Esteatohepatitis No Alcohólica
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CASO CLÍNICO
Paciente femenino de 52 años de edad
diabética, hipertensa. Y que en el
ultrasonido de control, le encontraron
cirrosis hepática.
•Elaboración de Algoritmo de
diagnóstico
•Elaboración de Algoritmo de posible
tratamiento de la principal etiología
pensada.
HÍGADO CON CIRROSIS HEPÁTICAhttp://galeria.sld.cu/main.php?g2_view=core.DownloadItem&g2_itemId=26440&g2_serialNumber=12
CIRROSIS HEPÁTICA
Entidad definida histopatológicamente que se acompaña de un espectro de manifestaciones clínicas
características. Los datos patológicos cardinales reflejan daño crónico e irreversible del parénquima hepático
y consisten en fibrosis externa acompañada de nódulos de regeneración.
Estos rasgos son consecuencia de la necrosis de los hepatocitos, del colapso de la red de soporte de
reticulina con posterior deposito de tejido conjuntivo, la distorsión del lecho vascular y la regeneración
nodular del parénquima hepático restante.
Harrison, Tinsley Randolph; Fauci. “Harrison Principios de Medicina Interna” Vol.2 Decimoséptima edición. Editorial Mc Graw Hill. Madrid, España (2005). Pág. 2046, 2047.
El fenómeno central que produce la fibrosis hepática es la
activación de las células hepáticas estrelladas (de Ito),
activadas por los hepatocitos y las células de Kupffer, las cél.
estrelladas asumen una conformación de tipo miofibroblasto.
Y bajo la influencia de citocinas como el factor transformador
de crecimiento (TGF) beta producen colágena tipo I formador
de fibrillas. Ésta fibrosis se vuelve irreversible y puede
considerarse como vía final de lesión crónica del hígado.
PROCESO MOLECULAR: CIRROSIS HEPÁTICAhttp://www.tratamientoycura.com/blog/wp-
content/uploads/2009/05/la-cirrosis-hepatica.jpg
--Algunos datos clínicos de Cirrosis por disminución de
la masa hepatocelular funcionante son:
•Ictericia / Edema / Coagulopatía / Alteraciones
metabólicas.
--La fibrosis y la distorsión vascular conducen a:
•Hipertensión portal y sus secuelas: Varices esofágicas
y esplenomegalia.
--La insuficiencia hepatocelular y la hipertensión portal
conducen a:
•Ascitis / Encefalopatía.
(2) De Luna Rodríguez, Juan. “Manual de Gastroenterología”, Edición 2010. UAA (2011) Pág. 119“Esteatohepatitis no alcóholica”
(1) Harrison, Tinsley Randolph; Faucii.“Harrison Principios de Medicina Interna” Vol.2 Decimoséptima edición. Editorial Mc Graw Hill. Madrid, España (2005). Pág. 2046,
2047.
CLASIFICACIÓN DE LA CIRROSIS HEPÁTICA
La clasificación de los diversos tipos de cirrosis basada solo en la etiología
o en la anatomía patológica no es satisfactoria. Un mismo aspecto
anatopatológico puede ser consecuencia de diversos agentes lesivos,
mientras que uno solo de estos puede originar diversos patrones
morfológicos.(1)
Aunque la cirrosis tenga diferente etiología, funcionalmente se va a tener las
mismas alteraciones. (2)
•Cirrosis postetílica.
•Posthepatitis Viral (B, C)
•Postesteatohepatitis No Alcohólica
•Biliar (primaria ó secundaria)
•Cardiaca ó congestiva.
•Otras: Trastornos genéticos, hemocromatosis, enfermedad de Wilson,
esquistosomiasis, criptogenética.
CORTE HISTOLÓGICO: CIRROSIS HEPÁTICA, bandas fibróticas 5X
http://usmp.net46.net/patologia/03/cirrosis%20hepatica%20-%20bandas%20fibroticas%205x.jpg
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LA CIRROSIS HEPÁTICA (2)
DIAGNÓSTICO•Pruebas de Funcionamiento hepático: proteínas séricas baja, bilirrubinas elevadas, Tiempo de protrombina elevado.
•Biometría hemática: anemia y plaquetopenia.
•Presencia de Varices en esofagograma.
•Alteraciones en la ecogenicidad y características tomográficas en Ultrasonografía y Tomografías.
•Biopsia Hepática (raramente se realiza).
PRONÓSTICO•Malo a plazo no precisable , según si está ó no compensado. Puede evolucionar a Hepatocarcinoma.
TRATAMIENTO•Fundamentalmente es de sostén: abstinencia permanente del alcohol, aporte adecuado de vitaminas, reposo relativo y
sintomáticos.
(3) Médicos Ecuador: “Trastornos gastrointestinales en el diabético” http://www.medicosecuador.com/espanol/articulos_medicos/30.htm
(1) Harrison, Tinsley Randolph; Faucii.“Harrison Principios de Medicina Interna” Vol.2 Decimoséptima edición. Editorial Mc Graw Hill. Madrid, España (2005). Pág. 2372-2373.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
(DM2) Y CIRROSIS HEPÁTICA (1)
La Diabetes Mellitus tipo 2, tiene como aspectos
centrales la resistencia a la insulina y la
secreción anormal de ésta, además que contiene
un fuerte componente genético. La DM2 se
caracteriza por 3 alteraciones fisiopatológicas:
•Trastorno de la secreción de insulina
•Resistencia periférica de insulina
•Producción hepática excesiva de glucosa.RELACIÓN DE LA DIABETES Y LA CIRROSIS HEPÁTICAhttp://www.viviendoconcancerdehigado.com/scripts/pages/es/sobre
_el_cncer_de_hgado/factores_de_riesgo/index.php
RESISTENCIA A LA INSULINA Y PATOLOGÍA HEPÁTICA(2 y 3)
La resistencia a la insulina es el punto inicial y clave en la acumulación de grasa en el hígado, lo que provocará esteatosis ó
hígado graso, además de factores como el estrés oxidativo, la disfunción de las mitocondrias, adipocitinas, esto puede agravar
el daño hepático y evolucionarlo a una inflamación llamada Esteatohepatitis.
Los mecanismos patogénicos por los que se desarrolla el hígado graso no están completamente dilucidados. Sin embargo se
sospecha que las causas pueden ser por alteraciones metabólicas intrínsecamente originadas en el propio hepatocito o como
consecuencia de un aporte de grasa y/o carbohidratos hacía el hígado que supere la capacidad secretora de los lípidos por
éste órgano
RESISTENCIA A LA INSULINA (1)
Representa un conjunto de trastornos, entre ellos la hiperglucemia. El Síndrome metabólico, Síndrome de resistencia a la
insulina y Síndrome X, son términos empleados para describir una constelación de trastornos del metabolismo que incluyen
resistencia a la insulina, hipertensión, dislipidemia (concentración baja de lipoproteínas de alta densidad y elevación de los
triglicéridos), obesidad central ó visceral, diabetes Mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular acelerada.
(2) De Luna Rodríguez, Juan. “Manual de Gastroenterología”, Edición 2010. UAA (2011) Pág. 119“Esteatohepatitis no alcóholica”
ESTEATOHEPATITIS NO
ALCOHÓLICA
también llamada:
•Hígado graso no alcohólico
•Enfermedad hepática seudoalcóhlica,
•Hepatitis similar a la alcohólica,
•Hepatitis con hígado graso,
•Hepatitis diabética ,
•Esteatonecrosis
• ó Enfermedad no alcohólica de Laënnec
PRINCIPAL ETIOLOGÍA DE LA CIRROSIS QUE CONSIDERÉ COMO LA MÁS
CORRECTA DEL CASO CLÍNICO
Sleisenger & Fordtran. “Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento” Vol. 2, Séptima Edición.
Editorial Panamericana. México DF (2005). Cap. 72. Pág. 1476
Morfología EHNA:•Esteatosis e inflamación parenquimatosa
multifocal.
•Presencia de neutrófilos y cuerpos de Mallory.
•Muerte de hepatocitos.
•Fibrosis sinusoidal
•Puede evolucionar a CIRROSIS como
consecuencia de la evolución sub-clínica de los
procesos necroinflamatorios y fibróticos.
•Al establecer cirrosis la EHNA tiende a
disminuir y llega a ser inidentificable.
ESTEATOSIS Y ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA (1 y 2)
(2) Sleisenger & Fordtran. “Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento” Vol. 2, Séptima Edición. Editorial Panamericana.
México DF (2005). Cap. 72. Pág. 1476 – 1477, 1482.
(1) Robbins y Cotran “Patología estructural y funcional” Octava edición. Editorial Elsevier Saunders. Madrid, España (2010). Pág. 860-861
El hígado graso no alcohólico es un conjunto de afecciones que tienen como común denominador la esteatosis ó hígado
graso, en pacientes que no consumen alcohol ó lo hacen en cantidades muy pequeñas (menos de 20g de etanol/semana). Ésta
patología se ha convertido en la causa más frecuente de hepatopatía crónica en los Estados Unidos, e incluye:•Esteatosis acompañada por inflamación leve e inespecífica.
•ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA (EHNA)
Etiología: Entre las etiologías principales se tiene: 1) fármacos y toxinas y 2)alteraciones metabólicas, congénitas y adquiridas.
Se ha destacado su presentación principalmente en mujeres de mediana edad, obesas ó que sufren de Diabetes Mellitus no
insulinodependiente ó hiperlipidemia.
Patogenia: no se conocen los detalles de los mecanismos de la aparición de la esteatosis ni de la EHNA, se sugirió una
patogenia multifactorial, debido a su estrecha relación otras enfermedades. Actualmente, se ha propuesto un modelo de
patogenia llamado <<dos ataques>> que comprende:
1) Acumulación de grasa en el hígado y 2) estrés oxidativo hepático, lo que da lugar a peroxidación lipídica que producen
especies reactivas de oxigeno.
En el 15-20% de los casos de EHNA se ha observado fibrosis severa y sólo del 7-16% se constató evolución a cirrosis. No se ha
establecido si el carcinoma hepatocelular forma parte de los desenlaces posibles de la EHNA.
Morfología Esteatosis:•Afecta 5% de los hepatocitos
• Acúmulo de triglicéridos
(gotas de grasa macro y
microvesiculares dentro de los
hepatocitos).
•No inflamación, muerte ó
cicatrización de los hepatocitos.
•Distribución difusa en los
lóbulos hepáticos.
ESTEATOSIS MACROVESICULAR
(tinción H-E) Robbins y Cotran “Patología estructural y
funcional” Octava edición. Ed.Elsevier
Saunders. Madrid, Esp. (2010). Pág.861
EHNA(tinción tricrómica) Robbins y Cotran “Patología
estructural y funcional” Octava
edición. Ed.Elsevier Saunders.
Madrid, Esp. (2010). Pág.861
CIRROSIS HEPÁTICA
ESTEATOSIS
HEPÁTICA
Niveles elevados
de:
ALT, AST, GGTP
L.A. Adams, P. Angulo, “Treatment of non-alcoholic fatty liver disease”. Posgraduate Medical Journal. USA (2005). Pág. 316-317 http://pmj.bmj.com/content/82/967/315.full
ESTUDIOS POR IMAGENOLOGÍA
NO INVASIVOS
PRUEBAS DE
FUNCIONAMIENTO
HEPÁTICO
PERFILES
SÉRICOS
LIPÍDICOS
Investigar la
presencia ó no
de Virus de la
hepatitis B ó C
Investigar la presencia ó no
del
Síndrome metabólico
HISTORIA CLÍNICA y EXAMEN FÍSICO:
AHF, APP Y APNP. Descartar el consumo
significativo de alcohol y otras formas de
enfermedad hepática.
Niveles de:
Colesterol y
Triglicéridos
elevados
ECOGRAFÍA
RMI ó TAC
ESTEATOHEPATITIS
NO ALCOHÓLICA
7-16%
BIOPSIA HEPÁTICA
Gastrotraining.com: “Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) Nonalcoholic steatohepatitis (NASH)” Pág. 2-4
http://www.gastrotraining.com/hepatology/nafld-nash/nonalcoholic-fatty-liver-disease
Sleisenger & Fordtran. “Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento” Vol. 2, Séptima Edición. Editorial Panamericana. México DF (2005). Cap. 72.
Pág. 1476-1484
Determinación de
Anticuerpos
ELASTOGRAFÍA (FIBRO SCAN)
ULTRASONOGRAFÍA
CARCINOMA
HEPATOCELUAR
La Esteatohepatitis No Alcohólica(EHNA) generalmente se presenta en pacientes femeninos, que cursan la cuarta ó sexta década
de la vida, y prevalece principalmente en población blanca e hispana. Actualmente, la prevalencia de la EHNA en la población
general está a la par de pacientes que sufren obesidad y resistencia a la insulina, ambos factores de alto riesgo para padecer esta
enfermedad. De los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica, 25 a 35% progresan a fibrosis, 65-75% permanecen estables o
presentan regresión de la fibrosis y 9 a 20% progresan a cirrosis. Los principales factores de riesgo para progresión de la
enfermedad/mortalidad incluyen alteraciones en la glucosa en ayuno, Diabetes Mellitus, mayor índice de masa corporal y mayor
edad.
1) El primer paso para identificar la EHNA es fundamentalmente hacer una Historia clínica oportuna y una Exploración
apropiada.
Después de la ficha de identificación, interrogar los Antecedentes Personales Patológicos, recordando preguntar de una manera que
el paciente entienda:
-¿Usted padece ó ha padecido de Diabetes? ¿Presión alta? ¿de colesterol alto?
-¿Lo han operado alguna vez? ¿Ha tenido aumento ó disminución de su peso ideal últimamente? ¿Ud. sufre de alguna enfermedad
del corazón, del hígado?
Seguido de los Antecedentes Personales No Patológicos interrogar:
-¿Usted consume alcohol?.¿Cada cuanto toma? ¿Qué cantidad bebe?
*Esto nos dará la pauta para diferenciar si la hepatopatía es de etiología alcohólica ó no, debemos recordar que una ingesta menor
a 20 gr. de alcohol (2 copas) diarias no producen daño hepático.
-¿Es usted adicto a alguna droga ó fármaco? ¿Ud. ha recibido todas las inmunizaciones correspondientes ó vacunas?
-¿Practica usted algún ejercicio ó actividad física? ¿Con que frecuencia?
-Platíqueme usted como es su alimentación en un día normal. ¿Cree usted que su alimentación es de buena calidad y cantidad?
Además de preguntas acerca de su aseo personal y vivienda.
Seguido de esto interrogar sus antecedentes Heredo-familiares:
-¿Algún miembro de su familia padeció ó padece Diabetes, enfermedades del corazón, cáncer, tuberculosis…etc.?
En la Exploración clínica se debe observar la morfología superficial del paciente, tomar signos vitales: presión arterial, pulso, presión
respiratoria, temperatura, así como el percutir el área hepática cardiaca y esplénica. Finalmente auscultar al paciente.
La exploración física puede ser normal ó encontrarse datos de hepatopatía crónica e hipertensión portal, dependiendo de el estadio
de evolución del paciente.
Carrillo, Raúl; Muciño Jimena. “Hígado graso y esteatohepatitis no alcohólica” Revista Facultad de Medicina UNAM. México (Junio 2011) http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2011/un113e.pdf Pág.37-40
Joel Z. Stengel; Stephen A. Harrison. “Nonalcoholic Steatohepatitis: Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment”. Clinical Advances: Gastroenterology & Hepatology. Houston, USA(2006). Pág. 441-442 http://www.clinicaladvances.com/article_pdfs/gh-article-200606-harrison.pdf
Sleisenger & Fordtran. “Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento” Vol. 2, Séptima Edición. Editorial Panamericana. México DF (2005). Cap. 72.
Pág. 1476
2) Lo siguiente que se debe descartar es sí el paciente cursa con Síndrome metabólico, el cual es un
factor de gran importancia, ya que guarda estrecha relación con la EHNA. Para que un paciente curse
con éste síndrome debe cursar con al menos 3 de los siguientes criterios:
•Glucemia (glucosa): en ayunas igual o mayor a 100mg/dl
•Colesterol (HDL) bajo: hombres por debajo de 40 mg/dL y mujer por debajo de 50 mg/L
•Perímetro de la cintura: cintura de 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres.
•Hipertensión arterial: igual ó superior a 130/85 mmHg
•Triglicéridos: iguales ó superiores a 150mg/dL
Hay evidencia que los pacientes con éste síndrome influya en la enfermedad hepática debido a que
son hipersensibles a la hepatotoxicidad. Si se encuentra Síndrome Metabólico se debe esperar si hay
ó no presencia de e EHNA para dar un tratamiento más oportuno e integral.
Joel Z. Stengel; Stephen A. Harrison. “Nonalcoholic Steatohepatitis: Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment”. Clinical Advances: Gastroenterology & Hepatology. Houston, USA(2006). Pág. 441-442 http://www.clinicaladvances.com/article_pdfs/gh-article-200606-harrison.pdf
Carrillo, Raúl; Muciño Jimena. “Hígado graso y esteatohepatitis no alcohólica” Revista Facultad de Medicina UNAM. México (Junio 2011) http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2011/un113e.pdf Pág.37-40
Paciente con síndrome metabólico
http://www.deportespain.com/wp-content/uploads/2010/10/obesidad2.jpg
3) La presencia de EHNA suele sospecharse por los hallazgos anormales en las determinaciones
séricas hepáticas. Si el paciente llega con éstos estudios será más fácil de proseguir en búsqueda del
diagnostico, no olvidando realizar la historia clínica y exploración. Si el paciente no se ha practicado
las pruebas y ya realizamos su historia clínica y exploración.
Entonces se debe mandar a hacer pruebas de funcionamiento hepático que deben mostrar:
-Principalmente, aumento de los niveles séricos de alaninaminotransferasa (ALT) y aspartato-
aminotransferasa (AST)*Debemos recordar que el aumento de éstas 2 enzimas no deben utilizarse como predictivas de la severidad
de hallazgos histológicos de inflamación ó fibrosis hepática, ya que un 25-30% de los pacientes con EHNA
muestran niveles normales de éstas.
-La Fosfatasa alcalina (FA) se encuentra ligeramente elevada en un 30% de los pacientes.
-Revisar los niveles de bilirrubina, un aumento de la bilirrubina directa e indirecta así como
aumentos de la gamma-glutamil transpeptidasa (GGTP) nos estarían haciendo pensar más en un
problema viral como la Hepatitis B y C.*Aunque la evidencia sugiere que un 90% de las historias clínicas, exploración y estudios previos llevan a
diagnosticar la EHNA, es recomendable para el médico realizar estudios serológicos con anticuerpos
específicos para el virus de la Hepatitis B y C, ya que los niveles de bilirrubina no son indicadores de mucha
confianza. Es de gran importancia descartar etiología viral a pacientes que parezcan padecer de EHNA:
Virus de la hepatitis Bhttp://4.bp.blogspot.com/_nbADpD65WD4/SxErNWSXatI/AAAAAAAAQgI/8SkODw1RWxU/s1600
/hepb%2520pic%25203%2520-%2520ICtV.jpg
4) Si el paciente no se ha realizado EXÁMENES DE SANGRE previamente, se debe pedir ésta prueba para revisar los
niveles de triglicéridos y colesterol, y confirmar con mayor seguridad presencia ó no del Síndrome metabólico, así como ver
su estado de glucosa en sangre. Como ya se mencionó los valores para pensar en el síndrome son:•Glucemia (glucosa): en ayunas igual o mayor a 100mg/dl
•Colesterol (HDL): hombres por debajo de 40 mg/dL y mujer por debajo de 50 mg/L
•Triglicéridos: iguales ó superiores a 150mg/dL
Joel Z. Stengel; Stephen A. Harrison. “Nonalcoholic Steatohepatitis: Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment”. Clinical Advances: Gastroenterology & Hepatology. Houston, USA(2006). Pág. 441-442 http://www.clinicaladvances.com/article_pdfs/gh-article-200606-harrison.pdf
Carrillo, Raúl; Muciño Jimena. “Hígado graso y esteatohepatitis no alcohólica” Revista Facultad de Medicina UNAM. México (Junio 2011) http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2011/un113e.pdf Pág.37-40
5) Una vez revisado la presencia ó no de Síndrome Metabólico, Diabetes Mellitus y haber descartado etiología viral, se debe
pasar al empleo de ESTUDIOS POR IMAGEN NO INVASIVOS:
1) Ultrasonografía: tiene una sensibilidad y especificidad para la detención de esteatosis moderada a severa de 89-93%.
La sensibilidad de éste método disminuye conforme el Índice de masa corporal (IMC) del paciente , y es óptima cuando la
esteatosis del paciente es de por lo menos 30%. La esteatosis aparece hiperecóica en relación al riñón derecho o el bazo.
El grado de esteatosis se basa en la evaluación de la ecogenicidad: grado 0, ecogenicidad normal; grado 1, aumento
ligero y difuso de la ecogenicidad del parénquima hepático, con visualización del diafragma y los bordes de la vasculatura
hepática; grado 3, aumento marcado de la ecogenicidad con pobre visualización de los bordes de los vasos intrahepáticos.
En resumen, el ultrasonido no es útil para identificar la esteatohepatitis o el grado de fibrosis.
2) Tomografía no contrastada: Puede detectar y cuantificar el grado de esteatosis. La escala de grises refleja el grado de
radiación absorbida, y se expresa en unidades Hounsfield (HU). La diferencia en HU medida entre el hígado y el bazo
correlaciona con el número de hepatocitos con infiltración grasa. Para una esteatosis de 33%, la sensibilidad es de 82-
93%, con una especificidad del 100%.
3) Resonancia Magnética: Es el mejor método para detectar y cuantificar el grado de esteatosis. Su sensibilidad y
especificidad van del 92.3 -100%. En la fase T1 el hígado se observa hiperintenso en relación al bazo, pero un aumento en
el contenido de grasa hace que la imagen del hígado se vea menos intensa. Cuando el hígado y el bazo presentan
intensidades iguales, se habla de esteatosis leve, y cuando el hígado es menos intenso que el bazo, de esteatosis
moderada/severa. Es posible también dar un valor cuantitativo al grado de esteatosis, promediando la esteatosis medida en
cada una de las zonas hepáticas afectadas, y detectar zonas de esteatosis según la concentración de triglicéridos
calculada por espectroscopía.
4) Elastografía (Fibro Scan): Método no invasivo para la determinación de fibrosis. Se aplica un impulso mecánico a la
superficie cutánea mediante un transductor, se propaga de una onda elástica cuya velocidad de propagación es
inversamente proporcional al grado de fibrosis y finalmente se calcula el grado de fibrosis con base en la velocidad de
propagación de ondas registrada.
Características por RMI de la EHNASe observa el hígado (H) hipointenso en relación al bazo (B)
Carrillo, Raúl; Muciño Jimena. “Hígado graso y esteatohepatitis no alcohólica” Revista Facultad de Medicina UNAM. México (Junio 2011) http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2011/un113e.pdf Pág.37-40
Gastrotraining.com: “Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) Nonalcoholic steatohepatitis (NASH)” Pág. 2-4http://www.gastrotraining.com/hepatology/nafld-nash/nonalcoholic-fatty-liver-disease
Diagnóstico ultrasonográfico de la EHNAa) Hígado de características ultrasonográficas normalb) Patrón ultrasonográfico de la EHNA caracterizado por
aumento de la ecogenicidad en relación al riñón derecho.
Elastómetro Fibro ScanEquipo y exploración a un
paciente
TAC hígado grasoImagen tomográfica de esteatosis hepática en
la que se muestra al hígado mas oscuro que el bazo.
http://www.medicinapreventiva.com.ve/articulos/higado_graso.htm
5) BIOPSIA HEPÁTICA:
Para descartar otras enfermedades que puedan provocar alteraciones en los niveles de
enzimas hepáticas, es necesario recurrir a los antecedentes, examen físico, pruebas
serológicas no invasivas y estudios por imágenes.
La biopsia hepática rara vez es necesaria para el diagnóstico de la Esteatohepatitis no
alcohólica (EHNA), dado que en general se arriba a ésta luego de descartar otras
causas de hepatitis crónica en los pacientes con hígado graso.
Por otro lado, la biopsia hepática en ésta enfermedad eses considerada estándar de
oro para el diagnóstico certero de la EHNA, y es el único método diagnóstico confiable
para reconocer y cuantificar la necrosis hepática, la inflamación y la fibrosis.
La biopsia hepática es el método más sensible y específico para estadificar a los
pacientes con EHNA, sin embargo, no todos los pacientes con evidencia clínica de
EHNA requieren una biopsia del hígado. La mayoría de los pacientes tiene una simple
enfermedad de hígado graso y por lo tanto se cree que presentaban riesgo de
progresión de la enfermedad.
Sin embargo, es necesario realizarla en pacientes con esteatohepatitis más graves ó en
los cuales existe duda de la EHNA, aquí, la biopsia descartará la evolución a Cirrosis
Hepática e inclusive a carcinoma hepatocelular, lo cual dejaría a los pacientes con
una sobrevida menor a 5 años.
Se sugiere ofrecer la posibilidad diagnóstica de biopsia hepática a los pacientes que son
obesos, con más de 50 años de edad, con resistencia a la insulina ó coexistencia
de Diabetes Mellitus, y que tienen relación AST/ALT superior a 0.8. todo esto para definir
mejor la gravedad de su enfermedad.
Sleisenger & Fordtran. “Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento” Vol. 2, Séptima Edición. Editorial Panamericana. México
DF (2005). Cap. 72. Pág. 1480-1481
Joel Z. Stengel; Stephen A. Harrison. “Nonalcoholic Steatohepatitis: Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment”. Clinical Advances: Gastroenterology & Hepatology. Houston, USA(2006). Pág. 443-444 http://www.clinicaladvances.com/article_pdfs/gh-article-200606-harrison.pdf
Biopsia hepáticahttp://www.skills.uct.ac.za/photos/liver%20biopsy.jpghttp://www.medicinapreventiva.com.ve/articulos/imagenes/higado_graso.jpg
Ya habiendo revisado toda la justificación teórica de la etiología de Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA)
que pudo llevar a la paciente del caso clínico a la cirrosis hepática (7-16% de todos los casos), explicaré
la organización del algoritmo:
--La paciente femenino era mayor de edad (51 años), diabética e hipertensa. Sin antecedentes de
consumo de alcohol en el caso y su antecedente de resistencia a la insulina, la etiología más apegada al
caso fue la de EHNA. Como vimos ésta enfermedad es prevalente en pacientes femeninos entre la 3 y
4 década de la vida y con antecedente de síndrome metabólico que parece ser, padece la paciente,
aunque faltarían sus datos de obesidad y exámenes de laboratorio.
--Aunque es difícil diagnosticar la EHNA debido a que en la mayoría de los pacientes cursa asintomático,
el primer paso es hacer una historia clínica y exploración física adecuados, éste paso nos llevará a el
negar el consumo de alcohol de la paciente, referir su diabetes y la exploración de la presión alta.
--Seguido de esto es necesario, se debe referir a la paciente a realizarse exámenes de sangre y pruebas
de funcionamiento hepático, lo cuales ayudaran a descartar etiologías virales y confirmar ó descartar el
Síndrome Metabólico.
--En el caso, la paciente confirmo la cirrosis con estudios de ultrasonografia. Como vimos, la
ultrasonografia es un examen radiológico no invasivo, el cual para la EHNA no es útil por su baja
sensibilidad, por lo que éste junto con otros estudios como RMI, TAC y Elastografía deben primero
analizar el costo y beneficio, recordando también que el nivel de obesidad puede alterar la sensibilidad de
algunos de ellos. Éstos estudios de imagenología en el algoritmo se muestran con una línea recta al
diagnóstico de EHNA y al de cirrosis, ya que si se dan las condiciones necesarias, simplemente
realizando éstos estudios se llega al diagnóstico. También se muestra una línea irregular hacia la biopsia
hepática que comentaré en el siguiente párrafo.
--El estándar de oro para la EHNA es la biopsia hepática, la cual con líneas amarillas demuestra su alto
grado de sensibilidad para el diagnóstico tanto de EHNA, como esteatosis simple y de cirrosis hepática.
Para llegar a ésta instancia como indiqué en el algoritmo con una línea irregular, es necesario tener dudas
del diagnóstico, ya que la mayoría de las veces es raro proceder ó no es necesario realizarla. Como
menciona la teoría, sí es necesario realizarla para un grupo especifico de pacientes, por ejemplo en la
paciente del caso clínico, con la paciente ya diagnosticada con cirrosis hepática, la cual es mayor de edad
y con resistencia a la insulina, es necesario proceder a ésta instancia para ir tratando adecuadamente y
observar si hay progresión de su cirrosis a carcinoma hepatocuelular.E.M. Luis Gerardo Santamaría
Sánchez
CONTROL DE PACIENTETratamiento permanente
HORMONA
ADIPONECTINA
L.A. Adams, P. Angulo, “Treatment of non-alcoholic fatty liver disease”. Posgraduate Medical Journal. USA (2005). Pág. 316-317 http://pmj.bmj.com/content/82/967/315.full
PÉRDIDA DE PESO
CONTROLADA
Sleisenger & Fordtran. “Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento” Vol. 2, Séptima Edición. Editorial Panamericana. México
DF (2005). Cap. 72. Pág. 1482-1483
TRATAR LA
DIABETES Y LA
HIPERLIPIDEMIA
SUSPENDER
FÁRMACOS
TÓXICOS
PROGRESIÓN DE LA ESTEATOHEPATITIS NO
ALCOHÓLICA
EVALUAR Y TRATAR LAS
CONDICIONES METABÓLICAS
ASOCIDADAS(Síndrome metabólico)
Joel Z. Stengel; Stephen A. Harrison. “Nonalcoholic Steatohepatitis: Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment”. Clinical Advances: Gastroenterology & Hepatology.
Houston, USA (2006). Pág. 440-447 http://www.clinicaladvances.com/article_pdfs/gh-article-200606-harrison.pdf
FÁRMACOS
SENSIBLIZADORESDE LA INSULINA
TRATAMIENTOS
ALTERNATIVOS (Sin demostración científica)
TRATAMIENTO ACTUAL:
PREVENTIVO
FÁRMACOS
HIPOLIPEMIANTES
AGENTES
ANTIOXIDANTES
DIAGNÓSTICO DE ESTEATOHEPATITIS NO ALOHÓLICA
OTROS AGENTES
HEPATO-PROTECTORES
CIRUGÍA
BARIATRICA
POSIBLES
TRATAMIENTOS
FUTUROS
Trasplante
hepático
CARCINOMA
HEPATOCELUAR
CIRROSIS
HEPÁTICATratar la hipertensión
portal
El tratamiento actual de la Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) puede ser un gran reto ya que
no hay medicamentos que hayan demostrado la erradicación de ésta enfermedad, por lo que el
tratamiento es preventivo, su abordaje debe ser integral y multidisciplinario e incluye
modificaciones en el estilo de vida, dieta, ejercicio, medicamentos y en algunos casos manejo
quirúrgico de la obesidad. Tras descontinuar factores exógenos contribuyentes al EHNA
(medicamentos, exposición ambiental a metales pesados), la terapéutica debe encaminarse a la
corrección del sobrepeso, resistencia a la insulina y la hiperlipidemia, responsables del “primer
golpe” en el desarrollo de la enfermedad. Las medidas terapéuticas son:
1) Pérdida de peso controlada y actividad física:
Una disminución del 5% del peso corporal, mantenida a largo plazo, mejora significativamente los
niveles de ALT, y una reducción del 10% aminora también los datos ultrasonográficos de
esteatosis y los estigmas clínicos de hepatopatía en pacientes con EHNA.
Cabe señalar, sin embargo, que la pérdida rápida de peso inducida por una dieta muy baja
energía (388 kcal/día) se asocia con un aumento de la inflamación portal y niveles de bilirrubina
sérica y por lo tanto deben ser evitados porque llevarían a una complicación prematura de la
EHNA. La restricción de energía de alrededor de 25-30 kcal/kg/día parece razonable, con un
objetivo de pérdida de peso de alrededor del 10% del peso corporal de más de seis meses,
aunque actualmente la dieta para los pacientes con EHNA no está muy clarificada del todo.
La actividad física disminuye el índice cintura/cadera, la resistencia a la insulina, la esteatosis
hepática, las concentraciones de IL-6, IL-5, TNF.
El orlistat, reduce la infiltración grasa del hígado, el grado de fibrosis, el nivel de transaminasa,
colesterol total, triglicéridos, LDL y hemoglobina glucosilada en pacientes EHNA, sometidos a
dieta hipocalórica. La sibutramina disminuye los niveles de transaminasas y los datos
ultrasonográficos de EHNA en pacientes obesos con EHNA.
En conjunto, un plan dietético y ejercicio aeróbico logran mejorías mucho mayores que las
logradas con cada uno de ellos por separado.
2) Tratamiento de la diabetes y la hiperlipidemia: el controlar la alimentación y el ejercicio
físico más el control de la diabetes también son mecanismos preventivos de tratamiento.
Sleisenger & Fordtran. “Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento” Vol. 2, Séptima Edición. Editorial Panamericana. México DF (2005). Cap. 72.
Pág. 1482-1483
L.A. Adams, P. Angulo, “Treatment of non-alcoholic fatty liver disease”. Posgraduate Medical Journal. USA (2005). Pág. 316-320 http://pmj.bmj.com/content/82/967/315.full
Carrillo, Raúl; Muciño Jimena. “Hígado graso y esteatohepatitis no alcohólica” Revista Facultad de Medicina UNAM. México (Junio 2011) http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2011/un113e.pdf Pág.41-43
L.A. Adams, P. Angulo, “Treatment of non-alcoholic fatty liver disease”. Posgraduate Medical Journal. USA (2005). Pág. 316-320 http://pmj.bmj.com/content/82/967/315.full
Carrillo, Raúl; Muciño Jimena. “Hígado graso y esteatohepatitis no alcohólica” Revista Facultad de Medicina UNAM. México (Junio 2011) http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2011/un113e.pdf Pág.41-43
Existe una gran gama de tratamientos alternativos que han reportado mejoría en
algunos casos, lamentablemente no tiene aun un reconocimiento científico aprobado, ya
que inclusive pudiesen agravar la enfermedad, por lo que su uso en primera línea de
tratamiento no es indicado. Algunos de ellos :
1) Fármacos sensibilizadores de la insulina:
La metformina ha demostrado en modelos animales disminuir la esteatosis y las anomalías
en las aminotransferasas. En estudios en humanos, ha demostrado que disminuye los
niveles de ALT, insulina, péptido C y actividad necroinflamatoria, el nivel de esteatosis y la
hepatomegalia.
Desgraciadamente, la acidosis láctica es una complicación temida de la terapia con
metformina, aunque es poco común y sobre todo visto en los pacientes con insuficiencia
renal o cardíaca, sin embargo, el riesgo en pacientes con EHNA no ha sido bien estudiado.
La tiazolidinediona aumenta la expresión de adiponectina y disminuye tanto la expresión
de TNF como la síntesis de colágena, aunque aún no está bien comprobado su
funcionamiento.
2) Fármacos hipolipemiantes:
Como la hipertrigliceridemia y los niveles bajos de colesterol HDL son una manifestación
de resistencia a la insulina y común entre los pacientes con EHNA, varios investigadores
han utilizado los fármacos hipolipemiantes para tratar ésta enfermedad.
Las estatinas son inhibidores competitivos de la hidroximetil coenzima A reductasa, han
demostrado ser hepatoprotectoras y útiles en la reducción del contenido de grasa hepática
en pacientes con EHNA e hiperlipidemia. La atorvastatina, pravastatina y rosuvastatina han
demostrado ser seguras y efectivas en la disminución de aminotransferasas en pacientes
con EHNA después de 6-8 meses de tratamiento. Sin embargo, los estudios reportados
incluyen sólo un número pequeño de pacientes, y no todos incluían valoración histológica
de los resultados.
L.A. Adams, P. Angulo, “Treatment of non-alcoholic fatty liver disease”. Posgraduate Medical Journal. USA (2005). Pág. 316-320 http://pmj.bmj.com/content/82/967/315.full
3) Cirugía bariátrica:
Son procedimientos quirúrgicos usados para tratar la obesidad,
buscando disminución del peso corporal y como alternativa al
tratamiento con otros medios no quirúrgicos. El procedimiento más
usado actualmente es el bypass gástrico. El termino no incluye los
procedimientos quirúrgicos para remover grasa corporal como
la liposucción a la abdominoplastía. Está ganando
popularidad como una opción terapéutica para pacientes con
obesidad mórbida (IMC>40).
La cirugía bariátrica parece ser una opción terapéutica
eficaz para pacientes con obesidad mórbida con EHNA,
aunque estudios más grandes son esperados para confirmar estos
resultados preliminares.
4) Otros agentes hepatoprotectores:
La pentoxifilina inhibe TNF-alfa y se ha demostrado mejorar la
supervivencia a corto plazo en la hepatitis alcohólica grave. La
betaína, un donante de metilo, que protege contra la acumulación de
lípidos hepáticos, disminución de los niveles de aminotransaminasa y
mejorar también la esteatosis, inflamación, y el hígado fibrosis en un
ensayo piloto de 10 pacientes.
La angiotensina II promueve la resistencia a la insulina y la fibrosis
hepática en modelos animales. Derivados de endotoxina bacteriana
intestinal parecen sensibilizar a los hígados grasos de modelos
animales a los efectos del TNF con daño hepático posterior. En
consecuencia, los probióticos han demostrado para mejorar la lesión
hepática en estos modelos. Sus efectos sobre la histología son
desconocidos.
Existen muchos otros agentes hepatoprotectores, los cuales no se
han demostrado del todo como terapéuticos idóneos para la EHNA.
Joel Z. Stengel; Stephen A. Harrison. “Nonalcoholic Steatohepatitis: Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment”. Clinical Advances: Gastroenterology & Hepatology.
Houston, USA (2006). Pág. 445-447 http://www.clinicaladvances.com/article_pdfs/gh-article-200606-harrison.pdf
Los posibles tratamientos a futuro de la Esteatohepatitis no
alcohólica (EHNA) deben capitalizar nuestros conocimientos acerca
de la patogenia de la EHNA, y los factores responsables de la lesión
hepática progresiva, para permitir una mejor focalización de los
agentes terapéuticos a utilizar. Algunos de ellos son:
1) Hormona adiponectina:
La adiponectina es una hormona secretada por el tejido adiposo que
tiene sensibilizadores a la insulina, así como aparentes efectos
hepatoprotectores y por lo tanto puede desempeñar un papel en la
acumulación de grasa hepática, así como la lesión hepática en
pacientes con EHNA. La suplementación de la adiponectina condujo
a una mejoría de la esteatosis hepática y los niveles de ALT a los
modelos animales de EHNA. Los estudios en humanos no se han
realizado.
2) Agentes antioxidantes: Los sujetos con EHNA presentan
mayores niveles de estrés oxidativo y la peroxidación de los lípidos
que pueden desempeñar un papel en la progresión de la enfermedad.
La vitamina E es un potente antioxidante y se ha evaluado en
pacientes pediátricos y adultos con EHNA. La evidencia reciente ha
sugerido que los suplementos de vitamina E puede no ser inocuo,
pero puede estar asociada con un mayor riesgo de fracaso la muerte
y el corazón. Por lo tanto, en ausencia de evidencia convincente de
los beneficios y el espectro posible de daño, la vitamina E aún no
puede ser recomendado para tratamiento de EHNA fuera de los
ensayos clínicos.
L.A. Adams, P. Angulo, “Treatment of non-alcoholic fatty liver disease”. Posgraduate Medical Journal. USA (2005). Pág. 316-320 http://pmj.bmj.com/content/82/967/315.full
Joel Z. Stengel; Stephen A. Harrison. “Nonalcoholic Steatohepatitis: Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment”. Clinical Advances: Gastroenterology & Hepatology. Houston,
USA (2006). Pág. 445-447 http://www.clinicaladvances.com/article_pdfs/gh-article-200606-harrison.pdf
TRANSPLANTE HEPÁTICO
Finalmente, cuando la Esteatohepatitis no alcohólica ha evolucionado a una cirrosis hepática, con o sin hepatocarcinoma
sobreimpuesto, las indicaciones del trasplante hepático son las mismas que en el resto de las hepatopatías crónicas.
Aunque se ha constatado la recidiva de la EHNA en el hígado trasplantado, su frecuencia y gravedad no deben contraindicar
la realización de este procedimiento en casos de extrema gravedad..
Crespo, Javier; Orive, Aitor.“Tratamiento: Esteatohepatitis no alcohólica” Programa de Formación de Gastroenterología y Hepatología. Pág. 26http://www.ghcontinuada.com/contenidos/pdf/v3n1a163pdf001.pdf
Trasplante de hígadohttp://mileon.files.wordpress.com/2011/04/transplante.jpg
RECIDIVA A ESTEATOHEPATITIS
NO ALCOHÓLICA
Ya habiendo revisado toda la justificación teórica de la etiología de Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA)
que pudo llevar a la paciente del caso clínico a la cirrosis hepática (7-16% de todos los casos), explicaré
la organización del algoritmo:
--La paciente femenino era mayor de edad (51 años), diabética e hipertensa. Sin antecedentes de
consumo de alcohol en el caso y su antecedente de resistencia a la insulina, la etiología más apegada al
caso fue la de EHNA. Como vimos ésta enfermedad es prevalente en pacientes femeninos entre la 3 y
4 década de la vida y con antecedente de síndrome metabólico que parece ser, padece la
paciente, aunque faltarían sus datos de obesidad y exámenes de laboratorio.
--Aunque es difícil diagnosticar la EHNA debido a que en la mayoría de los pacientes cursa
asintomático, el primer paso es hacer una historia clínica y exploración física adecuados, éste paso nos
llevará a el negar el consumo de alcohol de la paciente, referir su diabetes y la exploración de la presión
alta.
--Seguido de esto es necesario, se debe referir a la paciente a realizarse exámenes de sangre y pruebas
de funcionamiento hepático, lo cuales ayudaran a descartar etiologías virales y confirmar ó descartar el
Síndrome Metabólico.
--En el caso, la paciente confirmo la cirrosis con estudios de ultrasonografia. Como vimos, la
ultrasonografia es un examen radiológico no invasivo, el cual para la EHNA no es útil por su baja
sensibilidad, por lo que éste junto con otros estudios como RMI, TAC y Elastografía deben primero
analizar el costo y beneficio, recordando también que el nivel de obesidad puede alterar la sensibilidad de
algunos de ellos. Éstos estudios de imagenología en el algoritmo se muestran con una línea recta al
diagnóstico de EHNA y al de cirrosis, ya que si se dan las condiciones necesarias, simplemente
realizando éstos estudios se llega al diagnóstico. También se muestra una línea irregular hacia la biopsia
hepática que comentaré en el siguiente párrafo.
--El estándar de oro para la EHNA es la biopsia hepática, la cual con líneas amarillas demuestra su alto
grado de sensibilidad para el diagnóstico tanto de EHNA, como esteatosis simple y de cirrosis hepática.
Para llegar a ésta instancia como indiqué en el algoritmo con una línea irregular, es necesario tener dudas
del diagnóstico, ya que la mayoría de las veces es raro proceder ó no es necesario realizarla. Como
menciona la teoría, sí es necesario realizarla para un grupo especifico de pacientes, por ejemplo en la
paciente del caso clínico, con la paciente ya diagnosticada con cirrosis hepática, la cual es mayor de edad
y con resistencia a la insulina, es necesario proceder a ésta instancia para ir tratando adecuadamente y
observar si hay progresión de su cirrosis a carcinoma hepatocuelular. E.M. Luis Gerardo Santamaría
Sánchez
Para concluir, reafirmamos la posible etiología de esteatohepatitis no alcohólica en el
paciente femenino de 52 años que se le diagnosticó cirrosis acompañada de diabetes e
hipertensión. La base principal fue dela ausencia de más datos de la historia clínica y
exploración física que nos llevase a pensar en otra etiología.
La esteatosis hepática no alcohólica, una enfermedad de reciente descripción
clínica, es hoy en día la principal causa de enfermedad hepática en el hemisferio
occidental, Las evidencias científicas disponibles permiten suponer que esta
enfermedad tiene un claro potencial evolutivo (al menos en amplios subgrupos de
pacientes) y puede evolucionar hacia cirrosis hepática e insuficiencia hepática terminal.
Ésta enfermedad va de la mano con el aumento de las enfermedades metabólicas
como la obesidad y la Diabetes Mellitus, así como los malos hábitos alimentarios y el
sedentarismo del hombre contemporáneo.
La mayor predisposición de progresar a esteatohepatitis no alcohólica se da en
pacientes femeninos que cursan la cuarta y sexta década de su vida, y que
generalmente padecen del famoso Síndrome Metabólico que incluye hipertensión,
Diabetes Mellitus, dislipidemia e hipertensión arterial
El ambiente proinflamatorio secundario al aumento en la peroxidación lipídica, la
disfunción mitocondrial y las citocinas liberadas por adipocitos y células de Kupffer, son
los factores que actualmente se cree que condicionan el desarrollo de esteatohepatitis y
cirrosis en pacientes con hígado graso, aunque aún el mecanismo certero se
desconoce.
Es difícil la diferenciación histopatológica entre el daño hepático producido por el
alcohol y el producido por la esteatosis no alcohólica, por lo que la historia clínica,
exploración física y los exámenes de laboratorio e imagenológicos no invasivos, deben
orientar al médico a diagnosticar tempranamente la presencia de ésta enfermedad, así
como el descartar otro tipo de etiologías como la hepatitis viral.
Aunque la biopsia hepática es considerada estándar de oro para el diagnóstico de
la esteatohepatitis, solo es requerida cuando hay duda del diagnostico ó cuando se
encuentra el paciente en un estadio más avanzado de la enfermedad para descartar
la presencia neoplasia. Es importante tener en cuenta la triada riesgo-costo-beneficio
y tratar de individualizar perfectamente todos los casos.
Hoy en día, las opciones terapéuticas de primera línea permanecen enfocadas en
el cambio estricto del estilo de vida del paciente: el control de las alteraciones
metabólicas acompañantes (síndrome metabólico, resistencia a la insulina, obesidad,
etc.), control nutricional adecuado con una dieta saludable y una rutina de ejercicios
que se centre en la actividad aeróbica. Los tratamientos quirúrgicos y farmacológicos
alternativos están encaminados a sensibilizar la resistencia a la insulina y el disminuir
de peso, aunque ninguno de ellos ha demostrado hasta hoy ser cien por ciento
efectivo para revertir el daño hepático.
Igualmente, hoy en día no existen estudios prospectivos que aborden la historia
natural de esta entidad de forma estricta, y no existe hasta el momento ningún
parámetro clínico, analítico, histológico, u otro que nos permita prever el curso
evolutivo de ésta patología hepática que aunque mayormente es benigna, puede
llegar a estadios muy complicados de mal pronóstico para la función, llevando a un
obligado trasplante del órgano, que no certifica del todo una erradicación de la
enfermedad pues hay altas posibilidades de recidiva post-trasplante.
Para finalizar, en mi opinión personal la investigación de éste tema fue muy
interesante debido a que ésta patología es de reciente descripción clínica, y una de
las principales enfermedades hepáticas en incremento en nuestros días, por lo que el
médico tiene la obligación de promover un estilo de vida adecuado para evitar riesgos
de salud, así como la importancia de adquirir habilidades y aptitudes para la
prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de las enfermedades que afectan
nuestro sistema gastrointestinal.E.M. Luis Gerardo Santamaría Sánchez
Harrison, Tinsley Randolph; Fauci, Anthony; Braunwald, Eugene; Kasper, D.L.
“Harrison Principios de Medicina Interna” Vol.2 Decimoséptima edición. Editorial
Mc Graw Hill. Madrid, España (2005). Pág. 2046-2048, 2058-2059, 2372-2373.
LIBROS DE
TEXTOSleisenger & Fordtran. “Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas:
Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento” Vol. 2, Séptima Edición. Editorial
Panamericana. México DF (2005). Cap. 72. Pág. 1476-1484
Raj Vuppalanchi; Naga Chalasani.“Non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic
steatohepatitis” Indianapolis, USA (2009) NCBI. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2766096/pdf/nihms-138430.pdf
L.A. Adams, P. Angulo, “Treatment of non-alcoholic fatty liver disease”. Posgraduate
Medical Journal. USA (2005). Pág. 315-320http://pmj.bmj.com/content/82/967/315.full
Joel Z. Stengel; Stephen A. Harrison. “Nonalcoholic Steatohepatitis: Clinical Presentation,
Diagnosis, and Treatment”. Clinical Advances: Gastroenterology & Hepatology. Houston, USA (2006). Pág.
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ARTÍCULOS EN
INGLÉS
Robbins y Cotran “Patología estructural y funcional” Octava edición. Editorial
Elsevier Saunders. Madrid, España (2010). Pág. 860-861
Médicos Ecuador: “Trastornos gastrointestinales en el diabético: Hígado
graso” http://www.medicosecuador.com/espanol/articulos_medicos/30.htm
OTROS
ARTÍCULOSCarrillo, Raúl; Muciño Jimena. “Hígado graso y esteatohepatitis no alcohólica”
Revista Facultad de Medicina de la UNAM. México DF (Junio 2011) Pág. 37-43http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2011/un113e.pdf
Gastrotraining.com: “Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) Nonalcoholic
steatohepatitis (NASH)”http://www.gastrotraining.com/hepatology/nafld-nash/nonalcoholic-fatty-liver-disease
De Luna Rodríguez, Juan. “Manual de Gastroenterología”, Edición 2010.
UAA (2011) Pág. 110 “Esteatohepatitis no alcohólica”
MANUALES DE
GASTROENTEROLOGÍA
Crespo, Javier; Orive, Aitor.“Tratamiento: Esteatohepatitis no alcohólica”
Programa de Formación de Gastroenterología y Hepatología. Pág. 24-26http://www.ghcontinuada.com/contenidos/pdf/v3n1a163pdf001.pdf