla. Se debe operar cuando colecciones estén resueltas.

¿Cuál es el rol de realizar una colecistectomía en paciente ya operado de ERCP